医疗质量医疗安全核心制度.docx

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1、医疗质量医疗安全核心制度 医疗质量和医疗平安核心制度 一、首诊医师负责制度 (一)凡来我院就诊的病人，首诊医师必需刚好赐予诊断和治疗。 (二)首诊医师要仔细询问病史和体格检查。并作好规范的病史记录。诊断不明确的应首先请本科上级医师会诊。 (三)涉及两科或两科以上疑难病例，由首诊医师书写病历，并邀请有关医师共同协商处理。如不能取得一样看法，由科主任协商解决，必要时报告医务科协调解决。 (四)涉及两科或两科以上的危重抢救病例，由首诊科室负责组织枪救，被邀科室的医师必需随喊随到，不得以任何借口推诿。 (五)对收住院的病人，不得因无床或专业处理困难等缘由拒收病人。 (六)首诊科室和医师应敬重门诊和急诊

2、科收住病人的调配，病人收治有不当之处，应在诊治后提出看法。若平诊病人收错科别或专业组，马上与相关科室联系，收入应收科室，不能让病人自行去他科，病例由应收科室书写。 (七)若遇烧伤、车祸和其它意外损害大批伤病员时，由首诊医师负责通知医务科，请示院领导进行有效的组织支配，指挥抢救工作。 (八)限于技术和设备缘由，对不能解决的危重、紧急伤病员，要赐予紧急处理，待联系好转院单位后再转院，确保路上平安，并报请医务科帮助解决。 二、查房制度 (一)总要求： 1.查房的主要目的是解决医疗问题，保证医疗质量，提高医护人员的基础理论和诊疗水平，查房时间必需得到充分保证，不能以任何借口冲挤查房时间。 2.科主任和

3、主治医师查房前，由住院医师指导实习医师打算资料，报告病史，并提出主要需解决的问题。 3.主任查房，主治医师查房时应作必要的病情分析，并对诊疗方案下达指示。 4.上级医师的查房看法和确定，由下级医师记录在病程记录中。 5.对危重病人，主治医师及住院医师应随时进行视察，了解病情改变，必要 时请示主任作必要处理。 6.科主任每周五大查房，指导和检查本科疑难危重病人的诊断及治疗，检查病历书写，检查住院医师对所管病人状况的了解及化验报告的分析等。 7.院领导及医务科定期或不定期参与各科室查房，检查了解病人治疗状况和各方面存在的问题，刚好探讨解决。 (二)三级医师查房制度： 1.科主任、主任级医师查房：每

4、日上午1次，应由主治医师、住院医师、实习医师及有关人员参与。查房内容：重点解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗安排；确定重大手术及特别检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理看法，提出改进措施；进行必要的教学工作；检查关键性医疗制度的执行状况。 2.主治医师查房：每日上午一次，应有住院医师、实习医师参与。查房内容：要求对所管病人进行系统查房，对新入院、重危、诊断未明，治疗效果不好的病员进行重点检查和探讨，听取医师和护师的反映，倾听病人家属的陈述；检查病历并订正其错误记录；了解病员状况改变并征求对饮食生活的看法；检查医嘱执行状况及治疗效果；确定出院、转科问题。 3

5、.住院医师查房：每日至少二次查房，主治医师查房前带领实习医师细致询问和检查所管的病人。重点巡察重危、疑难、待诊断、新入院、术后病员；下午重点巡察重危、手术后病人，检查当天医嘱执行状况，检查化验报告单并开写次晨特别检查的医嘱；主动征求患者及家属对医疗、护理生活等方面的看法，耐性说明。 (三)科主任查房程序： 1.查房程序： (1)查房前住院(实习)医师先查所管病床。 (2)主治医师重点查新、重、疑难病例，巡察本组全部一般病床，查房依据实际状况可简可繁。 (3)常规带病历牌查房。 (4)外科：首先查看当日打算手术的病人，包括术前检查、定位、诊断等。查房时应先查危重、疑难病人及新病人。 2.查房内容

6、： (1)新入院病人： 住院(实习)医师汇报病史或病情改变，目前诊治状况以及进一步处理看法。 主治医师查阅病历，复核病史及体征并进行现场指导并示范(如规范的体格检查方法等)。 高度概括病史，如新病人的病史体征及诊断依据，并指出汇报中的对与错，结合病人对下级医生的诊断、处理表态并讲明理由。 查房除诊断、鉴别诊断分析外，要留意涉及治疗措施、目的及依据、辅查及预料分析。 有针对性涉及新学问、新技术。全面诊断，必要时全面检查。 (2)已被查过房的病人： 住院(实习)医师汇报评价目前症状、体征及化验结果，提出进一步诊疗看法，了解下级医师对该疾病该病人病情驾驭的状况。 主治医师对入院后诊治经过及目前存在的

7、问题进行总结，对前次查房诊断及处理的修正。 主治医师查房时应对上一次查房看法执行状况，检查项目进行复核，分析结果，提出进一步检查的缘由。 对危重疑难病例，应重点提出目前紧急处理措施。 (3)查房方法： 留意诱导启发式查房，发挥下级医师、学生的主观能动性。 留意医学模式的转变，对患者及家属看法亲善，通过医患感情沟通减轻患者的恐惊感和焦虑心理。 运用规范语言并留意语言艺术性。 (四)查房纪律： 查房时关闭通讯工具，上级医生查房时，本组住院(进修)、实习医生不得无故缺席、迟到早退或中途随意离开，应留意查房秩序和个人仪表。 三、分级护理制度 第一章 总 则 第一条 为加强医院临床护理工作，规范临床分级

8、护理及护理服务内涵，保证护理质量，保障患者平安，制定本指导原则。 其次条 分级护理是指患者在住院期间，医护人员依据患者病情和生活自理实力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。 第三条 本指导原则适用于各级综合医院。专科医院、中医医院和其他类别医疗机构参照本指导原则执行。 第四条 医院临床护士依据患者的护理级别和医师制订的诊疗安排，为患者供应基础护理服务和护理专业技术服务。 第五条 医院应当依据本指导原则，结合实际制定并落实医院分级护理的规章制度、护理规范和工作标准，保障患者平安，提高护理质量。 第六条 各级卫生行政部门应当加强医院护理质量管理

9、，规范医院的分级护理工作，对辖区内医院护理工作进行指导和检查，保证护理质量和医疗平安。 其次章 分级护理原则 第七条 确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理实力为依据，并依据患者的状况改变进行动态调整。 第八条 具备以下状况之一的患者，可以确定为特级护理： （一）病情危重，随时可能发生病情改变须要进行抢救的患者； （二）重症监护患者； （三）各种困难或者大手术后的患者； （四）严峻创伤或大面积烧伤的患者； （五）运用呼吸机协助呼吸，并须要严密监护病情的患者； （六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并须要严密监护生命体征的患者； （七）其他有生命危急，须要严密监护生命体征的患者。 第九

10、条 具备以下状况之一的患者，可以确定为一级护理： （一）病情趋向稳定的重症患者； （二）手术后或者治疗期间须要严格卧床的患者； （三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者； （四）生活部分自理，病情随时可能发生改变的患者。 第十条 具备以下状况之一的患者，可以确定为二级护理: （一）病情稳定，仍需卧床的患者； （二）生活部分自理的患者。 第十一条 具备以下状况之一的患者，可以确定为三级护理： （一）生活完全自理且病情稳定的患者； （二）生活完全自理且处于康复期的患者。 第三章 分级护理要点 第十二条 护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并依据患者的护理级别和医师制订的诊疗安排，根据护理程

11、序开展护理工作。 护士实施的护理工作包括： （一）亲密视察患者的生命体征和病情改变； （二）正的确施治疗、给药及护理措施，并视察、了解患者的反应； （三）依据患者病情和生活自理实力供应照看和帮助； （四）供应护理相关的健康指导。 第十三条 对特级护理患者的护理包括以下要点： （一）严密视察患者病情改变，监测生命体征； （二）依据医嘱，正的确施治疗、给药措施； （三）依据医嘱，精确测量出入量； （四）依据患者病情，正的确施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施平安措施； （五）保持患者的舒适和功能体位； （六）实施床旁交接班。 第十四条 对一级护理患者的护理包括以下

12、要点： （一）每小时巡察患者，视察患者病情改变； （二）依据患者病情，测量生命体征； （三）依据医嘱，正的确施治疗、给药措施； （四）依据患者病情，正的确施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮 护理、气道护理及管路护理等，实施平安措施； （五）供应护理相关的健康指导。 第十五条 对二级护理患者的护理包括以下要点： （一）每2小时巡察患者，视察患者病情改变； （二）依据患者病情，测量生命体征； （三）依据医嘱，正的确施治疗、给药措施； （四）依据患者病情，正的确施护理措施和平安措施； （五）供应护理相关的健康指导。 第十六条 对三级护理患者的护理包括以下要点： （一）每3小时巡察患者，视察患者病

13、情改变； （二）依据患者病情，测量生命体征； （三）依据医嘱，正的确施治疗、给药措施； （四）供应护理相关的健康指导。 第十七条 护士在工作中应当关切和爱惜患者，发觉患者病情改变，应当刚好与医师沟通。 第四章 质量管理 第十八条 医院应当建立健全各项护理规章制度、护士岗位职责和行为规范，严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规，保证护理服务质量。 第十九条 医院应当刚好调查了解患者、家属对护理工作的看法和建议，刚好分析处理，不断改进护理工作。 其次十条 医院应当加强对护理不良事务的报告，刚好调查分析，防范不良事务的发生，促进护理质量持续改进。 其次十一条 省级卫生行政部门可以托付省级护理质量

14、限制中心，对辖区内医院的护理工作进行质量评估与检查指导。 第五章 附 则 其次十二条 本指导原则自2009年7月1日施行。 四、疑难病例探讨制度 1.各临床科室每月至少一次疑难病例探讨会。 2.对诊断不明，治疗困难或典型病例，由主治医师提交全病室医生进行探讨，必要时可提交大内科、大外科或请有关专科进行联合探讨。 3.探讨时由主管医师或实习医师打算资料汇报。由科主任主持，并要求其它医师充分发言，科主任总结。 4.记录要求： (1)记录格式为： 探讨时间： 年 月 日 主 持人： 出席人员： 患 者 姓名： 性别： 年龄： 负责住院医师： 负责主治医师： 探讨目的： 明确诊断、提出治疗方案。 依次

15、记录发言人姓名、职称、内容(至少三人以上)。 总结看法：经探讨明确的主要问题、治疗措施。 (2)记录在特地的疑难病例探讨本中。 五、死亡病例探讨制度 1.凡死亡病例(包括放弃抢救病例)均应进行探讨。 2.一般应在死亡一周内召开，特别病例应刚好探讨，尸解病例探讨不迟于四周。 3.死亡病例探讨由科主任主持，探讨目的,明确死因。从诊断、治疗、护理等方面仔细吸取阅历教训。 4.死亡病例由主管医师及实习医师打算资料、报告病历并规范记录。 5.记录要求： (1)死亡病例探讨本(原始记录)记录格式： 年 月 日 死亡病员姓名、性别、年龄、住院号。 入院诊断、死亡诊断、死亡时间。 负责住院医师、主治医师 。

16、主持人姓名、职务、职称。 参与人员姓名、职务、职称。 依次记录发言人姓名、职务、职称(至少三人以上)。 死亡病例探讨总结看法、阅历、教训。 (2)将探讨记录记录于死亡探讨记录本上保存。 六、危重病人抢救报告制度 (一)危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织，并电话或书面对医务科报告，必要时院领导参与指挥，全部参与抢救人员要听从领导，听从指挥，肃穆仔细，分工协作，主动抢救病人。 (二)抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应刚好请示和邀请有关科室会诊予以解决。 (三)医生护士要亲密合作，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误后方可执行。 (四)做好抢救记录，要求精确、清楚、扼要、完整，并

17、精确记录执行时间。经抢救无效死亡的病人，即使未办入院，也必需刚好、精确、完整地书写好抢救记录，留医务科存档备案。 (五)新入院或病情突变的危重病人，应刚好通知医务科或总值班，填写病情危重通知单贴于病历首页的后面。 七、会诊制度 (一)院内会诊： 1.凡遇疑难病例应刚好申请会诊。紧急会诊可干脆电话联系，全部会诊均按急会诊处理，后补会诊申请，被邀请人员必需随请随到。一般会诊10分钟以内到位。 2.会诊应由经治医师提出，科主任签字同意。被邀请会诊医生由科主任或相应专业最高职称医师担当，值班时间可由主治医师以上担当，会诊时邀请方应有科主任和经治医师陪伴会诊。 3.全院大会诊：由科主任提出，经医务科同意

18、并确定会诊时间，通知有关人员参与，被邀请人员由主治医师职称以上人员担当，在会诊前一天将病史摘要送交被邀请科室。院内会诊由申请科室主任主持，医务科派人参与。 (二)院外会诊： 1.本院一时不能解决的疑难病例, 由科主任提出，经医务科同意并联系。 (1)急诊：通过电话联系，刚好请会诊。 (2)平诊：于会诊前三天，由申请科室填写会诊单和书面病情介绍交医务科寄发有关单位，确定会诊时间。 2.由申请科室负责接待会诊医师，供应病历资料。院外会诊应由科主任、经治医师陪伴，会诊由申请科室主任主持。 3.未经医务科同意,主管院长批准，医师不得擅自邀请外院医师会诊。 4.在诊疗过程中，依据患者的病情须要或者患者要

19、求等缘由，须要邀请外院医师会诊时，主管医师应当向患者说明会诊费用等状况，征得患者同意后，由科主任报医务科同意，主管院长批准。当患者不具备完全民事行为实力时，应征得其近亲属或者监护人同意。 5.邀请会诊的科室需向医务科供应拟会诊患者的资料，内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务、会诊的目的、理由、时间和费用等状况，由医务科向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函或用电话、电子邮件等方式提出会诊邀请。 6.有下列状况之一的，医师不得提出会诊邀请： (1)会诊邀请超出我院诊疗科目或者不具备相应资质的。 (2)我院的技术力气、设备、设施不能为会诊供应必要的医疗平安保障的。 (3)会

20、诊邀请超出被邀请医师执业范围的。 (4)省级卫生行政部门规定的其他情形。 (三)外出会诊： 1.未经医务科批准，医师不得擅自外出会诊。 2.医务科接到会诊邀请后，在不影响我院正常业务工作和医疗平安的前提下，刚好支配医师外出会诊。会诊影响我院正常业务工作但存在特别须要的状况下，经院长批准后，方可派出会诊。 3.有下列情形之一的，医务科不得派出医师外出会诊： (1)会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的。 (2)会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。 (3)邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的。 (4)省级卫生行政部门规定的其他情形。 4.医师接受会诊任务后，应当具体了解患者的病情，亲自诊查

21、患者，完成相应的会诊工作，并根据规定书写医疗文书。 (四)关于会诊的留意事项： 1.凡会诊、转诊均应书写会诊申请单，紧急会诊时可会诊后补写。 2.会诊医生会诊时必需查阅被会诊人的具体原始资料，包括协助检查单和必要的X光片等。 3.疑难、危重、预后不良或有医疗纠纷倾向的病例，要刚好组织会诊。 4.专科疾病原则上专科治疗，必要时转入专科治疗。 八、手术分级制度 (一) 手术分级管理： 1.低年资住院医师(本科毕业后工作三年、专科工作五年、医士工作七年)可担当一类手术的术者、二类手术的第一助手。 2.高年资住院医师可担当二类手术的术者，一部分三类手术的第一助手。 3.主治医师可担当三类手术的术者及指

22、导住院医师进行 一、二类手术。 4.正、副主任医师、科主任担当四类手术的术者，并指导主治医师进行 三、四类手术。 (二) 手术审批： 1.急诊、一般小手术写术前小结，由主治医师以上职称医师审批签字。 2.凡中型手术或困难手术均需进行术前探讨。择期手术必需由科主任审批签字。 3.大型疑难困难、致残、新开展手术，危急性较大手术，诊断未确定的探查手术应进行全科术前探讨，此类手术由科主任审批签字。致残、器官摘除手术必需报医务科备案。新开展手术，重大手术报分管院长批准。 4.术前未完成检查及手术审批手续不符合要求时，不得手术，麻醉科有权拒绝接收手术通知单。 5.凡70岁以上的病员手术，必需有内科、麻醉科

23、或相关科室会诊看法，由科主任审核签字。 6.凡病员合并内科或其它科室疾病，必需要有相关科室会诊看法，由科主任审核签字。 手术分类: 1.一类手术：一般常规中、小手术。 2.二类手术：中度难度较大的手术。 3.三类手术：难度比较大的手术。 4.四类手术：重大手术、新开展的手术。 九、术前探讨制度 1.凡中、重大、疑难及新开展的手术必需进行术前探讨。 2.由科主任或专业组负责人主持，副主任医师、主治医师、手术医师、麻醉医师、护土长、护士及有关人员参与，必要时请院内、外会诊。 3.探讨要求：制定手术方案，提出术中及术后可能发生的意外及并发症，后遗症及防范措施，术后视察事项，护理要求，必需向家属交待清

24、晰。 4.探讨状况由经管住院医师记录于病程录中。 5.小型和急诊手术作术前小结即可。 十、查对制度 (一)临床科室 1.开医嘱、处方或进行治疗时。 2.执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药注射处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。 3.清点药品和运用药品前，要检查质量、标签，失效期和批号，如不符合要求，不得运用。 4.给药前，留意询问有无过敏史，运用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对，静脉药给药要留意有无变质，瓶口有无松动裂缝，给多种药物时，要留意配伍禁忌。 5.输血前，需经两人查对，无误后，方可输入，输血时须留意视察，保证平安。 (二)手术室

25、 1.接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。 2.手术前，必需查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。 3.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点全部敷料和器械。 (三)药房 1.配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 2.发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符，查对标签(药袋)与处方内容是否相符，查对药品有无变质，是否超过有效期，查对姓名、年龄，并交代用法及留意事项。 (四)血库 1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”一人工作时要重做一次。 2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果

26、、血瓶号、采血日期、血液质量。 (五)检验科 1.实行标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。 2.收标本时，查对科别、姓名、性别、床号、标本数量和质量。 3.检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。 4.检验后，查对目的、结果。 5.发报告时，查对科别、病房。 (六)放射科 1.检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、部位、条件、时间、角度。 2.治疗时，查对科别、病房、姓名、年龄、部位、目的。 3.发报告时，查对科别、病房、姓名、片号、部位、检查目的。 (七)供应室 1.打算器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 2.发器械包时，查对名称、消毒日期。 3.收器械包时，查对数量、质量、清

27、洁处理状况。 (八)特别检查室(心电图、脑电图、超声波、脑血流图等) 1.检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3.发报告时查对科别、姓名、病房、检查部位。 其他科室亦应依据上述要求，制定本科工作的查对制度。 十一、病历书写规范与管理制度 (一)一般要求： 1.病历记录一律用钢笔蓝黑墨水或碳素墨水书写。 2.按规定格式书写。 3.书写内容力求具体、系统、全面、牢靠、重点突出、主次分明。 4.语言简炼、精确，记录必需用医学术语。 5.字体端正，标点符号、简化字必需以“文字改革委员会”所公布的标准简化正确字为准，不得杜撰。 6.不得随意涂

28、改或剪贴，若有错字，可划双斜线在错字上，一页超过五处以上，该页需重写，若上级医师批改要用红墨水并签名以示负责，一页批改三处以上需重写。 7.每次记录后医生必需清楚签署全名于右下方(无处方权医师、实习医师、进修医师书写的记录签名后，由指导老师签名)。 8.各种记录必需有完整日期，必要时记录时间应精确到分钟。日期一律按年/月/日依次，时间统一以AM/PM/N/MN记时，记录时第一行字头在月份之下，其次行在年头之下。每页首均填写病人姓名、住院号、页数、再次住院病人填写原住院号。 9.病历一律用中文书写，疾病诊断、手术名称一律用“国际疾病分类”第九版(1cD9)所订为准，不得随意运用简称，如无正式译名

29、的病名可用原文。药名可用拉丁文或原文。 (二)病案完成时间的要求： 1.住院病历及入院记录于入院后24小时内能完成，急症危重症6-12小时内完成，如患者危重不能详查，必需刚好完成具体的病程记录，待病情许可后完成。 2.转科记录于转科前完成。转入记录24小时内完成。 3.手术前小结最迟在术前一日完成。手术记录于手术后24小时内完成。术后病程记录在手术后即刻完成。 4.死亡记录于死亡后24小时内完成。 (三)详细要求： 1.门诊病历(含日志)书写要求：要简明扼要，病员的姓名、性别、年龄、婚否、职业、籍贯、工作单位、住址、发病日期等项目填写完整。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊

30、断或初步诊断及治疗，处理看法等均需记载于病历上，由医师签全名。 2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并写明“初诊”字样。 3.每次诊察，应填写日期，急诊应加填时间。 4.恳求他科会诊，应将恳求会诊目的及本科初步看法在病历上填写清晰。 5.邀请的会诊医师应在恳求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理看法并签全名。 6.门诊病员须要住院检查和治疗时，由医师签住院卡并在病历上写明病情和初步诊断。 7.门诊医师对转诊病员应负责写转诊病历摘要。 (四)住院病历书写要求： 1.新入院病员必需填写一份完整入院记录，内容包括姓名、性别等一般项目共十三项、主诉、现

31、病史、既往史、家族史、个人史、生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特别检查、初步诊断、诊疗安排等，由医师书写并签名。 2.运用表格病历科室，要求项目齐全，有项必填。 3.住院病历由实习生书写的，经住院医生批阅并签名，做必要的补充修改，住院医师另写入院记录。新毕业医师在见习期内完成十份住院病历后，由科主任审核报医务科审批，同意后方可书写入院记录，主治医师应审查修正并签名。 4.再次入院者应写再次入院病历。 5.病员入院后，首次病程记录必需于8小时内完成并进行拟诊分析。 6.病程记录包括病情改变，检查所见，鉴别诊断，上级医师对病情的分析及诊疗看法，治疗过程的效果。凡施行特别处理时，要

32、记明施行方法和时间。病程记录一般病人2-3天记一次；危重病人至少每天一次，病情改变时，随时记录；长期住院病情稳定的病人，每周记两次，每月记一次阶段小结；新入院病人前三天和手术病人术后前三天每天有一次病程记录；新入院病人48小时内须有上级医生查房记录。 7.科内或全院性会诊及疑难病例的探讨，应做具体记录。请他科会诊由会诊医师填写会诊记录并签名。 8.手术病人的术前打算，术前探讨，手术记录，麻醉记录，术后总结，均应具体记入病程记录内或另附手术记录单。 9.凡移交病员均由交班医师做好交班小结，记入病程记录内，阶段小结由经治医师负责记入病程记录。 10.凡确定转科、转诊或转院的病员，经治医师必需书写较

33、为具体的转诊、转科或转院记录，主治医师审查签名，转院记录最终由科主任审查签字。 11.各种检查回报单应按依次粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历专页上。 12.出院记录和死亡记录应在当日完成。出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程，出院时状况，出院后处理方法和随诊安排，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除记载病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施、死亡缘由，由经治医师书写，科主任审查签字。凡做病理解剖的病员应有具体的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历探讨也应做具体的记录。 13.病人入院时，主管医生必需马上签署离院责任书，授权托付书等相关文件，询问病人

34、联系电话并记录于病历中。 14.病人出院时，必需马上填写出院证，一式二份，医保病人一式三份，主治医师或科主任签字，病人或代理人签字,病人一份，另一份留病历存档。 十二、交接班制度 (一)在非正常工作时间及节假日，各科应支配值班医师和二线值班医师。 (二)各科各班医师在下班前应将危重病员、新病员、手术病员及其它特别状况记入交班本。 (三)值班医师应按规定的作息时间准时到岗进行交接班，交接班时应巡察病室，尤其对危重病人应作好床旁交接班。 (四)值班医生负责各项临时医疗工作和病员临时状况的处理，对新入院病人刚好完成病历书写并赐予必要的医疗处置，对危重病人应作好病程记录和抢救措施记录。 (五)值班医师

35、要主动巡察病房，尤其对新病人和危重病人应细致视察病情改变，在值班护士和病人家属报告时，应马上前往视诊。 (六)值班医师遇有疑难问题，应刚好请示上级医师处理。 (七)值班时间内不得阅读非专业书籍和从事与工作无关的事情，不得擅离岗位，如因紧急会诊诊治医师短暂离开科室，应向护士说明去向，并应尽快返回岗位。 (八)夜间值班医师必需在值班室留宿。若无特别状况，午夜12点后可在值班室休息。临睡前要全面巡察病房，对新病人和危重病人要作好医护交接班，次晨7：30分前必需起床再巡察病房，并做好危重病人、新病人、术后病人以及夜间处理后的病人的病情记录和交接班打算。 (九)交班时，值班医师应将病人状况，重点向主治医

36、师和主任医师报告，并向经治医师交清危重病人及尚待处理的工作。 十三、医疗技术准入制度 随着医疗技术与医疗仪器的不断进步和更新，临床各科室应用了大量的新技术并开展多种新业务。为规范院内医疗新技术、新业务准入管理，医务科以医院总体新技术、新业务准入管理制度为基础，组织成立了医疗新技术、新业务准入管理领导小组、制定小组各级人员职责。对医疗新技术、新业务的开展、应用及推广实施科学、有效的管理。 一、医疗新技术、新业务的认定 凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势、在院内尚未开展和未运用的临床医疗新手段被认定为医疗新技术、新业务。 二、医疗新技术、新业务准入的必备条件 1、拟开展的新技术、新业务项目应符合

37、国家的相关法律法规和各项规章制度。 2、拟开展的新技术、新业务项目应具有先进性、科学性、有效性、平安性、效益性。 3、拟开展的新技术、新业务项目所运用的各种医疗仪器设备必需具有医疗仪器生产企业许可证、医疗仪器经营企业许可证、医疗仪器产品注册证和产品合格证，并提交加盖本企业印章的复印件存档备查，运用资质证件不全的医疗仪器不得在新项目中运用。 4、拟开展的新技术、新业务项目所运用的各种药品须有药品生产许可证、药品经营许可证和产品合格证，进口药品须有进口许可证，并提交加盖本企业印章的复印件存档备查，运用资质证件不全的药品不得在新项目中运用。 5、拟开展的新技术、新业务项目不得违反伦理道德标准。 6、

38、拟开展的新技术、新业务项目应征得患者本人的同意，严格遵守知情同意原则。 三、医疗新技术、新业务分级 按该项目的科学性、先进性、好用性、平安性将新技术、新项目分为国家级、市级、院级。 1、国家级：具有国际水平，在国内医学领域尚未开展的项目和尚未运用的医部医疗新手段。 2、市级：具有泸州市先进水平的新技术、新业务，在本市医学领域尚未开展的项目和尚未运用的医疗医疗新手段。 3、院级：在本院尚未开展的新项目和尚未运用的医疗医疗新手段。 四、医疗新技术、新业务准入管理小组职责 1、依据国家相关的法律法规和各项规章制度，制定医疗新技术、新业务准入管理的规章制度。 2、对拟开展的医疗新技术、新业务项目的主要

39、内容、关键问题包括先进性、可行性、科学性、实施的平安性、有效性、效益性进行科学的论证，对该项目做出评估及准入确定。 3、负责监督及检查医疗新技术、新业务项目的实施状况，发觉问题刚好订正，对项目实施过程中发生的重大问题有权做出相应处理。 五、医疗新技术、新业务项目申请人职责 1、仔细填写医疗新技术、新业务项目申请书，编制新项目的准入申请报告、立项依据、实施方案、质量标准和意外应急方案，并在准入小组会上进行陈述。 2、制定实施方案。包括立项说明，陈述国内外该项目的进展状况；对该项目的实施制定平安保障制度及规程，制定实施安排和培训安排。 3、仔细执行医院的各项规章制度。实施医疗新技术、新业务时，应仔

40、细履行告之义务，严格执行患者签字制度。 4、严格执行医疗新技术、新业务的质量标准，对新项目的技术要求、环节与终末质量进行严格把关，防止一切过失发生，如发生意外状况应马上启动应急方案，确保患者平安。 5、主动接受医疗新技术新业务准入管理领导小组，主管部门和医务科的检查、评估和验收工作。 6、新项目完成后，应刚好向所在科室和医疗新技术、新业务准入管理小组提交项目验收申请，做好验收的各项打算工作。 7、项目验收结束后，应将新项目的有关技术资料、技术总结、论文等按要求形成完整的技术资料，并交医务科存档备案。 8、对新项目负有干脆的管理责任，在项目的实施过程中应本着实事求是的科学看法，平安而高质量地服务

41、于患者。对弄虚作假者赐予行政处分，构成犯罪的应移交司法机关处置。 六、医疗新技术、新业务申报及准入流程 1、申报医疗新技术、新业务的医疗人员应仔细填写医疗新技术、新业务项目申报审批表，经本科室核心小组探讨审核，科主任及护士长签署看法后报医务科批阅。 2、医疗新技术、新业务准入领导小组审核、评估，经充分论证并同意准许后，报请院领导审批。 3、拟开展的医疗新技术、新业务项目经院领导和有关部门审批后，由医疗保险办公室上报古蔺县医保中心审批。进行可行性论证，内容主要有新技术、新业务的来源、是否符合国家的各项法律法规、目前在国内外开展的现状以及新项目方法、质量指标、保障条件、经费、预期结果、效益等。 4

42、、医疗新技术、新业务经审批后必需按安排实施，凡增加或撤销项目必需经医务科准入管理小组同意并报主管院领导批准后方可进行。 5、医疗新技术、新业务开展前及准入实施后，临床应用时要严格遵守病人知情同意原则并有记录。 6、医疗部应定期对医疗新项目进行检查考核，新项目负责人应定期上交新项目实施状况的书面报告。 7、对医疗新技术、新业务的有关资料要妥当保管，作为科技资料存档。 8、新项目验收后，项目总结、论文应上交医务科存档备案。 9、新技术、新业务在临床应用后，医务科应刚好制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内。定期上交新项目实施状况的书面报告。 医疗质量医疗平安核心制度 医疗质量和医疗平安核心制度 医疗质量和医疗平安核心制度培训 医疗