病历书写标准[最新]课件.ppt
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住院号主诉现病史既往史系统回顾个人史婚姻史月经史及生育史家族史病史 作为某一系统疾病的诊断向导； 主诉要有一定的意向性； 应简明扼要，不超过20个字或三个主要症状； 诊断名称及体征一般不作为主诉，但有些 可被患者感知的体征可作为主诉。便、睡眠、体重。初潮年龄行经期（天）月经周期（天）经血的量和颜色，有无痛经，白带情况等TPRBP一般状况皮肤粘膜淋巴结头部 头颅 眼 耳 鼻 口腔颈部体格检查胸部 胸廓 肺脏 视 触 叩 听 心脏 视 触 叩 听 血管 桡动脉 周围血管征体格检查腹部 视 触 叩 听肛门、直肠外生殖器脊柱四肢神经反射专科检查体格检查
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