一级医院工作制度与人员岗位职责.docx

《一级医院工作制度与人员岗位职责.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《一级医院工作制度与人员岗位职责.docx（48页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、一级医院工作制度与人员岗位职责 医院工作制度与人员岗位职责 行政管理制度 一、医院领导干部深化科室制度 （一）常常深化科室调查探讨 1、医院领导干部要常常深化所分管的科室，调查探讨，干脆驾驭状况，抓好典型，帮助总结推广先进阅历。 2、深化科室，围绕患者平安，重点抓医疗、护理、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的看法和建议，表扬好人好事，改进工作。 3、院领导要参与部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。 （二）医院领导行政查房 1、医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人

2、参与，深化到一线科室，重点检查医疗、护理、后勤保障及科室管理等方面的工作状况，听取病员和临床科室职工的看法和要求，发觉问题刚好解决。 2、行政查房前，相关职能科室要到基层了解状况，听取看法反映，作好打算。每次查房要确定主题，围绕主题绽开。 3、行政查房所涉及的内容，须要形成书面简报，相关科室必需限期赐予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。 （三）领导班子集体专题探讨医疗质量与平安管理工作 1、医院领导班子集体至少每季度一次，探讨在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进看法与措施，并有反馈记录文件。 2、紧密围绕医疗质量与平安管理的重点与目标，对存在的不良事务与缺陷，要

3、从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改看法，形成良好的医院平安文化氛围。 - 1 凡有下列状况，必需刚好向院领导或有关部门请示报告： 1、严峻工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必需动员全院力气抢救的病员时； 2、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时； 3、发生医疗事故或严峻差错，损坏或丢失珍贵器材和珍贵药品，发觉成批药品变质时； 4、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时； 5、购买珍贵医疗器械及重大经济开支报批时； 6、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时； 7、工作人员因公出差、院外会诊、参与会诊、接受院外任务时； 8、参与院外进修学习，接受来院进修人员等。

4、四、卫生工作制度 1、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。 2、为服务人群供应卫生与健康宣扬教化服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素养 3、要仔细搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生 五、四制，仔细执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。 4、坚持突击与常常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。 5、仔细抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。 6、有安排地植草、种树，美化环境。 7、仔细做好环境爱护工作，按国家规定，对三废（废水、废气、废渣）进行无害化处理。 五、病

5、历管理制度 1、医院应加强病历管理，严格遵循医疗机构管理条例和医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规，保证病历资料客观、真实、 - 3 3、临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流淌日报。 4、门诊各科应填写好病员流淌状况和门诊登记。 5、医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。 6、医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位运用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最终诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。 7、医院应依据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，

6、从中总结阅历，发觉问题，改进工作。 8、统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导批阅后，上报卫生行政部门。 9、医院应逐步做到通过医院信息系统进行统计工作。 七、入、出院工作制度 1、医院有各种各类疾病有收入住院治疗的标准、制度或程序。由本院具备执业医师资格的医师通过病情诊断来确定住院。 2、医师在实践中还要依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）能够承受的程度来确定，是否可收入住院，还是应刚好转往上级医院诊疗。 3、每一个病人从门诊、急诊收入院时均有完整的记录，应都包含有明确的住院日、入院时的病人身体状态，精神状况的评价，向病人进行说明，取得理解与同意。 4、对于需

7、收住重症监护病房等特别治疗的，应明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，患者运输途中要保障其平安 5、危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，必要时可派医务人员护送。 7、患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房确定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应依结帐单发给出院证、出院小结等文 - 5 治疗的事宜，不要吃病员的食品和运用病员的用具，不在病员床上睡觉。要保持病房整齐宁静，不准吸烟。要爱惜公物，节约水电。 2、凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。

8、十、挂号工作制度 1、门诊患者，应先挂号后诊病（危重抢救例外），对出诊的科室的各级医师有公示栏。 2、挂号室分科挂号，开诊前半小时即应挂号。 3、挂号室工作人员要看法亲善，初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期，由医院建档的应复写入档或将信息输入挂号卡。复诊病员凭挂号证/卡，找出病历，分别送至就诊科室。 4、复诊病员遗失挂号证/卡者，应为其查阅记录，找到门诊号码，抽出病案，送至就诊科室。 5、同时就诊两个科室的病员，重新挂号，会诊例外。 6、挂号诊病当日一次有效，接着就诊应重新挂号。 7、初诊、复诊病历，均应干脆送至就诊科室，不能由病员携带。 8、按病案号

9、刚好将各种检验报告贴到病历页上。 9、挂号收入的现金要依照医院的财务管理制度存入银行，做到帐目清晰、结算刚好。 十一、医院职工培训制度 （一） 岗前教化制度（92-4） 1、医院要对每年新安排到岗的职工实行上岗前教化。岗前集中培训的时间不得少于一周。 2、上岗前职业教化主要内容：法规与理念教化；医疗卫生事业的方针政策教化；医学伦理与职业道德教化；医院工作制度、操作常规、医疗平安管理措施及各类人员岗位职责；医学文件（病历）书写的基本规范与质量标准；心肺复苏的基本技能；当地医疗卫生工作概况及所在医院状况；现代医院管理和发展，以及消防平安学问与技能培训等有关内容。 3、岗前教化要经院方考核合格者方可

10、上岗。 - 7 时考核相结合的方法进行。 5、医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。 6、医德考核成果优秀者，应赐予表彰和嘉奖；对医德考核成果差者应进行指责教化；对于严峻违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应赐予相应的惩罚。 十四、档案管理制度 1、医院全部档案（病案除外）实行集中统一管理，各类档案按要求于相应期限内统一归档，任何科室或个人不得长期或私自保存应归档的文件资料保证档案的完整、精确、系统。 2、依据须要编制各种检索工具，并利用计算机进行检索，开展档案编研工作，主动开展档案利用工作，提高利用效果。 3、保存的档案，主要供本单位和上级主管机关利用。

11、建立、健全档案的借阅制度和档案室保密制度，档案立卷归档制度、档案鉴定制度、档案库房管理制度、专兼职档案员职责等各种制度。 4、依据国家的有关规定，编制本单位或本专业系统的档案材料保管期限表，并报档案业务管理机关备案。 5、医院档案库房应当坚实，并做到有防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温等设施。定期检查档案保管状况，对破损或变质的档案应刚好修补、复制或作其它技术处理。 6、档案保管不善，造成毁坏和丢失，要追究有关人员法律责任并予以惩罚。 7、档案保管人员必需严格执行档案法和保密法，在公共场所不得随意谈论档案中的有关隐私事项，档案保管人员调动工作时，应在离职前办好交接手续。 十五、医院应急

12、管理制度 1、为使在遭受灾难与突发公共卫生事务危害时能够顺当渡过，医院要有医院紧急状态管理预案与实行的体制，同时在思想上要有充分的打算。 2、制定突发事务（包括公共卫生事务、灾难事故等）应急管理预案文件， - 9 9、在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格和实际服务实力，并是根据法规要求具有执业资格和在本院注册的，并均是接受过不同等级的复苏技术培训的合格者。 10、建立卫生技术人员实力定期评价的机制，要对医师的资质（包括：技术实力、服务品质、职业道德）至少每三年重新审核评估一次，以确保他们具有能够在医院接着为患者服务的资质。 11、建立院、科二级人员紧急替代的制度与程序，以确保病人获

13、得连贯诊疗，尤其对急诊、夜间与节假日。 12、有爱护医务人员职业平安的规范与措施。 十七、医院各种标示管理制度 1、医院要设立醒目、明晰的诊疗区域指示标识和路标，并责成专人负责管理。 2、所用标识，要规范统一，美观大方。通用标示应按国家惯例进行绘制，卫生系统通用标示按卫生部统一规定制作。 3、医院内部标示设立部位，要依据医院环境，统一规划，不准随意乱设。 4、全部标示的色调、图形、比例、字体均应严格按医院供应版图制作，以示肃穆；字体应统一规范，不用繁体字。 5、院内已经陈旧的标识，应刚好修整更换，已经过时的标示应刚好清除。 6、全部标示的语言文字应符合国家语言文字规范的规定要求。 7、工作人员

14、佩戴胸牌，至少有姓名、职称、所在科室。 8、要关注与平安有关的防跌倒、防烫伤、消防通道等标示。 十八、消防与平安管理制度 1、全面落实国家公安部关于机关、团体、企业、事业单位消防平安管理规定的要求。 2、落实逐级平安责任制（院所、处科、班组）明确职责、有专人负责，落实责任，有不断完善和落实各类应急处置预案，提高技防、物防、人防的覆盖面，把刑事、治安、火情、平安事故限制在最低水平。 3、医院要对医护人员常常进行平安保卫、消防平安的宣扬教化，切实做好 - 11 二 十、医院信息公示制度 1、医院信息公示是医院的责任，医院公示的信息做到真实、牢靠，严禁发布虚假信息。 2、医院信息公示工作由院长办公室

15、负责管理，设置医院发言人，定期或不定期发布医院重要信息。 3、利用多种形式公示医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗费用、服务绩效等。 4、向社会公开收费项目和标准，在显著位置通过多种方式，如公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。 5、医疗服务与收费标准相关信息，做到由专人负责和定期更新。 二十一、员工意外损害（含感染、化学、放射等）管理制度 1、医院应制定有防止与处理感染（包括化学、放射等）与职业损伤意外事务的管理文件，供应员工以遵循。 2、医院依据国家现行法律、法规（如：平安生产、劳动爱护等）的要求，制定有对员工遭遇感染（包括化学污染）与职业

16、损伤后的处理程序与整改措施。 3、应能照实地追踪员工遭遇感染与职业损伤的缘由，制定有避开类似事务再发的措施。 4、应有对员工进行遭遇感染与职业损伤（含化学损伤等各类损伤）时紧急处理的基本学问与程序的教化和培训，使其能知晓相关的基本学问与程序。 二十二、医院依法维护病人权利的制度 1、病人最基本的权利是有权获得相宜的医疗诊治 2、享受同等医疗权，凡病人不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐性细致、合理连贯的诊治服务； 3、享受平安有效的诊治，凡病情须要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得； 4、有权要求清洁、宁静的医疗环境，并有权知道经管

17、医生及护士的姓名； 5、有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等准确内容和结果，并有权 - 13 二十三、患者知情同意告知制度 1、患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险好处、费用开支、临床试验等真实状况有了解与被告知的权利，患者在知情的状况下有选择、接受与拒绝的权利。 2、履行患者知情同意可依据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等状况，确定是口头告知或是同时履行书面同意手续。 3、由患者本人或其监护人、托付代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为实力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。 4、医院须要列出对患者执行书面知情同意的书目，并对临床医师进行相关培

18、训，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。 5、对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命平安时，应紧急请示报告科主任、医务处，院总值班批准。 6、临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特别检查、特别治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。 7、假如病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作具体记录，向病人做出进一步的说明，病人仍拒绝接受处理等状况，也应在病程记录中

19、说明，并向上级医师或科主任报告。 8、假如病人执意不同意接受应当施行的检查或治疗，则不行实行，但应告知可能产生的后果，由病人或托付人在知情同意书上签字。 9、手术、麻醉前必需签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关状况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的看法。 二十四、医院院务公开制度 1、医院院务，除涉及国家隐私、公共平安，依法受到爱护的商业隐私和个人隐私以外，原则上应予公开，并做到政策依据公开、程序规则公开、工作过程公开、实施结果公开。 - 15 送病房。对马上须行手术的病员应刚好送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师干脆交班。 7、急诊室各类抢救药品及器材要打

20、算完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于运用，常常检查，刚好补充、更新、修理和消毒。 8、急诊室工作人员必需坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序和突发公共卫生事务应急预案。 9、急诊室应设立留院视察病床，病员由急诊医师和护士负责诊治护理，仔细写好病历，开好医嘱。亲密视察病情改变，刚好有效地实行诊治措施。留院视察时间一般不超过三天（72 小时）。 10、要建立突发公共卫生事务应急预案，遇重大抢救，需马上报请科主任和院领导亲临参与指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在主动救治的同时，刚好向有关部门报告。 11、急诊病人不受

21、地域与医院等级的限制，对须要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。 二、抢救室工作制度 1、抢救室专为抢救病员设置，其他任何状况不得占用，设有危重症抢救流程图。 2、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准随意挪用或外借。 3、药品、器械用后均需刚好清理、消毒，消耗部分应刚好补充，放回原处，以备再用。 4、每班核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。 5、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。 6、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。 7、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。 8、每次病员抢救完毕后，主持者要刚好

22、做现场评论和初步总结。 三、急诊视察室制度 - 17 查门诊医疗质量。 7、门诊检验、放射等各种检查结果，必需做到精确刚好。门诊手术应依据条件规定肯定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。 8、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便依据病床运用及病员状况，有安排地收容病员住院治疗。 9、加强检诊与分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。 10、门诊标示清楚明白，设有导诊服务工作人员，要做到关切爱护病员，看法亲善，有礼貌，耐性地解答问题。尽量简化手续，有安排地支配病员就诊。 11、门诊应常常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教化，宣扬卫生防病、安排

23、生育和优生学学问，有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。 12、门诊医师要采纳保证疗效，经济相宜的诊疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻病员的负担。 五、处方制度 1、医院及医师、药师都应严格执行处方管理方法，促进合理用药，保障医疗平安。 2、执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。 3、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。 4、有关麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。 5、医师应依据病情诊

24、断开具处方，处方一般不得超过7 日用量（处方管理方法第十九条），对于某些慢性病或特别状况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。 6、处方内容 - 19 六、病历书写制度 1、医师应严格根据病历书写基本规范（试行）要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、精确，字迹清晰、整齐，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。 2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应根据疾病和手术分类名称填写。 3、门诊病历书写的基本要求： （1）要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或居处由挂号室填

25、写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理看法等均需记载于病历上，由医师书写签字。 （2）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明初诊字样。 （3）每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。 （4）恳求他科会诊，应将恳求会诊目的及本科初步看法在病历上填写清晰。 （5）被邀请的会诊医师应在恳求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理看法并签字。 （6）门诊病员须要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的缘由和初步印象诊断。 （7）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。 4、住院病历书写的基

26、本要求： （1）住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或居处、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特别检查、小结、初步诊断、治疗处理看法等，由经治医师书写签字。 （2）书写时力求详尽、整齐、精确，要求入院后小时内完成，急诊应即刻检查填写。 （3）住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。 （4）若病房设有实习医师，可由实习医师可书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。 - 21 1、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参与。

27、科主任、主任医师查房每周次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。 2、对危重病员，住院医师应随时视察病情改变并刚好处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。 3、查房前医护人员要做好打算工作，如病历、光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，仔细负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出须要解决的问题。主任或主治医师可依据状况做必要的检查和病情分析，并做出确定性的指示。 4、护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量，探讨解决疑难问题，结合实际教学。 5、查房的内容： （1）科主任、主任医

28、师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗安排；确定重大手术及特别检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的看法；进行必要的教学工作。 （2）主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与探讨；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并订正其中错误的记录；了解病员病情改变并征求对饮食、生活的看法；检查医嘱执行状况及治疗效果；确定出、转院问题。 （3）住院医师查房，要求先重点巡察重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡察一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗看法；

29、检查当天医嘱执行状况；赐予必要的临时医嘱并开写次晨特别检查的医嘱；检查病员饮食状况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的看法。 （4）院领导以及机关各科负责人，应有安排有目的地定期参与各科的查房，检查了解对病员治疗状况和各方面存在的问题，刚好探讨解决，做好查房及改进反馈记录。 八、医嘱制度 - 23 （2）院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应仔细履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参加制定、监控质量管理与改进过程； （3）医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 （4）临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 （5）各级责任人

30、应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。 3、院、科二级质量管理组织要依据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。 （1）医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面安排，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理， （2）质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、安排、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗平安的核心制度： （1）核心制度包括首诊负责制度、二级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例探讨制度、会诊

31、制度、危重患者抢救制度、术前探讨制度、死亡病例探讨制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。 （2）对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理 5、加强全员质量和平安教化，坚固树立质量和平安意识，提高全员质量管理与改进的意识和参加实力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员基础理论、基本学问、基本技能必需人人达标。 6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与平安的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。 7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量

32、管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。 - 25 8、应当根据医疗废物管理条例医疗卫朝气构医疗废物管理方法的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。 十一、查对制度 1、临床科室 （1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。 （2）执行医嘱时要进行三查七对：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。 （3）清点药品时和运用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得运用。 （4）给药前，留意询问有无过敏史；运用毒、麻、限剧药时要经过反复核对

33、；静脉给药要留意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要留意配伍禁忌。 （5）输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须留意视察，保证平安。 2、手术室 （1）接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药以和病历与资料、术前备皮等。 （2）实施麻醉前，麻醉师必需查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动沟通作为最终核对途经。同时要知道患者是否有已知的药物过敏。 （3）手术切皮前，实行暂定，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。 （4）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点全

34、部敷料和器械数。 （5）除手术过程中神志醒悟的患者外，应运用腕带作为核对患者信息依据 - 27 1、凡遇疑难病例，应刚好申请会诊。 2、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。 3、急诊会诊：被邀请的人员，必需随请随到。 4、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参与。 5、院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参与。一般由申请科主任主持，医务科要有人参与。 6、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间

35、。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪伴病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。 7、科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要具体介绍病史，做好会诊前的打算和会诊记录。会诊中，要具体检查，发扬技术民主，明确提出会诊看法。主持人要进行小结，仔细组织实施。 十三、转院、转科制度 1、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内探讨或由科主任提出，经医疗管理部门、或主管业务副院长、或医院总值班批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。 2、病员转院应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，

36、待病情稳定或危急过后，再行转院。 3、较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。病员在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院。转入疗养院的病员只带病历摘要。 4、病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关状况。 十四、病例探讨制度 - 29 （1）凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特别病例应刚好探讨。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。 （2）由科主任主持，医护和有关人员参与，必要时请医疗管理部门人员参与。 （3）探讨目的是分析死亡缘由，吸

37、取诊疗过程中的阅历与教训， （4）要有完整的探讨记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。 十五、值班、交接班制度 1、医师值班与交接班： （1）各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可依据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。 （2）值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡察病室，了解危重病员状况，并做好床前交接。 （3）各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。 （4）值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时状况的处理；对急诊入院病员刚好检查填写病历，赐

38、予必要的医疗处置。 （5）值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。 （6）值班医师夜间必需在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应马上前往视诊。如有事离开时，必需向值班护士说明去向。 （7）值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应依据状况赐予适当补休。 （8）每日晨，值班医师将病员状况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员状况及尚待处理的工作。 2、护士值班与交接班： （1）病房护士实行三班轮番值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长支配，对病员进行护理工作。 （2）交班前，护士长应检查医嘱执行状况和危重病员记录，重点巡察危重病员和新病员，并支配护理工

39、作。 - 31 观者，需由老师带领或经医务处或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观者，须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作人员的管理和指导，不得随意游走及进入其它的手术间。任何违规者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。 （5）手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。 3、环境管理： 保持室内安静和整齐，严禁吸烟和喧哗，值班人员须就餐应在指定地点。 4、手术部位感染率管理：依据手术风险度（手术切口清洁程度、麻醉分级及手术持续时间）统计手术手术部位感染率。 附、围手术期管理制度（新增） （一）术前管理： 1、凡需手术治疗的病人，各级医生

40、应严格手术适应症，刚好完成手术前的各项打算和必需的检查。打算输血的病人必需检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。 2、手术前质术者及麻醉医师必需亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能刚好签字时，按医疗机构管理条例相关规定执行，报告上级主管部门，在病历具体记录。 3、主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前探讨。重大手术、特别病员手术等术前探讨须由科主任主持探讨制订手术方案，探讨内容须

41、写在术前探讨记录单上，并上报医务处备案。 4、手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术须由有阅历的副主任医师以上职称的医师或科主任担当术者，必要时须上报医务处备案。 5、手术时间支配提前通知手术室，检查术前护理工作实施状况及特别器械打算状况。全部医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必需刚好请相关科室会诊。 6、手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息精确无误；同时完成手术部位的标记。 - 33 十七、麻醉科工作制度 1、麻醉应由麻醉专业的执业医师担当，实施授权范围内的临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏。 2、担当麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身状况进行麻醉前评估（ASA风险评估

42、），确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱；困难特别的患者应进行科内或多科参加的术前探讨，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的打算工作；并在术前访视和探讨的基础上完成麻醉前小结。 3、麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书，并仔细检查麻醉药品、器械是否完备。 4、麻醉医师按安排实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中亲密监测患者的病情改变，刚好作出推断和处理，严格二级医师（或二线）负责制，遇有不能处理的困难状况应刚好请示上级医师。术中仔细填写麻醉记录 5、术毕待患者基本复原后，护送患者回病房或麻醉复原室，

43、麻醉者要把麻醉记录单各项填写清晰。并向值班医师交待手术麻醉的经过及留意事项。术后应刚好清理麻醉器械，妥当保管，定期检修，麻醉药品应刚好补充。 6、术后72 小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。 7、急诊手术前的打算时间较短，但也应尽可能完善手术前的打算工作，术中、术后的管理同择期手术。 8、麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生状况、麻醉死亡率及严峻并发症发生率等，应有记录。 9、有突发紧急事务的应急预案，为随时参与抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人的复苏，应从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好打算。 十八、重大医疗过失

44、行为和医疗事故报告制度 - 35 术的平安和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。 4、对新开展的医疗技术的平安、质量、疗效、费用等状况进行全程追踪管理和评价，刚好发觉医疗技术风险，并实行应对措施，以避开医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案，以备查。 5、进行的医疗技术科学探讨项目，必需符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，充分敬重患者的知情权和选择权，并留意爱护患者平安，不得向患者收取相关费用。 6、医院不得运用未经卫生行政部门批准或平安性和有效性未经临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特别医疗技术项目，必需遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，医院与医师应根据法规要求报批，未经批准的医院与医师严禁开展此类技术服务。