危重病人抢救制度(共19页).docx

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1、精选优质文档-倾情为你奉上危重病人抢救制度一、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科值班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医教科、护理部和分管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，听从指挥、坚守岗位、各司其职，要无条件服从主持抢救者的医嘱，但对抢

2、救病人有益的建议，可提请主持抢救者认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下（如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报，并接受护理部的组织、调配和指导），执行主持抢救者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。五、当抢救病人的医生尚未到达时，护理人员应立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等，并为进一步抢救作准备。日夜有专人负责护理病人。六、严格执行各项规章制度。对病情变化、抢救经过

3、、抢救用药等，要详细、及时记录和交班。所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用；房间进行终末消毒。七、参加抢救的医护人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及作用方法。八、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。九、需跨科抢救的重危病人，原则上由医教科或分管院长领导抢救工作，并指定主持抢救者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。十、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。十一、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要

4、，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。十二、各科每日须留有1-2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。十三、各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标记清楚。定位、定量放置，定人保管，检查无误后可用封条封存并签名，以保证应急使用。启用后必须及时补充、清点、检查、封存。每日检查封条是否完整，每月至少打开清查一次。十四、做好抢救登记及抢救后的处置工作。十五、危重病人护送抢救1. 危重病人就诊时，值班医务人员应优先安排就诊，立即开通绿色通道，可先抢救病人再办理住院手续。2. 急诊值班医务人员应有高度的责任心，认真严肃、迅速准确、

5、急病人所急、急病情所急。3. 值班护士应立即电话通知病房及相关医生，交代床号、姓名、诊断，以便病房做好相关抢救准备。4. 生命体征不稳定者应就地抢救，不宜过多搬动。护送前应监测生命体征并作好记录。5. 护送人员必须熟知病人的病情及抢救经过，采取正确的搬运方法，途中密切观察病情变化，保持各种导管通畅，注意安全护理，防止病人坠地。6. 送到病房后，护送人员应向病房护士、医生作详细的床头交班，安置好病人后方可离去。7. 护送人员应收回本科的所有物品，如为传染病人，所有物品应立即进行消毒处理，防止交叉感染。绿色通道工作制度1. 严格执行首诊首问负责制，对危急重症病人实行先抢救后收费，体现人道主义精神。

6、2. 凡影响生命的危急重症病人到急诊室均开通绿色通道，争分夺秒地抢救病人，以提高抢救成功率。3. 对涉及二科以上的病人或遇到诊断治疗方面困难的病人，首诊医生应进行必要的应急抢救，同时及时报告上级医生或邀相关科室会诊协同处理，严禁推诿和拖延。4. 对某些重危病人，如严重休克，高热惊厥，心跳呼吸停止等病人必须先在门诊或急诊对症处理或心肺复苏，必要时就地手术，待生命体征稳定后由医生、护士送入病区，并与病区医生做好交接班工作。5. 护送急、重、危病人前必须通知相关科室，科室在接到通知后应做好充分准备工作，如人员、设备、抢救物品、药品、血源、电梯等，保障病员顺利交接。6. 遇到重危病人抢救时，周围在场的

7、各级各类人员必须主动协助抢救，病区医生、护士及抢救小组成员必须随叫随到，各自履行岗位职责。7. 凡绿色通道病人的所有检查单均需盖“绿色通道”印章，以提示有危重病人前往，以优先检查。8. 在病情稳定或结束抢救工作后再收取必要费用。如遇无钱、无主病人，由所在病区护士长填写绿色通道欠费单，医教科审核后，再行统一记费。9. 绿色通道适用范围：休克、心搏呼吸骤停、产后大出血、子痫、羊水栓塞、高热惊厥、严重中毒、新生儿窒息、前置胎盘大出血、妇产科急腹症、溺水、电击等。10. 绿色通道流程： 抢救稳定急危重症 - 急诊室就地抢救 - 相关病区患者 （先抢救后缴费） | 需继续抢救或手术 | （通知相应科室、

8、专用电梯、专人护送） | - | 手术 | 新生儿科 | 产、妇科 | | | NICU 手术室 分娩室 附件1：急救绿色通道相关科室和人员职责一、急诊医师：1、负责绿色通道对象的甄别；2、根据病情确定留观或住院，开具留观证或住院证并加盖绿色通道章，留观转住院时需在住院证上注明留观结账；3、实施诊治方案、病情观察和组织抢救，必要时向上级医师、科主任、医教科、院总值报告；4、做到规范诊疗、合理检查和合理用药。二、急诊科主任：1、组织、指导、监督急救绿色通道方案的实施；2、组织重大抢救，协调多科合作。三、急诊护士：1、观察病情、执行医嘱和协助医师做好医疗救治工作；2、登记绿色通道病人信息及去向；3

9、、护送重危病人检查转科等。四、急诊护士长：1、指导监督护士工作；2、组织协助危重病人抢救。五、病房医师：1、及时完成急会诊；2、参加多科抢救，必要时向上级医师、科主任请示报告；3、做到规范诊疗、合理检查和合理用药。六、病房科主任：1、指导、监督医师工作，必要时亲临现场会诊指导；2、服从医院调遣，及时参与各种抢救。七、住院处：1、负责办理绿色通道留观和住院手续，出院手续；2、负责办理绿色通道留观转住院手续，白天和上半夜留观账户结账后凭卡办理住院手续，下半夜先办理住院手续（重新建卡），次日上午留观账户结账。八、院总值：1、及时协调多科协作，组织相关人员参与重大抢救；2、掌握当天绿色通道病人转归、去

10、向和财务状况；3、将以上情况记入值班记录并在次日晨会上交班。九、财务科：1、掌握前一日绿色通道病人转归、去向和财务状况；2、负责绿色通道病人的财务跟踪、催款和终结；3、定期向相关领导汇报绿色通道运行的财务状况。十、医教科：1、监督绿色通道实施情况；2、审查绿色通道病人的诊疗情况、判别并向相关科室和部门通报绿色通道违规情况；3、组织重大抢救；4、跟踪绿色通道病人的诊治情况，就后续医疗费向相关领导提出建议，办理审批手续。十一、保卫科：1、掌握绿色通道中病员的转归、去向和财务状况；2、就绿色通道中病员后续医疗费向相关领导提出建议，办理审批手续。3、与有关部门协调，负责病员的催款和终结。急诊工作制度一

11、、 急诊室实行24小时开放，不受划区分级限制，一律实行医院、科室、医生首诊负责制，不得推诿病员，保证绿色通道的畅通。抢救重危病员时，病情未稳定前不转院，对需要转院的急诊病员，需事先与转去医院联系，取得同意后，方可转院。二、 医院成立院级急诊抢救组织，由一名副院长分管。急诊实行科主任、护士长负责制，建立主任（副主任）医师、主治医师、医师三级值班制，急诊值班人员严守岗位，对急诊病员做到5分钟内应诊，及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，详细做好各项记录。三、 对急诊病员应以高度责任心和同情心，由具有一定临床经验的助产士或护士相对固定担任急诊室工作，相对固定急诊值班医师。四、 急诊病人分诊前

12、应详细询问病史，做好诊前处理，监测生命体征等；分诊后迅速通知有关医生及时诊治。五、 急诊室护士对前来就诊的病人应分清轻、重、缓、急情况。对急重症病人应首先进入抢救室，并通知有关医护人员进行抢救，在医生未到前，护士应作出相应处理。六、 各门诊窗口单位设立急诊专用通道，对急诊病人实行优先原则。七、 有疑难危重病人随时请上级医师会诊、处理，对危重、不宜搬动的病员，就地组织抢救，根据抢救需要合理安排医护人员，保证抢救工作正常运转。待病情稳定后再护送至手术室、病区或分娩室，并做好交接班工作。八、 所有急诊病人都要进行详细登记，包括病人姓名、年龄、性别、工作单位、详细地址、医疗诊断、诊疗处理及转归、就诊日

13、期。对危重病人要先抢救后挂号，并做好抢救记录。九、 及时书写急诊病历，并作好抢救记录。留观病历按规定上交病案室。十、 一切物品、仪器、器械做到存放有序，使用完好，定期保养，维修及时，专人保管，用后清洗，放回原处；急救药品要数量充足、统一编号、位置固定、定期检查、及时补充，并随时处于应急状态。各种抢救物品不可挪用和外借，保证急诊抢救需要。十一、 严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程，建立各种危重病员抢救技术操作程序。十二、 护士应认真执行医嘱，严格执行查对制度，抢救病人用后所有药品的（安瓿）空瓶，须经两人核对后方可弃去。十三、 急诊室医护人员必须熟练掌握基本抢救技术和急救器械的操作，熟悉抢救程

14、序和抢救药品的使用。十四、 严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染；遇有传染病或疑似传染病者应隔离就诊，挂号、收费、配药等手续由医护人员或陪送人员办理。十五、 抢救工作结束后，抢救室应彻底清扫、消毒。危重病人护送抢救制度一、 危重病人就诊时，值班医务人员应优先安排就诊，立即开通绿色通道，可先抢救病人再办理住院手续。二、 急诊值班医务人员应有高度的责任心，认真严肃、迅速准确、急病人所急、急病情所急。三、 值班护士应立即电话通知病房及相关医生，交代床号、姓名、诊断，以便病房做好相关抢救准备。四、 生命体征不稳定者应就地抢救，不宜过多搬动。护送前应监测生命体征并作好记录。五、 护送人员必须熟知病人的病情

15、及抢救经过，采取正确的搬运方法，途中密切观察病情变化，保持各种导管通畅，注意安全护理，防止病人坠地。六、 送到病房后，护送人员应向病房护士、医生作详细的床头交班，安置好病人后方可离去。七、 护送人员应收回本科的所有物品，如为传染病人，所有物品应立即进行消毒处理，防止交叉感染。急诊转接服务制度一、 急诊值班医务人员应有高度的责任心，认真严肃，迅速准确。急病人所急，急病情所急，生命体征不稳定者应就地抢救，不宜过多搬动。二、 需住院、到手术室手术，分娩室的急诊病人，值班护士应立即电话通知相关科室及相关医生，交代姓名、年龄、诊断、病情，以便相关科室做好相关抢救准备工作。三、 护送前应监测生命体征并作好

16、记录，填写转运交接单。四、 护送人员必须熟知病人的病情及抢救经过，所用药品，采取正确的搬运方法，途中密切观察病情变化，保持各种导管通畅，防止病人坠地。五、 送到相关科室后，护送人员应向相关医护人员详细床头交接，签好转运交接单，安置好病人后方可离去。六、 护送人员应收回本科的所有物品，如为传染病人，所有物品应立即进行消毒处理，防止交叉感染。急诊交接班制度一、 按规定时间进行交接班，有事迟到应提前向科主任请假。二、 每日晨会应重点报告抢救病人及留观病人的病情，诊断及诊治情况。三、 接班时应巡视抢救室及留观室，了解重危病人情况，并做好床前交接。四、 设立接班记录本，当班医师应在交班本上做好记录，并签

17、名，接班医师应在详细阅读后签名。五、 当班医师对在本班所处理的病人应按规定书写病历，如遇抢救病人应由抢救医师在抢救结束后及时补记。急诊负责制度一、 凡第一接待急诊病人的科室和医师称为急诊室和急诊医师。二、 急诊医师发现涉及他科的或确系他科的病人时，应在询问病史、进行体检，写好病历，并进行必要的紧急处置后，才能请有关科室会诊或转科。三、 凡遇二科以上或诊断未明的病人，急诊科室和急诊医师应承担主要诊治责任，并负责及时邀请有关科室会诊或汇报上级医生协同处理，在未明确收治科室时，急诊科室和急诊医师应负责到底。四、 如患者确需转科，且病情允许搬动时，由急诊科室和急诊医师负责联系安排。如需转院，且病情允许

18、搬动时，由急诊医师向急诊科（室）的领导或二线班（三线班）汇报，并要落实好接收医院后方可转院。首诊负责制一、严格执行首诊负责制，救死扶伤，实行革命的人道主义，凡来院急诊病人，尤其是重危抢救病人（包括急产），均立即接诊，开通绿色通道，任何人无权拒绝。二、对门急诊病人中危重抢救病人、科间临界病人、跨科病人，首诊医师必须进行必要的检查、处理和病史记录，根据病情需要再决定留观、住院、转科、转院，对因推诿和未作接诊处理而引起的医源性差错、事故和纠纷，追究首诊医师责任。三、对病情危重、复杂而涉及二科以上的病人，危及生命的休克等，首诊医师应进行必要的应急抢救，同时急邀有关科室会诊协同处理，被邀科室和个人不得以

19、任何理由，推诿和拖延，否则由此产生的一切后果均有当事人承担。四、凡属专科危重病人，则由当班首诊医师首先给予救治，同时邀请有关专科医师会诊，如专科医师不在或本院无此专科应及时报送医教科，非行政上班时间报告总值班，待病人救治稳定后再决定转科或转院。五、确定需转院病人应按医院有关制度办理，转院前，必须详细认真填写好治疗记录，以便接收单位参考，同时落实护送措施。六、凡重危抢救病人其主要生命指征（血压、脉搏、呼吸）不稳定，首诊科室应积极抢救待病情稳定，落实床位后，方能收住入院。对临界和跨科室病人的收住问题，原则上首诊医生决定，遇有困难时，报请医教科或总值班决定。七、对各科诊断不清，疑似传染病人应即时请市

20、人民医院会诊，尽量在确诊后转院，若因病情危重或其它原因，暂不应转院时就地处置，不得推诿。八对急、重、危病人的诊治、力求准确、及时，对收治中出现的问题，各科室和各级医务人员必须遵循先诊治、再协商的原则，决不允许任何科室或个人借故推诿，否则因此造成的一切后果由推诿者负责。会诊制度一、院内会诊1. 凡遇本科不能解决的疑难病例或涉及其他科疾病，本科不能处理的病人，以及门诊三次诊断不明的病人应及时申请会诊。2. 科内会诊：因本组内技术所限，请科内会诊，由诊疗组长提出，科主任召集有关医师参加，责任诊疗组主诊医师主持。3. 科间普通会诊：被邀会诊除点名外，根据科室统一安排。4. 紧急会诊：按在场医师级别由高

21、到低依次应诊，遇同级别时由年资高者应诊。5. 全院大会诊：在科内讨论的基础上，由诊疗组长提出，科主任同意，医教科邀请会诊医师并负责召集，会诊意见作为相关科室和诊疗组制订诊疗方案的重要参考依据之一。一般由申请科室科主任主持，医教科派人参加。6. 院内普通会诊24小时完成；急会诊随叫随到。二、院外会诊1.对本院专业范围内不能解决的病例，由科主任提出并填写会诊单，由医教科（总值班）同意盖章传真至相关医院。对受院内技术所限需请上级医院会诊的，由诊疗组长提出，征得科主任、分管院长同意后由医教科联系。非技术因素的会诊，应严加控制，若确系情况特殊需经业务院长批准。2.一般会诊24小时内完成，急诊会诊随叫随到

22、。3.医教科建立会诊登记本，对各类院外会诊，均应作好会诊记录。4.各种会诊，经治医师要详细介绍病历，作好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。5.医师一般不能单独申请会诊和承担会诊任务。外出会诊管理制度一、医师未经医院有关部门批准，不得擅自外出会诊。二、接到会诊邀请后，普通会诊由医教科安排当天相应科室的副班负责，抢救病人或疑难病例会诊由医教科安排当天相应科室的（副）主任医师负责，特殊情况由医教科或分管院长指派。医院原则上不安排择期手术会诊。非行政时间发生的会诊，由医院行政值班行使医教科的职责。三、一般会诊24小时内完成，急诊

23、会诊随叫随到。四、医教科建立会诊登记本，对各类院外会诊均应作好会诊记录。五、接受外出会诊的医师应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规；应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。六、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊；同时，向医教科汇报，后者应当在第一时间通报分管医疗副院长，及时安排其他相应的医师替代。七、医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。如果确有转入我院继续治疗的需要

24、，会诊医师必须在第一时间向相关科室告知，在准备妥当的情况下，才能告知邀请医疗机构、病人家属，建议其将病人安全转至我院继续诊治。八、会诊结束后，会诊医师应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告科室负责人和医教科，并将会诊回执交医教科，医教科按规定给会诊医师一定的报酬。九、会诊医疗机构应当按照有关规定付给被邀医疗机构合理报酬，医教科做好登记，年终统一结算。十、医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。十一、对于医师擅自外出会诊者的处罚如下：1. 其擅自外出期间所发生的医疗行为由其本人承担全部应负的法律和经济责任，医院不

25、负任何责任；2. 其违反医师外出会诊管理暂行规定的行为将记入医师个人档案并在院内及科内进行通报；3. 视情节轻重，给予暂停外出会诊的行医活动1-6个月不等，并扣发1-6个月的奖金；4. 在会诊中存在其他违纪、违规行为者，医院相关部门将依法给予行政或纪律处分。双向转诊制度一、医教科负责上转病人住院诊疗的安排和管理工作，门诊部负责上转病人的门诊预约工作。二、对社区转送的符合社区卫生服务双向转诊上转指征的患者，特别是急、危、重病人和高危孕妇，应优先组织会诊处理和安排住院，为病人提供优质、便捷的服务。三、对符合下转指征的病人，主管医生在门诊病历或出院小结中告知患者需要回到基层医疗机构完成后续治疗和康复

26、，并提出比较详细的后续治疗和康复方案；填写“双向转诊单”。四、符合下列条件的可以下转社区：1、各种危重症患者经救治后病情稳定进入疗养康复期的病例；2、诊断明确，不需特殊治疗或需要长期治疗的慢性病患者；3、手术愈合后需要长期康复的病例；4、各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗或临终关怀的病例；5、老年病人护理和照护；6、心理障碍等精神疾病恢复期可以在社区进行恢复性治疗的病例；7、经治疗后病情稳定具有出院指征，家属要求继续康复治疗者；8、一般常见病、多发病病人；9、其他可以在社区康复的。五、职能部门应加强对转诊病人的管理与监督，定期评估转诊流程，不断完善双向转诊工作。疑难危重病例讨论制度一、为了对疑难

27、、危重病人尽早确诊，提出合理治疗措施，不断提高医疗质量，临床各科（病区）要经常召集本科医务人员进行病例讨论。二、对入院三天后不能确诊或疗效不确切的病例一般应在入院一周内进行讨论，对病情危重的病例应及时进行讨论。三、每次讨论必须事先做好准备，由科主任或主诊医师主持，有关人员参加。经治医师负责介绍及解答有关病史、辅助检查结果、诊断、治疗等方面的问题。参加人员应认真进行讨论，并提出治疗方案。主持人应对讨论结果作出总结性意见，经治医师应将讨论情况记入病历中，记录者应将讨论情况及小结记入“疑难病例讨论记录本”。四、需全院性讨论的病例，应事先报医教科批准，由医教科安排时间并通知有关人员参加，科室应认真做好

28、讨论前准备工作。死亡病例讨论制度一、凡住院死亡病例应在病人死亡后一周内进行讨论；特殊病情应及时讨论；尸检病例及有关病理检查的病例待报告出来后进行，但不得超过二周。二、死亡讨论由科主任主持，医护及有关人员参加，必要时请医教科派人参加。经治医师应将讨论情况记入病历中，记录者应将讨论情况及小结记入“死亡病例讨论记录本”。三、死亡病例讨论要有分析死因和经验教训记录。值班交接班制度一、医师值班和交接班制度1.各科（除个别门诊小科室）在非办公时间及节假日均应设有值班医师。2.值班医师需提前15分钟到达科室，接受各级医师交办的工作，核对交班本上记录的有关事项，交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床

29、前交班。3.各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录。4.值班医师负责各项临时性的医疗工作和病人临时情况的处理，对新入院的病人及时检查诊断，并开出医嘱，当班完成首次病程记录，24小时内完成病史记录。5.值班医师遇有疑难病例时，应请上级医师会诊。6.值班医师应保持信息通畅，不得擅离岗位，如有事离开时必须向值班护士说明去向，夜间必须在值班室留宿，凡有医疗呼叫应立即前往处理。7.值班结束，值班医师应将病员情况重点向副主诊医师或主诊医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理工作。8.值班医师必须在处理完自己的医疗工作

30、后方可离院。9.二线、三线值班医师上班后应及时了解本系统疑难、重危病人情况，做到心中有数。指导督促值班医师工作。必要时，由二线医师协助值班医师工作。10.B超、药房、检验、放射等辅助科室，应根据情况安排好值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行。病历书写制度一、基本要求1. 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。2. 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。3. 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规

31、范。4. 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。5. 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。6. 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。7. 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。8. 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。9. 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务

32、人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。10. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。11. 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的

33、或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。二、门（急）诊病历书写内容及要求1. 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。2. 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。3. 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见

34、和医师签名等；复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等；急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。4. 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。5. 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。三、电子病历管理制度1. 为加快医院信息化建设，规范电子病历使用管理，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生行政主管部门医疗机构管理条

35、例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定、2010版病历书写基本规范及配套文件，综合医院实际情况制定本电子病历管理办法（暂行）。2. 参与电子病历活动的医务人员应遵守有关法律、行政法规，遵守诚实信用原则。3. 电脑房、医教科、护理部依据其职能分工，分别负责计算机系统的安装与维护、电子病历流程的监控与协调、医疗文书格式的审定与规范、医务人员的操作培训与用户确认，以及制定和完善电子病历相关规章制度。任何科室和个人不得逾越电脑房、医教科、护理部擅自修改程序或增减功能。4. 电子病历使用权的准入和注销：4.1 使用电子病历的医务人员，应接受计算机书写病历的操作培训，经审核合格后，由医教科、护理部给予

36、准入并注明使用范围，电脑房开通用户。因工作需要，经有关职能部门同意进入电子病历系统的其他人员，应在相应的职责和权限范围内开展工作；4.2 医务人员或管理人员调离岗位或较长时间外出或停止授权范围工作后，有关科室应及时向医教科、护理部提出注销其使用权限，电脑房接到通知后应及时给予办理注销。5. 电子病历使用权的管理。医教科、护理部应建立电子病历使用人员明细单，内容包括批准人、开通或变更日期、使用范围、注销日期，注销人等。未经过医教科、护理部审批同意，其他任何部门或人员不得私自开通、变更、注销电子病历使用权限。6. 电子病历的签字：6.1 在电子签名法尚未全面推行期间，当事的医护人员应依规定核实后制

37、作纸质病历，病历中所有签名须手工签名后方可生效；6.2 在实行电子签名数字认证后，应严格按照要求通过密钥安全认证合法身份后进行电子签名，以确保电子病历的有效性。7. 电子病历的建立。病人就诊时由挂号室输入病人的基本信息，住院处置室人员在核对病人基本信息后补充完成病历首页上的部分记录。病人的医嘱、病史及相关记录由临床医师输入；护理信息由护士输入；辅助检查报告单由相应科室工作人员输入；住院费用由住院收费处输入。8. 电子病历的书写要求：电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整；电子病历的书写应符合2010版病历书写基本规范及配套文件的要求。9. 电子病历书写及修改权限9.1 书写电子病历的医务人员

38、应取得书写病历的资格，进修实习、轮转医生书写的电子病历应当经过带教老师审阅、修改、经手工签名后方可生效。9.2 医务人员应按照医院赋予的权限书写及修改电子病历，修改电子病历时必须进行身份鉴别。9.2.1进修、轮转医生仅可书写入院大病史；住院医生可书写本组内所有的医疗文书，修改本组进修、轮转医生记录，并在规定的时限范围内修改自己的记录，最后手写签名确认。9.2.2副主诊医师书写入院48小时副主诊医师意见，并有鉴别诊断和诊治意见，按要求书写相应的医疗文书，可修改本组住院医生记录；主诊、科主任按要求书写相应的医疗文书，可修改本组（本科）下级医生的记录，最后手写签名确认。9.2.3上级医师对所属下级医

39、师用计算机记录的病历和其他各种医疗文书应及时、认真地审核、修改。也可在打印的纸质病历上应用红笔修改和签名，同时应注明修改时间。9.3 经管医师休息期间，病人的病情有变化或有新入院、转出、转入情况时，应由值班医师通过自己的工作站进入该患者的电子病历，记录有关内容并亲自手工签名。9.4 住院期间的电子病历，除所属上级医师外，严禁修改非本人建立的病历内容。10. 电子病历的完成时限10.1 医务人员应按照浙江省病历书写基本规范（2010版）文件要求在规定时间内完成电子病历的书写。10.2 应抢救极危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。11. 电子病历的

40、修改留痕为保护患者和医务人员的合法权益，保证在处理医疗事故、判定法律责任时有据可查，电子病历在使用过程中一经“完成”确认后，所有修改痕迹均予保留。包括书写人、书写时间、书写内容和历次修改人、修改时间及修改内容。12. 电子病历的保存12.1 为确保病历的恒久保存，电脑房应对每份电子病历病历做好灾难备份，为患者的病史、诊疗经过和治疗效果等的查证提供一项永久记录。12.2 病历文书必须按规定时间定时打印，出院后应有一份完整的纸质病历，按出院病历归档程序，将该病历及时送病案室存档。12.3 若电子签名实行后，除医院电脑房数据库中的保存外，另备份一份在电子签名专用数据库中。13. 电子病历安全性保护1

41、3.1 为满足临床、科研、教学和医院管理工作需要，电子病历系统必须保证每周7天、每天24小时安全运行。13.2 所有用户应严守个人工作密码，对使用密钥和数字认证的科室，应妥善保管使用好密钥，在系统登陆及书写过程中，严格按照要求通过密钥安全认证合法身份或进行数字签名保存，以保证系统信息的安全性。13.3 在病历制作过程中，任何作假和失密行为致病历不真实所造成的不良后果，由输入者或修改者本人承担相关责任。13.4 参与制作和使用电子病历的当事人，未经同意和授权，无权进入他人电子病历工作系统，否则，所造成的不良后果责任由违者自负。14. 电子病历的查阅、调用与交换14.1 参与制作和使用电子病历的当

42、事人，在工作时间和权限范围内，可以查阅和共享相关病人历次就医的病历资料、处方/医嘱内容、检查/检验结果、医学影像/图文报告以及整个诊疗过程的费用等各种有关信息。14.2 患者及其家属，公安、司法及保险公司等部门因公务需要查阅、复印电子病历资料的，一律凭医疗事故处理条例及配套文件规定须提供相关证明材料到医院病案室查阅、复印纸质病历。14.3 因临床医疗工作需要，经批准后可以在允许的范围内进行电子病历的内部交换。14.4 在查阅、传递中，有关人员应注意做好保护病人隐私和防止系统敏感信息外泄工作。尊重和维护患者权益制度（知情谈话告知制度）一、 医护人员在实行医疗活动过程中应维护和尊重患者知情同意权、

43、维护和尊重患者选择权和参与权。二、 执行知情同意谈话告知的流程：1. 定期修订需要签署知情同意的诊疗操作项目名录，并经伦理委员会审定；2. 医院根据需患者签署知情同意的诊疗操作项目对临床医师进行相关培训；3. 各种诊疗知情同意书由医院统一制定格式，专业科室根据相关专业制定其内容。4. 履行知情同意签字手续的应为具有我院执业资格的医务人员；5. 病人在门诊、住院期间，接受特殊检查、特殊治疗等之前，经治医师必须向病人本人或或被授权人充分解释说明各种处理的必要性、可能后果及医疗替代方案，征得病人或家属签字同意后方可进行，并在病历中做相应记录；6. 手术的病人，在术前应由主刀医师与患者或被授权人进行有

44、关手术治疗的告知同意谈话，谈话的内容包括术前诊断、手术指征、拟施手术名称、手术方式、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、防范措施、术前准备情况及医疗替代方案等，并由患者或被授权人签署手术同意书；7. 知情同意书应由患者本人签字，本人不能签字时，应由其委托的直系亲属和按相关法律程序规定的相关人员签字方能生效。患者委托代理人时，应由患者本人和被委托代理人共同签署授权委托书，被委托人应向医师出示个人身份证等证明资料；8. 如遇紧急手术或抢救前无法征得病人或亲属签名同意治疗、手术时（如病人神志不清时），必须在病案中写明治疗、手术的必要性，向科主任汇报，并报请医教科或院总值班批准。二、 知情同意谈话告

45、知目录：1. 普通住院病人（产科有高危因素的孕妇）入院48小时内病情、诊疗方案通报、急诊住院病人在积极处理的同时。（责任人：经管医师或接诊医师）2. 重危病人入院时、病情变化时。（责任人：负责处理的主治医师）3. 特殊药物应用、特殊治疗实施（化疗药物、大剂量激素、贵重抗生素、副作用较大的药物、疗程较长的药物、输血、催产素引产等）。（责任人：经管医师）4. 某些特殊的有创检查、治疗（如颈内静脉穿刺、骨穿、腰穿介入治疗等）。（责任人：操作者）5. 拒绝必要的检查、治疗。（责任人：经管医师）6. 手术方案选择、手术知情同意。（责任人：主刀医师或由经治医师谈话主刀医师签名）7. 术中临时改变术式或扩大

46、手术范围。（责任人：主治医师或以上人员）8. 术后手术情况介绍。（责任人：主刀医师）9. 麻醉前知情同意，分娩前知情同意（责任人：麻醉医师、助产士）10. 宫腔手术操作前，药物流产治疗前。（责任人：经治医师）11. 自动出院谈话。（责任人：经治医师）12. 合作医疗、医保病人使用自费或部分支付的药物、特殊检查或治疗项目。（责任人：经管医师）13. 需要对病人实施强制性行为限制的。（责任人：经管医师）14. 与患者本身诊疗无直接关系的医学科研。（责任人：经管医师）15. 需接受特需服务。16. 医务人员认为需要实施知情同意制度的其它环节。三、 要维护和尊重患者的人格尊重权、维护和尊重患者保密权和隐私权。1. 患者的隐私权是指患者享有不公开自己病情、家族史、接触史、身体隐蔽部位、异常生理特征等个人生活秘密和自由的权利，医院及其工作人员不得非法泄露。2. 医务人员在给患者实施医疗行为时，应以尊重患者的人格为前提，充分尊重患者的隐私权。患者在诊治过程中透露的所有资料，医护人员都应予以保密，未经病者同意不能向第三者披露。3. 医务人员在执业活动中