医院评审应知应会.doc

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1、 应知应会手册 目录迎 评 篇 1.医院评审的意义 2.本次医院评审的主要特点3.追踪方法学的内涵 4.员工在追踪检查中的作用 5.持续改进有成效的含义 6.如何应对检查者的提问 7.模拟案例的检查应对 8.如何应对评审专家的文件审查 9.迎接医院评审对全院职工的要求 管 理 篇1.医院的基本情况 2.我院的医院宗旨、院训、愿景是什么？ 3.医院发展规划？4.我院有院长接待日制度吗？5.请叙述你的岗位职责？6.请叙述与你岗位相关的规章制度？7.“三好一满意”活动的主题是什么？ 8.创建平安医院有哪几点要求？9.质量管理常用的工具有哪些？10.全面质量管理的特征和基本工作方法是什么？11.实施P

2、DCA过程的八个步骤 12.医院投诉处理部门有哪些？ 13.患者的合法权益有哪些？14.我院的平均住院日是多少？如何重点加强影响平均住院日关键环节的控制？ 15.科室质量与安全管理小组由哪些人员组成？多长时间活动一次？16.科室医疗质量与安全管理小组的主要工作职责是什么？17.院务公开主要包括哪几个方面？ 18.院务公开有哪些形式？ 19.向社会公开哪些医院信息？20.向患者公开的有哪些医院信息？ 21.向单位职工公开哪些医院信息？ 22.消防安全 “四个能力”是指什么？23.消防安全“四懂”“四会”是指什么？24.报警电话是多少？如何正确报告火警？25.场所内消防设备设施有哪些？26.安全疏

3、散设施有哪些？27.灭火器的使用方法及注意事项有哪些？28.怎样使用室内消火栓？29.科室突然停电、停水，全院突然停电、停水怎么办？30.突发网络瘫痪及机算机故障时怎么处理？31.发生群体伤及突发公共卫生事件时应该怎么办？32.无烟医院的标准是什么？ 医 疗 篇1.医疗质量安全核心制度有哪些？ 2.什么是首诊负责制？3.什么是三级医师查房制度？ 4.会诊制度与流程5.危重患者抢救制度6.术前讨论制度7.死亡病例讨论制度8.护理分级制度9.什么是医疗质量安全（不良）事件？分为哪几级？ 10.医疗质量安全（不良）事件应该如何上报？医院有没有奖惩措施？ 11.“三基三严”的具体内容是什么？ 12.患

4、者安全十大目标是什么？ 13.急诊重点病种有哪几个？ 14.什么是危急值？15.我院的危急值范围？16.入院记录、手术记录等在几小时内完成？首次病程录必须由哪级医生在几小时内完成？17.住院超30天患者在病历中应做哪些记录？18.抢救患者病历书写的记录要求是什么？ 19.医疗事故处理条例中关于病历资料的规定。20.患者可以复印的病历资料包括哪些？ 21.发生医疗事故争议时封存病历的要求 22.医疗技术分为几类？相应批准部门是哪里？ 23.手术分为哪几级？24.需要审批的特殊手术有哪些？审批备案部门是哪里？ 25.手术医师分几级及各级医师手术权限 26.我院手术医师权限评价标准？ 27.什么是手

5、术安全核查？ 28.医患沟通的方法与技巧？ 29.急诊科医师应掌握的技术和技能。 30.急诊会诊必须多长时间内到达？急会诊医师资质是什么？31.手术后常见并发症有哪些？ 32.采信外院检验、检查结果的原则？ 33.采信外院检验、检查结果前必须做什么？ 34.患者病情评估的概念是什么？ 35.患者病情评估的范围？ 36.医疗技术损害处置措施有哪些？37.临床路径的基本概念？ 38.实施临床路径的价值和意义。39.临床路径的准入与退出标准是什么？什么是临床路径的变异 ？40.临床路径工作流程是怎样的？41.什么是单病种质量控制？ 42.什么是疾病分类ICD10？疾病分类的原则？43.什么是丙级（不

6、合格）病历？ 44.病理申请书填写项必须包括哪些？ 45.术中切除的病理标本存放要求有哪些？ 46.什么是非计划再次手术？ 47.非计划再次手术的处理流程是什么？ 48.手术后患者管理要求主要有哪些？ 49.预约诊疗有几种形式？ 50.法定传染病分几类？共多少种？ 51.传染病报告方式和时限是什么？ 52.我院传染病疫情报告、处置工作流程是什么? 53.医生在向医保新农合患者进行诊治过程中应遵循的原则是什么？病历记录有何要求？54.参保人员个人负担金额较大的医疗项目需进行书面告知吗？ 55.参保人员使用药品及诊疗项目有何要求？ 护 理 篇 1.我院的护理组织管理体系 2.卫生部“优质护理服务示

7、范工程”活动的主题是 3.优质护理服务概念 4.优质护理服务内涵 ：包床包病人责任制整体护理5.2010年我院“优质护理服务示范工程”活动的工作目标6.2011年我院“优质护理服务示范工程”活动的核心内容 7.2012年我院优质护理服务的工作重点。8.2013年我院优质护理服务工作的主题 9.我院优质护理服务工作推进过程 10.优质护理服务的护理模式11.我院开展优质护理服务做的工作有哪些？ 12.分级护理定义及分级 13.特级护理的病情依据 14.一级护理的病情依据 15.二级护理的病情依据 16.三级护理的病情依据 17.护士条例及护士执业注册管理办法关于申请护士执业注册应具备的条件 18

8、.护士执业注册有效期 19.护士执业应享有的权利 20.护士执业应履行的义务21.护士在执业活动中有下列情形之一的应给与不同程度的处理 22.突发事件护理人员调配预案 23.病区节假日护理人员应急调配预案24.输液室输液高峰期护理人员调配方案 25.申请人力资源流程 26.绩效考核方案的学习途径：27.保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度 28.保障常用仪器、设备和抢救物品使用流程 29.护理安全（不良）事件上报形式30.停电应急预案 31.停水应急预案32.火灾、火险应急预案院 感 篇 1.医院感染管理三级网络2.什么是医院内感染？ 3.医院感染病例上报流程4.什么是医院感染暴发? 5.什

9、么是疑似医院感染暴发？6.医院发现哪些情况应于12小时内向所在地县级卫生行政部门以及疾病预防控制机构报告？ 7.医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发时处置原则？8.手卫生的定义9.洗手10.卫生手消毒11.外科手消毒12.三级综合医院评审标准中有关院感知晓率100%的3条要求是什么？ 13.三级医院感染控制质量监测指标有哪些？14.手卫生的7个重要时刻 15.七步洗手法是指哪七步？ 16.外科手消毒应遵循的原则17.手的消毒效果监测18.何谓医务人员的职业暴露 ？19.职业暴露后处置报告流程？20.发生锐器伤后措施？ 21.依据医疗废物管理条例的规定，医疗废物分为哪几类？容器要求？ 22.

10、什么是多重耐药菌？常见的有哪几种多重耐药菌？23.多重耐药菌医院感染的预防和控制措施？ 24.接触多重耐药菌感染的患者时，医务人员应采取哪些防护措施? 25.常见多重耐药菌感染患者的隔离措施有哪些？26.我院2013年及2014年第一季度常见细菌排前5名的细菌是哪些？ 27.何谓标准预防？ 28.标准预防包括哪些关键措施？ 29.医务人员的分级防护要求30.物体表面监测结果标准31.空气消毒效果监测标准 药 事 篇 1.我院药事管理与药物治疗学委员会下设哪几个工作组？日常工作由哪个部门负责 ？2.使用我院基本用药供应目录以外的药品的程序 3.抗菌药物分级管理规定4.特殊使用级抗菌药物有哪些？5

11、.抗菌药物购用管理6.I类切口手术预防使用抗菌药物的原则 7.合理使用抗菌药物指标8.抗菌药物临床应用管理办法细菌耐药预警措施有哪些？9.抗菌药物治疗性使用前临床微生物标本送检率10.执业医师处方权资格认定11.处方管理12.超常处方是指13.药品不良反应14.严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应15.新的药品不良反应16.药品群体不良事件17.药品不良反应报告流程18.患者服用假、劣药品或调剂错误药品时的处理19.在给药过程中应进行哪些查对工作? 20.基本药物定义21.基本药物使用要求22.特殊管理药品包括哪些23.麻醉药品和第一类精神药品五专管理24.麻醉药品和第一

12、类精神药品三级管理25.麻醉药品和精神药品处方要求26.高危药品定义27.什么是易混淆药品？ 28.麻醉药品、精神药品；高危药品；冷藏药品；近效期药品；易混淆（听似、看似）的药品的储存及统一标示29高危药品的调剂与使用原则30.药品损害31.用药错误32.药学咨询服务33.超说明书用药34.住院患者抗菌药物及普通药物用药要求输 血 篇 1.输血前检查应包括的内容2.红细胞的输注指征和不合理应用3.血小板输注的适应症及指征4.新鲜冰冻血浆的输注指征 5.冷沉淀的输注指征6.冷沉淀中因子含量7.冷沉淀中包含有哪5种主要成分？8.血小板、Rh阴性血制品申请注意事项 9.临床输血的申请和审批 10.什

13、么是输血不良反应？ 11.如何决定输血量？ 12.成分输血的定义 13.成分输血的目的及原则 14.成分输血的优点 15.输全血的缺点 16.输注洗涤红细胞的适应症 17.什么是新鲜冰冻血浆（FFP）？18.自身输血的优点 19.自身输血的方法 20.回收式自身输血定义 21.特殊情况下用血申请需报批的部门 22.无家属的患者抢救时需要输血而无法签订治疗同意书的情况如何处理？ 迎 评 篇1.医院评审的意义 (1) 医院层面：通过解读新版等级评审标准，分析标准细则，对照标准自查改进，全面提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。 (2)病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。 (

14、3)医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高员工素质。 2.本次医院评审的主要特点 (1)评审方法：采用追踪方法学，包括个案追踪和系统追踪二种。 (2)强调质量管理与持续改进：遵循PDCA循环原理，通过质量管理计划的制订以及组织实施的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 P（Plan）-计划：确定方针和目标，活动计划。 D（Do）-执行：实地去做，实现计划中的内容。 C（Check）-检查：总结执行计划的结果，注意效果，找出问题。 A（Act）-处理：对结果进行分析处理，总结成功经验和失败教训。未解决的问题进入下一个PDCA循环。 3.追踪方法学的内涵 追踪方法学包括个案追踪和系统追踪：

15、 (1)个案追踪：跟随病人，从病人角度感受全过程诊疗服务，了解与评价医院整体的服务质量、环境、设施，评价医院服务的联贯性，评价诊疗过程中病人安全、权益、隐私的保护以及医院感染控制的实施。 (2)系统追踪：跟随系统，体现系统管理的思想，评价医院对评审标准的遵从程度，考察医院的管理系统是否健全、配套、周密，评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。如药物治疗管理如何处理好各个药物治疗管理功能，包括药物的甄别、采购、运输、储藏、分类、调配、处方、医嘱、使用等环节。 4.员工在追踪检查中的作用 追踪检查中评审员与员工广泛接触，了解所涉及的医疗、护理、治疗和服务的情况，提问贯穿于追踪检查全

16、过程，任何为患者服务的卫生技术人员以及后勤服务等人员都应能回答标准中相关的基本问题。 5.持续改进有成效的含义 (1)持续改进有成效：体制、机制、系统层面上的改进；经过2-3个PDCA循环的验证；有较长时间的稳定期。 (2)两个凡事：凡事都应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、持续改进；凡事都应有明确的责任部门、责任人，又要有协作协调机制。 6.如何应对检查者的提问 (1)态度友善，面带微笑，语言得体，声音响亮。冷静回答检查者的提问。 (2) 回答问题，言简意赅，避免使用含糊之词，要有自信，不赘述问题外的内容。 (3)谨慎思考，对问题不明确时可请检查者重复一遍。忘记的问题不要直接说“不

17、知道”，可以利用笔记、文件等其他方式来帮忙回答问题。 (4)不需要记忆背诵所有的东西，但要做到心中有数，能够正确地说出相关资料的查阅位置和方法。 (5)回答问题时可以参照政策，尽可能说出相关的制度或流程以支持你的答案。 7.模拟案例的检查应对 (1)模拟案例考核是一种全新的考核方式，所有部门都有可能会参与到案例考核中，因此各相关部门必需进行多次相互配合的演练。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。 (2)模拟人虽然不是真正的病人，但在考核过程中一定要把模拟人当做真正的病人来对待，呼叫、交流、告知、关爱、保护隐私等等，严格遵循诊疗规范和其他的相关规定。 (3)要熟悉危重

18、病人抢救程序及抢救人员的站位，相关人员到场时要表明个人身份。 (4)被考者需要对被抽到的疾病的诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的了解，被考者对评审专家任何提示均要作出反应，采取积极的处理措施。 (5)尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的医疗或与其相关的活动时，都需要提前签署知情同意书；案例中若涉及到与病人或家属的纠纷，员工需要学会如何处理，如认真听取其陈述、针对问题给予耐心、详细的解释，必要时及时向上级医师、科主任汇报。 (6)会诊人员到场，要大声说“我是科会诊医生，我已到达”，并迅速与急诊科医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。口头医嘱要复述，操作完成要报告“操作

19、完毕”。检查当天被抽到的人员必须在规定的时间内到达。 8.如何应对评审专家的文件审查 (1)室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置并要求掌握备查资料盒中的内容。 (2)检查时要快速、准确地向检查人员提供相关资料，并通知文件资料的解释人到场。 (3)文件审查申辩时，回答要慎重，其他人可以补充说明。对检查者提出的建议要虚心接受并表示感谢。 9.迎接医院评审对全院职工的要求 (1)仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。 (2)牢记本人岗位职责及相关制度。 (3)熟知等级医院检查本岗位的主要内容和要求以及质量标准和改进的方法。 (4)值班者按时到岗，做好应急考核和处理问题能力考核的准备

20、。 (5)全员正确掌握自己的岗位职责，灭火器的使用方法，心肺复苏技术，六步洗手法等可能考察到的内容。 管 理 篇1.医院的基本情况 XX医院又称XX医院，始建于XX年XX月X日，核定床位XXXX张，实际开放床位XXXX张，全院现有职工XXXX人，其中，卫生专业技术人员XXXX人，具有正高职称XX人，副高职称XX人，中级职称XXXX人，研究生以上学历XXX人；年门诊量XXX万余人次，手术XXXX余台次，收治住院患者XX万余人次。 医院设有XX个临床科室和专业，XX个医技科室，配有ICU、CCU、NICU等重症监护单元。其中XXXXX为XXXX省级重点专科。地址：XXXXXXXXXXXX，邮编：X

21、XXXXX，电话：XXXXXX。2.我院的医院宗旨、院训、愿景是什么？ 医院宗旨：XXXXXXX院训：XXXXX XXXXXX医院的愿景：XXXXXXXXXXXXXXXX3.医院发展规划？ XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX4.我院有院长接待日制度吗？每月第X周周X工作日时间为院长接待群众来访时间，由医院办公室组织，XXX、XXX两名副院长轮流负责接待

22、。5.请叙述你的岗位职责？要求根据医院下发的XXXXXX医院岗位职责与流程汇编，全员熟练掌握本人岗位职责。6.请叙述与你岗位相关的规章制度？要求全员根据医院下发的XXXXXX医院制度汇编和科室制定的相关制度、工作流程，熟练掌握。7.“三好一满意”活动的主题是什么？ 服务好、质量好、医德好，群众满意 8.创建平安医院有哪几点要求？ （1）切实加强医德医风建设；（2）强化医务人员的执业管理；（3）严格执行医疗安全规章制度；（4）增进医患沟通；（5）规范投诉管理；（6）做好预约诊疗服务；（7）建立医疗纠纷应急处理机制预案；（8）建立医疗安全责任追究制度；（9）做好宣传工作。 9.质量管理常用的工具有

23、哪些？ 鱼骨图、柏拉图、趋势图、检查表、柱形图表、散点图、头脑风暴法等。 10.全面质量管理的特征和基本工作方法是什么？ 三个核心特征：全员参加的质量管理；全过程的质量管理；全面的质量管理； 基本工作方法：PDCA循环工作法，也称戴明环。 11.实施PDCA过程的八个步骤 第一阶段：计划阶段（P） 第一步：提出问题，收集资料，进行调查分析和预测。 第二步：分析问题产生的原因，并找出主要原因。 第三步：根据收集的资料和分析问题的结果，确定管理目标。 第四步：根据管理目标提出计划对策和实施方案。 第二阶段：实施阶段（D） 第五步：按照计划对策和实施方案组织实施，落实到各个部门和人员。 第三阶段：检

24、查阶段（C） 第六步：检查，把执行结果与要求达到的目标进行对比； 第四阶段：处理阶段（A） 第七步：标准化，把成功的经验总结出来，制定相应的标准； 第八步：把没有解决或新出现的问题转入下一个PDCA循环中去解决。 12.医院投诉处理部门有哪些？ 我院设立了医事法务部，负责接待外部投诉（就诊患者或其陪同人员投诉）和内部投诉（科室之间、工作人员之间或科室与工作人员之间投诉），实行“首诉负责制”。投诉电话：XXXXXX。13.患者的合法权益有哪些？ 有权获得适宜的医疗诊治（最基本的权益）；自由选择和拒绝治疗的权利；隐私权；监督自己的医疗及护理权益实现的权利；知情同意权；民族风俗习惯和宗教信仰得到尊重

25、。 14.我院的平均住院日是多少？如何重点加强影响平均住院日关键环节的控制？ 我院的平均住院日为XXXX天。 加强手术室、各手术科室、麻醉科的配合；加强各临床科室的配合；确立医技科室质量时限目标；医护人员应严格执行消毒隔离制度和无菌操作规范，控制院内感染发生；强化质量效益观念和规章制度，尽量减少并发症发生。 15.科室质量与安全管理小组由哪些人员组成？多长时间活动一次？ 由科主任任组长，科副主任、护士长任副组长，各医疗小组负责人及其他相关人员参加。科室质量与安全管理小组至少一个月活动一次。 16.科室医疗质量与安全管理小组的主要工作职责是什么？ （1）在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的

26、指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。（2）根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。（3）每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。（4）根据医院的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与

27、数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。（5）认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项核心医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。（6）贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。（7）每月由科室主任主持召开科室质量与安全管理活动反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。（8）科室质量与安全管理小组活动情况每月上报相关职能部门。17.院务公开主要包括哪几个方面？ 主要包括

28、向社会公开的医院信息，向患者公开的医院信息，向职工公开的医院信息。 18.院务公开有哪些形式？ （1）职工代表大会；（2）院务公开栏；（3）适时召开的各种会议（院周会、科主任护士长例会、科周会）；（4）公告栏、通告栏；（5）医院杂志：医苑；（6）医院网站。 19.向社会公开哪些医院信息？ 医院资质：（1）医院依法执业登记；（2）诊疗技术准入；（3）大型医用设备的配置许可；（4）重点学科（室）的人员情况；（5）承担教学情况；（6）工作人员识别标志。 医院环境：（1）医院周边及医院内部交通情况；（2）各科室位置格局、指示；（3）应急避难方案及指示。 行风建设：（1）医德医风建设；（2）病人的权利和

29、义务；（3）医院服务投诉方式。 20.向患者公开的有哪些医院信息？ 医院服务基本情况：（1）医院服务基本情况；（2）各专科、专业门诊安排；（3） 医院服务时间；（4）门、急诊主要服务流程；（5）住院主要服务流程；（6）非基本医疗服务项目；（7）特殊人群优先措施；（8）门诊服务咨询；（9）健康教育咨询服务；（10）病历复印服务。服务告知：（1）患者的病情告知；（2）特殊诊疗服务流程；（3）主要检查项目的预约与报告时限；（4）进行非常规临床检验项目前的告知；（5）进行辅助检查项目前的告知；（6）医疗纠纷处理程序。 服务价格：（1）收费查询制度；（2）医疗服务项目价格；（3）药品价格；（4）医用耗材

30、价格；（5）住院病人费用“每日清单”。 21.向单位职工公开哪些医院信息？ “三重一大”：（1）医院重大事项决策；（2）重要人事任免；（3）重要项目安排；（4）大额度资金使用情况 经营管理：（1）医院管理制度；（2）医疗质量管理方案；（3）质量与安全信息；（4）诊疗常规；（5）诊疗工作流程；（6）护理技术规程及常规；（7） 应急管理；（8）药事管理；（9）药品、耗材使用监控；（10）财务管理。 廉政建设：（1）行风建设；（2）廉政建设。职工关注：（1）职工权益；（2）人事管理；（3）分配管理。 22.消防安全 “四个能力”是指什么？检查消除火灾隐患能力；组织扑救初起火灾能力；组织人员疏散逃生能

31、力；消防宣传教育培训能力。23.消防安全“四懂”“四会”是指什么？ 四懂：懂本岗位的火灾危险性；懂预防火灾的措施；懂扑救火灾的方法；懂逃生的方法。四会：会使用消防器材；会报警；会扑救初起火灾；会组织疏散逃生。24.报警电话是多少？如何正确报告火警？报警电话：119，院内：XXXXX。报警时，首先要沉着冷静，不要惊慌；要讲清楚起火单位、地址、燃烧对象、火势情况，并将报警人姓名、所用电话号码告诉消防队以便联系。报警后，本人或派人到通往火场的交通路口和街道巷口接应消防车；要报警，为消防队灭火争取时间，减少损失。25.场所内消防设备设施有哪些？灭火器、消火栓、消防卷帘、温感、烟感、喷淋、手动报警、消防

32、电话插孔、消防广播、声光报警、正压送风、排烟口。26.安全疏散设施有哪些？建筑物的安全疏散设施有疏散楼梯和楼梯间、疏散走道、安全出口。27.灭火器的使用方法及注意事项有哪些？(1)灭火器的使用方法：当发现火情时，不要惊慌，应迅速将灭火器的保险销拉出，竖立紧握灭火器提把，喷嘴对准火焰根部，按下压把（见灭火器标签上的图示），灭火剂呈水平方向喷出即可灭火。灭火时可提起灭火器，根据火情前后左右移动。(2)注意事项：灭火器不能倒置或横置使用。灭油类物质火焰时，忌将灭火剂直喷油面。灭火器一经开启，无论灭火剂喷出多少，都必须再充装。灭火器的存放环境温度应在20C+55C范围内。灭火器在运输中应避免倒置，装卸

33、车应轻拿轻放，防止磕碰。为保障灭火器的正常使用及人身安全，严禁用灭火器进行戏闹、玩耍；严禁非专业人员（包括儿童）随意开启、拆卸。28.怎样使用室内消火栓？打开消防栓箱门，按下报警启泵按钮；拿出水枪水带；水袋与消火栓出水口接好，然后按逆时针方向转动消火栓手柄；连接水枪；打开水阀门；手握水枪及水带对准火苗，进行灭火。 29.科室突然停电、停水，全院突然停电、停水怎么办？ （1）各临床科室或相关部门突然发生停电、停水，立即报告水电工维修组，水电维修人员第一时间到达现场，查明情况立即处理，不能处理的报告院总值班，院总值班不能处理的立即报告带院总值班。 （2）全院突然停电、停水，各临床科室及时报告水电工

34、维修组，水电工维修组立即报告院总值班。同时院总值班将停电的详细情况通知各临床科室及相关用电部门。 （3）联系电话：水电工维修组：XXXXX（24小时值班） 医院总值班：XXXXX（24小时值班） 30.突发网络瘫痪及机算机故障时怎么处理？(1)门诊应急措施： 门诊部接到应急通知后应立即协调各门诊科室，医技科室，窗口科室做好准备，并安排导医在各个窗口科室，诊疗科室，医技科室指导病号就医以及解答相关问题，及时给予合适的解释。在门诊电子屏幕上显示因信息系统故障带来的不便，敬请谅解的公告内容。 挂号处及收款接到应急通知后，停止门诊医保相关业务，所有患者按普通病人流程处理。并在窗口位置放置“计算机故障”

35、告示牌。 (2)住院应急措施： 住院部接到应急通知后，在窗口位置放置“计算机故障”告示牌，并安排专人维持秩序，向病人做好宣传解释工作。暂停办理出院手续，入院病人采取手工入院（手工收据、手工押金单并盖章，手工记帐）。待系统恢复后再补录入院信息，并核对住院账务，有问题应及时与信息中心联系。 住院医师站：病区医师接到应急通知后，应及时向科主任汇报，根据科主任意见做好应急措施。对需取药、检查检验及手术的病人开具手工单据，并签字盖章。应急结束后医师需往系统补录医嘱。 住院护士站：病区护士接到应急通知后，应立即向护士长汇报。护士根据医师开立的手工医嘱，手工抄写治疗单（输液卡，药卡，治疗单等）和领药单（包括

36、病人姓名、床号、药品名称、规格、用法、用量。用药清单一式两联），手工抄写的各种单据需由第二名护士审核并签字确认。应急结束后，护士应及时往系统补录医嘱，并打印电子领药单，由药房确认，换回手工领药单。 住院药房：住院药房接到应急电话后，改用手工发药，根据各病区手工领药单发药，并签字盖章留存。应急期间不退药。应急结束后药房核对药品库存与账务，如有问题应及时与信息中心联系。 （3）信息中心应急措施：信息中心监测到系统异常或接到业务部门信息系统故障的消息后，立即现场排查，初步汇总，短时间内找出事故原因并估计恢复时间。如恢复时间超过15分钟，则立即向信息中心主任汇报，并告知原因及估计恢复时间。信息中心主任

37、应立刻向院应急领导小组汇报，视情况启动应急预案，关停现有信息系统，启动应急服务器，并电话通知各窗口科室，临床医技科室进入应急状态。同时安排专人抢修系统，尽快使系统恢复正常。 信息系统故障排除后，各部门应急结束后盘点，核对账务，补录医嘱等，有问题及时联系信息中心。31.发生群体伤及突发公共卫生事件时应该怎么办？ 医务人员在积极救治的同时上报主管部门（非正常上班时间报告总值班），必要时上报主管副院长、院长及卫生行政部门。 32.无烟医院的标准是什么？ 医院有控烟领导小组，有规划、有制度、有工作方案；（2）医院公共场所有明显的禁烟标志，医院场所内不摆放烟具；（3）职工、患者、家属及来访者等在院内场所

38、一律不吸烟；（4）职工了解吸烟危害，积极开展控烟工作，提倡建立控烟门诊和热线；（5）职工吸烟者积极戒烟，吸烟率逐渐下降；（6）院内小卖部、商店不出售香烟。 医 疗 篇1.医疗质量安全核心制度有哪些？ 首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、医生交接班制度、医疗技术准入管理制度、手术分级管理制度、临床用血申请审批制度、医患沟通制度。（共15个） 2.什么是首诊负责制？（1）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负

39、责。（2）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。（3）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。（4）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。（5）首诊医师

40、在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。3.什么是三级医师查房制度？（1）医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。（2）主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周至少2次；主治医师查房每日至少1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。（3）病危、病重患者入院当日必须有上级医师（主治医师或副主任以上医师）查房记录。节假日及双休日可由值班主治医师代查。（4）对新入院患者，住院医

41、师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。（5）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。（6）查房内容：住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查

42、的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。4.会诊制度与流程（1）医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会

43、诊、全院会诊、院外会诊等。（2）急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。（3）科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。(4）科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目

44、的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。（5）院内会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医教部同意或由医教部指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医教部，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医教部或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医教部主任原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。医疗机构应有选择

45、性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行2次，由医教部主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。 （6）院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）有关规定执行。5.危重患者抢救制度（1）制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。（2）对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或院领

46、导参加组织。（3）主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。（4）在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。（5）抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。6.术前讨论制度（1）对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。（2）术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。（3）讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想