医疗安全自查报告及整改措施.docx

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1、医疗安全自查报告及整改措施 医疗平安自查报告及整改措施 医疗平安隐患整改自查报告我院依据市卫生局下发关于医疗平安隐患整改活动的要求，仔细组织广阔职工学习活动精神，依据要求对医院各个方面的工作进行了专项整改活动。通过整改活动开展以来，现将我院整改时存在的问题及整改措施汇报如下： 1、存在的问题： （一）.医疗质量方面存在的问题 1.门诊科室存在的问题 依据门急、诊科室的管理要求，我院门急诊科没有单独设立，没有固定的业务技能强的门、急诊工作人员。门急诊医生持证上岗率不高，存在无证行医、非法行医状况。部分医务人员业务技能不高，不能够对一些常见急救设备进行娴熟地驾驭和应用，对一些基本急救技术驾驭不够娴

2、熟。各科室之间协作不够紧密，科室人员之间协作不够。 医疗文书书写不规范。门诊处方书写不规范，要素不全，剂量用法不详，抗生素应用不规范，存在不合理用药状况。门诊留观病历内容过于简洁，不能够严格规范书写留观病例。住院病例质量管理不到位，部分医务人员病例书写不规范、不刚好。各种记录不规范，急危重病人谈话记录、抢救记录、疑难病例探讨记录、死亡病人探讨记录等书写不规范，书写要求远未达到医疗文书书写质量规范要求。各种门诊日志记录登记不全、不连续、不全面。部分医疗制度及核心制度建立不全、不完善。有待与进一步建立、健全、落实各科室相关制度，尤其是乡镇医院持续改进的核心制度各项制度落实不到位，部分制度已不符合现

3、阶段医院管理的须要。 护理部存在的问题各项护理制度建立不全、不完善。以前的各项护理制度是以门诊制度管理为起点建立起来的，自从住院部大楼投入运用以来，原来的制度已经不等够适应现在管理的要求，现需结合住院部管理的实际状况建立相关标准制度。 护理管理组织体系不建全。未能够根据护士条例制度规定，实施相关护理管理工作，未实行目标管理责任制。自医院住院部投入运用以来护理管理部门不能够根据乡镇卫生院的功能和任务建立起完善的护理管理体系，各岗位职责不明确，工作中存在相互推诿状况。护理人力资源管理不建全，没有结合本单位实际建立护士管理制度。对各级各类护士的资质、技术实力、技术标准无明确要求，未能建立健全护士级别

4、、绩效考核机制。依据医院护理人员配备标准，病房护士与床位达不到要求标准。 护理工作考核标准建立不全、不完善。定期对护理工作进行考核不刚好，流于形式。不严格根据病例书写基本规范书写护理文书，护理文书书写不规范，书写质量不高。各种登记不全，如消毒记录、留观记录，急危重病人的抢救记录，交接班记录等。 无菌技术观念不强，操作仍需进一步提高。未能有效建立各项护理技能操作规范标准，部分护理人员技能操作不规范，一次性物品的销毁不彻底、不规范。门诊、住院部等科室卫生较差，存在交叉感染隐患，被套、床单陈旧，玻璃不干净，清洗不刚好。 3.药房工作中存在的问题 药房药品管理制度不建全。毒、麻、剧药品管理制度落实不到

5、位，帐务记录不规范，管理有隐患。药品管理工作不到位，过期失效虫蛀药品仍存在。 医院因工作实际从事药品调剂的人员是非药学专业技术人员，由其他专业技术人员经药检局培训合格后上岗从事药剂调配。对相关药品调剂药品学问了解不够，处方调配时把关不严，时有不合格处方调剂发生。部分调剂人员责任心不强，时有调剂错药品状况发生 （二）.服务看法方面存在的问题 门诊工作人员服务看法不好，患者时有反应，服务看法、服务意识、服务质量差，医疗服务当中存在冷、碰、硬、顶等问题，服务看法有待于进一步提高改进。 护理工作人员服务质量不高，未能体现人性化服务。供应的基础护理和等级护理措施不到位，对住院病人的护理停留在原始阶段。部

6、分医务人员医疗服务质量不高，服务看法差，患者反映剧烈。部分护士岗位职责责任心不够，“三查七对”制度执行不到位，存在医疗隐患。护理差错报告和管理制度执行不到位，对患者的视察不到位，护士不能够主动报告一些护理不良事务。 3.药房工作人员 服务看法需进一步改进。工作人员服务意识差、看法不好，未能建立起以“病人为中心”的药学管理服务模式。对患者服务言语生冷，看法差，存在和病人吵架状况，患者反应剧烈。服务看法方面有待于进一步提高。 （三）.干部职工工作作风、精神面貌方面存在的问题 部分医务工作者得过且过、进取心、责任感、主动性不强，需进一步增加工作责任感、紧迫感、危机感，增加服务意识，改进服务方式，改善

7、医患关系，使群众对医疗机构的作风满足度明显提高。部分医务人员精神面貌差，工作期间不穿工作服、不佩戴工作证、脱岗、闲聊、精神萎靡不振不能够以昂扬的工作状态投入到医疗工作当中去。 （四）.环境卫生方面存在的问题 长期以来医疗系统存在卫生单位不卫生的状况，通过我院检查各科室地面、玻璃普遍存在卫生脏、乱、差状况，桌面物品乱堆、乱放,影响医疗卫生单位形象。 二.整改措施 1.为确保卫生整改工作顺当进行，达到整改方案的要求，为此成立卫生工作整改领导小组，负责医院整改工作，以供应坚毅的领导保障机制。 组长王刚全面负责卫生院及各村卫生所卫生整改。 成员利政府负责各相关科室卫生工作整改。 汪小意负责医护组及药房

8、进行严格整改并上报院办。 张丽丽负责妇产科及妇幼保健工作整改 2.强化医疗质量管理，建章建制，狠抓落实，杜绝医疗事故发生。 （1）建立医疗卫生工作整改制度的长效机制。由医疗卫生整改活动领导小组负责医疗质量和医疗平安管理工作，建立定期组织人员对医疗卫生工作管理监察制度，医院每周组织相关科室人员对各科室医疗工作状况进行专项检查，将检查存在的问题登记在医疗卫生督察表，即时提出整改措施，责任到人，限期进行整改，并组织相关人员进行整改状况检查。 （2）建立健全相关医疗工作管理制度。依据卫生局要求，建立健全各科室相关制度，尤其是乡镇医院持续改进的核心制度，建立医疗纠纷防范和处置机制，刚好妥当处理医疗纠纷。

9、制定重大医疗平安事务医疗事故防范预案和处理程序，根据规定报告重大医疗过失行为和医疗事故，有效防范非医疗因素引起的意外损害事务。 （3）建立健全督查考核、奖惩制度。建立医疗质量督导考核制度，建立和完善医疗事故、医疗差错及医疗质量分析评议会议制度，将医疗质量与医疗平安指标，分解到科室和各人，形成医疗平安人人身上有责任、有指标。在本院建立定期专题探讨医疗卫生和医疗质量会议制度，深化探讨、分析医疗卫生医疗卫生工作管理中存在的问题。将医疗工作中存在的问题与个人考核相挂钩。 （4）加强职工业务技能培训，提高医疗服务质量。 医院医疗工作的提高是与全员医务工作者的努力实力不开的，所以加强医务工作者各方面的综合

10、素养的培训和提高是前提，为此，我院将加强职工综合业务素养提高为突破口。依据卫生局培训要求今年安排选送4名医务人员到上级不同级别医院进行半年以上的脱产进修学习。通过培训，驾驭临床常见技能的操作，为患者供应合理、简便、满足的医疗服务。为防止学习流于形式，结合卫生院绩效奖惩制度将学习效果及在临床中的应用状况纳入绩效工 医疗平安自查报告及整改措施 骨科医疗平安自查报告及整改措施 医疗质量自查报告及整改措施 医疗质量自查报告及整改措施 医疗质量自查报告及整改措施 医疗质量自查报告及整改措施 医疗质量自查报告及整改措施 医疗质量平安自查报告及整改措施举荐 医疗核心制度自查报告及整改措施 骨科医疗质量自查报告及整改措施 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第7页 共7页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页