全国医院工作制度与人员岗位 职责.docx

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1、全国医院工作制度与人员岗位 职责 全国医院工作制度与人员岗位 职责（ 2 医院领导行政查房 2.1 医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参与，深化到 一线科室，重点检查医疗、护理、科技、教学、后勤保障及科室管理等方面的 工作状况，听取病员和临床科室职工的看法和要求，发觉问题刚好解决。 2.2 行政查房前，相关职能科室要到基层了解状况，听取看法反映，作好打算。 每次查房要确定主题，围绕主题绽开。 2.3 行政查房所涉及的内容，须要形成书面简报，相关科室必需限期赐予答复和 反馈，并在下一次查房时作汇报。 3 领导班子集体专题探讨医疗质量与平安管理工作 3.1 医院领导班子集体至少

2、每季度一次，探讨在保持医院的质量方针和质量目 标、质量指标过程中存在的问题，提出改进看法与措施，并有反馈记录文件。 3.2 紧密围绕医疗质量与平安管理的重点与目标，对存在的不良事务与缺陷，要 从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改看法，形成良好的 医院平安文化氛围。 3.3 每年至少召开一次有医院领导班子集体参与的“医疗质量与平安管理”全院 专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。 （注：制度标题后括号内的前二位表示原制度 82/92 版本，后者为原序号） 二、会议制度（82-2） 1.院务会：由院长主持，全体院级领导、机关各科负责人和有关人员参与。每二 周一次，传达上级指

3、示，探讨和支配工作。 2.院周会：由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参与。 每二周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。 3.科主任会：由正、副院长主持，科（室）主任或负责人参与，汇报探讨及沟通 医疗、管理、科研、教学等工作状况。 4.科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参与。每周 一次，传达上级指示，探讨和支配本周工作。 5.科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参与。每月一次，检查各项制度和 工作人员职责的执行状况，总结和布置工作。 全国医院工作制度 2008.7 时； 2.凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技

4、术 和自制药品首次临床应用时； 3.紧急手术而病员的单位领导和家属不在时； 4.发生医疗事故或严峻差错，损坏或丢失珍贵器材和珍贵药品，发觉成批药品 变质时； 5.收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时； 6.购买珍贵医疗器械及重大经济开支报批时； 7.增补、修改医院规章制度、技术操作常规时； 8.工作人员因公出差、院外会诊、参与会诊、接受院外任务时； 9.参与院外进修学习，接受来院进修人员等。 10.国内、外学者来院访问、沟通、开展临床诊疗活动。 四、院总值班制度（82-4） 1.院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参与，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，刚好传达、处理上级指示

5、和紧急通知，签收重要文件，承接 未办事项。负责检查夜间各岗位工作人员的工作状况。 2.三级医院及二级甲等医院依据医疗（救治危重病人）工作量须要，可在夜间及 节假日增设医疗总值班，由医疗管理职能部门及临床、医技科室负责人员参与。 3.总值班应驾驭全院重患状况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗监护状况， 协调处理有关会诊抢救问题，驾驭外转病人的状况，了解转诊缘由，依据规定 做出确定，做好记录，交班时报医疗管理部门和业务副院长。 4.医院要确定总值班人员的职责与权限，做好值班记录，仔细交接班，不得擅自 离开岗位。 五、卫生工作制度（82-5） 1.把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生

6、运动委员会或小组， 每年至少开会四次。 2.为服务人群供应卫生与健康宣扬教化服务，提高卫生与健康意识，增进服务人 群的身体健康素养 3.要仔细搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“ 五、四”制，仔细执 行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。 4.坚持突击与常常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞 突击卫生运动。 5.仔细抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。 6.有安排地植草、种树，美化环境。 7.仔细做好环境爱护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行 无害化处理。 六、病历管理制度（82-6） 1.医院应加强病历管理，严格遵

7、循医疗机构管理条例和医疗事故处理条例 医疗机构病历管理规定等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任 何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 2.医院必需设置特地部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院 患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为全部患者建立与保存病历。 3.对病历应有相宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久 性的编号。 4.医院要求医师根据病历书写基本规范（试行）的规定书写病历，并加强病 历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人 平安管理持续改

8、进供应支持。 5.病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出 院（死亡）后 24 至 72 小时内回收病历，并留意检查首页各栏及病历的完整性， 不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录 入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。 6.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何 机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还， 应妥当借用病历保管和爱惜，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理 部门核准，可以摘录病史， 7.有

9、病历的平安管理制度、设施与详细措施能到位，病历封存，或供应病历复印 服务应符合医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理 规定等法规的规定。 8.本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的 病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。 9.住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存 15 年，住院病历至少保存 30 年，涉及患者个人隐私的内容应根据统计法予以保密。 10.二级甲等及以上医院特地从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于 1：50；特地从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于 1：300。 七、医疗统计制度（82-7）

10、1.医院必需建立和健全登记、统计制度。 2.各种医疗登记，要填写完整、精确，字迹清晰，并妥当保管。 2.1 临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流 动日报。 2.2 门诊各科应填写好病员流淌状况和门诊登记。 2.3 医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。 3.医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位运用率、床位周 转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最终诊断符合率、临床与病理 诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及 医技科室工作数量、质量等。 4.医院应依据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结阅历，发觉问

11、题，改进工作。 5.统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导批阅 后，上报卫生行政部门 6.医院应逐步做到通过医院信息 HS 系统进行统计工作。 八、医学图书管理制度（82-8） 1.图书室开放时间，除每日办公时间外，依据读者的须要适当开放。 2.凡院内职工、进修、实习人员借书，必需遵守图书室一切规定，持借书证办 理借阅手续。离院时，必需办理好还书手续。 3.每次借书不得超过规定借阅的数量和时间。规定在图书室内阅览的图书、报 刊或是其它资料，不得拿出室外。 4.必需妥当保管图书，不得在书刊上批画、撕剪、涂写，不得损坏或丢失，否 则应按规定赔偿。 5.做好医护人员的信息需

12、求调查，结合医院重点学科建设，定期选购文献，建 立适合医院读者需求的文献保障体系。 6.图书馆工作人员应对收集的文献进行登记、整理、分类、编目、典藏，建立 文献书目索引，便利读者供阅。 7.图书室必需保持清洁、宁静和应有的照度（不得低于 50 勒克习）。图书阅览 室的布局应便利读者阅览书刊和管理。 8.亲密协作医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动供应有关文献资料，定 期介绍新书刊内容。 9.三级医院和有条件的医院应逐步实现图书馆自动化管理，建立中外文文献数 据库，逐步为员工供应文献检索、电子书刊、网络及外院资料查阅、打印复 印等服务。 九、进修工作制度（82-9） 1.进修工作由各级卫生行政

13、部门依据有关规定要求及医院实际实力统一安排安 排。 2.医院要有专人负责进修工作，仔细执行进修工作的有关规定，严格驾驭进修 人员条件。各科要选派有阅历的医务人员指导进修。带教者应依据进修人员 详细状况拟定安排，定期检查，努力完成。 3.进修人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得中途退学， 不得随意延长学习时间。进修期间担心排探亲假。 4.医疗、护理科目进修人员应是经选送医院注册的执业医师（助理医师）与注 册护师。进修人员的一般处方权，由指导医师提出科主任同意，报请医疗管 理部门批准授权，进修结束自动终止。 5.进修人员须在上级医师（护师）指导下执业，不得独立值班执业，不得独立

14、出具诊断证明及诊断报告。 6.进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，需经指导医师（护师）签名确认。 7.医疗、护理管理部门领导要常常了解进修人员思想状况，关切他们的学习和 生活，定期召开座谈会，征求看法，改进工作。 8.进修人员在医疗工作中有特别贡献者应赐予表扬。医疗作风恶劣或犯有严峻 错误者，由医院提出看法后，连同材料和本人一起送回单位处理。 9.进修期满，应做好考核和书面鉴定，办妥离院手续。 十、入、出院工作制度（82-12） 1.医院有各种各类疾病有收入住院治疗的标准、制度或程序。由本院具备执业 医师资格的医师通过病情诊断来确定住院。 2.医师在实践中还要依据医院现有医疗资源（人力、技术

15、、设备等）能够承受 的程度来确定，是否可收入住院，还是应刚好转往上级医院诊疗。 3.每一个病人从门诊、急诊收入院时均有完整的记录，应都包含有明确的住院 日、入院时的病人身体状态，精神状况的评价，向病人进行说明，取得理解 与同意。 4.医院有急危重症及预约手术的患者优先收住的详细规定及方法，各病区可保 持张急诊床位。 5.对于需收住重症监护病房等特别治疗的，应明确地向患者及其家属告知收住 的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，患者运输途中要保障其平安 6.危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系， 必要时

16、可派医务人员护送。 7.患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房确定，并提前一天通知住院处 办理出院手续。病房护理人员应依结帐单发给出院证、出院小结等文件，并 清点收回病员住院期间 所用医院的物品。 8.医师、护士有责任依据病情为出院病人赐予必要的服药指导、养分指导、康 复训练指导、生活或工作中的留意事项等信息服务。 9.每一位出院病人都有出院小结的副本，主要内容有入院时状况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院的留意事项以及康复指导等。 10.逐步做到由负责治疗病人的医师或上级医师进行首次出院随访，通过病历记 录向社区医疗服务机构介绍诊疗状况，以保持服务连贯性。 11.病情不宜出院而病员

17、或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明可 能造成的不良后果，如劝服无效者应报请科主任批准，则由病员或其家属在 病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。经主治医师通知出院 而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。 十一、住院处工作制度（82-13） 1.出入院病员统一由住院处办理手续。依据病情，合理收住病员。病房无空床 不得预办住院手续。 2.病员凭医师开具之住院证、门急诊病历、公费医疗证、医疗保险证到住院处 办理手续，自费者按规定预交住院费，住院处再通知病区。危重病员可先住 院后补办手续。 3.病员住院应登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病历首页栏 目，进行必

18、要的卫生处理。传染病员住院必需严格进行卫生处理。医务人员 要主动、热忱地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。 4.住院处应每日与病区联系，了解病床运用及周转状况。 5.对一时不能入院的病员要耐性说明，请其等床住院。 6.病员办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进 行核算，开具结帐单及明细清单。病员或家属来住院处结清后，将结帐单交 其拿回病区办理出院手续。 7.公示住院收费标准，并应采纳多种形式主动征求出院病人对医院服务的看法 及改进建议。 十二、探视、陪伴制度（82-14） 1.探视病员要按规定时间，每次探视要领取探视证（牌），每次两人。学龄前儿 童不得带入病房。

19、传染病员一般不得探视和陪伴。 2.探视危重病员，可持病危通知单，随时赐予探视。 3.陪伴需严格限制，确须要陪伴者由医师确定，值班护士发给陪伴证。陪伴停 止，将证收回。 4.探视和陪伴人员必需遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和 其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的 事宜，不要吃病员的食品和运用病员的用具，不在病员床上睡觉。要保持病 房整齐宁静，不准吸烟。要爱惜公物，节约水电。 5.凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。 十三、挂号工作制度（82-19） 1.门诊患者，应先挂号后诊病（危重抢救例外），对出诊的科室的各级医师有公 示栏。 2.挂号

20、室分科挂号，开诊前半小时即应挂号。 3.挂号室工作人员要看法亲善，初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性 别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期，由医院建档的应复写入档或将信 息输入挂号卡。复诊病 员凭挂号证/卡，找出病历，分别送至就诊科室。 4.复诊病员遗失挂号证/卡者，应为其查阅记录，找到门诊号码，抽出病案，送 至就诊科室。 5.同时就诊两个科室的病员，重新挂号，会诊例外。 6.挂号诊病当日一次有效，接着就诊应重新挂号。 7.初诊、复诊病历，均应干脆送至就诊科室，不能由病员携带。 8.下班前取回当日就诊病历，依次整理上架归档，自行保管者将门诊病历交至 患者本人。 9.按病案号刚好将各种检验

21、报告贴到病历页上。 10.挂号收入的现金要依照医院的财务管理制度存入银行，做到帐目清晰、结 算 刚好。 十四、医院职工培训制度（92-4） （一） 岗前教化制度（92-4） 1.医院要对每年新安排到岗的职工实行上岗前教化。岗前集中培训的时间不得 少于一周。 2.上岗前职业教化主要内容：法规与理念教化；医疗卫生事业的方针政策教化； 医学伦理与职业道德教化；医院工作制度、操作常规、医疗平安管理措施及 各类人员岗位职责；医学文件（病历）书写的基本规范与质量标准；心肺复 苏的基本技能；当地医疗卫生工作概况及所在医院状况；现代医院管理和发 展，以及消防平安学问与技能培训等有关内容。 3.岗前教化要经院方

22、考核合格者方可上岗。 4.其他新上岗的职工，要依照本制度进行自学和考核。 5.岗前教化集中培训应与试用期教化结合起来。新上岗的医务人员在试用期内， 除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教化培训，并在试用期结束前作出评 价。 （二） 在职职工规范化培训制度 1.依据国家接着医学教化的有关规定，医院必需实行在职职工终身教化，抓紧 抓好人才培训工作，从难从严要求，进行正规训练。 2.医院对在职职工接着教化工作，应设专人管理，在主管院长领导下，负责计 划、组织和考核，建立技术档案。 3.医院和科室应制订出在职职工接着教化规范化培训安排，以及保证安排完成 的详细措施。 4.对全部职工的培训，都要强调强化从

23、基本理论、基本学问和基本技能入手， 可采纳通过岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径，不断提高和深化 专业理论、实践实力以及外语水平。 5.医院定期检查培训安排执行状况，至少一年一次。对培训人才成果突出的单 位，应予嘉奖。 十五、社会监督制度（92-2） 1、医院内要设立社会监督电话和看法箱，有专人负责管理。 2、建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与看法。 3、不定期向病人发放“征求看法卡”，进行满足度调查。 4、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求看法。 十六、医德教化和医德考核制度（92-3） 1.医院须把医德教化和医德医风建设作为目标管理的重要内容

24、。 2.医院须仔细贯彻执行卫生部颁发的医务人员医德规范及实施方法。 3.医院要依据医德规范，结合实际状况，建立医德考核与评价制度，制定详细 的、切实可行的医德考核标准及方法，建立医务人员医德档案。 4.医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考 核相结合的方法进行。 5.医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要 条件之一。 6.医德考核成果优秀者，应赐予表彰和嘉奖；对医德考核成果差者应进行指责 教化；对于严峻违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应赐予相应的惩罚。 十七、逐级技术指导制度（92-5） 1.城市医院支援农村、支援城市基层，相互协作，

25、逐级指导，是医院的责任与 义务，必需做到常常化、制度化。 2.医院支援农村、城市基层卫生事业的工作要根据卫生行政部门统一规划，采 取划区包干，分工负责，定点挂钩，对口支援等方法进行。 3.依据卫生行政部门要求，制订医院支援社区卫生服务的年度和中长期工作计 划。担当社区卫生服务机构的业务指导、技术支持、人才培育等任务。 4.支援与受援双方必需签订协议，在社区卫生服务机构的功能任务的框架内， 定目标、定任务、定方式、定时间和评价标准，并仔细贯彻执行。 5.医院应依据受援医院的需求状况，选派有阅历的医疗技术人员和医院管理人 员参与支援工作，以保证质量。 6.支援基层工作的医务人员要仔细遵守本院与受援

26、单位签订的协议或合同。医 务人员支援基层的实绩要作为考核的内容之一。 7.医务人员支援基层工作期间除由原单位照发工资、奖金及福利待遇不变外， 受援医院可依据不怜悯况赐予适当补贴和供应适当的生活、工作条件。 8.新技术开发转让和技术指导要按学问产权法的有关法规执行。 十 八、档案管理制度（新增） 1.医院全部档案（病案除外）实行集中统一管理，各类档案按要求于相应期限 内统一归档，任何科室或个人不得长期或私自保存应归档的文件资料保证档 案的完整、精确、系统。 2.二级甲等以上医院设立档案管理部门，其它医院应设专（兼）职人员管理， 建立档案统计制度，对档案的收进、移出、保管、利用等状况进行统计，并

27、根据规定向档案业务管理机关报送档案工作基本状况统计表。 3.依据须要编制各种检索工具，并利用计算机进行检索，开展档案编研工作， 主动开展档案利用工作，提高利用效果。 4.保存的档案，主要供本单位和上级主管机关利用。建立、健全档案的借阅制 度和档案室保密制度，档案立卷归档制度、档案鉴定制度、档案库房管理制 度、专兼职档案员职责等各种制度。 5.依据国家的有关规定，编制本单位或本专业系统的档案材料保管期限表， 并报档案业务管理机关备案。 6.医院档案库房应当坚实，并做到有防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温等设施。定期检查档案保管状况，对破损或变质的档案应刚好修补、复制或作其它技术处理。 7

28、.档案保管不善，造成毁坏和丢失，要追究有关人员法律责任并予以惩罚。 8.档案保管人员必需严格执行档案法和保密法，在公共场所不得随意 谈论档案中 的有关隐私事项，档案保管人员调动工作时，应在离职前办好交 接手续。 十九、信息部门管理制度 1.信息部门（信息中心信息管理中心信息部信息工程部)是受院长 副院长干脆领导的、兼具管理职能的技术科室，其基本职能是负责医院信 息化建设的规划、实施、运行、维护和管理。 2.医院信息化建设的核心内容是医院信息系统建设。医院信息化建设应坚持 以需求为导向、以应用促发展，注意经济实效、技术上适度超前的基本原 则，遵循规划充分论证、分步实施、试点运行、阶段见效、持续发

29、展的实 施策略。 3.医院可以依据工作的须要，对信息中心、医学工程处(设备科器材科)、统计科、病案科、图书馆乃至通讯部门进行机构和功能的重组和归并。 4.在医院信息系统的建设过程中，必需坚持以全院大局为优先考量，在院长 副院长的授权下完成信息资源的平衡调配，避开形成信息孤岛，并确保 与信息系统相关任务刚好、精确、完整的执行和完成。 5.为保证医院信息化建设的顺畅进行，信息部门必需争取院方供应必要的支 持条件。包括足够的专业技术人员配备；符合国家及行业相关标准的信息 处理设备运行环境和办公空间；以及满意医院信息化发展须要的预算资 金。 6.信息部门有贯彻执行国家和卫生行政管理部门发布的有关信息化

30、的法律、法规、标准、政策、条例、规程和方法的责任。 7.参照国家和卫生行业的相关标准和规范，结合医院的实际状况，制定相应 的管理制度和操作规程并贯彻执行。 相关管理制度应包括但不限于： 1) 信息平安与保密管理 2) 信息共享管理 3) 机房管理 4) 网络管理 5) 数据库管理 6) 应用系统操作规程 7) 信息标准化管理 8) 用户管理 9) 数据备份管理 10) 应急事务处理预案 11) 人员培训 1.确立为医院医疗、教学、科研和管理服务的意识，参照信息技术治理的理念 和方法，推动信息管理和服务的规范化。 2.信息工程的立项、审批、实施、验收应根据相关规定履行招标、论证手续， 并接受财务

31、和审计部门的监督。 3.加强以医学信息学为基础的专业学科建设，强化对信息中心工作人员的相关 专业技术培训，提高其分析、解决、处理问题的水平和实力，以为临床和管 理部门供应刚好、优质的信息服务。 二 十、医院应急管理制度（新增） 1.为使在遭受灾难与突发公共卫生事务危害时能够顺当渡过，医院要有医院紧 急状态管理预案与实行的体制，同时在思想上要有充分的打算。 2.制定突发事务（包括公共卫生事务、灾难事故等）应急管理预案文件，并定 期组织演练。 3.院长是实施“医院的灾难与突发公共卫生事务应急管理”是的责任者，院领 导班子是组织决策层，中层干部是担当详细贯彻实施的职责，各级各类人员 是执行者。 4.

32、建立紧急人员召集、物资器材调配的程序。 5.设置休息日、夜间、节假日的应急对策体制。 6.医院应有担当突发公共卫生事务和灾难事故的紧急医疗救援任务的应急管 理体制，依据功能、任务、规模，设定贮备在区域性灾难与应急事务时的食 物、医药品的品种与数量。 7.对各种人员如住院病人、门诊病人、家属、本院员工以及其它来院人员等， 突发紧急意外事务（主要是指心脏骤停、猝死、意外损伤）时，要有明确的 应急预案与措施，要有明确的主持的职能部门。 二十一、卫生技术人力资源管理制度（新增） 1 医院聘用具备资质的卫生专业技术人员是保障医疗质量与病人平安的基本 准则。 2 医院要有适合于本院的卫生专业技术人员的聘用

33、制度、评价程序，具有活 力的运行机制，使人力资源得到不断的更新，更要注意卫生技术人员实际 为病人供应诊疗服务的工作实力。 3 医院有人力资源配置原则与工作岗位设置方案的文件，所配置的卫生技术 人员全部符合医师法护士条例规定的要求。 3.1 各科室人力资源配备合理并满意须要，各级各类卫生技术人员的梯队结 构合理。 3.2 各级各类卫生技术人员的配比应与医院功能任务相适应，与工作量相匹 配。 3.3 医师的梯队结构与实际技能符合三级查房的要求；护理人员的数量与梯 队（含年龄和学历层次）结构合理，满意分级护理的质量保证须要。 3.4 当床位运用率大于 97%时应有人员的配比调整的机制与人员储备机制。

34、 3.5 主要临床、医技科室均配有的高级卫生技术人员，三级甲等医院配备本 院注册的主任医师的科室90%。 4 建立实行全院岗位职务聘用的体制与程序，设置试用期，做到公开、公允、公正；对每一种职种岗位的职责、资质、实际实力有明确的要求。 5 在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格和实际服务实力， 并是根据法规要求具有执业资格和在本院注册的，并均是接受过不同等级 的复苏技术培训的合格者。 6 建立卫生技术人员实力定期评价的机制，要对医师的资质（包括：技术能 力、服务品质、职业道德）至少每三年重新审核评估一次，以确保他们具 有能够在医院接着为患者服务的资质。 7 建立院、科二级人员紧急替代

35、的制度与程序，以确保病人获得连贯诊疗， 尤其对急诊、夜间与节假日。 8 有爱护医务人员职业平安的规范与措施。 二十二、医院各种标示管理制度（新增） 1.医院要设立醒目、明晰的诊疗区域指示标识和路标，并责成专人负责管理。 2.所用标识，要规范统一，美观大方。通用标示应按国家惯例进行绘制，卫生 系统通用标示按卫生部统一规定制作。 3.医院内部标示设立部位，要依据医院环境，统一规划，不准随意乱设。 4.全部标示的色调、图形、比例、字体均应严格按医院供应版图制作，以示肃穆；字体应统一规范，不用繁体字。 5.院内已经陈旧的标识，应刚好修整更换，已经过时的标示应刚好清除。 6.全部标示的语言文字应符合国家

36、语言文字规范的规定要求。 7.工作人员佩戴胸牌，至少有姓名、职称、所在科室，进修、实习人员与本院 工作人员应有区分。 8.要关注与平安有关的防跌倒、防烫伤、消防通道等标示 二十三、消防与平安管理制度（新增） 1.全面落实国家公安部关于机关、团体、企业、事业单位消防平安管理规定 的要求。 2.落实逐级平安责任制（院所、处科、班组）明确职责、有专人负责，落实责 任，有不断完善和落实各类应急处置预案，提高技防、物防、人防的覆盖面， 把刑事、治安、火情、平安事故限制在最低水平。 3.医院要对医护人员常常进行平安保卫、消防平安的宣扬教化，切实做好应急 医疗救援工作，加强培训和演练。 4.门卫、值班、巡查

37、制度；值班、值勤人员忠于职守、坚守岗位、仔细检查， 熟识处置应急处置组织程序和措施；值班日记、巡查记录。 5.加强对重点要害部门的平安管理，严格执行各项管理制度，岗位责任制度、平安操作规程、交接班制度、来访登记制度、平安应急预案；财务、收费处 等部门，珍贵物品运用、保管、存储、运输；存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、传染性、腐蚀性等危急物品和传染性菌种的部门应当作为重点部门 管理。 6.安装符合国家标准的防入侵、电视监控、消防报警等平安技术防范设施，并 能正常发挥作用。 7.建筑结构符合公安部门有关防护要求，环境与清洁应符合规范要求，室内严 禁存放易燃、易爆物品，严禁堆放杂物，禁止吸烟。 8

38、.逐级落实消防平安责任制和岗位消防平安责任制，制定消防平安制度和保障 消防平安的操作规程，设置平安疏散出口，疏散通道畅通，配置消防设施、灭火器材、消防平安标记和应急灯；夜间防火巡查符合消防平安有关规定， 每年进行一次消防平安培训与演练。 二十四、投诉处理管理制度（新增） 1.医院设有特地部门（或专人）负责患者的投诉接待工作，有工作规范与记录 文件；对投诉的问题应刚好与相关科室部门通报，对重大事务投诉的信息迅 速报告院领导。 2.公布投诉电话、信箱，建立相宜的投诉处理的流程。 3.通常一般问题应在投诉后二周内予以答复，若因问题困难需增加时间进一步 调查时，应事先向投诉者告知。 4.对投诉问题的处

39、理及整改看法，刚好向科室反馈与落实的状况。 5.医院应对投诉事务进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出 整改措施，防止类似事务重复发生。 6.建立完善医患沟通体制，增加医患沟通，规范医患沟通内容、形式，沟通用 语通俗、易懂，增加沟通效果。 二十五、医院信息公示制度（新增） 1.医院信息公示是医院的责任，医院公示的信息做到真实、牢靠，严禁发布虚 假信息。 2.医院信息公示工作由院长办公室负责管理，设置医院发言人，定期或不定期 发布医院重要信息。 3.利用多种形式公示医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗质 量、医 疗费用、服务绩效等。 4.向社会公开收费项目和标准，在显著位

40、置通过多种方式，如电子触摸屏、电 子显示屏、公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗 材的价格。 5.医疗服务与收费标准相关信息，做到由专人负责和定期更新。 二十六、员工意外损害（含感染、化学、放射等）管理制度（新增） 1.医院应制定有防止与处理感染（包括化学、放射等）与职业损伤意外事务的 管理文件，供应员工以遵循。 2.医院依据国家现行法律、法规（如：平安生产、劳动爱护等）的要求，制定 有对员工遭遇感染（包括化学污染）与职业损伤后的处理程序与整改措施。 3.应能照实地追踪员工遭遇感染与职业损伤的缘由，制定有避开类似事务再发 的措施。 4.应有对员工进行遭遇感染与职业损伤（含化

41、学损伤等各类损伤）时紧急处理 的基本学问与程序的教化和培训，使其能知晓相关的基本学问与程序。 二十七、医院依法维护病人权利的制度（新增） 1、病人最基本的权利是有权获得相宜的医疗诊治 1.1 享受同等医疗权，凡病人不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情 轻重，都有权受到礼貌周到、耐性细致、合理连贯的诊治服务； 1.2 享受平安有效的诊治，凡病情须要，有助于改善健康状况的诊断方法、治 疗措施、护理条件，都有权获得； 1.3 有权要求清洁、宁静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名； 1.4 有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等准确内容和结果，并有权要 求对此做出通俗易懂的说明。从医疗

42、角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的， 应向其家属说明。 1.5 有权确定自己的手术及各种特别诊治手段，未经病人及家属的理解和同 意，除紧急生命抢救者外，医务人员不得私自进行。 1.6 有权了解各种诊治手段的有关状况，如有何副作用，对健康的影响，可能 发生的意外及合并症、预后等。 1、有拒绝治疗的权利 2.1 病人在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些状况属不允许范围） 可拒绝治疗，也有权拒绝某些试验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害。 2.2 在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必需向医院和医生做出对 其出院及后果不负任何责任的声明与签字。 2、有要求保密的权利 3.1 病人在医疗

43、过程中，对由于医疗须要而供应的个人的各种隐私或隐私，有 要求保密的权利； 3.2 病人有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐藏性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求 7.医院要确定那些高危的、易出问题的或其它有创伤操作和治疗，对这些操作 和治疗必需取得知情同意。医院要列出这些操作和治疗的书目，并教化员工 确保取得知情同意的程序是一样的。 8.医院为维护与敬重病人权益，制定服务规范文件与详细措施，对员工进行维 护与敬重病人权益的教化与培训，措施详细，责任到人。 二十八、患者知情同意告知制度 1.患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险好处、费用开支、临床试验

44、等真实状况有了解与被告知的权利，患者在知情的状况下有选择、接受与拒绝的权利。 2.履行患者知情同意可依据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情 况，确定是口头告知或是同时履行书面同意手续。 3.由患者本人或其监护人、托付代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主 行为实力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。 4.医院须要列出对患者执行书面“知情同意”的书目，并对临床医师进行相关 培训，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意 手续。 5.对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉 时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到 达，病情可能危及患者生命平安时，应紧急请示报告科主任、医务处，院总 值班批准。 6.临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方 法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特别检查、特别治疗应在取 得病人的理解同意后，方可实施。 7.假如病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录 中作具体记录，向病人做出进一步的说明，病人仍拒绝接受处理等状况，也 应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。 8.假如病人执意不同意接受应当施行的检查或治疗，则不行实行，但应告知可 能产生的后果，由病人或托付人在知情同意书上签字。 9.