神经外科科室管理及工作制度.docx

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1、神经外科科室管理及工作制度 外科医疗质量管理与持续改进方案 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与患者平安，杜绝医疗事故的发生，促进科室医疗技术水平、管理水平不断发展。 二、目标 （一）医疗质量平安目标 逐步推行全程医疗质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，使我科的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、科学化，努力提高工作质量及效率，降低医疗费用，保证患者平安，实现医疗质量持续改进。 （二）监测目标 1.法定传染病报告率100。 2.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100。 3.完成政府指令性任务比例100。 4.入出院诊断符合率95

2、。 5.手术前后诊断符合率90。 6.临床主要诊断、病理诊断符合率50。 7.CT检查阳性率60。 8.MRI 检查阳性率70。 9.大型X光机检查阳性率50。 10.急危重症抢救胜利率80。 11.治愈好转率90。 12.院内急会诊到位时间10分钟。 13.急救物品完好率100。 14.病历合格率90。 15.处方合格率95。 16开展成分输血比例85。 17.输血适应症合格率90。 18.平均住院日18天。 19.病床运用率70-80%。 20.病床周转次数17次年。 21.药品收入占医疗总收入比例45。 22.呼吸机运用人次/ICU住院总人次 三、措施 （一）建立外科医疗质量管理制度 为

3、爱护患者利益、提高医疗质量、削减医疗差错，我科特制定以下医疗质量管理措施 ： 1 严格依法从医，杜绝无证行医。 2 从医院全局动身，主动协作院里工作，与其他科室相互协作。 3 设立医疗质量监督组，科主任负责组织科室质量监督活动。 4 科室坚持患者第 一、医疗质量第一的宗旨。 5 严格驾驭有创性检查及治疗适应证，作好术前打算及术后工作，严格遵守患者及家属知情同意制度。 6 加强病例书写质量的监控。病历书写刚好、精确，严格根据医疗事故处理条例及中华人民共和国执业医师法要求书写。 7 加强疑难、危重病人的管理与治疗。 8 落实、强化三级医师查房制度。 9 加强用药合理性与平安性的管理。 10加强护理

4、质量的管理。 11加强医院感染的管理。 12加强医疗风险的管理，加强医患沟通制度的执行。 13加强危机管理，强调对突发意外事务防范措施及处理的优先原则与次序，提升应急、应变实力；制定重大突发事务应急预案。 14加强服务意识，提高患者的满足度。 （二）建立外科医疗质量持续改进制度 1、质量管理 1) 科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进； 2) 每月召开1次科室质量与平安讲评会议，内容要体现全面、全过 程质量管理，有记录； 3) 科室对医护人员进行心肺复苏等技能的教化及培训，考核复苏后基本生命支持

5、的技能，有安排，有记录。主治医师与护师以上人员心肺复苏技能应达到较高级水平； 4) 制定全员培训安排和主治医师以上人员的培训规划，做到学问不断更新。主动引进新技术新业务，有相关培训内容、探讨记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。全员参加质量管理与持续改进的全过程。 2、医疗规范 1) 有危重症患者常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能娴熟运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。制定患者收入、转出外科的标准、原则及流程，确保患者得到连贯的、标准和规范的医疗服务； 2) 有合理运用抗生素的规范，有合理运用抗生素的督查记录及处理措施； 3) 有合理运用血液与血液制品的规范

6、，有合理运用血液与血液制品的督查记录及处理措施； 4) 有基本和必需的抢救设备与设施书目，其配置符合三级医院数量要求，保持抢救设备完好备齐，有专人管理，每日交接班。有抢救设备运用记录和操作规程及保养纪录，医护人员能够娴熟操作设备。有设备不足时的紧急调用方案； 5) 有科室专业特色的“医院感染限制制度”，专人管理，有应急预案。 3、医疗平安 1) 医护人员熟识医疗事故处理条例内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要马上报告医务科，并登记、探讨； 2) 有“疑难危重症患者诊疗方案确认流程”，患

7、者诊疗方案的制定由主治医师以上人员确定； 3) 对医疗活动中发生的异样医疗信息要刚好请示报告，增加工作的危机感和机敏性； 4) 建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及视察，进行全科探讨，对科室难以处置的危重患者应刚好填写“危重患者报告书”上报医务科； 5) 建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”； 6) 履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分敬重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出书目，各级医师应熟识书目内容。告知患者及其家属拒绝复苏和放弃维持生命支持治疗的权利和责任。 4、病种质量限制 1) 有医务科对外科的质量监限制

8、度，有记录。有临床、医技科室支持制度，使重症患者能得到医院供应的优先诊疗、检查等服务； 2) 收治患者的相宜性。制定患者入、出室制度并得到落实，有实施纪录； 3) 治疗方案的正确性。诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定；诊疗方案中有避开并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。对执行诊疗安排中出现的问题要有明确的变更或调整程序； 4) 检查与处理的适应性（适应症、检查时机、相宜的间隔、是否有针对性等），医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）与诊治工作要相关。有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治要相宜；

9、5) 用药的合理性与平安性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息（适应症、禁忌症、配伍禁忌等），重点是感染患者抗生素运用的相宜性（剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应症等），抗生素应用要有细菌培育与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特别药物的运用要留意运用依据与给药方法，避开同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在运用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。如发生不良反应要按制度规定刚好上报； 6) 处理急危重症患者的应急反应实力。制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求娴熟驾驭、反应快速。有明确的“人员紧急

10、替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事务时相关人员能确保按时到位。 5、医疗核心制度 1) 三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数和刚好性，查房前做好各项打算，查房时按规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。留意查房礼仪，不在患者面前随意谈论病情，以爱护医密。 2) 死亡病例探讨制度：应在患者死亡一周内进行探讨，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录。 3) 疑难危重病例会诊探讨制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，依据病情进行探讨并记录，会诊医师应为主治医师级以上人员，在24小时内完成。 4) 晨会与值班交接班制度：医

11、师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，危重患者进行书面及床头双交接班，每班有记录。 四、反馈 （一）院级反馈 院质控办每月初对上月各科室医疗质量、病案质量进行检查，每月进行全院反馈，总结医疗工作中的阅历教训，分析缺陷并提出医疗质量持续改进的措施和建议，做到医疗质量持续改进。 （二）科级反馈 科级质控小组根据质控办要求的科室自查内容对本科室医疗质量每月进行检查，分析缺陷并提出医疗质量持续改进的措施和建议，做到医疗质量持续改进。 外科管理和医疗工作制度 一、病房管理制度 1.主任和护士长对外科的行政管理和医疗护理工作全面负责，病房在科主任领导下，由护士长负责管理

12、，主治医师赐予必要的帮助。保证各项工作程序和制度的正常进行，提高工作效率，保证医护质量。 2.外科一切抢救药品、物品及设备应放置在固定位置，并有明显标记，妥当爱护和保留，不得随意挪用或外借，全部抢救设备应完好无损，保证随时正常运转。药品、器械用后刚好整理、清洁、保养，运用后或损耗刚好补充修理。 3.护士长全面负责保管病房财产及设备，并指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，刚好查明缘由，按规定处理。 4.严格执行外科的消毒隔离制度，每月进行一次空气培育，仔细执行床单位及病区的终末消毒处理。医疗废物、垃圾处理按要求进行，绝不允许有违规处理。 5.保证外科病区的平安和病人的平安，发觉平安隐患应

13、刚好报告医院领导和相关部门，刚好消退不良因素。 6.医务人员挂牌、着装整齐、工作肃穆，不得在病房内吸烟、打手机，不得在病房内大声喧哗。工作人员必需坚守工作岗位，严格执行科室和医院的各项规章制度，不许收受红包、请吃、药品器械回扣，不允许药商等进入病区。 7.探视家属必需遵守医护人员的规定，不得随意乱动，留意保持室内卫生。 二、抢救工作制度 病区病种，基础病情困难，病情可突发改变。随时可能开展抢救工作，因此对抢救人员及抢救物品做如下规定： 1.工作时间禁止会客（与医疗相关的事物除外），禁止在病房内大声喧哗，谈论与抢救无关的内容； 2.一切抢救物品、药品、器械、敷料均需放在指定的位置，并有明显的标记

14、，不准随意挪用或外借； 3.药品、器械用后均需刚好清理、消毒，消耗部分应刚好补充，放回原处，以备再用，每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符； 4.无菌物品须留意灭菌日期，超过一周时重新灭菌； 5.抢救时抢救人员应按岗定位，由主任或高年资医师负责指挥，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作，夜班值班或主任不在时，当班医生护士有权利马上投入抢救，同时向上级医生汇报。 医护人员工作的要求为：快速、尽职和精确，要突出一个“急”字，强调一个“准”字，落实一个“好”字，树立时间就是生命的观念，对危重病人应争分夺秒，不失时机地进行抢救，提高抢救胜利率，但切记“急而不慌，忙而不乱”，每次抢救完毕后，要做现场评

15、论和初步总结。 三、危重病人的抢救流程 1、患者是否存在危及生命的最紧急状况，包括：呼吸、心跳骤停、微弱，气道堵塞等。 2、开放气道，清除气道异物，气管插管，并推断是否需转ICU,维持有效的呼吸,维持循环稳定,人工胸外心脏按压；电除颤，电复律，药物复律,快速开放静脉通道，扩容。 3、患者是否存在危及病人生命的紧急状况，包括：休克、开放性、闭合性重要内脏器官损伤等。 常规处理：保持呼吸道通畅，抗休克，闭式引流，快速制止致死性开放性出血（止血带、加压包扎）；同时进行一级监测（CVP，尿量等）。 此时，应分三种状况 (1) 有明确的手术指征：如剖腹、剖胸探查术，开颅血肿清除术，神经、血管探查修复等，

16、即请示上级医师同时请相应专科会诊，并快速进行术前打算（备皮、备血，手术及输血同意书、病危通知书，向家属交代病情等），争取最短时间内送手术。 (2) 手术指征不甚明确，同样应请示上级医师及相关科室会诊，同时要细致而有重点体检及视察病情改变，询问病因及致病机制，特殊是与病情不相符时，应警惕多发伤、复合伤的发生，刚好再次请会诊和请示医院相关领导，必要时中转相应手术抢救治疗。 (3) 无手术指征或暂无手术指证，或到了病情晚期，丢失手术时机 的患者，抢救的关键是对疾病的预后和转归有充分的相识及正确的推断。例如：是否有迟发性血肿，活动性出血，是否存在影响呼吸、循环的潜在危急因素等。在针对病因治疗和维持呼吸

17、，循环稳定同时进行监护，动态视察病情的改变，复查相应的项目：CT，B超，生化指标，凝血功能等。病情出现改变时，应刚好请示和会诊，仍无手术希望的病人，以行维持生命为主的支持抢救治疗。如病情出现转机，有中转手术指征的即刚好中转手术。 4.合并症和并发症的处理。常见有失血性休克未订正，凝血功能障碍（DIC），心衰，ARDS，呼吸、循环极度不稳等，应作出抗休克、抗DIC，爱护重要器官功能等相应处理；同时进行一级、二级监测。必要时转ICU病房。 5.涉及灾难事故、突发事务、中毒等所致同时伤亡3人以上的重大抢救。即启动危重病人抢救预案，快速通知抢救小组人员到位，同时落实请示及上报制度。 6.经过上述主动抢

18、救治疗，病人在短期内获得不同的转归，包括： （1）病变损害太严峻，难以逆转。 （2）病变相对较轻，渐渐稳定。 （3）获得短暂稳定，又再恶化。此时应警惕致病因素未去除，或存在多种致病因素。应主动找寻和确定致命的主要病因。 （4）与病情不相符的生命体征稳定或恶化。首先确定数据是否精确，亦应找寻病因，并确定是否调整治疗方案。 以上凡涉及多方面不确定因素的其他专科状况，应刚好请示上级和会诊。 四、请示报告制度 凡遇下列状况，必需刚好向有关部门请示汇报： （1）严峻工业外伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必需动员全院力气抢救的病人时； （2）凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新技术、新疗

19、法、新手术和自制药品首次临床应用时； （3）紧急手术而病人的家属和单位领导都不在时； （4）发生医疗事故或严峻差错，损坏或丢失珍贵器材和珍贵药品，发觉成批药品变质时； （5）收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病人时； （6）重大经济开支报批时，必备抢救器材出现严峻故障或报废时； （7）增补、修改医院的规章制度、技术操作常规时； （8）工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时； （9）本院职工、外国人、国家公务人员住院和/或病情发生改变时。 五、医疗工作程序 病人入住病房后，应抓住主要冲突，边处理、边体检、边采问病史，作到急而不慌，忙而不乱，既要突出重点，又要细心察看微小具有意义的体征，尤

20、其是病情的演化过程。 （一）接诊病人的程序 1、入住病房时，要询问病人的年龄、体重、性别、诊断和病情、入室所需的时间；收治病人后，护士马上作好床单位的打算工作，包括铺床等病人入室后，责任医生先大致检查一下病人的生命体征和一般状况，再请示上级医生，在其指导下制定诊疗安排如是否手术、转诊、会诊等。 2、责任护士与当班医生一起自我介绍和介绍病房的一些管理制度、留意事项，以取得家属的协作； （二）外科日常工作程序 1、晨间交班会： 夏季七点三非常，冬季八点 （1）夜班医护人员将夜班病人的病情改变状况向全体工作人员交班，要具体而且重点突出，不能拘于形式，还要包括各种仪器的运用和运转状况，各种抢救物品和药

21、品的消耗状况，提出下一班的医护人员治疗留意事项和要求； （2）主任和护士长对上一班的治疗和护理进行简洁评述，支配下一班的工作； （3）组织业务学习和传达文件、会议精神； 交班会结束后，护士进行床旁交班。 2、查 房 （1）每天晨间交班会后全体医护人员查房，检查前日工作，评价病人的病情对治疗的疗效反应，研讨病情发展趋势与结局，确定可否离室，制定当日的治疗方案，下午其次次查房。 （2）当班医生应不间断地巡察病房，查看病人和监测仪器，随时调整治疗措施和监测仪器上适合于病情的有关参数；视察治疗效果，遇到病情突然改变，马上投入抢救，刚好与上级医师联系，作到主动、主动、高度负责； （3）下班前时间，在上级

22、医师带领下进行晚查房，主要评述白天的治疗效果，向夜班交代留意事项，对特别病例组织病例探讨； 3、医 嘱 医嘱是落实治疗安排的依据，医师下达的医嘱有长期、临时、口头三种形式。医嘱有时为了适应危重病人病情发展改变，责任医生可下达口头医嘱。但抢救后肯定要补记在医嘱单上，医嘱内容，要体现“急则治标，缓则治本，标本兼顾，病变医变，对症下药，既治又防，防治结合”的原则。肯定要敬重专科医生的看法，以病人为中心，避开个人权威。详细内容包括：护理和治疗级别，养分支持、能量支持，治疗各项措施三大部分。 4、病历书写 （1）按2022版卫生部病历书写规范书写，要求病历资料书写要刚好、详实、连贯，反应出一般、急、重、

23、危的特点。 （2）特别检查、治疗、病情有改变时或医嘱有改动时病程记录要有具体注明，说明其缘由和处理方法。 （3）护理记录要按要求具体、连续、刚好、精确的记录，不允许更改和涂抹。 六、早会制度 为使科室医务人员刚好了解国家大事，了解卫生法制法规，了解医院近期的工作重点，总结前一阶段的工作，布置下一步的任务，要求工作人员每天参与早会，详细要求如下： 1 早会地点：会议室； 2 早会时间：每天早8.00-8.30； 3 参与人员：全科医护人员 4 早会由主任和护士长主持； 5 早会内容 （1）夜班护士、医生向白班工作人员交代前24小时病人的病情改变及工作状况、仪器设备运转状况； （2）病人家属看法，

24、以及病人风险评估； （3）由主任、护士长总结前24小时病房工作，布置当天的病房工作； （4）传达院周会、行政例会的内容； （5）学习上级有关文件； 七、查房制度 1、主治医师每天早晚各查房一次，科主任、主任医师查房每周2次，查房应有住院医师、护士长和有关人员参与； 2、主管医师、住院医师、值班医生应不断在病房巡察，随时视察病人的临床表现和监护仪的监测指标，调整治疗仪器的有关参数，当病情突然发生改变时，马上赐予抢救，必要时可请上级医师随时查房； 3、查房前医护人员要做好打算工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材，查房时要自上而下逐级严格要求，仔细负责，经治医师要报告简洁的病史、

25、当前病情、并提出须要解决的问题，上级医师可依据状况做必要的检查和病情分析，并做出确定性的看法； 4、护士长组织护理人员每天进行一次护理查房，主要检查护理质量，探讨解决疑难问题，结合实际教学； 5、查房内容 （1）上级医生查房要解决疑难病例，审查对新入院、重危病人的诊断、治疗安排、确定特别检查治疗，抽查医嘱、病例、护理质量，听取下级医师、护士对病人的诊疗护理看法，并结合患者的病情讲解病理生理改变，诊治要点、处理原则和分析推断的思路，以提高医护人员的业务水平； （2）经治医师和值班医生要常常巡察病人，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗看法；检查当天医嘱执行状况， 赐予必要的临时医嘱

26、及特别检查，检查病人的饮食状况，主动征求病人及其家属对医疗、护理、生活等方面的看法； 21 八、外科查房规范 （一）医生交班 （1）对危重病人简要会诊探讨； （2）集体阅CT片、X光片、生化检验报告及特别检查； （3）责任医生细致查阅病例。 （二）查房内容 1、医疗方面 （1）新病人：A、病人姓名、性别、年龄、入院时间；B、简要病史；C、重要阳性和阴性体征及协助检查结果；D、入院后特别处理：手术、介入等治疗；E、诊断；F、入院后治疗和相应处理效果以及诊疗上存在的困难等问题； （2）旧病人：A、简要汇报病人入院后病情改变及治疗经过；B、目前病人病情、诊断、治疗上须要解决的问题；C、值班期间病情改

27、变、处理效果以及应留意的事项以及诊疗上存在的困难等问题。 2、护理方面 （1）病人神志、瞳孔、生命体征血氧饱和度、精神、饮食、睡眠、大小便状况、四肢活动状况、CVP等血流淌力学监测指标的改变状况； （2）各种管道护理状况：是否通畅、24小时引流量、颜色和性质； （3）护理方面存在的问题； 22 （4）护士组长、责任护士或护士长补充护理方面的状况； （5）护理查房严格按相关制度进行（不包括在早查房内容中）。 3、上级医生查房要求 （1）对新入院病人在听取交班后，对病人必需进行必要的全身检查； （2）对旧病人简要检查重点病变部位； （3）对旧病人在医疗、护理上存在的问题，提出整改看法，必要时予以订

28、正、示范、示教，对下级医生进行指导、简要阐述国内、外新观点、动向； （4）对查房结果进行分析，明确诊断，制定治疗方案及对预后的估计。 4、医护沟通 （1）医生介绍患者病情及治疗方案，提出护理上须要留意的治疗措施，并对目前护理现状提出整改看法； （2）护士汇报每日监测指标及管道状况改变，提出护理上存在的困难及治疗上还需留意的问题； （3）医护进行探讨，主动协作，协调、对存在的问题刚好加以解决。 5、医护患沟通 （1）医生耐性、细致、客观地向病人及其家属交代病人的病情、治疗方案、病情改变、转归及预后、治疗用药费用等状况以及医疗上还需留意问题，听以病人及家属看法，了解病人的 23 苦痛并主动予以解决

29、； （2）护士向病人及家属交代护理方案，护理上须要协作的问题，了解病人一般的心理状况，加以心理辅导，并对病人及其家属进行宣教，交代住院留意事项、平安、卫生、饮食等； （3）医护人员必需履行告知义务，敬重病人与家属的知情权和人生权等合法权益，争取病人及其家属主动与医护人员主动协作，从而促使病人早日康复； （4）对昏迷病人，开展按与醒悟病人同等对待的人性化医疗护理服务，医护人员与家属主动协作，进行“唤醒疗法”，促使病人早日康复。 24 九、外科交接班制度 为使外科的工作顺当，序贯地进行，避开医疗事故的发生，要求值班医生、护士仔细向下一班工作人员进行床旁交班，详细要求如下： 1、医生、护士交接班必需

30、在病人床边进行； 2、医生交班包括前24小时患者的病情改变（心血管、呼吸、泌尿、神经系统的功能状态及新发觉的阳性体征），治疗的效果、特别处理和用药反应、疗效与副作用，病人维持最佳生理状态的治疗参数（机械的、生理的），下一步治疗的建议与要求，并仔细填写交班报告； 3、病人的负责医生每天下班前要向当日值班医生交代好上述内容。 4、护士交班包括前24小时患者的病情改变与护理特点，病房的医疗物品与病人的物品，目前病人的用药状况（浓度、剂量、速度、给药方法、途径、禁忌）、各种监护与治疗管路的留意事项、病人目前治疗的各种参数（机械的、生理的），病人护理特点与要求，前24小时的液体出入量，二便状况，各引流管

31、的引流物（性质、量），病人的体温，饮食与睡眠状况，下一步护理的建议与要求，并仔细填写交班报告。 5、交班时要肃穆仔细。禁止谈论与交班无关的任何内容，尤其医疗爱护性内容和病人的隐私。 6、禁止在病人面前谈论医疗过失与差错，交接班时不允许病人家属在场。 25 7、护士床旁交班在早会前和接班时，医生交班在早会后和下班前。 26 十、护理交班制度 【病房内交接班】 1、仔细床头交接班，特别的需视察内容和需实行的护理措施要书面交接。交班内容包括：病人神志，生命体征，双肺呼吸音，皮肤，各引流管，特别体位要求，输液通路，治疗用药，患者家属联系电话等。 2、外借药品，要在登记本上登记，外借物品科内留底，主管班

32、要仔细查对，所借药品、物品白班刚好归还。 3、交班过程中有疑问必需弄清晰后交班者方可离去，交接班时由交班者负责，接班后发觉的问题由接班者负责。 4、交班过程中要求做到“二轻”说话轻，操作轻，保持床单位清洁整齐，保持病区宁静，全部病人均交完班后，交班人员方可离开。 5、主管班、治疗班为夜间补足各种物品及液体，以备夜间急用，并交接班。 【手术病人】 1、打算好床单位及相关仪器。 2、依据病情须要，打算好监护仪以便（心电、血压、血氧饱和度）检测，检查引流管并妥当固定，从头到脚细致检查病人皮肤。 3、向手术医生了解术中状况及特别病人术后护理留意事项（如：体位、引流管、病情视察等）。 4、同手术室护士交

33、接皮肤、输液、物品等、填写手术护理记录单，并请手术室护士填写物品交接本上内容并签字。 27 5、遇有假牙或其他珍贵的私人物品，刚好交给家属并签字为证。 6、安置好病人，记录特护记录单，处理临时医嘱，并随时视察病人病情改变。 28 十一、核对制度 1、医嘱核对制度： （1）护士对当日长期医嘱要进行核对（双人），由组长检查，主管护士监督。 （2）抢救病人医生下口头医嘱时，护士须重复一遍，经二人核对后方可执行，用药后再重复一遍，同时保留空安锫，抢救工作结束时经二人核对后方可弃之。 2、注射、服药、输液的核对制度： (1)注射、服药、输液前必需严格执行三查七对。 三查：配药时查、配药中查、配药后查。

34、七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。 (2)清点药品和运用药品前要检查标签，有效期，批号和包装的密封状态，如不符和要求不得运用。 (3)摆药后必需经其次人核对后方可配药。 (4)易过敏药在给药前应询问病人有无过敏史，要经过反复核对。 (5)静脉用药前要留意检查药物有无变质，瓶口有无松动及裂缝等。运用多种药物时，要留意配伍禁忌。 3、输血查对制度： .输血前核对输血单与血袋标签上受血人的姓名、病案号、血型和供血者的姓名、血型、储血号及血量。 .查输血单与血瓶标签上供血者的姓名,血型,血瓶号及血量是否相符,交叉配血报告有无凝集。 29 .输血前需两人核对病人床号,姓名,住院号及血型,

35、无误后方可输入。 .输血完毕应保留血瓶以备必要时送验。 30 十二、病人外出检查制度 1、患者因病情须要外出作各种检查时，护士应查对检查单是否与病人相符； 2、依据患者病情，备好脚踏式吸痰器、简易呼吸器、抢救药品、氧气及吸痰管等； 3、应用血管活性药物的患者应当携带注射泵，并检查注射泵的电池状况及液体通路状况； 4、冬季外出时留意给患者保暖； 5、患者烦躁时留意约束，防止坠床；或者适当应用冷静剂。 31 十三、入院、出院制度 入院制度： 1.患者入院须经本科总值班看病人后确定，并开具住院证，到住院处办理住院手续。紧急需抢救的病人，可先入科抢救，再补办手续。 2.主管护士检查入院手续凭证：病人入

36、院须知必需请家属签字。 3.病人在本科住院期间除脸盆、毛巾、手纸、吸漱用具及必要的食品外，其它衣物和物品，特殊是钱物、手机等珍贵物品需交与家属并签字。 4.护士接病人后，应向病人及家属介绍本科环境的特别性及陪伴和探视等有关规定。 出院制度： 1.病人出院由主治医师确定，由主管医生提出并开出出院医嘱，提前一天通知病人家属。 2.病人极其家属自动要求出院者，要先做劝服工作。若无效时，上报上级医生或科主任，必要时上报院有关领导，同时请家属在病历上签字，方可批准出院 32 十四、外科会诊制度 （一）科内会诊制度 1、原则上科内患者应当请主治以上级别的医师和抢救小组成员会诊，指导抢救和诊疗方案的制度，若

37、病情危重者应紧急请会诊，不得拖延。 2、住院病人病情出现改变或疑难病例主管医师不能解决的，应刚好请上级医师会诊。 3、涉及某些专科的病情，若本科内有该专科医师，应请该专科的医师会诊帮助处理，科内专科医师不能解决的方请它科处理。 4、按查房规范要求，每天早晨交班时对科内危重病人进行简要会诊探讨，指导查房重点和调整抢救治疗方案。 5、对三天内不能确诊或病情困难、疑难、抢救上存在困难的病人必需组织全科会诊探讨。 6、申请会诊的医师必需仔细做好各项打算工作，记录上级医师的指导看法；被邀请科内会诊的医师必需刚好到场并提出相关诊疗看法，不得借故推脱。 （二）科间会诊制度 1、住院病人病情涉及他科，本科不能

38、检查处置者，经科内抢救小组会诊探讨和科主任查房认为本科不能解决的疑难病例或须要他科帮助诊治或转科的病例，应刚好申请会诊。 2、请会诊的医师必需仔细填写会诊申请单，会诊要求、目的及病情介绍应清楚、明白。 33 3、会诊时间要求：急会诊被邀请会诊科室必需在收到申请单后即刻前来会诊； 4、状况紧急时，可先电话联系，再补写会诊单，一般会诊在24小时内完成。 5、各级医师必需严格驾驭会诊指征，尤其是急会诊指征。非急、危、重病人不得以急诊方式申请会诊。 6、管床医师或当班医师必需仔细做好各项打算工作，备齐有关资料，热忱接待前来会诊的医师并具体介绍有关状况。当会诊医师在床边询问病情及体格检查时必需有管床医师

39、或当班医师在旁。 7、会诊结束后，会诊医师必需将会诊看法仔细填写在会诊单上。 8、管床医师在会诊结束后，依据病情须要，尽快按会诊看法调整治疗方案或进行相应专科治疗，并报告上级医师。 （三）院内会诊制度 1、疑难病例需院内多科医师会诊时，由科主任提出，经医务科同意，报告业务院长，确定会诊时间，通知有关人员参与。 2、会诊由申请会诊的科主任主持，院领导医务股参与，会诊在申请会诊的科室进行。会诊时要发扬学术民主，充分探讨、集思广益。 3、会诊程序： （1） 经治医师报告病史及治疗经过。 （2） 申请会诊的科室主治医师做中心发言，提出会诊目的及需解决的问题。 34 （3） 参与会诊的医师发言。 （4）

40、 医务科指定副主任医师以上人员或业务院长确定诊治看法。 4、经治医师将会诊内容整理好后记入病历中，并记入科室会诊探讨登记本上。 （四）院外会诊制度 1、申请院外会诊的病例，应先经科内或院内会诊，确定难以解决者，方可提出申请，特别状况报主管院长审批可干脆申请院外会诊。 2、院外会诊由科主任或主任医师提出，经医务科同意，报告业务院长批准，并与有关单位联系确定会诊时间。 35 十五、外科值班工作制度 主班医生岗位职责 1.全面驾驭自己所管病人的病情、诊断、目前存在的问题和治疗方案，了解自己所管病人须要视察的主要指标及视察方法。 2.根据上级医师查房看法负责自己所管病人各项治疗措施的落实执行和每天至少

41、1-2次向病人家属说明患者病情改变、诊疗方案调整状况。 3.负责上班期间自己所管病人病情改变、处理，留意各项检查结果刚好追踪，发觉异样刚好处理，并完成相应病历、病程记录的书写。 4.根据首诊负责制度负责日间病人的收治、抢救工作，依据病情须要和ICU危重病人会诊、请示制度要求刚好完成会诊、请示上级医师，根据会诊看法、上级医师的看法制订出抢救治疗方案，并刚好完成首次病程记录、抢救记录的书写。 5.负责当管床医生因休息、请假等缘由不在岗位时病人的病情视察、诊疗和相关病志的书写，及向病人家属做好病情说明工作。 6.下班前需将当天病区全部检查报告结果归入各自的病历，并对全病区病人的诊断，实行的治疗措施、

42、每个病人存在的问题、需留意的事项向夜班医生具体床边交班，对特别病人应写交班记录进行交班。 36 夜班医生岗位职责 1.提前三非常钟到达科室进行床边接班，驾驭全病区病人的基本病情、诊断、主要治疗方案和病人存在的主要问题，了解各病人须要视察的主要指标及视察方法。 2.负责夜班期间全病区病人的症状、体征、病情改变的视察，作出相应处理，留意各项检查结果刚好追踪，发觉异样刚好处理。并在病历上作相应记录。 3.根据首诊负责制度负责夜班期间病人的收治、抢救工作，依据病情须要和ICU危重病人会诊制度要求刚好完成会诊、请示二线、上级医师，根据会诊看法、上级医师看法制定出抢救治疗方案，并刚好完成首次病程记录、抢救

43、记录的书写。 4.负责夜班期间向病人家属的病情说明工作。 5.作好次日晨交班的各项资料打算工作，将夜间新收病人、原有病人的病情、处理状况和存在的危急、须要进一步完善的诊疗措施，按ICU交班规范要求仔细交班。 6.仔细完成值班记录的书写，对特别病人应写交班记录进行交班。 37 十六、外科病例探讨制度 1、出院病例探讨：依据实际状况，选择一些治疗有所缺陷，误诊，漏诊，可以总结阅历教训，改进治疗措施的出院病例进行探讨。 2、疑难病例探讨：凡遇疑难病例（入院一周以上仍诊断不明或疗效不好的），外科治疗困难的，要求进行探讨，尽量明确诊断，改进治疗措施。 3、术前探讨：对重大疑难或新开展的手术，必需进行术前

44、探讨。由科主任主持，邀请麻醉医生，相关人员参与。确定手术指征，术式，术中术后手术及麻醉风险评估，手术并发症及意外改变应对预案的制定。 4、死亡病例探讨：凡死亡病例均应进行探讨，总结阅历教训，要求一周内完成。 38 十七、药品管理制度 1.凡病人所用任何药品必需经医生开医嘱，作特别药品外购不给运用。 2.病房的药品，依据病种保存肯定数量的基数，便于临床应急运用，由主管护士每日清点、补充，禁止外借，工作人员不得擅自取用。 3.依据药品种类与性质（如针剂，内服，外用，剧毒药等）分别放置，每日检查，保证随时应用，应制定专人负责领取及保管。病人每日常规用药由主管护士领来后按床号放入指定位置，剂量要精确，每班由组长清点，如出现剂量偏差应刚好查出缘由。必要时上报护士长。 4.凡抢救药品，必需固定在抢救车上或设专用抽屉存放加锁，并保持肯定基数，每日检查，编号排列，定