2022年保险理赔申请书(15篇).docx

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1、2022年保险理赔申请书(15篇)保险理赔申请书1申请事项 住院医疗（）意外医疗（）门诊医疗（）住院津贴（） 身故（）残疾（）重大疾病（）其它（） 被保险人姓名 性别 年龄 身份证号码 单位名称 大连海事大学 职业 学生 事故经过 事故日期 原因 地点 现状 康复 事故是否已通知本公司_是请注明日期：年月日否 事故经过（申请人详细填写） 说明基本经过，不要出现之前有过类似病因的说明，例如：“之前就得了阑尾炎很久，但一直没有做手术，这次发病比较严重，做了切除手术”应写为“急性发作阑尾炎，做了切除手术”。 事故是否报公安/交警/劳动卫生部门处理_是（请附材料）否 事故者如身故,是否已检验死因_是（

2、请附材料）_否 目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿，_是_否若是，请具体说明： 申请人姓名 联系电话 XXX 与被保险人关系 _配偶本人_父母/子女_监护人 理赔通知送达地址 XXX 邮编 116026 如属保险责任，保险金领取方式：1、银行转账2、委托（单位/个人）3、自领 开户银行 中国银行 户名（限申请者本人） 账号 郑重声明：1、本人保证在理赔申请书上所填写内容详尽确实；2、本人同意任何单位或个人可向我公司提供与此次理赔申请有关的资料（包括病历、账单、司法证明资料等）；3、本人同意自行负责因账号提供错误导致划账不成功的后果；4、本人同意承担因报案通知延迟致使

3、本次事故保险责任无法确定的相关责任。5、本人所提供的全部个人资料，仅限于我公司及其认为业务必要而委托的第三方为本人提供高质量的客户服务及推荐产品之用。我公司及必要第三方对本人的个人信息负有保密义务。申请人签字：年月日 投保单位证明：投保单位签章：年月日保险理赔申请书2 申请人：姓名XXX，性别X，年龄X，身份证号：XXX 联系电话：XXX 住址或单位:XXXX请求事项一、请求XX赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计XXX元。事实与理由申请人与XXX于20xx年X月X日X时X分，在XX路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。此致申请人：20

4、xx年X月X日保险理赔申请书3我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXX。20xx年X月X日X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费X元，因我办理贵司保险，(保险单号XX，保险名XXX，)特提出理赔申请，望予以接纳办理。此致敬礼申请人:20xx年X月X日保险理赔申请书4我叫XXX，男，身份证号码是：XXX,XX县XX镇X村五组村民，是XX中学九年级学生XXX(男，身份证号码是：XXX,20xx年X月参加贵公司学生团体平安保险)XX的父亲，被保险人XXX在X医X院被确诊患XX病，经多方医治无效，于20xx年X月X日死亡。今委托被保险人XX的母亲X，X女，系X县X

5、镇X村五组村民，身份证号码：XXX，办理被保险人XX的保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理。此致申请人：20xx年X月X日保险理赔申请书5赔偿请求人：xx县城关农村信用合作社。住所：xx县人民路东段。电话：6536988，邮政编码：467400。法定代表人姓名：赵xx.性别：男。职务：社主任。赔偿义务机关名称：xx县国家税务局。地址：xx县人民路东段。法定代表人姓名：李xx，职务：局长。赔偿请求的具体内容：1、依法返还强制扣缴的税款及罚款55000元;2、依法赔偿申请人按照银行同期存款利率孳生的利息。申请赔偿的事实根据和理由：贵局20xx年6月22日做出20xxx国税处字第012号税务处

6、理决定书，并于20xx年11月24日强制扣缴入库所得税税款32917.19元、罚款22082.81元，共计55000元。申请人不服该具体行政行为，20xx年12月11日向xxx市国家税务局依法提起行政复议，该局审理后于20xx年2月11日做出了x国税复决字20xx第3号税务行政复议决定书，决定“撤销xx县国税局于20xx年6月22日做出的20xxx国税处字第012号税务处理决定书，退还所扣交该社的所得税税款32917.19元和罚款22082.81元，合计55000元。” 为保护申请人的合法权益，特依据中华人民共和国税收征收管理法(20xx年5月1日实施)第51条和中华人民共和国国家赔偿法第4条

7、、第6条和第28条的规定，提出赔偿请求，请贵局依法予以赔偿。此致xx县国家税务局赔偿请求人xx县城关农村信用合作社二xx年十二月十六日保险理赔申请书6法定代表人王XX，该社主任。被申请人河南省XX县国家税务局。住所地：XX县人民路东段。法定代表人李XX，该局局长。申请事项1、依法撤销被申请人作出的税收处理决定书和扣缴税款的行政强制措施;2、退还扣缴的全部款项，并赔偿相应的利息损失。事实与理由被申请人河南省XX县国家税务局下属单位河南省XX县税务稽查局于20xx年6月22日作出了宝国税处字第012号税收处理决定书(以下简称“决定书”)。20xx年11月24日，河南省XX县税务稽查局通过中国农业银

8、行XX县支行扣划申请人税款32917.19元、滞纳金22082.81元。1、处理决定书程序违法。被申请人对申请人20xx年度纳税情况检查后，在没有依法送达税务行政处罚事项告知书的情况下，就作出处理决定书，非法剥夺了申请人依法享有的陈述权和申辩权;申请人是在联社看到该决定书的，该决定书没有依法向申请人送达，剥夺了申请人法定的行政复议权和起诉权，严重违反了法定程序。2、决定书认定事实不清。申请人20xx年12月底各项贷款余额为38759822.84元，减去待处理抵贷资产345585.00元为38414237.84元，依财商字(1998)302号文规定，按1%的比例可提384142.38元，减去上年

9、底呆帐准备金余额271143.31元，20xx年度应提为112999.07元，实提154420.00元，多提41420.93元，税前已自行调整54670.94元，实际少提13250.01元，而不是决定书认定的多提99749.06元，决定书所写的70612.78元(后来经联社据理据法辩解，重新核定为65834.38元，但没有变更税务文书)，没有任何事实根据，不应当补缴税款32917.19元，更不应该缴纳所谓的滞纳金22082.81元。3、扣缴行政强制措施行为违法。被申请人没有依法向申请人送达催缴税款通知书或者限期缴纳税款通知书，在税收通用缴款书规定限缴日期到期之前，在扣缴手续不完备、税收处理决定

10、书、扣缴税款通知书和税收通用缴款书三者所列款项不一致的情况下，直接从申请人开户行扣划，不符合法律关于扣缴税款的程序规定。4、行政处罚主体资格违法。税收征管法明确规定，税务机关是指税务局、税务分局和税务所，不包括税务稽查局，虽然税务总局确认税务稽查局有行政执法资格，但法律法规却没有授予税务稽查局行政处罚权，以稽查局名义直接作出税收处理决定书，是明显的行政越权行为。综上所述，被申请人处理决定违反法定程序，认定事实不清，扣缴行政强制措施依据违法、程序违法，超越法定授权，申请人特依据中华人民共和国行政复议法的有关规定提出复议申请，请贵局本着“以事实为根据、以法律为准绳”的原则，依法纠正被申请人的错误处

11、理决定和行政强制措施，维护申请人的合法权益。此致河南省XX市国家税务局申请人:20xx年X月X日保险理赔申请书7XX市医保中心：本人为城镇职工医疗保险的参保人，于去年X月X日办理了参保手续，并按时缴费。按照本市有关规定，本人应于X月开始享受医保住院统筹资格。医疗保险报销申请书。在医保卡领到手之前，本人因XXX疾病，在XXXX医保定点医院住院治疗，现申请予以审核报销。后附本人身份证复印件、医保定点医院出院小结、住院费用清单、结算发票。申请人：时间：保险理赔申请书8被申请人：施_，女，彝族，19_年12月25日生，云南省大理州漾濞县人，住漾濞县漾江镇普坪村二郎坡社，农民，身份证号_。请求事项：请求

12、强制被申请人赔偿给申请人因_死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、抚养费等共计80000.00元。申请执行依据：漾濞县人民法院(201_)漾法民初字第_号民事调解书。事实与理由：申请人与被申请人因_生命权纠纷一案，经漾濞县人民法院201_年5月21日开庭审理，案件受理过程中，法庭对双方成功调解，遂于当天作出(201_)漾法民初字第_号民事调解书，调解书第二条明确约定被申请人赔偿给申请人因_死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、抚养费等共计80000.00元，此款限于201_年6月21日之前一次付清。目前，该(201_)漾法民初字第_号民事调解书已发生法律效力，调解书确定的执行期限已经过去近一个月，但被申请人未

13、履行调解书中规定应尽的义务。为此，申请人根据中华人民共和国民事诉讼法有关规定，特向贵院申请执行，以维护申请人的合法权益。此呈漾濞县人民法院申请人：杨_201_年07月18日保险理赔申请书9尊敬的客服部经理：您好！我是客服部保险理赔员，主要负责市寿险理赔工作，下面是我的辞职报告。作为一名理赔员，主要的日常工作内容，1、调查取证，收集、整理并审核查勘定损资料；2、接到查勘定损通知后，组织客户及有关人员，现场调查取证，核定保险事故的损失；3、接见客户，检查确定财产权利的有效性，查找警察和医院记录，确定责任；4、检查索赔形式和其他记录确定承保范围，对职责范围内所有赔案、代理算赔案进行赔款理算；5、向客

14、户及代理人合理地解释理赔结论，处理客户反馈的有关查勘定损意见和理赔意见；6、理赔文件整理归档，建立、维护理赔业务数据库和客户风险档案，分析客户风险分布状况，提出风险管理对策，确保理赔信息数据的.真实准确；7、研究理赔有关政策、管理制度和实务流程，提出拟定以及修改意见，不断提高赔付的质量和效率。工作内容很多吧，可是我的待遇却不能跟我的工作内容相匹配，也向公司提过了很多次，然而总是未果。还有就是经常加班，应付各类的检查是，享受不到应有的五天八小时，法定节假日。保险理赔申请书10中国平安保险公司：今有我子(女)_，是_学校_年级参保学生，于_月_日，_受伤，经_ 院诊断为_，经治疗已痊愈，总计医药费

15、_元，现向平安保险公司申请理赔。委托 _办理。此致敬礼学生家长(签章)年 月 日保险理赔申请书11联系电话：_被申请人：_市烹饪专科培训学校，地址：_市_路_号，代表人：_，该学校校长。联系电话：_。申请人与被申请人因劳动争议一案，经_省_市中级法院(201_)_市中法民一终字第_号民事判决书已审理终结，现本判决给双方当事均已送达，并发生法律效力，但被申请人拒不履行判决义务，现依法请求强制执行。执行请求一、依法强制被申请人支付申请人双倍工资_元;二、依法强制被申请人支付申请人会费_元;三、依法强制被申请人为申请人补交_年_月_日至_年_月_日的社会养老保险费，具体缴费办法和数额按照相关法律规定

16、由养老保险经办机构核定。四、依法强制被申请人支付本案的受理费10元。此致_市_区人民法院申请执行人：_201_年2月_日保险理赔申请书12北京XX货运有限责任公司：20xx年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X（以下简称收货人），在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理

17、费用和运输费损失：破损部位及程度 费用（元）上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆 1300.00温室：合页部分及四个边角破裂 1900.00横梁：中间部分压损 800.00 电机上罩 50.00 包装箱 450.00修理设备运输费 400.00设备修理人工费 1200.00费用合计 6100.00以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

18、顺祝商祺！北京XXXX有限责任公司20xx年X月X日保险理赔申请书13被申请人：申请事项申请法院采取强制措施，责令被申请人执行(20_)民初字第号民事判决书及(20_)民四终字第号判决书。事实和理由申请人诉被申请人排除妨害纠纷一案，已经人民法院审理终结，并作出(20_)民初字第号民事判决书，判决申请人在判决书生效后15日内搬出位于公司回迁楼2#楼2-5-502的房产，将房屋归还申请人。后被申请人不服本判决上诉至中级人民法院，中级人民法院作出(20_)民终字第4号判决维持了原审判决，现两审的判决均已生效，而被申请人拒不履行生效判决，据此申请人依法申请强制执行，望准。此致人民法院申请人：20_年1

19、0月日保险理赔申请书14委托代理人：张绍明，贵州贵遵律师事务所律师。赔偿义务机关：_县人民检察院。住所地：_县_镇_路。法定代表人：_职务：检察长。请求事项：1、请求赔偿义务机关某某县人民检察院依法作出国家赔偿决定，赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金(310天200.69元/天)62213.90元;2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。事实与理由：申请人原系某某县_水泥厂的负责人，该企业因经营需要，从而向某某县农业银行申请贷款8万元。_县农业银行将贷款发放后，某某县人民检察院便对申请人进行立案调查，并于_年8月2日以涉嫌“_罪”为由将申请人及银行工作人员冯_予以刑事拘留，后于同年

20、8月15日批准逮捕。在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，20_年6月11日，申请人及冯_均被撤销案件，无罪释放。现某某县人民检察院已对同案嫌疑人冯_作出了国家赔偿决定，并已经兑现。可某某县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。为此，根据中华人民共和国国家赔偿法第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请

21、求进行国家赔偿。赔偿请求人：卢某某_年_月_日保险理赔申请书15委托代理人：XXX，贵州贵遵律师事务所律师。赔偿义务机关：XXX县人民检察院。住所地：XX县XX镇XX路。法定代表人：XXX 职务：检察长。请求事项：1、请求赔偿义务机关某某县人民检察院依法作出国家赔偿决定，赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金(310天200.69元/天)62213.90元;2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。事实与理由：申请人原系某某县XX水泥厂的负责人，该企业因经营需要，从而向某某县农业银行申请贷款8万元。XX县农业银行将贷款发放后，某某县人民检察院便对申请人进行立案调查，并于20xx年8月2日

22、以涉嫌“XX罪”为由将申请人及银行工作人员冯XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，20xx年6月11日，申请人及冯XX均被撤销案件，无罪释放。现某某县人民检察院已对同案嫌疑人冯XX作出了国家赔偿决定，并已经兑现。可某某县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。为此，根据中华人民共和国国家赔偿法第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。赔偿请求人：XXX20xx年X月X日第16页 共16页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页