中小学生心理卫生转介行为评估表(共2页).doc

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精选优质文档-倾情为你奉上中小学学生心理卫生转介行为评估表学校： 班级： 学生化名： 联络电话：问题行为类别：一、中辍二、保护个案 ( 家庭暴力个案 性侵害保护个案 )三、哀伤儿童 目睹死亡事件 父亲或母亲意外死亡（灾害、车祸、）其它哀伤事件（ ）（请填下列评估表）哀伤儿童行为（指的是在哀伤事件发生后所出现的行为才予以评估）项目哀伤行为反应生理层面睡眠困扰 缺乏食欲 呼吸急促 四肢无力胸口或喉咙有紧迫感 对声音敏感 胃部空虚或胃痛其它（ ）情绪层面震惊、恐慌 否认 愤怒 退缩、沮丧、忧郁怨恨 麻木、情绪隔离 焦虑不安 孤独、无助罪恶感 其它（ ）行为层面逃学、逃家 恶梦、失眠 从社交生活中退缩哭泣 坐立不安或躁动 退化行为 无法集中精神攻击 害怕提起亲人 其它（ ）认知层面不相信事实 困惑 沉迷对死者的思念其它（ ）学业表现无法专心上 过度爱讲话 功课没做完 成绩不佳其它（ ）评估：哀伤事件发生后，哀伤行为出现下列情形之一者，可申请社工支持 二个以上层面的反应 单一层面出现三个以上的行为反应四、行为适应欠佳行为 经常无故缺席、逃学、逃家 自虐、自杀倾向 经常偷窃 经常出现攻击行为 过度退缩 其它（ ）五、其它类型：（ ）请具体描述个案处理需求： 心理咨询 学校社工处理备注：1. 问题行为类别画底线者为可直接填写个案转介单申请学校社工支持。专心-专注-专业