2022年有关索赔申请书6篇.docx

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1、2022年有关索赔申请书6篇有关索赔申请书6篇在当今不断发展的世界，我们会运用上申请书，写作层面上，申请书下级向上级的行文方式。写申请书真像想象中那么难吗？下面是我为大家收集的索赔申请书6篇，仅供参考，希望能够帮助到大家。索赔申请书 篇1案件登录号：申请事项住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( )死 亡( ) 残 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )被保险人姓名性别年龄身份证号码单位名称职业事故经过事故日期缘由地点现状事故是否已通知本公司 是 请注明日期： 年 月 日 否事故经过(申请人具体填写)事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理 是 (请附材料) 否事故者如身故，

2、是否已检验死因 是 (请附材料) 否目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿， 是 否若是，请详细说明：申请人姓名联系电话与被保险人关系 配偶 本人 父母/子女监护人理赔通知送达地址邮编如属保险责任，保险金领取方式： 1、银行转帐 2 、托付 (单位/个人) 3、自领开户银行户名(限申请者本人)帐号慎重声明：1、 本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽的确;2、 本人同意任何单位或个人均可向中国平安保险股份有限公司供应与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);3、 本人同意自行负责因帐号供应错误导致划帐不胜利的后果;4、 本人同意担当因报案通知延迟致使本

3、次事故保险责任无法确定的相关责任。申请人签字：年 月 日投保单位证明：投保单位签章：年 月 日索赔申请书 篇2赔偿恳求人：_托付代理人：_赔偿恳求人因_（赔偿义务机关全称）于_年_月_日错误做出的._（司法行为），给自己的合法权益造成了损害，现恳求赔偿。详细赔偿恳求是：_恳求赔偿的事实和理由是：_此致_（赔偿义务司法机关全称）赔偿恳求人：_托付代理人：_年_月_日索赔申请书 篇3北京XX货运有限责任公司:200X年X月XX日，我公司托付贵公司将回流焊设备一台，通过马路运输至深圳，交付给收货人刘X(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发觉设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X日退回我公司

4、，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。此次事务，不但使我公司设备损坏，遭遇二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要担当逾期交货的违约责任。我公司向贵公司慎重要求马上赔偿以下设备修理费用和运输费损失:破损部位及程度 费用(元)上罩:两合页部分螺丝穿孔，严峻掉漆 1300.00温室:合页部分及四个边角裂开 1900.00横梁:中间部分压损 800.00电机上罩 50.00包装箱 450.00修理设备运输费 400.00设备修理人工费 1200.00费用合计 6100.00以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵

5、公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术实力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司担当全部修理费用。7日后假如贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、复原设备完好，我公司将自己托付修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。顺祝商祺!索赔申请书 篇4工程名称：致：(监理单位)依据施工合同条款条的规定，由于_的缘由，我方要求索赔金额(大写)_，请予以批准。索赔的具体理由及经过：索赔金额的计算：附：证明材料承包单位(章)_项目经理_日期_索赔申请书 篇5_：本人就职于_，于年月日购买了重大疾病、女工安康互助保障。投保重大疾病_ 份，女职工安康 _份，保障书号码为_ 。 年 月日经_

6、医院确诊初次患 ，现特提交有关证明资料，申请领取保障金。申 请 人：_身份证号：_年月日留意：本申请书需一式叁份索赔申请书 篇6申 请 人 ：X，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿住 址：宣威市格宜镇龙泉村委会电 话：被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤地 址：宣威市格宜镇龙泉村委会法定代表人：电话：业务人员：仲裁恳求：一、恳求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;二、恳求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)详细如下：1、住院期间生活补助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期间工资：57810元

7、(2710/30 *80);3、住院期间家人的护理费：3840元(45*80天);4、一次性医疗补助：5420元(2710元*2月);5、一次性伤残就业补助：32520元(2710元*12月);6、一次性伤残补助金：24390元(2710元*9月);7、鉴定费：300元;8、其次次手续费4800元。9、煤矿企业伤残赔偿(131号令)：65040元(271元*12月*2);事实及理由：xx年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：1、右足背挫裂伤;2、左第五指骨开放性骨折;3、左足背异物残留;4、左其次趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于xx年12月26日会议探讨确定予以认定为工伤(曲人工认字第30440号)。20xx年 月 日经曲靖市劳动实力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字20xx第 号)。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的恳求为谢。此致宣威市劳动仲裁委员会申诉人：X20xx年x月x日第8页 共8页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页