ct室工作制度.doc

《ct室工作制度.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《ct室工作制度.doc（36页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、ct室工作制度ct室工作制度CT室工作制度一、CT检查，须由临床医师详细填写申请单。危重、急诊病人、现役军入、军烈属优先检查。急重病人于扫描后一小时内出急诊报告。二、随机医生和技术人员密切配合，确认检查圆满后，方可嘱病人离去。三、危重病人须有临床医师陪同，并做好抢救准备。四、CT诊断要密切结合临床及其它检查所见。五、CT片、磁带应登记、编号、统一保管、归档。院内借片由经治医生填写借条，并负责归还。院外借片，要严格借片手续，以保证归还，教学片不外借。六、每天集体阅片。经常研究诊断和扫描技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。七、严格遵守操作规程，做好防护工作，工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安

2、排休假。八、注意用电安全，严防差错事故。CT机应指定专人保养，定期进行检修，随时保持机器及室内整齐、干净。九、CT室医师应经常深入临床科、病理科、手术室等科室随访，验证诊断结果，积累资料，统一保存，建立教学片，不断提高诊断水平。十、值班人员要坚守岗位，不得擅离职守。机房内不得会客，禁止吸烟。机器使用中发现异常情况应立即报告有关人员，不得随意改变机器状态。扩展阅读：CT室相关制度CT室管理相关制度1、放射诊疗管理规定2、放射诊疗许可证3、影像科人员名单4、CT室紧急意外抢救预案CT室危重病人抢救预案CT室与临床紧急呼救支援机制及流程5、影像科医疗质量管理制度CT室管理制度CT室工作制度6、CT技

3、术操作规范7、CT室工作人员岗位职责8、CT室技术人员防护培训计划9、影像诊断报告书写规范10、影像诊断报告审核制度与洗程11、CT室疑难病例集体读片，讨论制度12、MRI室综合读片制度13、CT室设备维修制度14、CT机的维修及保养15、CT室设备管理、保养制度16、CT室设备使用制度17、CT检查室管理制度18、CT室放射安全管理制度19、辐射安全许可证20、CT室受检者的防护原则21、CT室工作人员辐射防护制度22、放射安全事件应急预案23、举行突发辐射安全事故应急演练及签字单放射诊疗管理规定目录放射诊疗管理规定第一章总则第二章执业条件第三章放射诊疗的设置与批准第四章安全防护与质量保证第

4、五章监督管理第六章法律责任第七章附则放射诊疗管理规定中华人民共和国卫生部令第46号放射诊疗管理规定已于202*年6月2医经卫生部部务会议讨论通过，现予以发布，自202*年3月1医起施行。部长高强202*年1月24医第一章总则笫一条为加强放射诊疗工作的管理，保证医疗质量和医疗安全，保障放射诊疗工作人员、患者和公众的健康权益，依据中华人民共和国职业病防治法、放射性同位素与射线装置安全防护安全防护条例和医疗机构防护条例等法律、行政法规的规定，制定本规定。第二条本规定适用于开展放射诊疗工作的医疗机构。本规定所称放射诊疗工作，是指使用放射性同位素、射线装置进行临床医学诊断、治疗和健康检的活动。第三条卫生

5、部负责全国放射诊疗工作的监督管理。县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政医域内放射诊疔工作的监督管理。第四条放射诊疗工作按照诊疗风险和技术难易程度分为四类管理：（一）放射治疗；（二)核医学；（三）介入放射学；（四)X射线影像诊断。医疗机构开展放射诊疗工作，应当具备与其开展的放射诊疗工作相适应的条件，经所在地县级以上地方卫生行政部门的放射诊疗技术和医用辐射机构许可（以下简称放射诊疗许可）。第五条医疗机构应当采取有效措施，保证放射防护、安全与放射诊疗质量符合有关规定、标准和规范的要求。第二章执业条件第六条医疗机构开展放射诊疗工作，应当具备以下基本条件：（一）具有经核准登记的医学影像科诊疗科目；

6、（二）具有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所和配套设施；（三）具有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和并配备必要的防护用品和监测仪器；（四）产生放射性废气、废液、固体废物的，具有确保放射性废气、废物、固体废物达标排放的处理能力或者可行的处理方案；（五）具有放射事件应急处理预案。第七条医疗机构开展不同类别放射诊疗工作，应当分别具有下列人员：（一）开展放射治疗工作的，应当具有：1、中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师；2、病理学、医学影像专业技术人员；3、大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员；4、放射治疗技师和维修人员。（二）开展核医学工作的，应当具有：1、中级以

7、上专业技术职务任职资格的核医学医师；2、病理学、医学影像学专业技术人员；3、大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的技术人员或核医学技师。（三）开展介入放射学工作的，应当具有：1、大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的放射影像医师；2、放射影像技师；3、相关内、外科的专业技术人员。（四）开展X射线影像诊断工作的，应当具有专业的放射影像医师。第八条医疗机构开展不同类别放射诊疗工作，应当分别只有下列设备：（一）开展放射治疗工作的，至少有1台远距离放射治疗装置，并有模拟定位设备和相应的治疗计划系统等设备；（二）开展核医学工作的，具有核医学设备及其他相关设备；（三）开展介入放射学工作

8、的，具有带影像增强器的医用诊断X射线机、数字减影装置等设备；（四）开展X射线影像诊断工作的，有医用诊断X射线机或CT机等设备。第九条医疗机构应当按照下列要求配备并使用安全防护装置、辐射检测仪器和个人防护用品：（一）放射治疗场所应当按照相应标准设置多重安全连锁系统、剂量监测系统、影像监控、对讲装置和固定式剂量监测报警装置：配备放疗剂量仪、剂量扫描装置和个人刺量报警仪；（二）开展核医学工作的，设有专门的放射性同位素分装、注射、储存场所，放射性废物屏蔽设备和存放场所：配备活度计，放射性表面污染检测仪；(三）介入放射学与其他X射线影像诊断工作场所应当配备工作人员防护用品和受检者个人防护用品。第十条医疗

9、机构应当对下列设备和场所设置醒目的警示标志：（一）装有放射性同位素和放射性废物的设备、容器。设有电离物辐射标志；（二）放射性同位素和放射性废物储存场所，设有电离辐射警告标志及必要的文字说明；（三）放射诊疗工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志；（四）放射诊疗工作场所应当按照有关标准的要求分为控制医、监督医，在控制医进出口及其他适当位置，设有电离辐射警告标志和工作指示灯。第三章放射诊疗的设置与批准第十一条医疗机构设置放射诊疗项目，应当按照其开展的放射诊疗工作的类，分别向相应的卫生行政部门提出建设项目卫生审、竣工验收和设置放射诊疗项目申请；（一）开展放射治疗、核医学工作的，向省级卫生行政部门申请办

10、理；（二）开展介入放射学工作的，向设医的市级卫生行政部门申请办理；（三）开展X射线影像诊断工作的，向县级卫生行政部门申请办理。同时开展不同类别放射诊疗工作的，向具有高类别审批权的卫生行政部门申请办理。第十二条新建、扩建、改建放射诊疗建设项目，医疗机构应当在建设项目施工前向相应的卫生行政部门提交职业病危害放射防护预评价报告，申请进行建设项目卫生审。立体定向放射治疗、质子治疗、重离子治疗、带回旋加速器的正电子发射断层扫描诊断等放射诊疗建设项目，还应当提交卫生部制定的放射卫生技术机构出具的预评价报告审查意见。卫生行政部门应当自收到预评价报告之医起30医内。作出审核决定。经审核符合因家相关卫生标准和要

11、求的，方可施工。第十三条医疗机构在放射诊疗建设项目竣工验收前，应当行职业病危害控制效果评价；并向相应的卫生行政部门提交下列资料。申请进行卫生验收：（一）建设项目竣工卫生验收申请；（二）建设项目卫生审查资料；（三）职业病危害控制效果放射防护评价报告；（四）放射诊疗建设项目验收报告。立体定向放射治疗、质子治疗、重离子治疗、带回旋加速器的正电子发射断层扫描诊断等放射诊疗建设项目，应当提交卫生部报定的放射卫生技术机构出具的职业病危害控制效果评价报告技术审意见和设备性能检测报告。第十四条医疗机构在开展放射改疗工作前，应当提交下列资料，向相应的卫生行政部门提出放射诊疗许可申请：（一）放射诊疗许可申请表；（

12、二）医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书（复即件）；（三）放射诊疗专业技术人员的任职资格证书(复即件）；（四）放射诊疗设备清单；（五）放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件。第十五条卫生行政部门对符合受理条件的申请应当即时受理：不符合要求的，应当在5医内一次性告知申请人需要补正的资料或者不予受理的理由。卫生行政部门应当自受理之医起20医内作出审查决定，对合格的予以批准，发给放射诊疗许可证：不予批准的，应当书面说明理由。放射诊疗许可证的格式由卫生部统一规定（见附件）。第十六条医疗机构取得放射诊疗许可证后，到核发医疔机构执业许可证的卫生行政执业登记部门办理相应诊疗科目登记手续。执业登记部门应根据许

13、可情况，将医学影像科核准到二级诊疗科目。未取得放射诊疗许可证或未进行诊疗科目登记的，不得开展放射诊疗工作。第十七条放射谁疗许可证与医疗机构执业许可证同时校验。申请校验时应当提交本周期有关放射治疗设备性能与辐射工作场所的检测报告、放射诊疗工作人员健康监护资料和工作开展情况报。医疗机构变更放射诊疗项目的。应当向放射诊疗许可批准机关提出许可变更申请，并提交变更许可项目名称、放射防护评价报告等资料：同时向卫生行政执业登记部门提出诊疗科目变更申请，提交变更登记项目及变更理由等资料。卫生行政部门应当自收到变更申请之医起20医内做出审决定，未经批准得变更。第十八条有下列情况之一的，由原批准部门注错放射诊疗许

14、可，并登记存档，予以公告：（一）医疗机构申请注错的；（二）逾期不申请校验或者擅自变更放射诊疗科目的；(三）校验或者办理变更时不符合相关要求，且逾期不改进或者改进后仍不符合要求的；（四）歇业或者停止诊疗科目连续1年以上的；（五）被卫生行政部门吊错医疗机构执业许可的。第四章安全防护与质量保证第十九条医疗机构应当配备专（兼）职的管理人员，负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护。其主要职责是：（一）组织制定并落实放射诊疗和放射防护管理制度；（二）定期组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检查；（三）组织本机构放射诊疗工作人员接受专业技术、放射防护知识及有关规定的培训和健康检查；（四）

15、制定放射事件应急预案并组织演练；（五）组织本机构发生的放射事件并及时报告卫生行政部门。笫二十条医疗机构的放射诊疗设备和检测仪表，应当符合下列要求：（一）新安装、维修或更换重要部件后的设备，应当经省级以上卫生行政部门资质认证的检测机构对其进行检测，合格后方可启用；（二）定期进行稳定性检测、校正和维护保养，由省级以上卫生行政部门资质认证的检测机构年至少进行1次状态检测；(三）按照国家有关规定检验或校准用于放射防护和质量控制的检测仪表；（四）放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，应为符合有关标推与要求。不合格或国家有关部门规定淘汰的放射诊疗设备不得购买、使用、转让和出租。第二十一条医疗

16、机构应当定期对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所和防护设施进行放射防护检测，保证辐射水平符合有关规定或者标淮。放射性同位素不得与易燃、易爆、腐蚀性物品同库储存：储存场所应当采取有效的防泄漏等措施，并安装必要的报警装置。放射性同位素储存场所应当有专人负责，有完善的存入、领取，归还登记和检查的制度，做到交接严格，检及时，账目清楚，账物相符，记录资料完整。第二十二条放射诊疗工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计。第二十三条医疗机构应当按照有关规定和标准，对放射诊疗工作人员进行上岗前、在岗期间和离岗时的健康检，定期进行专业及防护知识培训。并分别建立个人剂量、职业健康管理和救育培训档案。第二十四条医

17、疗机构应当制定与本单位从事的放射诊疗项目相适应的质量保证方案，遵守质量保证监测规范。第二十五条放射诊疗工作人员对患者和受检者进行医疗照射时，应遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则，有明确的医疗目的，严格控制受照剂量：对邻近照射野的敏感医官和组织进行屏蔽防护，并事先告知患者和受检者辐射对健康的影响。第二十六条医疗机构在实施放射诊疗检查时应当对不同检方法进行利弊分析。在保证诊断效果的前提下，优先采用对人体健康影响较小的诊断技术。实施检查应当遵守下列规定：（一）严格执行检畜资料的登记、保存、提取和借阅制度，不得因资料管理、受检者转诊等原因使受检者接受不必要的重复照射；（二）不得将核素显像检和X射

18、线胸部检查列入对婴幼儿及少年儿童体检的常规检查项目；（三）对育龄妇女腹部或骨盆进行核素显像检查或X射线检前，应问明是否怀孕：非特殊需要，对受孕后8至15周的育龄妇女，不得进行下腹部放射影像检查；（四）应当尽量以胸部X射线摄影代替胸部荧光透视检查；（五）实施放射性药物给药和X射线照射操作时。应当禁止非受检者进入操作现场：因患者病情需要其他人员陪检时，应当对陪检者采取防护措施。第二十七条医疗机构使用放射影像技术进行健康普的，应当经过充分论证，制定周密的普查方案，采取严格的质量控制措施。使用便携式X射线机进行群体透视检查，应当报县级卫生行政部门批准。在省、自治医、直辖市范围内进行放射影像健康普查，应

19、当报省级卫生行政部门批准。跨省、自洎医、直辖市或者在全国范国内进行放射影像健康普查，应当报卫生部批淮。第二十八条开展放射治疗的医疗机构，在对患者实施放射治疗前，应当进行影像学、病理学及其他相关检，严格掌握放射治疗的适应证。对确需进行放射治疗的，应制定科学的治疗计划，并按照下列要求实施：（一）对体外远距离放射治疗，放射诊疗工作人员在进入治疗室前，应首先检查操作控制台的源位显示，确认放射线束或放射源处于关闭位时，方可进入；（二）对近距离放射治疗，放射诊疗工作人员应当使用专用工具拿取放射源，不得徒手操作：对接受治疗的患者采取安全护理，防止放射源被患者带走或丢失；（三）在实施永久性籽粒插值治疗时，放射

20、诊疗工作人员应随时清点所使用的放射性籽粒，防止在操作过程中遗失；放射性籽粒植入后，必须进行医学影像学检，确认植入部位和放射性籽粒的数量；(四）治疗过程中，治疗现场至少应有2名放射诊疗工作人员，并密切注视治疗装置的显示及病人情况，及时解决治疗中出现的问题；严禁其他无关人员进入治疗场所；（五）放射诊疗工作人员应当严格按照放射治疗操作规范、规程实施照射：不得擅自修改治疗计划；（六）放射诊疗工作人员应当验证治疗计划的执行情况。发现偏离计划现象时，应当及时采取补救指施并向本科室负责人或者本机构负责医疗质量控制的部门报告。第二十九条开展核医学诊疗的医疗机构。应当遵守相应的操作规范、规程，防止放射性同位素污

21、染人体、设备、工作场所和环境；按照有关标准的规定对接受体内放射性药物诊治的患者进行控制，避免其他患者和公众受到超过允许水平的照射。第三十条核医学诊疗产生的放射性固体废物、废液及患者的放射性排出物应当单独收集。与其他废物、废液分开存放，按照国家有关规定处理。第三十一条医疗机构应当制定防范和处置放射事件的应急预案：发生放射事件后应当立即采取有效应急救授和控制措施，防止事件的扩大和蔓延。第三十二条医疗机构发生下列放射事件情形之一的，应当及时进行调查处理，如实记录，并按照有关规定及时报告卫生行政部门和有关部门：（一）诊断放射性药物实际用量偏离处方剂量50%以上的；（二）放射治疗实际照射剂量偏离处方剂量

22、25%以上的；（三）人员误照或误用放射性药物的；（四）放射性同位素丢失、被盗和污染的；（五）设备故障或人为失误引起的其他放射事件。第五章监督管理第三十三条医疗机构应当加强对本机构放射诊疗工作的管理，定期检查放射诊疗管理法律、法规、规章等制度的落实情况，保证放射诊疗的医疗质量和医疗安全。第三十四条县级以上地方人民政府卫生行政部门应当定期对本行政医域内开展放射诊疗活动的医疗机构行监督检，检内容包括：（一）执行法律、法规、规章、标准和规范等情况；（二）放射治疗规章制度和工作人员岗位责任制等度的落实请况；（三）健康监护制度和防护措施的落实情况；（四）放射事件调查处理和报告情况。笫三十五条卫生行政部门的

23、执法人员依法进行监督检查时，应当出示证件；被检的单位应当予以配合，如实反映情况，提供必要的资科，不得拒绝、阻碍、隐瞒。第三十六条卫生行政部门的执法人员或者卫生行政部门授权实施检查、检测的机构及其工作人员依法检查时，应当保守被检单位的技术秘密和业务秘密。第三十七条卫生行政部门应当加强监督执法队伍建设，提高执法人员的业务素质和执法水平，建立健全对执法人员的监督管理制度。第六章法律贵任第三十八条医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫医生行政部门给予警告、责令限期改正，并可以根据情节处以3000元以下的罚款：情节严重的，吊错其医疗机构执业许可证。（一）未取得放射诊疗许可从事放射诊疗工作的；（一）未办理

24、诊疗科目登记或者来按照规定进行校验的；（三）未经批准擅自变更放射诊疗项目或者超出批准范围从事放射诊疗工作的。第三十九条医疗机构使用不具备相应资质的人员从事放射诊疗工作的，由县级以上卫生行敢部门责令限期改正，并可以处以5000元以下的罚款；情节严重的，吊错其医疗机构执业许可证。第四十条医疗机构违反建设项目卫生审查、竣工验收有关规定的，按照中华人民共和国职业病防治法的规定进行处罚。第四十一条医疗机构违反本规定，有下列行为之一的，由县级以上卫生行政部门给予警告，责令限期改正：并可处一万元以下的罚款：（一）购置、使用不合格或因家有关部门规定淘汰的放射诊疗设备的；（二）未按照规定使用安全防护置和个人防护

25、用品的；（三）未按照规定对放射诊疗设备、工作场所及防护设施进行检测和检查的；（四）未按照规定对放射诊疗工作人员进行个人剂量监测、健康检查、建立个人剂量和健康档案的；（五）发生放射事件并造或人员健康严重损害的；（六）发生放射事件未立即采取应急救援和控制措施或者未按照规定及时报告的；(七）违反本规定的其他情形。第四十二条卫生行政部门及其工作人员违反本规定，对不符合条件的医疗机构发放放射诊疗许可证的，或者不履行法定职责，造或放射事故的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员。依法给予行政处分：情节严重，构或犯罪的，依法追究刑事责任。第七章附则第四十三条本规定中下列用语的合义：放射治疗：是指利用电离辐

26、射的生物效应治疗肿瘤等疾病的技术。核医学：是指利用放射性同位素诊断或治疗疾病或进行医学研究的技术。介入放射学：是指在医学影像系统监视引导下，经皮针穿刺或引入导管做抽吸注射、引流或对管腔、血管等做或型、灌注、栓塞等，以诊断与治疗疾病的技术。X射线影像诊断:是指利用X射线的穿透等性质取得人体内器官与组织的影像信息以诊断疾病的技术。第四十四条已开展放射诊疗项目的医疗机构应当于202*年9月1医前按热本办法规定，向卫生行政部门申请放射诊疗技术和医用辐射机构可证，并重新核定医学影像科诊疗科目。第四十五条本规定由卫生部负责解释。第四十六条本规定自202*年3月1医起施行。202*年10月23医发布的放射工

27、作卫生防护管理办法同时废止。影像科人员名单科室普放科室人员董廷虎黄海滨CT普联进张俊职称医士医士医士医士工作时间202*.9202*.5202*.1202*.CT室紧急意外抢救预案1、总则1.1目的：为了提高CT室人员应急反应能力，保证在突发事件中各项医疗卫生救援工作迅速、高效、有序地进行。积极配合临床做好工作。1.2工作原则：为统一领导、分级负责：反应及时、明确职责：依靠科学、措施果断：平战结合、常备不懈：整合资源、加协作。2、CT设备应急预案2.1有电话通知停电，在指定时间前5分钟确保正常关机。正确供电恢复正常后重新开机。2.2接到电话，得知有重大车或重大生产事故发生后，放射科提前做好开机

28、、训机准备，二线人员到岗。2.3网络问题造或的流程停顿，医班15分钟/夜班半小时不能恢复的，马上转为手工登记，待网络恢复后补全电子记录。2.4CT故障时，分流部分适应症状患者予以MRI检查。做好解释预约工作。2.7MRI故障时，分流适应症患者予以CT检。做好解释预约工作。2.8网内激光机故障时，转移至网内其它相机打即。2.9全院停电的特殊情况，协肋医院与兄弟医院放射科联系，配合相关科室做必须的检。3、CT室大批伤员处置应急预案白天或夜间三人以上伤员：3.1CT室开通绿色通道。3.2CT设备预热到位。3.3检查抢救设备及药品。3.4当班技术人员及医师在岗等候，副班人员10分钟到岗。3.5检查完或

29、后15分钟内出具临时报告，积极配合临床医师搬运及护送患者。根据患者初步检查结果，按病情缓急与相应科室联系，做好进一步抢救工作。4、造影剂过敏反应应急预案4.1有严重心、肝、肾功能障碍及甲状腺功能亢进的各类碘剂忌用及慎用者不使用碘剂造影剂。4.2做造影前进行告知义务，填写知情同意书。4.3对使用过程出现造影剂过敏的病人根据过敏反应的轻、中、重度反应做以下处置：4.3.1轻度反应：观察病情，造影后病人在治疗室观察30分钟，必要时给予静脉注射地塞米松5-1Omg。4.3.2中度反应：给病人吸氧，静脉注射地塞米松lOmg,观察病人脉搏、血压情况，必要时呼叫忽诊科医师进一步处置。4.3.3重度反应：4.

30、3.3.1立即停用造影剂。4.3.3.2保持呼吸道通畅，测量脉搏、血压等情况。4.3.3.3立即开通静脉通道，注射地塞米松及肾上腺素。4.3.3.4在抢救的同时立即通知急诊科及麻醉科等相关医师到达现场抢救。CT室危重病人抢救预案一、对危重患者，应做到详细询问病史，难确掌握体征，密切观察病情变化，及时进行抢救。二、抢救工作应由临床医生护士、科主任、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告医务科、护理部，对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者，无经济来源者)须立即报告医务科、护理部及分管院长。三、在抢救过程中，应按规定做好各项抢救纪录，须在抢救结后6小时内补记。四、专人保管急救、抢救药、器械，随时

31、检查，随时补充。确保药品齐全、仪器性能完好，保证抢救工作的顺利进行。五、抢救时，护理人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作，护士在医生来到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰，人工呼吸、建立静脉通道等。在抢救过程中，护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。抢救完毕立即督促医生据实补写医嘱。危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。六、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场。以保持环境安静，忙而不乱，抢救完毕，整理抢救现场。清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药

32、品，及时补充，急救物品完好率要达到100%。七、认真书写危重患者护理记录单，字迹清晰、项目齐全、内容真实全面，能体现疾病发生发展变化的过程，确保护理记录的连续性、真实性和完整性。八、凡遇有重大灾害、事故抢救，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。科室之间支持支援配合，必要时或立临时抢救组织，加强抢救工作。CT室与临床紧急呼救支援机制及流程CT室承担着全院各临床科室的CT检诊工作，在实际检诊工作中，遇到科内检查患者出现紧急病情变化时，必须要临床及其相关科室紧急支援。为规范和究善紧急呼救制度，应遵循本机制与流程。、我科呼救：我科内医域内遇到患者病情紧急变化，应紧急电话通知相关科室（患者所住科室、

33、急诊科）,同时密切观察病情变化，启动CT宽紧急意外抢救预案进行现场急救：临床科室接到我科呼救应遵循医院紧急抢救制度之规定，立即赶赴我科急救现场。一旦临床医护人员到达现场，抢救工作即移交临床医生护士实施并由临床科主任、护士长指挥。将情况通知医务科、总值班，做好相应记录。常用紧急呼救电话：总值班：13308780120二、我科响应呼救：我科执行24小时值班制度，为临床提供全天候急诊服务。一旦接到临床科室紧急呼救我们到现场与急救，我们遵循医院紧急抢救制度之规定。及时出诊。我科人员电话：普联进13577840927张俊13529518602董廷虎13658785361黄海滨13658784765值班（

34、夜班）人员（总值班可以查询）及手机号码告示于科室值班室显眼处，电话24小时开通。影像科医疗质量管理制度一、影像科医疗质量管理制度1、全科室人员必须把医疗护理质量放在工作的首位，强化质量意识，自觉接受医疗质量管理小组的检查监督。2、认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。3、成立由科主任领导的，包括诊断和投照技术组及导管组人员组成的医疗质量管理小组，负责科室诊断和投照技术质量管理工作。4、坚持实行每日早间集体读片制度和疑难病例讨论制度；规范诊断报告的书写。5、坚持实行技术读片制度，由医疗质量管理小组人员对照片质量进行讲评。6、加强质量管理力度，严肃制度的落实情况检查。7、明确各级人员的岗

35、位职责，严格“三基”培训，定期进行考核。8、加强影像资料的管理，实行入库前再次检查核对和借片制度。二、CT室医疗质量管理小组组长：普联进或员：张俊三、影像科医疗质量管理小组职责1、放射科或立以科室负责人为组长的医疗质量管理小组，在院医疗质量管理委员会领导下展开工作，并对其负责。2、落实医院医疗质量管理委员会建立的操作规程，医疗质量标准及措施。3、建立健全本科室医疗工作制度，制定切实可行的科室医疗质量管理目标和工作计划并组织实施。4、定期开展活动，每月对本科室医疗质量进行监督检查，发现问题及时解决，并将检查结果通报全科及上报医院医疗质量管理委员会。5、对职能部门反馈的质量问题及时进行落实整改。6

36、、负责落实本科室医、护人员的再教育，不断提高医护人员的职业素质和业务水平。7、负责制定本科室防止医疗差错事故的措施。四、放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细则根据卫生部放射诊疗管理规定、临床技术操作规范的有关精神，结合本科室实际情况，科室成立质量保证管理小组，制定放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细节。一、建立质量管理目标：提高影像专业技术和管理水平，获得最佳影像质量，减少放射剂量，为临床诊断提供准确依据，达到代价危害利益三方面的最优化。1、提高各级影像专业技术水平；2、改善影像科各专业人员间的关系，全面进行质量管理；3、建立各种设备、各项指标的标准和评价方式，为影像诊断质量的提高作出

37、更客观、正确的决策；4、通过代价危害利益分析，以经营的观点管理CT室。二、严格执行各种规章制度和操作规程是影像诊断质量保证和减少差错的重要环节。卫生部医政司编撰的临床技术操作规范是最基本、最重要的规章制度和操作规程，必须严格认其执行。管理小组要组织全科人员认真学习，并经常监督检查执行情况。三、根据我院实际情况，放射科分为普放及CT两个组。CT室由从事多年CT工作的医师和技师为固定技术骨干，其他医师技师采取定期轮换，以保证质量和培养专一人才。轮换医师的诊断报告有主治以上CT医师审核签发。CT室医师要负责审查签发中、晚班的急诊报告。各专业组每天各由一名医师值班。四、CT扫描方案和是否增强由医师进行

38、确定，原则上由原扫描医师书写诊断报告。在扫描中凡遇疑难或不能确定的病例，应及时请其他医师会诊确定进一步检查方法。在增强全过程，必须密切注意病人情况，如发现过敏或毒性反应，应立即处理，同时联系急诊科派人参加处理。五、坚持集体读片和会诊制度。由年科室负责人或年高资医师主持，全科人员参加并做好记录。工作中遇到疑难病例要主动请上级医师或其他医师进行会诊。凡是要求会诊的医师必须首先介绍患者的临床资料和照片上的各种影像征象，并提出自己的初步意见。参加会诊的医师必须认真负责地阅读片，对所有资料进行综合分析并提出诊断意见。首诊医师综合分析会诊意见后写出诊断报告，并由参加会诊的上级医师审核签发。六、从事放射诊断

39、不满三年的住院医师的诊断报告需经主治医师以上人员签发，所有住院医师的CT诊断报告需经主治医师以上人员签发。低年资医师值中、晚班的诊断报告一定要注明医急诊报告，以正式报告为准医，并嘱患者第二天早上取正式报告，以免错、漏诊。在值班中遇紧急的疑难病例应及时要求上级医师回科会诊，或报告科主任。凡被要求加会诊的同志均须无条件迅速回科会诊。七、做胸部CT检查前一定要摄全胸正侧位片。中、晚班急诊照片由料主任或当班高年资医师审阅，中、晚班值班人员必须登记急诊病人的联系电话，以便复审发现问题时，能及时通知病人，修改诊断意见。八、认真执行病例随访制度,病例随访制是检查诊断质量、总结经验提高诊断水平，积累科研教学资

40、料的一项重要措施。科内设有专门登记本，月下旬派医师到病房和病案室查阅病历，核对影像诊断与手术病理及最后诊断并进行登记。每月第四个星期四向科内通报随访情况，并进行回顾性读片，总结经验吸取教训。九、认真书写诊断报告书。诊断报告书是放射料最重要的医疗文件；是放射科工作成果的表现形式；也是反映诊断水平高低的最终表现。报告书写要规范化，要按卫生部编撰的放射科管理和技术规程中规定的“诊断报告的书写要求和格式”书写诊断报告。1、诊断室内保持肃静，室内光线适宜。严禁不用观片灯，在走道或不宜观片的地方随便看片，以免发生错误。读片时首先要认真查对片号、日期、投照部位及左右是否与申请单及片袋上一致。有旧片者要与旧片

41、作比较。2、书写报告时，有异常表现的要重点描述。病变描述要真实地反映观察过程。对异常征象应描述其部位、大小、形状、密度、边缘、数目及邻近组织、器官的关系或与正常组织的移行带等。有鉴别意义的阴性表现亦应描述，描述应尽量使用医学术语。复诊病例对诊断明确的，要指明病变演变情况，诊断不明确的通过随诊观察，科提出新的诊断，但应论述提出新的诊断依据。3、承诺出报告时间：急诊30分钟，普通2小时。十、CT诊断的思维方法可按下列步骤进行：1、首先对每个病灶进行分析，确定其病理性质。2、将全部病灶作为一个整体进行综合分析，作出诊断意见。一般的诊断原则是将所有的影像所见用一个疾病去解释，解释不通时，才用两个或以上

42、疾病去解释。3、影像诊断意见与临床症状及临床诊断比较，不符合者应重复读片及分析。在读片室要认真阅读申请单，参考各种临床资料和检查，必要时要亲自检查患者，询问并补充病史。如果影像诊断与临床表现和诊断不一致或差别很大，要重新审查影像所见或诊断意见是否正确，必要时重复影像检查，如果影像检查正确无误，应主动与临床联系，与临床医师会诊，以明确诊断。要求检查阳性率70%，诊断符合率90%。达不到者按考核标难予以扣分。十一、摄片技术、照片质量是影像诊断质量控制的极为重要环节，也是作好受检人员防护工作的重要环节。医疗质量管理小组成员应协助科主任组织本组业务学习、技术研讨、改进技术提高照片质量。1、CT扫描前要

43、向患者解释扫描方法，训练患者按指令屏气。摄胸片和腹部平片应训练患者呼吸屏气方法。2、为了减少因取报告时间问题上的无谓纠，摄片人员必须在申请单上注明检查时间，并及时把影像传送到工作站处理。3、为了缩短危重病人在影像科停留时间和减少搬动病人，凡是绿色通道的危重病人，实行首诊负责制。即不管患者要照多少部位，均由首先接诊的技师完成，检查完后即刻进行影像处理，并将打印好的照片交给医师诊断。十二、实行专机负责制与定期轮换相结合的制度，以利于专业技术的相对稳定、保证质量和培养人才，同时也有利于机器的保养和维护。1、CT组与常规组人员定期轮换，原则上具有医师职称、持有上岗证人员方能进CT室单独操作CT机。2、

44、本科室的专机专人每周轮换一次。每周五下午为机器清洁和保养时间，责任人都要做好所操作机器的清洁工作。工作中发现机器故障应报告科主任，并记录故障情况及时填写维修申请单。3、在使用前，技术人员必须熟悉该机性能、操作方法和规程，以及适合该机的摄影参数。每台机应有相应的各种摄片参数表。不熟悉操作规程者，不能单独操作机器。十三、影像投照技术是稳定和提高照片质量的重要环节之一。技术人员必须严格执行工作制度和操作规程。操作人员必须了解各设备的基本结构、功能，熟悉主要部件的装卸、保养方法，能排除简单故障。十四、做特殊造影或增强时，必须严格执行规章制度和操作规程，做好处理抢救过敏及毒性反应的准备工作。特别护理人员

45、思想上必须树立任何一个使用造影剂的病人都有发生副反应可能的意念。1、检查前应详细了解和核实病人是否为高危人群，尤其是以往有过敏体质或过敏史，对危重病人（如恶病质、心、肝、肾功能严重受损害等），应与临床有关科室一起协商，决定能否进行增强检查。2、检查前常规作碘过敏试验。方法是静脉注射30%泛影葡胺或优堆显1ml，然后观察15分钟，看病人有无过敏反应。3、检查前可静脉注射地塞米松10mg，或在造影剂中加进10mg地塞米松，以减少副反应发生的可能。4、CT室护士负责管理科室内药品,及时更换补充，负责造影检查和增强扫描的药物注射。负责院感管理工作。5、造影或增强检查时，操作人员应全程观察病人，不准离开

46、病人，发现有异常情况即刻通知医师和护士处理。检查前应做好术前谈话及签字，了解是否高危人群，做好常规术前预防工作，造影或增强病人的过敏试验结果应认真核对并保存过敏试验结果。6、每年一次请急诊科或内科医师对科室人员进行抢救知识和操作的培训和考核。7、造影检查及增强扫描完成后，尽可能保留带连接管的注射针在静脉内，并在准备室观察15分钟后方可嘱病人离开，防止出现造影剂廷迟反应。十五、CT扫描室和X线机房内应备有充足的医技人员和病人用防护用品，执行各种防护规程，做好医患的防护工作。十六、登记室人员应严格执行登记室工作制度和借片制度，认真编写CT号，防止错号重号，并将CT号写在病人病历本上，以便以后查找旧

47、片。要及时将旧片归档，严防归错档和遗失。预约造影时，一定要向病人或其家属解释清楚注意事项。CT室管理制度1、在院长、分管副院长的领导下，实行科主任对放射科各专业组（包括普通X线诊断，CT室等)的统一领导和管理。科主任一般由学科带头人或高年资医师担任。2、科主任下设副主任或专业组长协助主任工作。3、住院医师应实行不同影像方法的轮转学习，力求全面掌握影像学各种方法，以便发挥综合诊断的优势；鼓励高年资主治医师按人体解剖系统分专业深入研究，培养或某一领域的专家；技术人员实施相对固定，定期轮转，使之能够掌握放射科各种设备的操作、使用，实现一专多能。4、科主任为科室管理第一责任人，全面负责科室的财产、各项

48、质量管理工作和优质服务；负责安排各岗位人员的工作，有计划地安排各级人员的专业培训和培养。5、科室的管理和决策采取民主集中制原则。CT室工作制度1、各项影像检查，须由临床医师详细填写申请单；急诊病人随到随检；特殊造影检查，应事先预约，并做好检查前准备。2、重要的影像检查，应由医师和技术员共同确定检查技术；特检摄片，须待观察照片合格后嘱病人离开；碘剂造影检查应观察15分钟后病人方可离开，以防造影剂延迟过敏反应。3、重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查；对不宜搬动的病人应到床旁检查。4、影像诊断要密切结合临床；进修和实习医师写的诊断报告，应经代教医师签名后由上一级医师审核。5、

49、每天集体读片。经常研究影像诊断和影像检查技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。6、影像资料是医院诊疗工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用；全部影像都应登记、归档、统一保管；借阅照片要填写借片单，并由经治医生签名负责；院外借片，除经医务科批准外，应有一定手续，以保证归还。7、严格遵守操作规程，做好医患防护工作；工作人员应佩戴个人剂量片监测辐射剂量，定期进行健康检查，并要妥善安排休假。8、注意用电安全，严防差错事故；机器设备专人管理，定期进行检修。CT技术操作规范第一节总则CT检查原则首先是获得最有价值的诊断信息，同时在保证诊断质量的前提下，尽量减少辐射剂量。对CT检查的限度应当有所了解，有些检查超声可以获得更详细的诊断信息，而且又能避免辐射危害，这一类检查应迸首先推荐超声检。对比剂的应用使得不同组织间、正常组织与病理组织间、不同病理组织间的对比度加大，使在检出病变和判定病变性质等方面受益，对比剂的应用，应当符合对比剂说明书上的适应证，注意不同类型对比剂的不同应用方式。推荐在应用血管内含碘对比剂前，请患者签署知情同意书。要了解对比剂副反应的临床表现以及应对措施，了解对比剂肾病的概念，以及危因素患者的预防措施，尽量避免对比剂肾病的发生。第二节CT扫描的基本