神经外科脑出血护理查房课件.ppt
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1、脑出血护理查房查房地点:神经外科病房和学习室查房时间:2016/02/18主 持 人: 护士长记 录 人: (责任护士)参加人员:南院护理部林副主任、外科科护士长蒋护士长、外科病室护士长及护理骨干、神经外科全体护士患者床号:17床 姓 名:唐建英诊 断:右侧外囊、丘脑脑出血查查 房房 程程 序序 介绍病史介绍病史 查看患者、查看患者、护理体查护理体查 责任护士介绍护理问题及采取的护理措施责任护士介绍护理问题及采取的护理措施 需要解决的问题需要解决的问题 其他护士补充护理问题及措施其他护士补充护理问题及措施 其他护理专家补充护理问题及措施其他护理专家补充护理问题及措施 护理部主任总结护理部主任总
2、结病情介绍 患者、唐建英、女、59岁、因突发言语不清,意识障碍2小时于2106-2-7 20:00平车入院。辅助检查:我院门诊头颅、胸部、腹部CT示:右侧外囊及丘脑脑出血,继发性脑室出血,蛛网膜下腔出血入院诊断:1.右侧外囊及丘脑脑出血2.继发性脑室出血3.梗阻性脑积水4.高血压病(3级,很高危组)5.冠心病(缺血性心肌病型),心功能级6.社区获得性肺炎?病情介绍入院体查:入院体查:T 36.7,P 68次次/分,分,R 19次次/分,分,BP 210/120mmHg;专科情况:神志中度昏迷,体查不合作,失语,专科情况:神志中度昏迷,体查不合作,失语,GCS评分评分E2V1M3=6分。分。双侧
3、瞳孔等大等圆,直径双侧瞳孔等大等圆,直径2mm,对光放射迟钝,四肢肌力检查不合,对光放射迟钝,四肢肌力检查不合作,右侧肢体刺痛定位准确,左侧肢体刺痛定位不准确,肌张力稍低,作,右侧肢体刺痛定位准确,左侧肢体刺痛定位不准确,肌张力稍低,左下肢巴氏征阳性。小便失禁,大便未解左下肢巴氏征阳性。小便失禁,大便未解。病情进展:患者左侧枕顶叶脑出血量约病情进展:患者左侧枕顶叶脑出血量约40毫升,有急诊开颅血肿清除毫升,有急诊开颅血肿清除术手术指征。已完善血常规、凝血功能相关检查均无绝对手术禁忌症。术手术指征。已完善血常规、凝血功能相关检查均无绝对手术禁忌症。将病情的危重性,手术治疗的必要,手术存在的风险、
4、并发症及注意将病情的危重性,手术治疗的必要,手术存在的风险、并发症及注意事项向患者家属详细交谈清楚,其表示已了解清楚,同意行手术治疗事项向患者家属详细交谈清楚,其表示已了解清楚,同意行手术治疗.于于2016-2-723:00送手术室在全麻下行左侧脑室出血钻孔碎吸术送手术室在全麻下行左侧脑室出血钻孔碎吸术+外引外引流术流术+右侧外囊脑出血开颅血肿清除右侧外囊脑出血开颅血肿清除+去骨瓣减压术。手术顺利,术后去骨瓣减压术。手术顺利,术后转转ICU病房监护治疗。病房监护治疗。术后诊断术后诊断:1.右侧外囊及丘脑脑出血右侧外囊及丘脑脑出血 2.继发性脑室出血继发性脑室出血 3.梗阻性脑积水梗阻性脑积水
5、4.高血压病(高血压病(3级,很高危组)级,很高危组)病情介绍术后予以止血、营养神经、预防感染、脱水降颅压、补液等对症支持术后予以止血、营养神经、预防感染、脱水降颅压、补液等对症支持治疗,复查头颅治疗,复查头颅CT示示:1.右侧额颞顶部开颅术后改变;右侧额颞顶部开颅术后改变;2.右侧外囊及右侧外囊及丘脑高密度影较前已大部分清除;丘脑高密度影较前已大部分清除;3.脑室系统及脑沟裂内高密度影较脑室系统及脑沟裂内高密度影较前有所减少;前有所减少;4.脑室扩张较前减轻。继续予以对症支持治疗后患者生脑室扩张较前减轻。继续予以对症支持治疗后患者生命体征尚平稳,今日查房后患者家属因经济原因要求转我科继续治疗
6、。命体征尚平稳,今日查房后患者家属因经济原因要求转我科继续治疗。于于2016-2-11 11:00转入我科。转入我科。病情介绍转科后查:患者神志昏睡,体查不合作,失语,GCS评分E3V1M3=10分。双侧额纹对称,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光放射灵敏,眼动各相不合作。双侧鼻唇沟对称,伸舌不合作。右侧骨窗张力不高,伤口无明显渗出及红肿。右侧硬膜外引流管通畅,右侧血肿腔引流管通畅,可见淡红色血性液体引出。侧脑室引流管通畅,脑脊液波动好。颈抗阳性,四肢肌力检查不合作,右侧肢体刺痛定位准确,左侧肢体刺痛定位不准确,肌张力稍低,左下肢巴氏征阳性。皮肤划痕试验阴性。查: T37.2,P 68次次/分
7、,分,R 23次次/分,分,BP 133/77mmHg,告病危,遵医嘱给予心电监护,持续低流量吸氧,留,告病危,遵医嘱给予心电监护,持续低流量吸氧,留置尿管,胃管一根,记置尿管,胃管一根,记24小时尿量。予以营养神经、脱水降颅压、补小时尿量。予以营养神经、脱水降颅压、补液、控制血压、营养支持、促醒等治疗。液、控制血压、营养支持、促醒等治疗。病情介绍患者外周静脉穿刺困难,于2月12日在超声引导下行行PICC穿刺置管术,2016-2-13、2-15行腰椎穿刺脑脊液置换术.目前诊断1.右侧外囊及丘脑脑出血;右侧外囊及丘脑脑出血;2.继发性脑室出血;继发性脑室出血;3.梗阻性脑积水;梗阻性脑积水;4.
8、高血压病(高血压病(3级,很高危组);级,很高危组);5.冠心病(缺血性心肌病型),心功能冠心病(缺血性心肌病型),心功能级;级;6.社区获得性肺炎?。社区获得性肺炎?。护理问题 1、 潜在并发症:潜在并发症:有再出血的可能 2、 潜在并发症:有感染的危险潜在并发症:有感染的危险 3.体温体温失调失调 4、有有应激性溃疡的危险应激性溃疡的危险 5、自理自理缺陷缺陷 6 6、语言沟通障碍语言沟通障碍 7 7、清理呼吸道低效、清理呼吸道低效 8、有下肢深静脉血栓形成的可能有下肢深静脉血栓形成的可能 9、便秘、便秘 10、知识缺乏、知识缺乏 护理问题有再出血的危险2016-2-11A.急性期应绝对卧
9、床休息急性期应绝对卧床休息46周,不宜长途运送及过多搬周,不宜长途运送及过多搬动,翻身应保护头部,动作轻柔,以免加重出血,抬高床头动,翻身应保护头部,动作轻柔,以免加重出血,抬高床头1530度,促进脑部血液回流,减轻脑水肿。度,促进脑部血液回流,减轻脑水肿。B.严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识等变化。根据病情严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识等变化。根据病情进行脑科监护,直至病情稳定为止。若血压升高,脉搏减慢甚至呕吐,进行脑科监护,直至病情稳定为止。若血压升高,脉搏减慢甚至呕吐,则为颅压升高表现,密切注意神志、瞳孔变化,立即报告医生,进行则为颅压升高表现,密切注意神志、瞳孔变
10、化,立即报告医生,进行脱水、降颅压处理,防止脑疝发生。脱水、降颅压处理,防止脑疝发生。C.控制脑水肿、降低颅内压。脑出血后脑水肿约在控制脑水肿、降低颅内压。脑出血后脑水肿约在48 h达高峰,维持达高峰,维持35 d后逐渐消退,可持续后逐渐消退,可持续23 w或更长或更长。2-09 复查头颅复查头颅CT示:示:1.右侧额颞顶部开颅术后改变,术区少量出血右侧额颞顶部开颅术后改变,术区少量出血灶较前变化不大,积气较前稍吸收;灶较前变化不大,积气较前稍吸收;2.脑室系统及脑沟裂内高密度影脑室系统及脑沟裂内高密度影较前变化不大;较前变化不大;3.脑室受压较前减轻脑室受压较前减轻。护理问题潜在并发症:有感
11、染的危险2016-2-11护理目标:患者体温正常,无感染症状护理措施:A、患者进食时,应适当抬高床头15-30,鼻饲进食速度宜缓慢,以免进食时误吸。B、加强气道湿化,雾化吸入Q8H,翻身、拍背,机械排痰BID。C、遵医嘱予以抗感染治疗。D. 加强留置管道护理,妥善固定,防止牵拉、反折、脱出等,E、定时开放尿管,训练膀胱排尿功能。F、严格病房管理,减少陪人探视、注意手卫生,控制交叉感染。G,密切观察患者生命体征及病情变化情况,及时对症处理 。H.予PICC管换药,注意无菌操作,观察PICC置管处有无红肿,渗出。2016-2-17 T 36.8,各种引流管的护理 脑室引流管: 高度:1015cm,
12、 引流速度不能过快 引流量小于500ml 引流时间:34天 拔管:各种引流管的护理 创腔引流管: 1.位置:高度与头部创腔一致; 2. 2448小时后根据引流性质,决定高度, 若量较多、色浅,应抬高引流瓶。引流物血 性色深,引流瓶低于创腔。 3.拔管时间:术后34天。 硬膜外引流管:可适当给与负压引流, 术后12天拔除。 硬膜下引流管:引流瓶低于创腔30厘米。腰椎穿刺术的护理1、评估病人是否有穿刺禁忌证(穿刺部位感染、脑脊液漏、明显的、评估病人是否有穿刺禁忌证(穿刺部位感染、脑脊液漏、明显的颅高压及脑疝、休克、垂危、腰椎骨折等)颅高压及脑疝、休克、垂危、腰椎骨折等)2、完善术前准备:病人准备、
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