2022年高血压工作计划.docx

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1、2022年高血压工作计划高血压工作安排日子犹如白驹过隙，不经意间，信任大家对即将到来的工作生活满心期盼吧！写好安排才不会让我们努力的时候迷失方向哦。那么你真正懂得怎么制定安排吗？下面是我为大家整理的高血压工作安排，欢迎阅读，希望大家能够喜爱。高血压工作安排1随着经济的发展，生活方式的变更和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏接关系到慢性病防治

2、的效果。我中心充分相识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入基本公共卫生项目服务的考核目标，创建支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。依据要求，特制定高血压慢性病防治工作安排。一、工作目标1.通过实施国家基本公共卫生服务高血压管理项目，对城乡居*的高血压等慢性病及相关危急因素实施预措施，削减吸烟、饮酒不良生活方式等主要健康危急因素，有效预防和限制高血压。2.对明确诊断的高血压等慢性非传染性疾病登记建档率达98%以上;对明确诊断的高血压主要慢性非传染性疾病健康体检率达到98%以上;对明确诊断的高血压等主要慢性非传染性疾病规范管理率达60%;以上对明确诊断的高血压、等主要慢性非传染性疾病

3、血压限制率达到40%以上。二、主要措施(一)高血压患者管理依据高血压患者管理服务规范对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理。1.高血压患者筛查途径为：对35岁及以上辖区居*每年首诊测血压;居*诊疗过程测量血压;健康体检及高危人群筛查中测量血压;通过宣扬教化让患者主动与我中心联系;居*健康档案建立过程中询问等。2.建立高血压患者健康档案。建立高血压患者健康档案，按要求对高血压患者进行体检、询问、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居*健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。加强我中心对高血压患者登记的规范化管理，实现工作流程制度化，登记资料规范化，达到高血压登记规范要求。在对高血压患者

4、实施健康管理过程中，要用好健康档案，不断充溢和丰富健康档案内容。3.高血压患者管理。对确诊的高血压患者，每年要供应至少4次面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。4.高血压患者健康检查。高血压患者每年至少进行一次免费健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖(指血)测量，一般体格检查和视力、听力、活动实力的一般检查和血常规。5、加强健康教化和健康促进，定期开展高血压专题学问讲座及大众宣扬，普及社区居*高血压的防治学问，限制各种危急因素，提高人群的健康意识。高血压工作安排220xx年镇海社区卫生服务中心高血压患者管理项目工作安排

5、：一、工作目标1.建立健全符合我街道在经济社会发展水平的全街道慢性病管理系统，通过实施基本公共卫生服务高血压、2型糖尿病患者管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危急因素实施干预措施，削减主要健康危急因素，有效预防和限制高血压、糖尿病等慢性病。2.对明确诊断的高血压患者建档率达50%以上，对明确诊断的高血压患者健康体检率达到85%以上；对明确诊断的高血压患者规范管理率达到35%以上，管理人群血压限制率达30%以上。二、主要任务依据高血压患者管理服务规范对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理。1.加强对高血压患者筛查：对35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查

6、中测量血压；通过宣扬教化让患者主动与城乡基层医疗卫朝气构联系；居民健康档案建立过程中询问等。2.对高血压患者建立健康档案。建立高血压患者健康档案，按要求对高血压患者进行体检、询问、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。加强城乡基层医疗卫朝气构对高血压患者登记的规范化管理，实现工作流程制度化，登记资料规范化，达到全国高血压登记规范要求。在区疾病预防限制中心的指导下担当基本公共卫生服务项目机构对辖区高血压登记数据质量进行评估，上报到期疾病预防限制中心。在对高血压患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充溢和丰富健康档案内容。3.高血压患者管理

7、。对确诊的高血压患者，每年要供应至少4次面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。4.高血压患者健康检查。高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动实力的一般检查，有条件可增加血常规、尿常规、血脂、心电图、肝功能、胸部X片、超、认知功能和情感状态的初筛检查。5加强健康教化和健康促进：定期开展高血压专题学问讲座及大众宣扬，普及社区居民高血压的防治学问，限制各种危急因素，提高人群健康意识。高血压工作安排3随着经济的发展，生活方式的变更和老龄化的加速，高血压等慢性疾

8、病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率，致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，高血压的防治显得尤为重要，我们将对本年的高血压防治特制定以下安排：一、主要目标1、建立健全符合我区经济社会发展水平的慢性病管理系统，通过实施基本公共卫生服务高血压管理项目，对城乡居民的高血压及相关危急因素实施干预措施，削减主要健康危急因素，有效预防和限制高血压等疾病。2、对明确诊断的高血压主要慢性疾病城市建档率达100%以上，农村达100%以上；对明确诊断的高血压主要慢性疾病健康体检率达到100%以上；对明确诊断的高血压主要慢性疾病农村管理率达到100%以上，城市管理率达到100%

9、以上。二、主要任务（一）高血压患者管理依据高血压患者管理服务规范对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理。1、高血压患者筛查途径为：对35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣扬教化让患者主动与城乡基层医疗卫朝气构联系；居民健康档案建立过程中询问等。2、建立高血压患者健康档案。建立高血压患者健康档案，按要求对高血压患者进行体检、询问、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。加强城乡基层医疗卫朝气构对高血压患者登记的规范化管理，实现工作流程制度化，登记资料规范化，达到全国高血压登记规范要求。在我县

10、疾病预防限制中心的指导下担当基本公共卫生服务项目机构对辖区高血压登记数据质量进行评估，上报到县疾病预防限制中心。在对高血压患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充溢和丰富健康档案内容。3、高血压患者管理。对确诊的高血压患者，我院每年要供应至少4次面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。4、高血压患者健康检查。高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动实力的一般检查。还可以增加血常规、尿常规、血脂、心电图、肝功能、胸部X片、超、认知功能和情感状态的初

11、筛检查。高血压工作安排4我乡总人口数为13250人，35岁及以上人口为7986人，占全乡总人口数的60.27%，其中高血压患者应有2625例，占全乡总人口数的万分之两千。因此，慢性病的防治尤为重要。因为慢性病防治工作开展的比较晚，各种业务资料不够健全，所以在过去的一年里，我院规范管理高血压患者只有266例，较去年相比，今年应对去年的患者和新增病例进行规范管理，做到每季度进行随访，刚好了解病人的病情改变、服药状况及监测血压。结合我乡实际状况，以确保人民群众的健康为目的，现拟定我院20xx年高血压患者管理工作安排如下：一、工作目标：建立健全符合我乡经济社会发展水平的全乡慢性病管理系统，根据实施基本

12、公共卫生服务，对高血压病患者的管理项目，建立我乡居民的慢性病及相关因素实施干预措施，削减主要健康危急因素，有效预防和限制高血压病等慢性病。二、高血压患者的管理：依据高血压患者管理服务规范对辖区35岁及以上高血压者进行管理。1、高血压患者筛查途径为：对我乡35岁以上居民首诊测血压；居民诊疗过程中测血压，健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣扬教化让患者主动与乡村医生或医院联系；居民健康档案建立过程中询问等。2、建立高血压患者健康档案。建立高血压患者健康档案，按要求对高血压患者进行体检、询问、随访与健康干预等。按相关信息与活动记录在健康档案中进行登记。实现档案的规范化管理，加强城乡基层医疗卫朝气

13、构对高血压患者登记的规范化管理，实现工作流程制度化，登记资料规范化。达到全国高血压登记规范要求。在区疾控中心的指导下担当基本公共卫生服务项目机构对辖区高血压登记数据质量进行评估。上报到期疾病预防限制中心，在对高血压患者实施健康管理过程中要用好用活健康档案，不断充溢和丰富健康档案内容。3、高血压患者的管理。对确诊的高血压患者，每年要供应至少4次面对面随访。每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估。开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。4、高血压患者健康体检。高血压患者每年至少进行一次健康体检，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、随机血糖测量，一般体格检查和视力、听力、活动实力的一般检查。6

14、5岁及以上老人建议增加血常规、尿常规、血脂、心电图、肝功、肾功、胸部x片。B超，认知功能和情感状态的初筛检查。以上是我院20xx年高血压管理的工作的初步安排，依据工作所需，在以后的工作中不断完善改进。高血压工作安排5新的一年我卫生室在上级主管部门的管理下，依据上级的各项要求，结合我村实际状况。总结20xx年工作中的不足。现制定20xx年0-36月幼儿健康管理工作安排。一仔细执行0-36月幼儿健康管理工作，根据上级要求做好体检工作，仔细根据0-36月幼儿健康管理项目免费服务内容，做好0-36月幼儿健康管理；二做好0-36月健康的宣扬工作，确保0-36月幼儿的平安；三做好我村0-36月幼儿健康体检

15、服务工作，做好登记工作， 以及产后访视工作；四加强对育龄妇女的健康教化工作，做好对优生优育的生活指导；五，建立0-36月幼儿保健手册，做好保健指导，以及预防接种工作；竹桥村卫生室20xx，01，16高血压工作安排6高血压是当今世界上流行最广泛的疾病，同时又是引起脑卒中、冠心病和肾功能衰竭的重要危急因素，人们称之为“无声杀手”，高血压已成为全球范围内的重大公共卫生问题。我国高血压的流行具有患病率高、致残率高、死亡率高的“三高”特点，同时又存在着知晓率低、服药率低、限制率低的“三低”现象。专家认为，要变更这种状况，就要唤起广阔群众的自我保健意识，动员全社会共同参加。在高血压防治工作中要贯彻三级预防

16、思想，实行综合性防治措施，强调对危急因素的限制，注意提高病人的生命质量，提倡通过规范治疗和改善生活方式来预防和限制高血压，从而削减并发症。依据我辖区实际状况特制定如下安排：一、高血压患者管理（1）仔细执行中国高血压防治指南，努力提高高血压管理覆盖率，要求高血压管理覆盖率30%，高血压发觉率8%，限制率40%。（2）在工作中利用医院和服务站门诊、农夫体检、辖区内责任医生上门访视等工作，建立血压测量登记册和异样血压登记表，以及每月一次进行测血压人数统计，发觉新病人刚好上报，平常要加强对乡村医生的业务培训，至少2次/年。同时每月进行一次质控调查，并将质控结果反馈给他们，以提高他们的业务素养，更好地为

17、辖区内老百姓服务，提高广阔群众对高血压的相识，增加自我保健意识，增进全民健康水平。（3）对患者实行评估分级管理，高血压患者分一级、二级、三级管理。每年为高血压患者年检一次，至少随访4次。仔细做好高血压年度报表，要保证数据的精确性、连续性和一样性，有主管领导审核签名和单位盖章。（4）健康教化：开展好对高血压患者的健康教化工作，发放高血压健康资料。并根据高血压防治基层好用规范、中国高血压防治指南对社区卫生服务中心（站）的医生进行培训，以提高对高血压的管理质量。二、35岁首诊测压工作为了更好地做好今年的35岁以上首诊测压工作，对门诊医生进行了资料培训，针对我中心和服务站的实际状况，我院临床科室人员开

18、展这项工作，并把测量血压值登记在门诊日志上。每季按时完成35岁以上首诊测压报表及质控工作。对于首诊新发觉的高血压病人要刚好进行复查，一旦确诊，刚好纳入高血压患者管理，输入电子档案中。三、高血压高危人群筛查及管理（1）建立辖区高血压高危人群管理册，做好登记和计算机录入。（2）督促高血压高危人群血压监测率80%。年内至少赐予一次健康教化。（3）一旦高危人群确诊为高血压患者，刚好纳入辖区高血压患者管理。为了唤起广阔群众的自我保健意识，结合高血压自我管理小组的活动，利用发放健康教化处方、举办讲座、测量血压点健康询问、黑板报等方式，每季度进行常常性的高血压防治学问健康教化，并做好效果评估。20xx年1月

19、1日高血压工作安排7为切实加快我乡慢性病防控工作的推动，扎实做好高血压的防治和管理工作，依据XXX创建慢性病非传染性疾病防控区的相关要求，结合我乡的实际状况，特制订本安排。（一）、任务目标1、执行35岁以上居民首诊测血压制度，每年至少测血压一次。2、对新发觉的高血压病人必需刚好建立规范完整的档案资料，并纳入慢性病管理范畴，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%以上。3、对辖区内35岁及以上户籍居民首诊测血压的登记率达到95以上，发觉高血压登记率达到100%。4、高血压的上报资料要精确、完整、刚好。（二）、详细措施1、乡卫生院有专人负责各村的高血压病的防治工作。2、对户籍人口实施35

20、岁以上居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好登记管理高危人群的周期性体检（一年至少一次）。3、驾驭辖区内居民高血压患者的基本资料，要规范完整其病历档案盒名册登记，规范管理随访率达到95%以上。每季、半年、年终的评估中达到各项工作指标，血压限制达标要达到要求。4、按要求对重点登记的人群督导访视，并有记录。5、必需根据高血压防治的要求，刚好、精确、完整、规范地将高血压慢性病防治工作的相关原始资料统计成表，并按时上报。6、根据高血压防治的工作须要，主动开展相应的慢性病防治、健康教化及健康促进工作。XXX卫生院20xx年1月15日高血压工作安排8一、工作目标1.建立健全符合我乡发

21、展水平的慢性病管理系统，通过实施基本公共卫生服务高血压患者管理项目，对全乡居民的慢性病及相关危急因素实施干预措施，削减主要健康危急因素，有效预防和限制高血压。2.对明确诊断的高血压病管理率达90%以上；对明确诊断的高血压病限制率达到60%以上。二、主要任务（一）高血压患者管理依据高血压患者管理服务规范对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理。1.高血压患者筛查途径为：对35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣扬教化让患者主动与乡镇卫朝气构联系；居民健康档案建立过程中询问等。2. 建立高血压患者健康档案。建立高血压患者健康档案，按要求对高血

22、压患者进行体检、询问、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。加强乡镇卫朝气构对高血压患者登记的规范化管理，实现工作流程制度化，登记资料规范化，达到省高血压登记规范要求。在对高血压患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充溢和丰富健康档案内容。3.高血压患者管理。对确诊的高血压患者，乡镇医疗卫朝气构每年要供应至少4次面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。4.高血压患者健康检查。高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血）测量，一般体格检查和

23、视力、听力、活动实力的一般检查，认知功能和情感状态的初筛检查。高血压工作安排9随着经济的发展，生活方式的变更和老龄化的加速，高血压病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。为建立健全符合我院辖区经济社会发展水平的高血压病管理系统，对我院辖区居民的高血压病实施干预措施，削减主要健康危急因素暴露，有效预防和限制高血压，依据国家基本公共卫生服务规范以及市中区卫生局关于高血压患者健康管理服务规范的要求，结合我院实际状况，制定本年度工作安排。一、工作目标（一）总目标：通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对各村居民的高血压病及相关危急因

24、素实施干预措施，削减主要健康危急因素，有效预防和限制高血压病。（二）年度目标：1、开展高血压病人的管理工作，对高血压病人建档率100%，限制率70%。2、高血压病人规范管理率达90%。二、高血压患者管理早发觉、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过规范管理和行为干预有效地预防和限制高血压，最大限度地削减或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害。1、高血压患者发觉发觉途径：（1）机会性筛查就医：在镇卫生院、各村卫生室医生诊疗过程中，通过血压测量发觉或确诊高血压患者。血压测量点：如在镇卫生院的医疗点、村卫生室等场所设置血压测量点，增加检出机会。（2）重点人群筛查开展35岁及以上居民首诊测血压；高危人

25、群筛查，如超重、肥胖等高危人群。（3）人群健康档案建立，在建立人群健康档案时血压的测量和询问，发觉患者。（4）健康体检，在居民健康体检或单位组织的健康体检时查出的高血压患者，特殊是无症状的高血压患者。（5）通过健康教化或健康询问，发觉高血压患者。2、高血压患者的规范管理对确诊的高血压患者，应刚好更新或建立居民健康档案，根据中国高血压防治指南（20xx年基层版）和高血压患者健康管理服务规范进行管理。村医师每年要供应至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压、心率测量等检查和评估，做好随访记录；仔细填写居民健康档案各类表单，如高血压患者随访服务登记表、双向转诊单等，不缺项漏项，做好备案。建议

26、高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。3、高血压患者的干预（1）健康教化：广泛宣扬高血压防治学问，提高全镇广阔人民群众自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注；（2）饮食干预：限制钠盐、脂肪、烟草、酒等摄入量，提倡运用健康小工具，如控油壶及限盐勺等；（3）体力活动：重视运动形式和运动量，适量运动；以各行政村为单位结合全民健康生活方式行动开展多种形式的活动；（4）精神因素：精神压力及惊慌等，心理平衡。加强高血压患者的自我管理，全镇医务人员为患者供应自我管理的技术支持和指导。高血压工作安排102型糖尿病是一种慢性疾病，现已成为发达国家继心血管病和肿瘤之后的第三大传染性疾病，对社会和经

27、济带来沉重负担，是严峻威逼人类健康的世界性公共卫生问题。在我国现有糖尿病患者超过4千万，居世界第2。卫生部、财政部、人口计生委联合印发了关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的看法，为实行，切实加强分类指导，搞好我院基本公共卫生服务，现提出如下工作安排。一、总体要求在全院内开展学习由卫生部、财政部、人口计生委联合印发的关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的看法，并针对本辖区内35岁及以上2型糖尿病患者开展学习“2型糖尿病留意事项”并登记随访服务登记表。二、措施（一）2型糖尿病筛查。对工作中发觉的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教化，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人

28、员的生活方式指导。（二）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、每年要供应至少4次面对面的随访。随访内容包括：1、测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危机症状。2、若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3、测量体重。4、询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入状况等。5、了解患者服药状况。三、2型糖尿病患者每年应至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压，体重，空腹血糖，一般体格检查和视力，听力，活动实力，足背动脉搏动检查。四、服务要求1、通过门诊服务途径筛查和发觉2型糖尿病患者，驾驭本辖区内居民2型糖尿病的患病状况。2、加强宣扬，

29、告知服务内容，使更多的患者情愿接受服务。3、每次供应服务后刚好将相关信息记入患者的健康档案。高血压工作安排11随着经济的发展，生活方式的变更和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏干脆关系到慢性病防治的效果。我院充分相识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入基本公共卫生项目服务的考核目标，创建支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。依据

30、浙江省基本公共卫生服务规范要求，特制定今年高血压慢性病防治工作安排。一、工作目标1.通过实施浙江省基本公共卫生服务高血压管理项目，对城乡居民的高血压等慢性病及相关危急因素实施干预措施，削减吸烟、饮酒不良生活方式等主要健康危急因素，有效预防和限制高血压。2.对明确诊断的高血压等慢性非传染性疾病登记建档率达98%以上；对明确诊断的高血压主要慢性非传染性疾病健康体检率达到98%以上；对明确诊断的高血压等主要慢性非传染性疾病规范管理率达100%；以上对明确诊断的高血压、等主要慢性非传染性疾病血压限制率达到90%以上。二、主要措施（一）高血压患者管理依据高血压患者管理服务规范对辖区内35岁及以上高血压患

31、者进行规范管理。1.高血压患者筛查途径为：对35岁及以上辖区居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣扬教化让患者主动与我院联系；居民健康档案建立过程中询问等。2. 建立高血压患者健康档案。建立高血压患者健康档案，按要求对高血压患者进行体检、询问、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。加强我院对高血压患者登记的规范化管理，实现工作流程制度化，登记资料规范化，达到我市高血压登记规范要求。在对高血压患者实施健康管理过程中，要用好健康档案，不断充溢和丰富健康档案内容。3.高血压患者管理。对确诊的高血压患者，每年要

32、供应至少4次面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。4.高血压患者健康检查。高血压患者每年至少进行一次免费健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动实力的一般检查和血常规。5、加强健康教化和健康促进，定期开展高血压专题学问讲座及大众宣扬，普及社区居民高血压的防治学问，限制各种危急因素，提高人群的健康意识。高血压工作安排12一、工作目标1、建立健全符合我乡经济社会发展水平的全乡慢性病管理系统，通过实施基本公共卫生服务高血压、2型糖尿病患者管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危急因素实施干

33、预措施，削减主要健康危急因素，有效预防和限制高血压、糖尿病等慢性病。2、对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病建档率达85%以上；对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病健康体检率达到85%以上；对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病管理率达到85%以上。二、主要任务（一）高血压患者管理依据高血压患者管理服务规范对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理。1、高血压患者筛查途径为：对35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣扬教化让患者主动与乡基层医疗卫朝气构联系；居民健康档案建立过程中询问等。2、建立高血压患者健

34、康档案。建立高血压患者健康档案，按要求对高血压患者进行体检、询问、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。加强乡村基层医疗卫朝气构对高血压患者登记的规范化管理，实现工作流程制度化，登记资料规范化，达到全国高血压登记规范要求。在市疾病预防限制中心的指导下担当基本公共卫生服务项目机构对辖区高血压登记数据质量进行评估，上报到期疾病预防限制中心。在对高血压患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充溢和丰富健康档案内容。3、高血压患者管理。对确诊的高血压患者，乡村基层医疗卫朝气构每年要供应至少4次面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评

35、估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。4、高血压患者健康检查。高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动实力的一般检查，有条件的机构建议增加血常规、尿常规、血脂、心电图、肝功能、胸部X片、超、认知功能和情感状态的初筛检查。（二）2型糖尿病患者管理依据2型糖尿病患者管理服务规范，对辖区内18岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理。1、2型糖尿病患者发觉。发觉途径为：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣扬教化让患者主动与乡村基层医疗卫朝气构联系；人群居民健康档案建立过程中询问。2、

36、2型糖尿病患者登记与建立健康档案。建立2型糖尿病患者健康档案，按要求对2型糖尿病患者进行体检、询问、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。乡村基层医疗卫朝气构每年要供应至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。市疾病预防限制中心指导担当基本公共卫生服务项目机构对辖区2型糖尿病登记数据质量进行评估，并上报到期疾病预防限制中心。在对2型糖尿病患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充溢和丰富健康档案内容。3、健康检查。2型糖尿病患者每年至少进行四次健康检查，可与随访相结合

37、，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动实力的一般检查，有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、心电图、肝功能、胸部X片、腹部超和认知功能、情感状态的初筛检查。4、加强乡村基层医疗卫朝气构登记处规范化建设，工作流程制度化，登记资料实现规范化管理，达到全国糖尿病登记规范要求。高血压工作安排13一、工作目标1、通过实施基本公共卫生服务高血压病患者管理项目，对城乡居*的慢性病及相关危急因素实施干预措施，削减主要健康危急因素，有效预防和限制高血压病等慢性病。2、建立高血压病患者的健康档案。二、主要任务(一)、高血压病患者的管理1、高血压病的检出依据城乡居*健康健康

38、档案管理服务规范，利用建立社区居*健康档案、健康体检、我院的诊疗服务、社区免费测血压、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压病患者。2、高血压病患者的登记将检出的高血压病患者以及我市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压病患者，建立高血压病患者管理花名册并将全部信息录入相关的数据库，进行微机化管理。3、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集具体的病史，进行必要的体格检查和试验室检查，依据高血压防治指南的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，随访采纳门诊随访、下乡家庭随访、村医帮助随访等多种方式，对高血压患者采纳药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现城乡居*健康健康档案管理服务规范中规

39、定的情形时刚好转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回接着治疗、随访。帮助患者制定自我管理安排，对高血压患者进行自我管理的技术支持。(二)、高血压病高危人群的健康指导和干预对高危人群实行群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教化以变更不良的生活方式，通过健康教化提高高危人群对高血压病相关学问及危急因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压。(三)、社区一般人群的健康促进依据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压病防治学问宣扬，提倡健康的生活方式，激励社区人群变更不良的生活方式，削减危急因素，预防和削减高血压病的发生。1、在社区建立高血压防治学问宣扬橱窗，制作高血压病防治学问宣扬单，通过居

40、委会、医疗站点等发放给社区人群。2、在社区举办高血压病学问讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。3、利用社区居*活动室等居*较集中的地方作为高血压防治学问的宣扬阵地，摆放各种宣扬资料。4、在社区开展免费测血压活动。高血压工作安排14为建立健全符合我院辖区经济社会发展水平的高血压病管理系统，对我院辖区居*的高血压病实施干预措施，削减主要健康危急因素暴露，有效预防和限制高血压，依据国家基本公共卫生服务规范以及皋兰县卫生局关于高血压患者健康管理服务规范的要求，结合我院实际状况，制定本年度工作安排。一、工作目标(一)总目标：通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对各村居*的高血压病及相关危急因素实施干

41、预措施，削减主要健康危急因素，有效预防和限制高血压病。(二)年度目标：1、开展高血压病人的管理工作，对高血压病人建档率100%，管理率100%。2、高血压病人规范管理率达90%。二、高血压患者管理早发觉、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过规范管理和行为干预有效地预防和限制高血压，限度地削减或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害。1、高血压患者发觉发觉途径：(1)机会性筛查就医：在镇卫生院、各村卫生室医生诊疗过程中，通过血压测量发觉或确诊高血压患者。血压测量点：如在镇卫生院的医疗点、村卫生室等场所设臵血压测量点，增加检出机会。(2)重点人群筛查开展35岁及以上居*首诊测血压;高危人群筛查，如

42、超重、肥胖等高危人群。(3)人群健康档案建立，在建立人群健康档案时血压的测量和询问，发觉患者。(4)健康体检，在居*健康体检或单位组织的健康体检时查出的高血压患者，特殊是无症状的高血压患者。(5)通过健康教化或健康询问，发觉高血压患者。2、高血压患者的规范管理对确诊的高血压患者，应刚好更新或建立居*健康档案，根据中国高血压防治指南(20xx年基层版)和高血压患者健康管理服务规范进行管理。村医师每年要供应至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压、心率测量等检查和评估，做好随访记录;仔细填写居*健康档案各类表单，如高血压患者随访服务登记表、双向转诊单等，不缺项漏项，做好备案。建议高血压患者

43、每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。3、高血压患者的干预(1)健康教化：广泛宣扬高血压防治学问，提高全镇广阔人*群众自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注;(2)饮食干预：限制钠盐、脂肪、烟草、酒等摄入量，提倡运用健康小工具，如控油壶及限盐勺等;(3)体力活动：重视运动形式和运动量，适量运动;以各行政村为单位结合全*健康生活方式行动开展多种形式的活动;(4)精神因素：精神压力及惊慌等，心理平衡。加强高血压患者的自我管理，全镇医务人员为患者供应自我管理的技术支持和指导。高血压工作安排15随着经济的发展，生活方式的变更和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性病发病率和患病率呈

44、快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病防治工作的好坏干脆关系到慢性病防治的效果。社区卫生服务站要充分相识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入考核目标，创建支持性对的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。依据我区慢性病防治相关文件的要求，特制定20xx年慢性病防治工作安排。一、工作目标1、建立慢性病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行登记。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多

45、种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和限制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、以社区卫生服务站为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，主动探究管理、评价、综合性医院帮助诊断、个体化治疗、社区卫生服务站随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。5、加强健康教化和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及大众宣扬，普及社区居民高血压、糖尿病的防治学问，限制各种危急因素，提高人群的健康意识。6、建立规模化的高血压、糖尿病计算机档案管理系统。

46、二、建档工作目标1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%；2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录和健康教化记录。三、高血压管理工作目标1、发觉并至少登记高血压患者100名；2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压限制率大于等于6%；3、发觉并至少登记高危人群20名；4、对高危人群的干预有记录及效果评价；5、高危人群每年至少测4次血压，比例达95%；6、35岁以上居民首诊必需测血压；7、居民高血压防治学问知晓率达60%；四、糖尿病管理工作目标1、发觉并至少登记糖尿病患者30名；2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖限制率达到1%；3、发觉并登记高危人群10名，每年至少免费测1次血糖的比例达60%；4、高危人群防治学问知晓率达60%；5、对高危人群和一般人群进行健康教化要有记录和健康评价。五、实施安排建立慢性病网络直报系统和工作制度。对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防限制工作，在社