老人信息采集表(共2页).doc
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2、息健康状况起搏器的情况有 无血糖正常 偏高 偏低血型A B AB O 其他听力情况良好 一般 很大声才能听见 听不见病史慢性气管炎 肺气肿 哮喘 高血压高血脂症 脑血栓 风湿病 冠心病糖尿病 癌症 其它 过敏史常服药物居住情况(*)与谁同住独自居住 与配偶和住 与子女合住 其他自理能力能自理基本自理半自理 不能自理 完全不能自理 特长爱好希望参加的活动或爱好棋牌歌舞戏曲评书钓鱼门球书画集邮收藏 摄影 晨练活动健康养生(可多选) 期望的其他活动个人特长保龄球 高尔夫 国标 跑步 游泳 登山 舞蹈乐器演奏 钓鱼 摄影 美食烹任 绘画 书法 读书 扑克游戏 花艺(可多选)其他特长期望的服务服务类型家政服务 文化娱乐 生活照料 交通旅游 慢病管理 投资管理期望的其他服务亲属信息姓名联系电话工作单位与老人关系亲属一亲属二注:带*为必填项专心-专注-专业
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