三级查房制度.docx

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1、三级查房制度 三级查房制度 为确保医院医疗护理质量、规范诊疗行为，杜绝医疗事故的发生，特制定本制度。 1.各级医师查房要求 1.1 住院医师：带领轮转住院医师、实习医师对经治患者每天至少查房二次（包括一次下午交班查房）。对所分管患者进行系统查10房，询问病情，作相应的体检，查阅协助检查报告及医嘱执行状况，结合患者的治疗效果进行处理。在正常工作日，必需在新患者入院后2小时内进行一级查房。对危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，随时视察病情改变并刚好处理，遇有疑难问题，应马上报告上级医师帮助解决。刚好向上级医师汇报经治患者的病情、诊断及治疗状况。按病历书写规范书写病历，做好疑难、危重、死亡病例探

2、讨的记录。做好外科室及外院会诊医师的陪伴、介绍工作，并刚好记录、落实会诊看法。完善上级医师查房的打算工作，汇报病情并提出自己的诊疗建议，对上级医师提出的问题必需仔细回答，做好床头笔记，按时按质完成上级医师所布置的各项医疗工作；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗看法；检查当日医嘱执行状况；带教、指导实习医师完成日常诊疗工作，修改实习医师记录的医疗文书；了解病人饮食状况，征求患者对医疗、护理、生活等方面的看法。 1.2 主治医师：带领总住院医师、住院或进修医师、实习医师每天至少查房一次，责任护士参与。在正常工作日必需在新患者入院后24小时内完成二级查房。对所管患者进行系统查房，倾

3、听病员的陈述，了解病员病情改变，特殊对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；制定详细诊疗安排，并向上级医师汇报，征求上级医师处理看法。确定一般手术和必要的检查及治疗；指导下级医师实施各项特别治疗操作。对下级医师应严格要求，检查住院医师、进修医师医嘱和病史书写质量，订正其中的错误和不精确的记录，对不合格病历应责令重写。监督下级医师医疗工作完成质量，指出其工作中的不足，避开和杜绝医疗事故发生，指导下级医师以更高水平做好各项工作。确定病人出院、转科、会诊等事宜。参与对危重病人的抢救工作，刚好驾驭病情改变，实行有效的治疗措施，必要时应报请主任医师（含副主任医师）参与诊治；

4、疑难危重病例或特别病例应刚好向科主任汇报并支配副主任以上医师查房。完善（副）主任医师查房前的相应打算，对下级医师病情汇报做必要的补充，尤其对疑难、危重病例应刚好提出自己的诊疗建议， 1 并完成上级医师的各项指示。结合查房帮助下级医师提高医学理论，技术和操作水平，多做考核性提问，检查住院医师对实习医师的教学工作质量。留意倾听医护人员和病人对医疗、护理、饮食、医院管理等各方面看法，帮助护士长搞好病房管理。以身作则，加强医患沟通，削减医患冲突。 1.3 科主任、主任医师（含副主任医师）：每周查房不少于2 次。在正常工作日必需在新患者入院后72小时内完成三级查房。告“病危”患者发布病危通知后三天内必需

5、每天有主任（含副主任）医师查房。重点检查疑难病例诊疗工作；审查新入院、重危病人的诊断、治疗安排；指导参加重危患者抢救工作；确定重大手术及特别检查及治疗；对本科难以解决的病例，确定院内外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”驾驭状况；分析病例，介绍国内外先进的医学理论及诊断、治疗方法，讲解有关重点疾病的新进展，帮助提高下级医师的业务水平；常常关切和参与危重患者的抢救工作，听取医师、护士、患者及家属对医疗、护理的看法。检查医嘱、病历、各种记录、护理质量。分管床位的副主任以上医师必需每日留有明确去向和联系方式，以便下级医师请示刚好参加患者的诊治。 2.查房

6、要求 2.1 上级医师查房时，下级医师要做好各项打算工作，如病历、影像学检查片（可在PACS系统上呈现），各项检查报告及所需用的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出须要解决的问题。主任或主治医师可依据状况做必要的检查和病情分析，结束一个病例查房时，要作出明确诊疗指示。上级医师的分析和处理看法，应刚好记录在病程记录中，标明“XXX 主治/主任医师查房”。上级医师要按规定检查下级医师记录的精确性、完整性并签字。经治医师对所管辖患者的重大诊疗看法及病情突然改变，必需刚好报告请示上级医师，作出正确处理。医嘱的增减修改必需在病程录上记录并陈述理由。 2.2 查房时各级医师要全神贯注，下

7、级医师原则上不看病历向上级医师汇报病情，并提出诊疗看法和恳求解决的问题。查房时，上级医师要边听边核实资料，然后进行检诊，行为动作均要为下级医师示范。查房时，上级医师要为下级医师解答问题，也要向下级医师提出问题。下级医师要仔细视察上级医师检诊动作，必要时仿照重复动作，对上级医师指示不理解要提问，有异议可提出，经说明后仍需按上级医师指示执行。 2 2.3 查房作风严谨，对患者要热忱、亲切，加强与患者、家属的沟通。仔细执行爱护性医疗制度。加强自我爱护意识。留意爱护患者隐私，对预后不良的疾病，或对患者有精神刺激的状况，不应在患者面前谈论。但对上述病情必需向家属（托付人）明确告知。 2.4 查房时要体现

8、文明礼貌，敬重师长，下级医师未经上级医师许可不得擅自离开或做其他与查房无关的事情，上、下级医师各有正确的位置和正确看法。 3.各类病例查房要求 3.1 一般病例：主任医师（含副主任医师）必需在新患者入院72 小时内进行三级查房。经三级查房后，如临床诊断明确，治疗方案确定，治疗效果良好，病情无反复，在以后住院期间可维持二级查房（统计时可按三级查房统计）。 3.2 危重病例：对重危患者发布病危通知后当日内应有副主任以上医师（含副主任医师）查房，连续查房三天。住院医师（包括进修医师、实习医师）应随时视察病情改变，必要时可随时请主治医师或主任医师（含副主任医师）临时查房，被请医师不得拒绝。 3.3 疑

9、难病例：指入院时诊断不明确，住院期间协助检查有重要发觉、并将导致诊断治疗更改者、治疗效果不好的病例。每周必需进行三级查房，入院二周诊断仍未明确必需有科内探讨，必要时可申请院内、外会诊和探讨。 3.4 出院、转院病例：对一般病例，在出院、转院前应进行二级查房（统计时作三级查房病例数）；对危重、疑难病例，在出院、转院前进行三级查房。 3.5 急诊留观病例：当班医师必需在急诊留观病员入视察室后半小时内进行查房；主治医师或住院总医师必需在急诊留观患者入视察室后6小时内进行查房；主任医师（含副主任医师）必需在急诊留观患者入视察室后48 小时内进行查房。 3.6 急诊危重留观病例：应随时视察病情改变并刚好

10、处理，必要时应请上级医师临时查房。 4.三级查房内容 4.1 住院医师（包括进修医师、实习医师）：对新入院患者首次查房，应具体询问患者的现病史（起病时间、主要症状、病情的演化过程、伴随症状、与本病有鉴别意义的阴性症状、诊治经过及发病后精神、食欲、体重、睡眠和大小便有无异样状况），既往病史（包括传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏史、重要药物应用史），系统性疾病回顾，个人史、月经史、婚育史及家族史，进行全面的体格检查，分析实 3 验室与特别检查结果，并对资料进行归纳，做出诊断和治疗安排；后续查房应包含患者症状、体征的改变、临床处理的依据、疗效的评价、试验室检查结果对诊断治疗意义的分析和疾病诊断

11、、治疗安排变更的依据以及伙食生活等内容。危重患者应随时视察病情演化及救治效果。 4.2 主治医师：首次查房应包含对疾病诊断（诊断依据、鉴别诊断以及必要的试验室检查）进行核查、审核治疗安排、指出治疗过程中应当留意的问题；后续查房应依据病情演化及诊疗经过，着重疗效的评价、试验室检查结果对诊断、治疗意义的分析，对危重、疑难病例，查房应抓住病员目前的主要冲突和解决冲突的措施和方法。 4.3 主任医师（含副主任医师）：首次查房应包括对疾病诊断（诊断依据、鉴别诊断以及必要的试验室检查）、治疗安排的看法以及治疗过程中应当留意的问题。后续查房应着重对诊断有无变更、治疗安排修订、疗效评估及诊治过程中留意事项。对

12、危重、疑难病例查房应着重解决主要冲突的措施和方法。 5.三级查房形式 5.1 上午正规查房： 5.1.1 上午正规查房是主要的查房形式，应携带病历夹或移动查房系统。科主任、主任医师（含副主任医师）查房时，主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参与；主治医师查房时，住院医师、实习医师、进修医师参与。 5.1.2 查房医师层次 5.1.2.1 5.1.2.2 5.1.2.3 住院、进修医师 主治医师 正、副主任医师 注：如病区医疗支配缺其中一个层次，原则上由上一级医师代替下一级医师查房，但下级医师不得代替上级医师查房。 5.2 查房时间： 5.2.1 住院、进修医师每日查房：7:30 时或

13、晨交班后起先。 5.2.2 主治医师每日查房：8:00 时起先。 5.2.3 正、副主任医师查房：8:30 时起先。 5.2.4 上级医师提前查房时，下级医师需提前作好相应打算。 5.3 查房纪律 5.3.1 查房时应维持病区的宁静，任何人不能打搅或侵占查房时间（除抢救重危患 4 者、急会诊及手术等之外），查房时不会客，不接电话。 5.3.2 全部查房人员在查房时必需肃穆仔细，思想集中，注意仪态，除回答问题外应保持宁静，不得闲谈和随意出入。 5.3.3 除查房医师外，其余任何人原则上不得翻阅病历夹。 6.下午交班查房 6.1 各病区由一位主治及以上医师带领下级医师查房。 6.2 查房时间：每日

14、16 时至16:30 时（或按病区须要合理支配）。 6.3 重点检查重危患者、新患者、当天和明日手术患者、特别患者等，并作相应处理。同时应对一般患者做一次巡察查房。 6.4 检查当天的各种协助检查报告，对尚未完成的诊疗工作刚好向值班医师交班。 6.5 有危重患者须向当天夜值班医师床边交班，并书写病程记录和交班记录。 6.6 下午交班查房，需填写日交班记录，并注明查房医师姓名。 7.晚间值班查房 7.1 由当天值班医师负责带领实习医师进行。 7.2 查房时间：每日19:00 时起先，详细可按病区须要支配。 7.3 对一般患者进行巡察查房，重点检查下午交班所涉及的重危患者、当天和明日手术患者、新患

15、者等。亲密视察病情改变，并做相应处理，处理有困难应请示上级医师。 7.4 检查当天的各种协助检查报告，刚好赐予相应处理。 7.5 刚好在病程记录和交接班本上记录患者病情和诊疗状况。 7.6 对患者及家属所提出的问题耐性做好说明工作。 8.晨间巡察查房 8.1 由值班医师负责带领实习医师进行。 8.2 巡察时间在交班前。 8.3 重点巡察重危及本班值班过程中病情改变的患者，并记录在交接班本中。 9.节假日查房 9.1 节假日上午8:00 时各科必需支配一名副主任职称者查房，危重患者科主任亲自查房。 9.2 对所管辖的重点查危重和新入院三天的患者，需做特别处理的患者必需向值班医生作床边交班。 9.

16、3 值班医师下午15:00 时应对本科患者巡房一次，重点驾驭危重患者的病情改变，需 5 抢救的紧急患者必需刚好请示上级医师。 三级查房制度 三级查房制度 三级医师查房制度 二、三级查房制度 医院三级查房制度 三级医生查房制度 三级医师查房制度 三级医师查房制度 三级医师查房制度 三级医师查房制度 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第11页 共11页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页