贵州省黔西南州安龙县广隆煤矿“12·16”重大煤与瓦斯突出事故调查报告.docx
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1、贵州省黔西南州安龙县广隆煤矿“1216”重大煤与瓦斯突出事故调查报告贵州省黔西南州安龙县广隆煤矿12·16 重大煤与瓦斯突出事故调查报告 2022 年 12 月 16 日 23 时 10 分,贵州省黔西南州安龙县戈塘镇广隆煤矿(以下简称广隆煤矿)21202 运输巷掘进工作面发生一起煤与瓦斯突出事故,造成 16 人死亡、1 人受伤,干脆经济损失约 2311 万元。事故发生后,国务院副总理刘鹤、国务委员王勇分别作出批示。应急部党组书记黄明,应急部副部长、国家煤矿安监局局长黄玉治,贵州省委书记孙志刚、贵州省人民政府省长谌贻琴、常务副省长李再勇等领导同志分别作出了指示和要求;省长谌贻琴、
2、副省长陶长海、郭瑞民率贵州煤矿安监局、贵州省能源局、贵州省应急厅等部门主要负责同志、分管负责同志马上赶到事故现场指导抢险救援、善后处理及事故调查工作。国家煤矿安监局副局长桂来保率员赶赴现场指导抢险和事故调查工作。依据中华人民共和国平安生产法生产平安事故报告和调查处理条例煤矿平安监察条例等有关法律法规,经贵州省人民政府同意,2022 年 12 月 18 日,贵州煤矿安监局牵头,会同省公安厅、省应急管理厅、省能源局、省总工会和黔西南州人民政府成立了贵州省黔西南州安龙县广隆煤矿12·16重大煤与瓦斯突出事故调查组(以下简称事故调查组),对事故开展全面调查,并聘请有关专家对事故发生的干脆
3、缘由进行分析鉴定。事故调查组邀请了贵州省纪委省监委参加事故调查。省纪委省监委成立了责任追究组,依规依纪依法独立对事故进行了追责调查。事故调查组根据科学严谨、依法依规、实事求是、注意实效原则,通过现场勘察、调查取证、技术鉴定,查清了事故发生的经过和缘由,认定了事故性质和责任,结合责任追究组移送的责任追究调查看法,提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议,提出了加强和改进工作的措施建议。现将有关状况报告如下:一、事故单位基本状况(一)贵州省安龙县同煤有限公司(以下简称同煤公司)概况。2022 年 4 月 3 日,同煤公司在贵州省黔西南州安龙县注册成立,企业类型为有限责任公司,公司股东由安龙县万隆矿
4、业(广隆煤矿原上级公司)和颜克忠,辛玉平,杨秀龙,郑建卫,辛铧,黄洪林等 6 人组成。同煤公司为贵州省批准的煤矿企业兼并重组主体,证照齐全有效,所属安龙县广隆煤矿等 10 处煤矿采矿权人均已变更为同煤公司。2022 年 3 月 20 日,同煤公司作为甲方、公司所属煤矿作为乙方签订的兼并重组内部协议书中明确,甲乙双方之前为满意集团化要求成立同煤公司签订的贵州省安龙县同煤有限公司发起人协议书贵州省安龙县同煤有限公司合伙合同书贵州省安龙县同煤有限公司章程股权转让协议等法律文书对乙方没有约束力,乙方实行自主经营、独立核算、自负盈亏的运行模式,煤矿拥有自主经营权、运用权、收益权和煤矿转让权;甲方有监督乙
5、方合法经营的权利和义务,为乙方创建良好的经营环境,保障煤矿能正常生产。公司每半年向所属煤矿收取一次管理费。同煤公司主要管理人员及职责分工:公司法定代表人、董事长兼总经理许万平,负责公司全面生产和管理工作;总工程师陈开典,负责公司的技术管理工作;平安副总经理付金龙,负责公司所属煤矿的平安管理工作;平安部长陈学贵,帮助平安副总经理对公司所属煤矿开展平安检查并督促隐患整改工作;机电部长赵福平,负责公司所属煤矿的机电运输管理工作,以上人员均持有平安生产学问和管理实力考核合格证明。公司的内设管理机构中,除平安部和机电部各配有 1 名部长、调度监控室配有 2 名监控员外,其余机构中均未配备相应的专职人员。
6、(二)广隆煤矿概况。广隆煤矿位于安龙县普坪镇科发村,为 15 万吨/年生产矿井,证照齐全,营业执照企业名称为安龙县广隆煤矿有限公司,事故发生时证照均在有效期间内。广隆煤矿由原安龙县戈塘镇青杠林煤矿、三岔河煤矿、西南煤矿整合而成,规模为 15 万吨/年,2022 年 7 月首次取得平安生产许可证。依据黔煤兼并重组办202213 号文批复看法,同煤公司保留广隆煤矿,配对关闭纳雍县焦硐煤矿,兼并组后拟建规模为 45 万吨/年,事故发生时拟建项目开采方案设计及平安设施设计还未获得主管部门批复同意。 2022 年 6 月 28 日,甲方广隆煤矿实际投资人张杰正和法定代表人许万平与乙方提启夫签订安龙县广隆
7、煤矿有限公司合作协议,协议约定由乙方负责广隆煤矿的资金投入及日常生产、平安、经营等管理,甲方根据吨煤提取管理费并监督乙方平安生产工作,协议期限为 2022 年 7 月 1 日至 2022 年 6 月 30 日。随后,提启夫将广隆煤矿井下采掘作业转包给陆传兵,同年 9 月 12 日提启夫与陆传兵签订了掘进工作面施工管理协议,协议约定陆传兵负责组织广隆煤矿掘进工作面的施工人员,广隆煤矿根据掘进进尺与陆传兵结算相关工程款。1. 广隆煤矿平安管理机构设置状况。广隆煤矿平安生产管理机构为矿、队(室)、班三级。(1)依据同煤公司及广隆煤矿人员任命文件,广隆煤矿矿级管理人员共 9 人。其中,彭月如等五职矿长
8、为同煤公司任命,提启夫等 4 名副总工程师为煤矿任命。煤矿承包人兼采掘副总工程师提启夫,全面负责煤矿的生产经营管理工作;矿长彭月如,负责全矿平安生产管理工作;总工程师冯洪江,负责全矿技术管理工作;平安副矿长支良,负责全矿平安管理及平安教化培训工作,分管安检科;生产副矿长李庆明,负责全矿劳动组织支配和现场生产管理工作,帮助矿长分管杂工队;机电副矿长康胜波,负责平安监控系统管理工作,分管监控室;通防副总工程师绳明林,帮助总工程师工作,负责一通三防、瓦斯治理工作;机电副总工程师邓石甫,帮助总工程师工作,负责机电运输管理工作,分管机电队;生产副总工程师韦德辅,帮助生产副矿长工作。除绳明林、邓石甫外,其
9、余 7 人均持有平安生产学问和管理实力考核合格证明。(2)煤矿设置有技术科、安检科、通防科、监控室、机电队、杂工队、陆传兵施工队等 7 个科(队、室)。技术科 2 人,科长绳明林、科员谢洪权;安检科 2 人,科长王刚、平安员陈忠立;通防科 3 人,科长韦德辅、瓦检员王稀和杨光元;监控室 2 人,分别是监控员胡周艳和何艳(2 人均无从业资格证);机电队 20 人,队长谢洪权;杂工队 3 人,队长梁龙民、队员杨正坤和丁应州;陆传兵施工队共 44 人,负责井下全部采掘作业。经调查,煤矿平安生产工作均由提启夫支配、决策,五职矿长根据提启夫支配落实工作,对分管工作无实际决策权。技术科科长绳明林仅负责一通
10、三防及瓦斯治理工作,科员谢洪权仅从事机修工作;安检科科长王刚和科员陈忠立仅负责白班和夜班的现场平安监督检查工作;通防科韦德辅仅负责一采区巷采点和总回风巷修理作业现场管理,科员王稀和杨光元仅负责瓦斯检查工作。煤矿井下采掘作业由提启夫、彭月如在调度会上支配,陆传兵组织人员施工,二采区掘进作业现场由煤矿带班矿领导、当班平安员监督管理,一采区巷采点由韦德辅现场管理。2. 煤矿特种作业人员配备状况。煤矿供应的特种作业资格证为 31 本。经核实,事故发生前实际在矿且持有特种作业资格证人员仅 11 人。其中:监测监控员 1 人,瓦检员 3 人,平安员 2 人,电工 1 人,提升机作业(绞车司机)人员 3 人
11、,探放水工 1 人,无爆破工、防突工、掘进机司机。持证的监测监控员康胜武未从事监测监控工作,持证的瓦检员韦德辅未从事瓦斯检查工作。3. 矿井开拓开采及生产状况。(1)开拓开采状况。矿区范围内有 C3、C7 煤层可采,设计仅开采 C3 煤层。C3 煤层为不易自燃煤层,煤尘无爆炸危急性,煤层倾角 7 度至 10 度,平均厚度 1.63 米。矿井 2022 年至 2022 年瓦斯等级鉴定结果均为低瓦斯矿井,水文地质类型中等。矿井采纳斜井开拓,布置有主斜井、副斜井和回风斜井。矿井设安排分为五个采区,以 F1 断层为界划分为两个时期开采,前期开采一、二、三采区,+1167 米以上为一、三采区,+1167
12、 米以下为二采区。一采区已开采完毕,正在开采二采区。四、五采区规划为后期开采。煤矿采纳中心分列抽出式通风,主要通风机为 FBCDZ16/2×75kW 型防爆抽出式轴流通风机,主斜井和副斜井进风,回风斜井回风。矿井总进风量 1730 立方米每分钟,总回风量为 1816 立方米每分钟。二采区布置的两个掘进作业面采纳局部通风机压入式通风。事故发生时,二采区布置有 21202 运输巷综掘工作面、21202 切眼炮掘工作面。煤矿在一采区布置有巷采点。煤矿生产劳动组织为两班制,分白班(07:3019:30)和夜班(19:3007:30)。煤矿每天 06:30 召开调度会,调度会上统筹协调支配当
13、天平安生产工作,未组织召开班前会。(2)煤矿违规生产状况。2022 年,按提启夫支配,煤矿违规组织人员断断续续在一采区布置巷采点采煤,累计出煤约 2000 吨。巷采点实行担心装平安监控系统、人员位置监测系统和矿井生产技术图纸、会议记录均不体现巷采点状况等方式躲避监管。同时,煤矿在被监管部门责令停止采掘作业期间,长期拒不执行监管指令,明停暗掘,擅自组织掘进作业。(三)中介机构为煤矿供应服务状况。因广隆煤矿 45 万吨/年建设项目设计须要,广隆煤矿(甲方)与重庆铁公基工程平安检测技术有限公司(乙方,以下简称铁公基公司)签订了技术询问项目合同,明确服务内容为C3 煤层突出危急性评估和瓦斯参数测定,服
14、务合作性质为:由于乙方技术实力不够和试验室不完善,乙方举荐托付给华北科技学院全权完成此项目。受铁公基公司(甲方)托付,华北科技学院(乙方)承接了广隆煤矿C3 煤层突出危急性评估及瓦斯参数测定探讨项目,项目负责人为华北科技学院刘永杰。在双方拟定的技术询问托付合同(甲方已签章,乙方未签章)中,明确项目标的技术要求为通过本课题的探讨,出具突出危急性评估及参数报告作为初步设计的依据。刘永杰依据收集到的资料编制了广隆煤矿参数测定实施方案(以下简称测定方案),雇用李杰、廖天长两人作为现场工作人员,负责现场施工测压孔、封孔、测压、取样等详细工作,施工的测压孔位置最低标高为+1157米。在项目实施过程中,施工
15、的测压孔直径、长度以及封孔长度均未达到测定方案要求,压力表读数观测时间和取样方式也不符合要求,但李杰报送给刘永杰的数据中,测压孔长度以及封孔长度均达到了测定方案的要求。刘永杰依据李杰填报的瓦斯压力测定数据及试验所得数据编制了广隆煤矿 C3 煤层煤与瓦斯突出危急性评估及瓦斯基础参数测定报告(以下简称评估报告),整个项目实施过程中刘永杰未到过广隆煤矿。2022 年 9 月华北科技学院出具了评估报告,结论:C3 煤层(+1000 米处)瓦斯压力为0.374 兆帕(推算)、瓦斯含量 4.82 立方米每吨(依据瓦斯压力反算)、煤体坚实性系数为 0.42、煤的破坏类型为类、瓦斯放散初速度为 20.5,评估
16、结论为 C3 煤层在标高+1000米以上无煤与瓦斯突出危急性。评估报告中还明确本报告与煤与瓦斯突出鉴定报告不同,不能替代作为煤层突出鉴定报告运用,报告结论仅作为矿井初步设计及揭煤的依据。(四)同煤公司对广隆煤矿平安管理状况。2022 年,同煤公司共组织对广隆煤矿检查 18 次、复查23 次。其中 10 月 19 日,同煤公司陈开典、付金龙等人到广隆煤矿进行平安检查,发觉该矿 21202 回风巷掘进工作面回风侧瓦斯超限;T2 传感器未按要求进行吊挂,造成监测数据失真等隐患。11 月 3 日陈开典、付金龙、陈学贵等人到广隆煤矿进行平安检查,发觉该矿以清理总回风巷名义擅自打开10 号密闭,复原 20
17、1 进行巷采;21202 回风巷 T1、T2 传感器未按规定进行吊挂等隐患。12 月 3 日陈开典、付金龙、陈学贵等人到广隆煤矿进行平安检查,发觉该矿 21202 运输巷、回风巷掘进工作面及二采区回风巷瓦斯超限并要求停止 21202 运输、回风巷掘进作业。二、有关部门对该矿监管监察状况(一)平安监管部门检查状况。1. 安龙县工业与科学技术局(以下简称 安龙县工科局 )。2022 年 2 月 25 日前,安龙县平安生产监督管理局担当煤矿平安生产监管职责,安龙县工科局担当煤炭行业管理职责。2022 年 2 月 25 日,安龙县政府明确将煤矿平安监管职责和人员划转至安龙县工科局。依据安龙县工科局制定
18、的执法检查安排,每月应对辖区内正常生产或建设的煤矿开展 2次检查和复查,但执法安排未报批。截止事故发生时,安龙县工科局对广隆煤矿检查 18 次。共查出隐患 118 条,立案调查 1 次,实施行政罚款 4.6 万元。2. 黔西南州能源局。黔西南州政府于 2022 年 1 月 16 日明确将原黔西南州平安生产监督管理局担当的煤矿平安监管职责和人员划转至黔西南州能源局,相应人员于 2022 年 5 月 10 日划转到位。职能划转后,黔西南州能源局 2022 年 4 月 23 日印发了黔西南州能源局 2022 年度煤矿平安生产监督检查安排(州能源202275 号)并报州政府和省能源局备案。根据检查安排
19、,黔西南州能源局全年应开展煤矿检查 117 矿次。黔西南州能源局以加大对煤矿瓦斯防治工作的检查力度,重点检查当年瓦斯频繁超限以及 30 万吨/年以下煤矿为由,2022 年 10 月 30 日调整了 11 月份和 12 月份检查安排,将安排检查的广隆煤矿等 11 处煤矿和 2 家集团公司调整为不包含广隆煤矿的 15 处煤矿。(二)煤矿平安监察机构检查状况。根据国家煤矿平安监察局批复的监察安排和调整状况,贵州煤矿安监局盘江监察分局按安排完成了监察任务。其中,对划分为 C 类矿井的广隆煤矿进行了 4 次执法检查,均为煤矿处于停止井下采掘作业期间,共查出隐患 42 条,并经安龙县工科局复查合格。三、事
20、故基本状况(一)事故区域简况。事故发生在 21202 运输巷掘进工作面。1. 基本状况。21202 运输巷设计长度 510 米,开口于二采区皮带下山S6 点处,沿 C3 煤层顶板掘进,锚网支护,综掘工艺,皮带机运输。巷道断面为矩形,宽 4.2 米、高 2.6 米,面积 10.9平方米。该巷道 2022 年 1 月份起先施工,事故发生时已掘进 480 米。采纳型号为 FBD6.0/2×15kW 局部通风机压入式通风,安设于 21202 运输巷回风口以外约 20 米处簇新风流中,工作面配风量为 277 立方米每分钟。21202 运输巷位于 F2 断层和 F4 断层之间,全程构造煤,迎头
21、位于 F2 断层上盘,迎头位置标高+1183 米,埋深为 172米。21202 运输巷开口以里 420 米至 480 米段煤层厚度由之前平均 1.63 米变为 4.5 米—5.6 米,煤质变软。经事故后现场勘查,突出孔洞位于 21202 运输巷掘进迎头并向右帮扩展,突出位置正渐渐接近 F2 断层。21202 运输巷突出煤炭积累长度 100 米,积累厚度 0.52.4 米,积累角度为 10 度,突出煤量约 414 吨,涌出瓦斯量约 42300 立方米。2. 瓦斯治理状况。2022 年 11 月中旬起先,21202 运输巷掘进机割煤时迎头瓦斯频繁超限,但瓦检员检查记录中均无体现瓦斯超限
22、状况。瓦斯超限时,煤矿既不严格执行停电撤人措施,也没有组织查清瓦斯超限缘由,而是实行将甲烷传感器放在风筒出风口、进风流、堵塞传感器进气口等方式避开监测到瓦斯超限;监控系统监测到瓦斯超限报警时,监控员马上拔掉数据传输线中断数据上传。2022 年 11 月下旬,在 21202 回风巷掘进到大约 420 米、21202 运输巷掘进到大约 400 米后,掘进过程中出现煤炮声、顶钻、卡钻、喷孔等明显突出预兆,煤矿既不停止作业,撤出人员,也没根据突出煤层管理而实行有效的防突措施。为防止瓦斯超限,保证掘进进度,煤矿接受瓦检员王稀的建议,提启夫 11 月 24 日起先支配在迎头施工 16 个深度 10 米的瓦
23、斯排放孔,但排瓦斯效果未达到预期。11 月 29 日,冯洪江补充编制了21202 回风巷、运输巷掘进工作面打设瓦斯排放孔平安技术措施,设计共施工 20 个瓦斯排放孔,迎头分三排共施工 14 个孔,每个孔深 6 米,巷道两帮各施工 3 个孔,孔深 10 米。12 月 15 日白班施工排放孔时,王刚发觉施工排放孔时排出的全是粉末状煤粉,12 月 16 日王刚在调度会上汇报 21202 运输巷迎头施工排放孔时有卡钻、顶钻现象;12 月 16 日白班王刚带领工人在 21202 运输巷施工排放孔时,个别孔有稍微喷孔现象,在施工锚杆孔时,个别孔有锚固剂被气体推出现象。出现突出预兆后,煤矿仍接着组织夜班冒险
24、蛮干,直至事故发生。(二)事故发生经过。2022 年 12 月 16 日,调度会支配白班 21202 运输巷打排放孔和锚网支护,夜班正常掘进。夜班由平安副矿长支良带班,彭月如在井口调度室值班,入井前未开班前会,作业人员 19 时 30 分左右接连入井,带班矿长支良 20 时 30 分入井。当班入井共计 23 人,其中:张广宝、王明华、邓贵能、严志能、王其亮等 5 人在 21202 切眼掘进,陈建行为 21202 回风巷皮带机司机;高桂友、吴成阳、李动、刘纪全、谢宏现、谢先涛、陈克友、杨大兴等 8 人在 21202 运输巷作业,杨大兴为 21202 运输巷皮带机司机,李动为综掘机司机;杨正生为二
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