全国医院工作制度与人员岗位职责.docx

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1、全国医院工作制度与人员岗位职责 医院工作制度与人员岗位职责 卫生部医管司修订 - 1 全国医院工作制度与人员岗位职责 行政管理 目 录 一、医院领导干部深化科室制度 二、会议制度 三、请示报告制度 四、院总值班制度 五、卫生工作制度 六、病历管理制度 七、医疗统计制度 八、医学图书管理制度 九、进修工作制度 十、入、出院工作制度 十 一、住院处工作制度 十二、探视、陪伴制度 十 三、挂号工作制度 十 四、医院职工培训制度 十 五、社会监督制度 十六、医德教化和医德考核制度 十七、逐级技术指导制度 十 八、档案管理制度 十 九、信息部门管理制度 二 十、医院应急管理制度/预案 二十 一、卫生技术

2、人力资源管理制度 二十 二、医院各种标示管理制度 二十 三、消防与平安管理制度 二十 四、投诉处理管理制度 二十 五、医院信息公示制度 二十六、员工意外损害（含感染、化学、放射等）管理制度 二十 七、医院依法维护病人权利的制度 二十 八、患者知情同意告知制度 二十 九、医师外出会诊管理制度 三 十、医院院务公开制度 行政管理方面制度30 项 - 3 二周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。 7.门诊例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，全部在门诊工作的各科负责人参与，每月一次，探讨解决医疗质量、工作人员的服务看法、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。 8.晨会：由

3、病房负责医师或护士长主持，全病房人员参与。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。 9.住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参与。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的看法，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。 10.医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科（室）主任或负责人参与，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的看法与措施 三、请示报告制度 凡有下列状况，必需刚好向院领导或有关部门请示报告： 1.严峻工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必需

4、动员全院力气抢救的病员时； 2.凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时； 3.紧急手术而病员的单位领导和家属不在时； 4.发生医疗事故或严峻差错，损坏或丢失珍贵器材和珍贵药品，发觉成批药品变质时； 5.收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时； 6.购买珍贵医疗器械及重大经济开支报批时； 7.增补、修改医院规章制度、技术操作常规时； 8.工作人员因公出差、院外会诊、参与会诊、接受院外任务时； 9.参与院外进修学习，接受来院进修人员等。 10.国内、外学者来院访问、沟通、开展临床诊疗活动。 四、院总值班制度 1.院总值班由院级领导、职能部门

5、和有关人员参与，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，刚好传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件，承接未办事项。负责检查夜间各岗位工作人员的工作状况。 2.三级医院及二级甲等医院依据医疗（救治危重病人）工作量须要，可在夜间及节假日增设医疗总值班，由医疗管理职能部门及临床、医技科室负责人员参与。 3.总值班应驾驭全院重患状况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗监护状况，协调处理有关会诊抢救问题，驾驭外转病人的状况，了解转诊缘由，依据规定做出确定，做好记录，交班时报医疗管理部门和业务副院长。 4.医院要确定总值班人员的职责与权限，做好值班记录，仔细交接班，不得擅自离开岗位。 - 5 患者个

6、人隐私的内容应根据统计法予以保密。 10.二级甲等及以上医院特地从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于1：50；特地从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1：300。 七、医疗统计制度 1.医院必需建立和健全登记、统计制度。 2.各种医疗登记，要填写完整、精确，字迹清晰，并妥当保管。 2.1 临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流淌日报。 2.2 门诊各科应填写好病员流淌状况和门诊登记。 2.3 医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。 3.医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位运用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与

7、最终诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。 4.医院应依据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结阅历，发觉问题，改进工作。 5.统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导批阅后，上报卫生行政部门。 6.医院应逐步做到通过医院信息HS 系统进行统计工作。 八、医学图书管理制度 1.图书室开放时间，除每日办公时间外，依据读者的须要适当开放。 2.凡院内职工、进修、实习人员借书，必需遵守图书室一切规定，持借书证办理借阅手续。离院时，必需办理好还书手续。 3.每次借书不得超过规定借阅的数量和时间

8、。规定在图书室内阅览的图书、报刊或是其它资料，不得拿出室外。 4.必需妥当保管图书，不得在书刊上批画、撕剪、涂写，不得损坏或丢失，否则应按规定赔偿。 5.做好医护人员的信息需求调查，结合医院重点学科建设，定期选购文献，建立适合医院读者需求的文献保障体系。 6.图书馆工作人员应对收集的文献进行登记、整理、分类、编目、典藏，建立文献书目索引，便利读者供阅。 7.图书室必需保持清洁、宁静和应有的照度（不得低于50 勒克习）。图书阅览室的布局应便利读者阅览书刊和管理。 8.亲密协作医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动供应有关文献资料，定期介绍新书刊内容。 9.三级医院和有条件的医院应逐步实现图书馆自

9、动化管理，建立中外文文献数据库，逐步为员工供应文献检索、电子书刊、网络及外院资料查阅、打印复印等服务。 - 7 9.每一位出院病人都有出院小结的副本，主要内容有入院时状况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院的留意事项以及康复指导等。 10.逐步做到由负责治疗病人的医师或上级医师进行首次出院随访，通过病历记录向社区医疗服务机构介绍诊疗状况，以保持服务连贯性。 11.病情不宜出院而病员或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如劝服无效者应报请科主任批准，则由病员或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。经主治医师通知出院而不出院者，通知所在单位或有关

10、部门接回或送回。 十一、住院处工作制度 1.出入院病员统一由住院处办理手续。依据病情，合理收住病员。病房无空床，不得预办住院手续。 2.病员凭医师开具之住院证、门急诊病历、公费医疗证、医疗保险证到住院处办理手续，自费者按规定预交住院费，住院处再通知病区。危重病员可先住院后补办手续。 3.病员住院应登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病历首页栏目，进行必要的卫生处理。传染病员住院必需严格进行卫生处理。医务人员要主动、热忱地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。 4.住院处应每日与病区联系，了解病床运用及周转状况。 5.对一时不能入院的病员要耐性说明，请其等床住院。 6.病员办理出院

11、手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算，开具结帐单及明细清单。病员或家属来住院处结清后，将结帐单交其拿回病区办理出院手续。 7.公示住院收费标准，并应采纳多种形式主动征求出院病人对医院服务的看法及改进建议。 十二、探视、陪伴制度 1.探视病员要按规定时间，每次探视要领取探视证（牌），每次两人。学龄前儿童不得带入病房。传染病员一般不得探视和陪伴。 2.探视危重病员，可持病危通知单，随时赐予探视。 3.陪伴需严格限制，确须要陪伴者由医师确定，值班护士发给陪伴证。陪伴停止，将证收回。 4.探视和陪伴人员必需遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将

12、病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不要吃病员的食品和运用病员的用具，不在病员床上睡觉。要保持病房整齐宁静，不准吸烟。要爱惜公物，节约水电。 5.凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。 十三、挂号工作制度 1.门诊患者，应先挂号后诊病（危重抢救例外），对出诊的科室的各级医师有公示栏。 2.挂号室分科挂号，开诊前半小时即应挂号。 3.挂号室工作人员要看法亲善，初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职 - 9 十六、医德教化和医德考核制度 1.医院须把医德教化和医德医风建设作为目标管理的重要内容。 2.医院须仔细贯彻执行卫生部颁发的医务人员医德规范及实施方法。 3

13、.医院要依据医德规范，结合实际状况，建立医德考核与评价制度，制定详细的、切实可行的医德考核标准及方法，建立医务人员医德档案。 4.医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的方法进行。 5.医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。 6.医德考核成果优秀者，应赐予表彰和嘉奖；对医德考核成果差者应进行指责教化；对于严峻违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应赐予相应的惩罚。 十七、逐级技术指导制度 1.城市医院支援农村、支援城市基层，相互协作，逐级指导，是医院的责任与义务，必需做到常常化、制度化。 2.医院支援农村、城市基层卫生事业

14、的工作要根据卫生行政部门统一规划，实行划区包干，分工负责，定点挂钩，对口支援等方法进行。 3.依据卫生行政部门要求，制订医院支援社区卫生服务的年度和中长期工作安排。担当社区卫生服务机构的业务指导、技术支持、人才培育等任务。 4.支援与受援双方必需签订协议，在社区卫生服务机构的功能任务的框架内，定目标、定任务、定方式、定时间和评价标准，并仔细贯彻执行。 5.医院应依据受援医院的需求状况，选派有阅历的医疗技术人员和医院管理人员参与支援工作，以保证质量。 6.支援基层工作的医务人员要仔细遵守本院与受援单位签订的协议或合同。医务人员支援基层的实绩要作为考核的内容之一。 7.医务人员支援基层工作期间除由

15、原单位照发工资、奖金及福利待遇不变外，受援医院可依据不怜悯况赐予适当补贴和供应适当的生活、工作条件。 8.新技术开发转让和技术指导要按学问产权法的有关法规执行。 十八、档案管理制度 1.医院全部档案（病案除外）实行集中统一管理，各类档案按要求于相应期限内统一归档，任何科室或个人不得长期或私自保存应归档的文件资料保证档案的完整、精确、系统。 2.二级甲等以上医院设立档案管理部门，其它医院应设专（兼）职人员管理，建立档案统计制度，对档案的收进、移出、保管、利用等状况进行统计，并根据规定向档案业务管理机关报送档案工作基本状况统计表。 3.依据须要编制各种检索工具，并利用计算机进行检索，开展档案编研工

16、作，主动开展档案利用工作，提高利用效果。 - 11 8) 用户管理 9) 数据备份管理 10) 应急事务处理预案 11) 人员培训 1.确立为医院医疗、教学、科研和管理服务的意识，参照信息技术治理的理念和方法，推动信息管理和服务的规范化。 2.信息工程的立项、审批、实施、验收应根据相关规定履行招标、论证手续，并接受财务和审计部门的监督。 3.加强以医学信息学为基础的专业学科建设，强化对信息中心工作人员的相关专业技术培训，提高其分析、解决、处理问题的水平和实力，以为临床和管理部门供应刚好、优质的信息服务。 二 十、医院应急管理制度 1.为使在遭受灾难与突发公共卫生事务危害时能够顺当渡过，医院要有

17、医院紧急状态管理预案与实行的体制，同时在思想上要有充分的打算。 2.制定突发事务（包括公共卫生事务、灾难事故等）应急管理预案文件，并定期组织演练。 3.院长是实施“医院的灾难与突发公共卫生事务应急管理”是的责任者，院领导班子是组织决策层，中层干部是担当详细贯彻实施的职责，各级各类人员是执行者。 4.建立紧急人员召集、物资器材调配的程序。 5.设置休息日、夜间、节假日的应急对策体制。 6.医院应有担当突发公共卫生事务和灾难事故的紧急医疗救援任务的应急管理体制，依据功能、任务、规模，设定贮备在区域性灾难与应急事务时的食物、医药品的品种与数量。 7.对各种人员如住院病人、门诊病人、家属、本院员工以及

18、其它来院人员等，突发紧急意外事务（主要是指心脏骤停、猝死、意外损伤）时，要有明确的应急预案与措施，要有明确的主持的职能部门。 二十一、卫生技术人力资源管理制度 1 医院聘用具备资质的卫生专业技术人员是保障医疗质量与病人平安的基本准则。 2 医院要有适合于本院的卫生专业技术人员的聘用制度、评价程序，具有活力的运行机制，使人力资源得到不断的更新，更要注意卫生技术人员实际为病人供应诊疗服务的工作实力。 3 医院有人力资源配置原则与工作岗位设置方案的文件，所配置的卫生技术人员全部符合医师法护士条例规定的要求。 3.1 各科室人力资源配备合理并满意须要，各级各类卫生技术人员的梯队结构合理。 3.2 各级

19、各类卫生技术人员的配比应与医院功能任务相适应，与工作量相匹配。 3.3 医师的梯队结构与实际技能符合三级查房的要求；护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满意分级护理的质量保证须要。 3.4 当床位运用率大于97%时应有人员的配比调整的机制与人员储备机制。 - 13 存储、运输；存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、传染性、腐蚀性等危急物品和传染性菌种的部门应当作为重点部门管理。 6.安装符合国家标准的防入侵、电视监控、消防报警等平安技术防范设施，并能正常发挥作用。 7.建筑结构符合公安部门有关防护要求，环境与清洁应符合规范要求，室内严禁存放易燃、易爆物品，严禁堆放杂物，禁止吸烟。

20、8.逐级落实消防平安责任制和岗位消防平安责任制，制定消防平安制度和保障消防平安的操作规程，设置平安疏散出口，疏散通道畅通，配置消防设施、灭火器材、消防平安标记和应急灯；夜间防火巡查符合消防平安有关规定，每年进行一次消防平安培训与演练。 二十四、投诉处理管理制度 1.医院设有特地部门（或专人）负责患者的投诉接待工作，有工作规范与记录文件；对投诉的问题应刚好与相关科室部门通报，对重大事务投诉的信息快速报告院领导。 2.公布投诉电话、信箱，建立相宜的投诉处理的流程， 3.通常一般问题应在投诉后二周内予以答复，若因问题困难需增加时间进一步调查时，应事先向投诉者告知。 4.对投诉问题的处理及整改看法，刚

21、好向科室反馈与落实的状况。 5.医院应对投诉事务进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似事务重复发生。 6.建立完善医患沟通体制，增加医患沟通，规范医患沟通内容、形式，沟通用语通俗、易懂，增加沟通效果。 二十五、医院信息公示制度 1.医院信息公示是医院的责任，医院公示的信息做到真实、牢靠，严禁发布虚假信息。 2.医院信息公示工作由院长办公室负责管理，设置医院发言人，定期或不定期发布医院重要信息。 3.利用多种形式公示医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗费用、服务绩效等。 4.向社会公开收费项目和标准，在显著位置通过多种方式，如电子触摸屏、电子显

22、示屏、公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。 5.医疗服务与收费标准相关信息，做到由专人负责和定期更新。 二十六、员工意外损害（含感染、化学、放射等）管理制度 1.医院应制定有防止与处理感染（包括化学、放射等）与职业损伤意外事务的管理文件，供应员工以遵循。 2.医院依据国家现行法律、法规（如：平安生产、劳动爱护等）的要求，制定有对员工遭遇感染（包括化学污染）与职业损伤后的处理程序与整改措施。 - 15 8.医院为维护与敬重病人权益，制定服务规范文件与详细措施，对员工进行维护与敬重病人权益的教化与培训，措施详细，责任到人。 二十八、患者知情同意告知制度 1.患者知情同

23、意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险好处、费用开支、临床试验等真实状况有了解与被告知的权利，患者在知情的状况下有选择、接受与拒绝的权利。 2.履行患者知情同意可依据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等状况，确定是口头告知或是同时履行书面同意手续。 3.由患者本人或其监护人、托付代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为实力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。 4.医院须要列出对患者执行书面“知情同意”的书目，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。 5.对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、

24、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命平安时，应紧急请示报告科主任、医务处，院总值班批准。 6.临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特别检查、特别治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。 7.假如病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作具体记录，向病人做出进一步的说明，病人仍拒绝接受处理等状况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。 8.假如病人执意不同意接受应当施行的检查或治疗，则不行实行，但应告知可能产生的后果，由病人或托付人在知情

25、同意书上签字。 9.手术、麻醉前必需签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关状况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的看法。 10.进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特别检查或治疗前必需签署特别检查、特别治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特别检查、特别治疗的相关状况，由病人及家属签署同意检查、治疗的看法。 11.施行器官移植手术必需遵循国家法律法规及卫生行政部门的规定执行。 12.死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必需有病人直系亲属的签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作须要进行尸检者除外。 二十九、医师外出会诊管理制度 1 医师外出

26、会诊是指医师经医院批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。 2 医务管理部门接到会诊邀请（用书面文件、或电话、或电子邮件等方式）后，在不影响本院（科）正常临床工作和医疗平安的前提下，应当刚好支配医师外出会诊。会诊影响本院（科）正常临床工作，但存在特别须要的状况下，应当医院领导批准。有下列情形之一的，医院不 - 17 医疗管理 目 录 医疗管理35 项 一、急诊工作制度 二、抢救室工作制度 三、急诊视察室制度 四、门诊工作制度 五、处方制度 六、病历书写制度 七、查房制度 八、医嘱制度 九、医疗质量管理制度 十、医院感染管理制度 十 一

27、、查对制度 十 二、会诊制度 十 三、转院、转科制度 十 四、病例探讨制度 十 五、值班、交接班制度 十六、手术室管理工作制度 附、围手术期管理 十 七、麻醉科工作制度 附：麻醉复原室管理 十 八、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度） 十 九、医疗技术管理制度 二 十、临床检验紧急值报告制度 二十 一、检验标本采集、运输制度 二十 二、患者评估管理制度 二十三、手术（有创操作）分级管理制度 二十 四、主诊医师负责制度（试行） 二十五、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度（试行） 二十 六、首诊负责制 二十 七、约束具运用制度 二十八、急危重病人抢救及报告制度 二十 九、血液净化室工作制

28、度 三 十、住院病历环节质量与时限基本要求 三十 一、病房小药柜管理制度 三十 二、预防保健科工作制度 三十 三、中医科工作制度 三十 四、针灸室工作制度 三十 五、医学工程/医疗器械科（组）工作制度 - 19 6.每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。 7.抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。 8.每次病员抢救完毕后，主持者要刚好做现场评论和初步总结。 三、急诊视察室制度 1.不符合住院条件，但依据病情尚须急诊视察的病员，可留视察室进行视察。 2.各科急诊值班医师和护士，依据病情严密留意视察、治疗。凡收入视察室的病员，必需开好医嘱，按格式规定刚好书写病历，随时记

29、录病情及处理经过。 3.急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时。主治医师每日查房一次，刚好修订诊疗安排，指出重点工作。 4.急诊室值班护士，随时主动巡察病员，按时进行诊疗护理并刚好记录、反映状况。 5.值班医护人员对视察病员的临时改变，要随找随到床边看视，以免贻误病情。 6.急诊值班医护人员对视察床病员，要按时具体仔细地进行交接班工作，必要状况书面记录。 四、门诊工作制度 1.医院应有一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科（特殊是内、外、妇产、小儿等科）应确定一位主治医师或高年住院医师帮助科主任领导本科的门诊工作。 2.各科室参与门诊工作的医务人员，

30、在医疗护理管理部门统一领导下进行工作。人员调换时，应与医疗护理管理部门共同商议，上岗前进行门诊病历书写规范的培训。 3.门诊的医护人员应是具有肯定临床阅历的执业医师、注册护士担当，实行医师兼管门诊和病房的医院和科室，必需支配好人力，实习人员及未授权的进修人员应上级人员指导下工作，不得独立执业。 4.对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应刚好请上级医师诊视。科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性病员和专科病员，应依据医院详细状况设立专科门诊。 5.对高烧病员、重病员、60 岁以上老人及来自远地的病员，应优先支配门诊。 6.对病员要进行仔细检查，简明扼要精确地记载病历。

31、主治医师应定期检查门诊医疗质量。 7.门诊检验、放射等各种检查结果，必需做到精确刚好。门诊手术应依据条件规定肯定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。 8.门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便依据病床运用及病员状况，有安排地收容病员住院治疗。 9.加强检诊与分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。小儿科、内科应建立传染病诊室。做好疫情报告。 10.门诊标示清楚明白，设有导诊服务工作人员，要做到关切爱护病员，看法亲善，有礼貌，耐性地解答问题。尽量简化手续，有安排地支配病员就诊。 11.门诊应常常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教化，宣扬卫生防病、安排生育和

32、- 21 12.药剂师（药剂士）对每一张处方均应审核，定期对处方进行用药分析，并将看法刚好向全体医师通报；有责任向医师供应科学用药，合理用药的信息，并赐予用药指导。 13.本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。 六、病历书写制度 1.医师应严格根据病历书写基本规范（试行）要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、精确，字迹清晰、整齐，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。 2.病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应根据疾病和手术分类名称填写。 3.门诊病历书写的基本要求： 3.1 要简明扼要。病员的姓

33、名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或居处由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理看法等均需记载于病历上，由医师书写签字。 3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。 3.3 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。 3.4 恳求他科会诊，应将恳求会诊目的及本科初步看法在病历上填写清晰。 3.5 被邀请的会诊医师应在恳求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理看法并签字。 3.6 门诊病员须要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的缘由和初步印象诊断。 3.

34、7 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。 4.住院病历书写的基本要求： 4.1 住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或居处、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特别检查、小结、初步诊断、治疗处理看法等，由经治医师书写签字。 4.2 书写时力求详尽、整齐、精确，要求入院后小时内完成，急诊应即刻检查填写。 4.3 住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。 4.4 若病房设有实习医师，可由实习医师可书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。 4.5

35、 再次入院者应写再次入院病历。 4.6 病员入院后，必需于小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。 4.7 病程记录（病程日志）包括病情改变、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗看法、治疗过程和效果。凡施行特别处理时要记明施行方法和时间。病程记录要刚好记载，一般应每天记录一次，重危病员和隧然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有安排地进行检查，提出同意或修改看法并签字。 - 23 5.3 住院医师查房，要求先重点巡察重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡察一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗看法；检查当天医嘱执行状况

36、；赐予必要的临时医嘱并开写次晨特别检查的医嘱；检查病员饮食状况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的看法。 6.院领导以及机关各科负责人，应有安排有目的地定期参与各科的查房，检查了解对病员治疗状况和各方面存在的问题，刚好探讨解决，做好查房及改进反馈记录。 八、医嘱制度 1.下达与执行医嘱的人员，必需是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。 2.医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清晰。转抄和整理必需精确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清晰。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必需签名并注明时间。 3.

37、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必需查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要刚好补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。 4.护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人仔细查对后，方可执行。 5.手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。 6.凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清晰，并在护士值班记录上注明。 7.无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。

38、但遇抢救危重病人的紧急状况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时赐予必要处理，但应做好记录并刚好向经治医师报告。 8.通过医院HIS 系统下达医嘱的医院，要有严格授权体制与详细执行时间记录。 九、医疗质量管理制度 1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必需把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。 2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 2.1 医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与

39、医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清楚，能定期召开工作会议，为医院质量管理供应决策依据。 2.2 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应仔细履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参加制定、监控质量管理与改进过程； 2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 - 25 4.将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成状况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。 5.建立医院感染限制的在职教化制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣扬与教化。 6.医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废

40、物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 7.执行抗菌药物临床应用指导原则，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级运用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度运用抗菌药物的行为刚好予以干预。 8.应当根据医疗废物管理条例医疗卫朝气构医疗废物管理方法的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。 十一、查对制度 1.临床科室 1

41、.1 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。 1.2 执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。 1.3 清点药品时和运用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得运用。 1.4 给药前，留意询问有无过敏史；运用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要留意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要留意配伍禁忌。 1.5 输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须留意视察，保证平安。 2.手术室 2.1 接病员时，要查对科别、床号、姓名

42、、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药以和病历与资料、术前备皮等。 2.2 实施麻醉前，麻醉师必需查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动沟通作为最终核对途经。同时要知道患者是否有已知的药物过敏。 2.3 手术切皮前，实行“暂定”，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。 2.4 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点全部敷料和器械数。 2.5 除手术过程中神志醒悟的患者外，应运用“腕带”作为核对患者信息依据 2.6 对运用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期的进行逐一核查。 3.药房 3.1 配方时

43、，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。 3.2 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及留意 - 27 应依据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。 十二、会诊制度 1.凡遇疑难病例，应刚好申请会诊。 2.科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。 3.急诊会诊：被邀请的人员，必需随请随到。 4.科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参与。 5.院内会诊：由

44、科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参与。一般由申请科主任主持，医务科要有人参与。 6.院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪伴病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。 7.科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要具体介绍病史，做好会诊前的打算和会诊记录。会诊中，要具体检查，发扬技术民主，明确提出会诊看法。主持人要进行小结，仔细组织实施。 十三、转院、转科制度 1.医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内探讨或由科主任提出，经医疗管理部门、或主管业务副院长、或医院总值班批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。 2.病员转院应向患者