系统性红斑狼疮诊治指南整理.ppt课件.ppt

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1、 系统性红斑狼疮是自身免疫系统性红斑狼疮是自身免疫介导的以免疫性炎症为突出表介导的以免疫性炎症为突出表现的现的弥漫性结组织病弥漫性结组织病。血清中。血清中出现以抗核抗体为代表的出现以抗核抗体为代表的多种多种自身抗体自身抗体和和多系统受累多系统受累是是 SLE的的两个主要临床特征。两个主要临床特征。 SLE的诊断和治疗包括：的诊断和治疗包括：明确诊断明确诊断评估评估SLE疾病严重程度和活动性疾病严重程度和活动性拟订拟订SLE常规治疗方案常规治疗方案处理难控制的病例处理难控制的病例抢救抢救SLE危重症危重症处理或防治药物副作用处理或防治药物副作用处理处理SLE患者面对的特殊情况，如妊娠、患者面对的

2、特殊情况，如妊娠、手术等手术等 其中其中前前3项为诊疗常规项为诊疗常规，后后4项常需要有项常需要有经验的专科医生参与和多学科的通力协作经验的专科医生参与和多学科的通力协作。 SLE临床表现复杂多样，多数呈隐匿临床表现复杂多样，多数呈隐匿起病，开始仅累及起病，开始仅累及12个系统，表现轻个系统，表现轻度的关节炎、皮疹、隐匿性肾炎、血小度的关节炎、皮疹、隐匿性肾炎、血小板减少性紫癜等，部分患者长期稳定在板减少性紫癜等，部分患者长期稳定在亚临床状态或轻型狼疮，部分患者可由亚临床状态或轻型狼疮，部分患者可由轻型突然变为重症狼疮，更多的则由轻轻型突然变为重症狼疮，更多的则由轻型逐渐出现多系统损害；也有一

3、些患者型逐渐出现多系统损害；也有一些患者一起病就累及多个系统，甚至表现为狼一起病就累及多个系统，甚至表现为狼疮危象。疮危象。 SLE的自然病程多表现为病情的加重的自然病程多表现为病情的加重与缓解交替。与缓解交替。 全身表现：全身表现： 患者常常出现患者常常出现发热发热，可能是，可能是SLE活活动的表现，但动的表现，但应除外感染因素应除外感染因素，尤其，尤其是在免疫抑制治疗中出现的发热，更是在免疫抑制治疗中出现的发热，更需警惕。需警惕。 疲乏疲乏是是SLE常见但容易被忽视的症常见但容易被忽视的症状，状，常是狼疮活动的先兆常是狼疮活动的先兆。 皮肤与粘膜：皮肤与粘膜：鼻梁和双颧颊部：鼻梁和双颧颊部

4、：蝶形红斑。蝶形红斑。其他皮损：光敏感、脱发、手足掌面和其他皮损：光敏感、脱发、手足掌面和甲周红斑、盘状红斑、结节性红斑。脂甲周红斑、盘状红斑、结节性红斑。脂膜炎、网状青斑、雷诺现象等。膜炎、网状青斑、雷诺现象等。 注意点：注意点：SLE皮疹无明显瘙痒皮疹无明显瘙痒，明显瘙痒提示，明显瘙痒提示过敏，免疫抑制治疗后的瘙痒性皮疹应注意过敏，免疫抑制治疗后的瘙痒性皮疹应注意真真菌感染菌感染。接受激素和免疫抑制剂治疗的。接受激素和免疫抑制剂治疗的SLE患患者，若出现不明原因局部皮肤灼痛，有可能是者，若出现不明原因局部皮肤灼痛，有可能是带状疱疹带状疱疹的前兆。的前兆。关节和肌肉：关节和肌肉：v 常出现对

5、称性多关节疼痛、肿胀，常出现对称性多关节疼痛、肿胀，通常通常不引起骨质破坏不引起骨质破坏。 激素治疗中的激素治疗中的SLE患者出现髋关节患者出现髋关节区域隐痛不适，需区域隐痛不适，需除外无菌性股骨除外无菌性股骨头坏死头坏死。SLE可出现肌痛和肌无力，可出现肌痛和肌无力，少数可有肌酶谱的增高。对于长期少数可有肌酶谱的增高。对于长期服用激素的患者，要服用激素的患者，要除外激素所致除外激素所致的肌病的肌病。 肾脏损害：肾脏损害： 又称狼疮肾炎（又称狼疮肾炎（LN）表现为蛋白表现为蛋白尿、血尿、管型尿，乃至肾功能衰尿、血尿、管型尿，乃至肾功能衰竭。竭。50-70%的的SLE病程中会出现肾病程中会出现肾

6、脏受累，脏受累，而肾活检几乎均有肾脏病而肾活检几乎均有肾脏病理学改变。理学改变。 WHO将将LN病理分型为病理分型为 型：型： 型：正常或微小病变型：正常或微小病变 型：系膜增生性型：系膜增生性 型：局灶节段增生性型：局灶节段增生性 型：弥漫增生性型：弥漫增生性 型：膜性；型：膜性； 型：肾小球硬化性型：肾小球硬化性 病理分型对于估计预后和指导病理分型对于估计预后和指导治疗有积极的意义，通常治疗有积极的意义，通常型和型和型的预后较好型的预后较好，型和型和型预型预后较差后较差。但但 LN的病理类型是可的病理类型是可以转换的，以转换的，型和型和型者有可能型者有可能转变为较差的类型，转变为较差的类型

7、，型和型和型型者经过免疫抑制剂的治疗，也可者经过免疫抑制剂的治疗，也可以有良好的预后。以有良好的预后。神经系统损害：神经系统损害： 又称神经精神狼疮。轻者仅有偏又称神经精神狼疮。轻者仅有偏头痛、头痛、 性格改变、记忆力减退或轻性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍；重者可表现为脑血管度认知障碍；重者可表现为脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等。意外、昏迷、癫痫持续状态等。 存在一种或一种以上上述表现，存在一种或一种以上上述表现，并除外感染、药物等继发因素，结并除外感染、药物等继发因素，结合影像学、脑脊液、脑电图等检查合影像学、脑脊液、脑电图等检查可诊断神经精神狼疮。可诊断神经精神狼疮。 抗核糖体蛋白抗

8、核糖体蛋白P抗体与神经精神狼抗体与神经精神狼疮有关。疮有关。血液系统表现：血液系统表现： 贫血贫血和和/或或白细胞减少白细胞减少和和/或或血小板减血小板减少少常见。贫血可能为慢性病贫血或常见。贫血可能为慢性病贫血或肾性贫血。短期内出现重度贫血常肾性贫血。短期内出现重度贫血常是自身免疫性溶血所致，多有网织是自身免疫性溶血所致，多有网织红细胞升高，红细胞升高，Coomb试验阳性。试验阳性。肺部表现：肺部表现：v胸膜炎：胸膜炎：如合并胸腔积液其性质为如合并胸腔积液其性质为 渗出液。但需排除结核的可能性。渗出液。但需排除结核的可能性。v肺实质浸润：肺实质浸润：放射学特征是阴影分放射学特征是阴影分布较广

9、、易变，与同等程度布较广、易变，与同等程度X线表现线表现的感染性肺炎相比，咳嗽症状相对的感染性肺炎相比，咳嗽症状相对较轻，痰量较少，一般不咯黄色粘较轻，痰量较少，一般不咯黄色粘稠痰，必要时应行肺稠痰，必要时应行肺HRCT检查，检查，结合痰、支气管一肺泡灌洗液的涂结合痰、支气管一肺泡灌洗液的涂片和培养，以明确诊断，及时治疗。片和培养，以明确诊断，及时治疗。 v肺脏间质性病变：肺脏间质性病变：急性和亚急性期的毛玻璃急性和亚急性期的毛玻璃样改变和慢性期的纤维化，表现为活动后气促、样改变和慢性期的纤维化，表现为活动后气促、干咳、低氧血症，肺功能检查常显示弥散功能干咳、低氧血症，肺功能检查常显示弥散功能

10、下降。少数病情危重者、伴有肺动脉高压或血下降。少数病情危重者、伴有肺动脉高压或血管炎累及支气管粘膜者可出现咯血。管炎累及支气管粘膜者可出现咯血。 v弥漫性出血性肺泡炎：弥漫性出血性肺泡炎：死亡率极高。死亡率极高。v其它：其它：肺动脉高压、肺梗死、肺萎缩综合征肺动脉高压、肺梗死、肺萎缩综合征（shrinkin-lung syndrorne）。）。后者表现为肺后者表现为肺容积的缩小，横隔上抬，盘状肺不张，呼吸肌容积的缩小，横隔上抬，盘状肺不张，呼吸肌功能障碍，而无肺实质、肺血管的受累他无全功能障碍，而无肺实质、肺血管的受累他无全身性肌无力、肌炎。血管炎的表现。身性肌无力、肌炎。血管炎的表现。心脏表

11、现：心脏表现：心包炎：心包炎：表现为心包积液，心包填塞少见。表现为心包积液，心包填塞少见。心肌损害：心肌损害：心肌炎、心律失常，多数情况下不心肌炎、心律失常，多数情况下不太严重，但重症者可伴有心功能不全，为预后太严重，但重症者可伴有心功能不全，为预后不良指征。不良指征。疣状心内膜炎：疣状心内膜炎：病理表现为瓣膜赘生物，其与病理表现为瓣膜赘生物，其与感染性心内膜炎区别在于：疣状心内膜炎瓣膜感染性心内膜炎区别在于：疣状心内膜炎瓣膜赘生物最赘生物最常见于二尖瓣后叶的心室侧，且并不常见于二尖瓣后叶的心室侧，且并不引起心脏杂音性质的改变。引起心脏杂音性质的改变。一般不引起临床症一般不引起临床症状状 。

12、冠状动脉受累：冠状动脉受累：表现为表现为心绞痛心绞痛和心电图和心电图ST-T改变改变，甚至出现，甚至出现急性心肌梗死急性心肌梗死。除。除冠状动脉炎可能参与了发病外，长期使冠状动脉炎可能参与了发病外，长期使用糖皮质激素加速了动脉粥样硬化和抗用糖皮质激素加速了动脉粥样硬化和抗磷脂抗体导致动脉血栓形成，可能是冠磷脂抗体导致动脉血栓形成，可能是冠状动脉病变的另两个主要原因。状动脉病变的另两个主要原因。消化系统：消化系统：v恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘：恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘：其中以腹泻其中以腹泻较常见，可伴有蛋白丢失性肠炎，并引起低蛋较常见，可伴有蛋白丢失性肠炎，并引起低蛋白血症。白血症。v肠系

13、膜血管炎：肠系膜血管炎：常出现于活动期常出现于活动期SLE，其表现其表现类似急腹症，甚至被误诊为胃穿孔、肠梗阻而类似急腹症，甚至被误诊为胃穿孔、肠梗阻而手术探查。目前尚缺乏有力的辅助检查手段，手术探查。目前尚缺乏有力的辅助检查手段，腹部腹部CT可表现为小肠壁增厚伴水肿，肠袢扩可表现为小肠壁增厚伴水肿，肠袢扩张伴肠系膜血管强化等间接征象。张伴肠系膜血管强化等间接征象。v其它：其它：急性胰腺炎急性胰腺炎。肝酶增高肝酶增高常见，仅少数出常见，仅少数出现严重肝损害和黄疸。现严重肝损害和黄疸。其他：其他：眼部受累眼部受累:结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。眼底改变包括

14、出血、视视神经病变等。眼底改变包括出血、视乳头水肿、视网膜渗出等，视神经病变乳头水肿、视网膜渗出等，视神经病变可以导致突然失明。可以导致突然失明。继发性干燥综合征：继发性干燥综合征：有外分泌腺受累，有外分泌腺受累，表现为口干表现为口干、眼干，常有血清抗眼干，常有血清抗SSB、抗抗SSA抗体阳性。抗体阳性。 免疫学异常：免疫学异常： 主要体现在主要体现在抗核抗体谱（抗核抗体谱（ANAs）方面。方面。免疫荧光抗核抗体（免疫荧光抗核抗体（IFANA）是是SLE的的筛选检查。对筛选检查。对SLE的诊断敏感性为的诊断敏感性为95，特异性相对较低为特异性相对较低为65%。 除除SLE之外，其他结缔组织病的

15、血清之外，其他结缔组织病的血清中也常存在中也常存在ANA，一些慢性感染也可出一些慢性感染也可出现低滴度的现低滴度的ANA。 ANAS： 针对细胞核中抗原成分的自身抗体。针对细胞核中抗原成分的自身抗体。v抗抗dsDNA抗体：抗体：对对 SLE的特异性为的特异性为 95，敏感性为敏感性为70%，它与疾病活动性及预后它与疾病活动性及预后有关。有关。v抗抗Sm抗体：抗体：特异性高达特异性高达 99，但敏感，但敏感性仅性仅 25，该抗体与疾病活动性无关。，该抗体与疾病活动性无关。v抗核糖体抗核糖体P蛋白抗体：蛋白抗体：与与SLE的精神症状的精神症状有关。有关。v其它：其它：抗抗ssDNA、抗组蛋白抗组蛋

16、白、抗抗U1RNP、抗抗SSA和和抗抗SSB等抗体也可等抗体也可出现于出现于SLE的血清中，但其的血清中，但其诊断特异诊断特异性低性低，因为这些抗体也见于其他自身，因为这些抗体也见于其他自身免疫性疾病，免疫性疾病，抗抗SSB与继发干燥综合征与继发干燥综合征有关有关。诊断要点诊断要点 早期多系统受累：早期多系统受累： 有多系统受累表现（有多系统受累表现（具备两个以上系统具备两个以上系统的症状的症状）和）和有自身免疫的证据有自身免疫的证据，应警惕，应警惕狼疮。狼疮。 早期不典型早期不典型SLE表现：表现：v原因不明的原因不明的反复发热反复发热，抗炎退热治疗往往无效。，抗炎退热治疗往往无效。v多发和

17、反复发作的多发和反复发作的关节痛和关节炎关节痛和关节炎，往往持续多，往往持续多年而年而不产生畸形不产生畸形。v持续性或反复发作的持续性或反复发作的胸膜炎、心包炎胸膜炎、心包炎。v抗生素或抗结核治疗抗生素或抗结核治疗不能治愈的肺炎不能治愈的肺炎。v不能用其他原因解释的不能用其他原因解释的皮疹、网状青紫、雷诺现皮疹、网状青紫、雷诺现象象。v肾脏疾病或持续肾脏疾病或持续不明原因的蛋白尿不明原因的蛋白尿。v血小板减少性紫癜或溶血性贫血血小板减少性紫癜或溶血性贫血。v不明原因的肝炎不明原因的肝炎；v反复自然流产反复自然流产或或深静脉血栓形成深静脉血栓形成或或脑卒中发作脑卒中发作等。等。 对这些可能为早期

18、不典型对这些可能为早期不典型SLE的表现，需要提高警惕，避免诊的表现，需要提高警惕，避免诊断和治疗的延误。断和治疗的延误。 诊断标准：诊断标准：目前普遍采用美国风湿病学会（目前普遍采用美国风湿病学会（ACR）1997年推荐年推荐的的SLE分类标准。分类标准。该分类标准的该分类标准的 11项中，项中，逐次或同时逐次或同时符合符合 4项或项或 4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断可诊断SLE。其敏感性和特异性分别为其敏感性和特异性分别为95%和和85%。11条分类标准中，免疫学异常和高滴度抗核抗体更条分类标准中，免疫学异常和高滴度抗核

19、抗体更具有诊断意义。一旦患者免疫学异常，即使临床诊具有诊断意义。一旦患者免疫学异常，即使临床诊断不够条件，也应密切随访，以便尽早作出诊断和断不够条件，也应密切随访，以便尽早作出诊断和及时治疗。及时治疗。 美国风湿病学会美国风湿病学会1997年推荐的年推荐的SLE分类标准分类标准1.颧部红斑：颧部红斑：固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位。固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位。2.盘状红斑：盘状红斑：片状高起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊片状高起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性疤痕。栓；陈旧病变可发生萎缩性疤痕。3.光过敏：光过敏：对日光有明显的反应，引起皮疹，从病

20、史中得知或医对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到。生观察到。4.口腔溃疡：口腔溃疡：经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛一般为无痛性。性。5.关节炎：关节炎：非侵蚀性关节炎非侵蚀性关节炎，累及累及2个或更多的外周关节，有压个或更多的外周关节，有压痛、肿胀或积液。痛、肿胀或积液。6.浆膜炎：浆膜炎：胸膜炎或心包炎胸膜炎或心包炎7.肾脏病变：肾脏病变：尿蛋白尿蛋白0.5 g/24h或或+，或管型（红细胞、血，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合管型红蛋白、颗粒管型或混合管型）。8.神经病变：神经病变：癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢

21、紊癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱乱.9.血液学疾病：血液学疾病：溶血性贫血或白细胞减少，或淋巴细胞减溶血性贫血或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少。少，或血小板减少。10.免疫学异常：免疫学异常：抗抗dsDNA抗体阳性抗体阳性，或，或抗抗Sm抗体阳性抗体阳性，或或抗磷脂抗体阳性抗磷脂抗体阳性（包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物、或至少（包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物、或至少持续持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性）。个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性）。11.抗核抗体：抗核抗体：在任何时候和未用药物诱发在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮药物性狼疮”的情况下，

22、抗核抗体滴度异常。的情况下，抗核抗体滴度异常。 SLE病情活动性的评估病情活动性的评估 SLE活动性表现：各种活动性表现：各种SLE的临床的临床症状，尤其是症状，尤其是新近出现的症状新近出现的症状以及与以及与SLE相关的多数实验室指标相关的多数实验室指标。提示。提示SLE活动的主要表现有：中枢神经系活动的主要表现有：中枢神经系统受累，肾脏受累，血管炎，关节炎，统受累，肾脏受累，血管炎，关节炎，肌炎，皮肤粘膜，胸膜炎，心包炎，肌炎，皮肤粘膜，胸膜炎，心包炎，低补体血症，低补体血症，DNA抗体滴度增高，抗体滴度增高，发热，血三系减少，血沉增快等。发热，血三系减少，血沉增快等。 国际上通用的几个国际

23、上通用的几个SLE活动性判活动性判断标准包括：断标准包括：SLEDAI、SLAM、OUT等。其中以等。其中以SLEDAl最为常用最为常用，其理论总积分为其理论总积分为105分，但实际绝大分，但实际绝大多数患者积分小于多数患者积分小于45，活动积分在活动积分在20以上者提示有很明显的活动以上者提示有很明显的活动。 病情轻重程度的评估病情轻重程度的评估:轻型轻型SLE：诊断明确或高度怀疑者，但临床稳诊断明确或高度怀疑者，但临床稳定，所累及的靶器官功能正常或稳定，呈非致定，所累及的靶器官功能正常或稳定，呈非致命性。命性。重型重型SLE：狼疮危象：狼疮危象：指急性的危及生命的重症指急性的危及生命的重症

24、SLE。包包括急进性狼疮肾炎、严重的中枢神经系统损害、括急进性狼疮肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血。血小板减少性紫癜、粒细严重的溶血性贫血。血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。 SLESLE活动性活动性和和病情轻重程度病情轻重程度的评估是治疗方案拟订的的评估是治疗方案拟订的先决条件。先决条件。治疗：治疗：一般治疗：一般治疗：v宣传教育：宣传教育：对患者进行宣传教育，使其正确认对患者进行宣传教育，使其正确认识疾病，消除恐惧心理，明白规律用药的意义，识疾病

25、，消除恐惧心理，明白规律用药的意义，学会自我认识疾病活动的征象，配合治疗，遵学会自我认识疾病活动的征象，配合治疗，遵从医嘱，定期随诊。懂得长期随访的必要性。从医嘱，定期随诊。懂得长期随访的必要性。避免过多的紫外光暴露，使用防紫外线用品避免过多的紫外光暴露，使用防紫外线用品（防晒霜等），避免过度疲劳。（防晒霜等），避免过度疲劳。v对症治疗和去除各种影响疾病预后的因素：对症治疗和去除各种影响疾病预后的因素：如如注意控制高血压，防治各种感染。注意控制高血压，防治各种感染。 药物治疗：药物治疗： 强调早期诊断和早期治疗，以避免或强调早期诊断和早期治疗，以避免或延缓组织脏器的病理损害。延缓组织脏器的病理

26、损害。SLE是一种是一种高度异质性的疾病，临床医生应根据病高度异质性的疾病，临床医生应根据病情的轻重程度，掌握好治疗的风险与效情的轻重程度，掌握好治疗的风险与效益之比。既要清楚药物的毒副反应，又益之比。既要清楚药物的毒副反应，又要明白药物给患者带来的生机。要明白药物给患者带来的生机。轻型轻型SLE的药物治疗：的药物治疗： 患者虽有疾病活动，但症状轻微，仅表患者虽有疾病活动，但症状轻微，仅表现光过敏皮疹、关节炎或轻度浆膜炎，现光过敏皮疹、关节炎或轻度浆膜炎，而无明显内脏损害。药物治疗包括：而无明显内脏损害。药物治疗包括：非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDs）：）：可用于控制关节可用于控制关节

27、炎炎。应注意消化道溃疡、出血、肾、肝功能等方面的应注意消化道溃疡、出血、肾、肝功能等方面的副作用。副作用。抗疟药：抗疟药：控制皮疹和减轻光敏感，控制皮疹和减轻光敏感，氯喹氯喹0.25g(45mg/kg/d)每日每日1次，或羟氯喹次，或羟氯喹200mg(67mg/kg/d) 每日每日l2次。次。主要不良反主要不良反应是眼底病变，用药超过应是眼底病变，用药超过6个月者，可停药个月者，可停药1个个月，有视力明显下降者，应检查眼底。有心脏月，有视力明显下降者，应检查眼底。有心脏病史者，病史者，心动过缓心动过缓或或传导阻滞者传导阻滞者禁用抗疟药。禁用抗疟药。短期局部应用激素治疗皮疹：短期局部应用激素治疗

28、皮疹：但脸部病但脸部病变应尽量避免使用强效激素类外用药，一变应尽量避免使用强效激素类外用药，一旦使用，旦使用，不应超过不应超过1周。周。小剂量激素：小剂量激素：泼尼松泼尼松0.5mg/kg/日，可减日，可减轻症状。轻症状。权衡利弊：权衡利弊：必要时可用必要时可用硫唑嘌呤、甲氨硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或环磷酰胺等免疫抑制剂。蝶呤或环磷酰胺等免疫抑制剂。应注意轻应注意轻型型SLE可因过敏、感染、妊娠生育、环境可因过敏、感染、妊娠生育、环境变化等因素而加重，甚至进入狼疮危象。变化等因素而加重，甚至进入狼疮危象。 重型重型SLE的治疗：的治疗： 治疗主要分两个阶段，即治疗主要分两个阶段，即诱导缓解诱导缓解和

29、和巩固治疗巩固治疗。诱导缓解目的在于迅速控制诱导缓解目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解（包括血清学指标、症状和受完全缓解（包括血清学指标、症状和受损器官的功能恢复）损器官的功能恢复），但应注意过度免，但应注意过度免疫抑制诱发的并发症疫抑制诱发的并发症，尤其是感染、性尤其是感染、性腺抑制等。目前，多数患者的诱导缓解腺抑制等。目前，多数患者的诱导缓解期需要超过期需要超过0.51年才能达到缓解，不可年才能达到缓解，不可急于求成急于求成。糖皮质激素：糖皮质激素：是治疗是治疗SLE的基础药。的基础药。临床用药临床用药要个体化。要个体化。重型重型S

30、LE的激素标准剂量是泼尼松的激素标准剂量是泼尼松1mg/kg/日，日，病情稳定后病情稳定后2周或疗程周或疗程8周内，开始以每周内，开始以每12周减周减10的速度缓慢减量，的速度缓慢减量，减至泼尼松减至泼尼松05mg/kg/日后，减药速度按病情适当调慢；日后，减药速度按病情适当调慢；如果病如果病情允许，维持治疗的激素剂量尽量小于泼尼松情允许，维持治疗的激素剂量尽量小于泼尼松 10 mgd。 在减药过程中，如果病情不稳定，可暂时在减药过程中，如果病情不稳定，可暂时维持原维持原剂量不变剂量不变或或酌情增加剂量酌情增加剂量或或加用免疫抑制剂加用免疫抑制剂（CTX、AZA或或MTX）联合治疗。联合治疗。

31、联合应用以便更快地诱导联合应用以便更快地诱导病情缓解和巩固疗效，并避免长期使用较大剂量激病情缓解和巩固疗效，并避免长期使用较大剂量激素导致的严重副作用。素导致的严重副作用。 MP冲击治疗：冲击治疗： 对有重要脏器受累，乃至出现狼疮危象的患者，对有重要脏器受累，乃至出现狼疮危象的患者，可以使用较大剂量（泼尼松可以使用较大剂量（泼尼松2mg/kg/日）甚至甲泼日）甚至甲泼尼龙（尼龙（MP）冲击治疗冲击治疗，可用至，可用至5001000mg（儿儿童，童，15-30mg/kg/次）次）每日每日1次，连续次，连续3d为为1疗程，疗程，疗程间隔期疗程间隔期 5-30 d，间隔期和冲击后需口服泼尼松间隔期和

32、冲击后需口服泼尼松0.5-1mg/kg/日，疗程和间限期长短视具体病情而日，疗程和间限期长短视具体病情而定。定。 甲泼尼龙冲击疗法对狼疮危象常具有立竿见影甲泼尼龙冲击疗法对狼疮危象常具有立竿见影的效果，但的效果，但MP冲击疗法只能解决急性期的症状，冲击疗法只能解决急性期的症状，疗效不能持久，必须与环磷酰胺冲击疗法配合使疗效不能持久，必须与环磷酰胺冲击疗法配合使用，否则病情容易反复。用，否则病情容易反复。 SLE的激素疗程较漫长，应注意保护下丘脑的激素疗程较漫长，应注意保护下丘脑-垂体垂体- 肾上腺轴，肾上腺轴，避免使用对该轴影响较大的地塞米松避免使用对该轴影响较大的地塞米松等长效和超长效激素。

33、等长效和超长效激素。 激素的副作用除感染外，还包括高血压、高血糖。激素的副作用除感染外，还包括高血压、高血糖。 高血脂、低钾血症、骨质疏松、无菌性骨坏死、白高血脂、低钾血症、骨质疏松、无菌性骨坏死、白内障、体重增加、水钠留等。对重症内障、体重增加、水钠留等。对重症SLE患者、尤患者、尤其是其是在危及生命的情况下，股骨头无菌性坏死并非在危及生命的情况下，股骨头无菌性坏死并非是使用大剂量激素的绝对禁忌。是使用大剂量激素的绝对禁忌。 大剂量大剂量MP冲击疗法常见副作用包括：脸红、失冲击疗法常见副作用包括：脸红、失眠、眠、 头痛、乏力、血压升高、短暂的血糖升高；严头痛、乏力、血压升高、短暂的血糖升高；

34、严重副作用包括：感染、上消化道大出血、水钠留、重副作用包括：感染、上消化道大出血、水钠留、诱发高血压危象、诱发癫痫大发作、精神症状。心诱发高血压危象、诱发癫痫大发作、精神症状。心律失常，有因注射速度过快导致突然死亡的报道，律失常，有因注射速度过快导致突然死亡的报道，所以所以MP冲击治疗应强调缓慢静脉滴注冲击治疗应强调缓慢静脉滴注 60 min以上；以上；用药前需注意水、电解质和酸碱平衡。用药前需注意水、电解质和酸碱平衡。环磷酰胺（环磷酰胺（CYC）：）： 主要作用于主要作用于S期的细胞周期特异性烷化期的细胞周期特异性烷化 剂，剂，对体液免疫的抑制作用较强，能抑制对体液免疫的抑制作用较强，能抑制

35、B细胞增细胞增生和抗体生成，且抑制作用较持久，生和抗体生成，且抑制作用较持久，是治疗重是治疗重症症SLE的有效药物之一，尤其是在的有效药物之一，尤其是在LN和血管炎和血管炎的患者中，环磷酸胺与激素联合治疗能有效地的患者中，环磷酸胺与激素联合治疗能有效地诱导疾病缓解，阻止和逆转病变的发展，改善诱导疾病缓解，阻止和逆转病变的发展，改善远期预后。远期预后。 过去认为环磷酰胺累积剂量不应超过过去认为环磷酰胺累积剂量不应超过912 g以上，新近的研究提示，环磷酸胺累积剂量并以上，新近的研究提示，环磷酸胺累积剂量并不受此限制。不受此限制。标准的环磷酰胺冲击疗法：标准的环磷酰胺冲击疗法： 0.5-1.0g/

36、m2，加入生理盐水，加入生理盐水250-500 ml中静脉滴注，中静脉滴注，每每34周周1次，次，个别难治、危重患者可缩短冲击间个别难治、危重患者可缩短冲击间期。多数患者期。多数患者612个月后病情缓解，而在巩固治个月后病情缓解，而在巩固治疗阶段，常需要继续环磷酰胺冲击治疗，逐渐延长疗阶段，常需要继续环磷酰胺冲击治疗，逐渐延长用药间歇期，至用药间歇期，至3个月个月1次，维持数年。次，维持数年。 白细胞计数对指导环磷酰胺治疗有重要意义，一般白细胞计数对指导环磷酰胺治疗有重要意义，一般要求白细胞低谷不小于要求白细胞低谷不小于3.0109/L。环磷酰胺冲击环磷酰胺冲击治疗对白细胞影响有一定规律，治疗

37、对白细胞影响有一定规律，1次大剂量环磷酰次大剂量环磷酰胺进入体内，第胺进入体内，第 3天左右白细胞开始下降，天左右白细胞开始下降，714d至低谷，之后白细胞逐渐上升，至至低谷，之后白细胞逐渐上升，至21d左右恢复正左右恢复正常。常。 除白细胞减少和诱发感染外，环磷除白细胞减少和诱发感染外，环磷酰胺冲击治疗的副作用包括：酰胺冲击治疗的副作用包括： 性腺抑制（尤其是女性的卵巢功能衰性腺抑制（尤其是女性的卵巢功能衰竭）、胃肠道反应、脱发、肝功能损害，竭）、胃肠道反应、脱发、肝功能损害，少见远期致癌作用（主要是淋巴瘤等血少见远期致癌作用（主要是淋巴瘤等血液系统肿瘤），出血性膀胱炎、膀胱纤液系统肿瘤），

38、出血性膀胱炎、膀胱纤维化和长期口服而导致的膀胱癌。维化和长期口服而导致的膀胱癌。 硫唑嘌呤（硫唑嘌呤（ZAZ）：）： 可通过抑制可通过抑制DNA合成发挥淋巴细胞的细胞毒合成发挥淋巴细胞的细胞毒作用。作用。疗效不及环磷酰胺冲击疗法，疗效不及环磷酰胺冲击疗法，尤其在控尤其在控制肾脏和神经系统病变效果较差，而制肾脏和神经系统病变效果较差，而对浆膜炎、对浆膜炎、血液系统、皮疹等较好。血液系统、皮疹等较好。 用法用法12.5mg/kg/d，成人常用剂量成人常用剂量50-100 mgd。 副作用包括：骨髓抑制、胃肠道反应、肝功副作用包括：骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害等。少数极敏感者用药短期就可出现严能

39、损害等。少数极敏感者用药短期就可出现严重脱发和造血危象，引起严重粒细胞和血小板重脱发和造血危象，引起严重粒细胞和血小板缺乏症，轻者停药后血象多在缺乏症，轻者停药后血象多在23周内恢复正周内恢复正常，重者则需按粒细胞缺乏或急性再生障碍性常，重者则需按粒细胞缺乏或急性再生障碍性贫血处理，以后不宜再用。贫血处理，以后不宜再用。 甲氨蝶吟（甲氨蝶吟（MTX）：）： 二氢叶酸还原酶拮抗剂，通过抑制核酸二氢叶酸还原酶拮抗剂，通过抑制核酸的合成发挥细胞毒作用。的合成发挥细胞毒作用。疗效不及环磷酸疗效不及环磷酸胺冲击疗法，但长期用药耐受性较佳胺冲击疗法，但长期用药耐受性较佳。 剂量剂量1015 mg（儿童儿童

40、5-10mg/m2 ），），每周每周1次，次，或依据病情适当加大剂量。或依据病情适当加大剂量。主主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损害要用于关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损害为主的为主的SLE。 其副作用有胃肠道反应。口腔部膜糜烂、其副作用有胃肠道反应。口腔部膜糜烂、肝功能损害、骨髓抑，肝功能损害、骨髓抑，偶见甲氨蝶呤导致偶见甲氨蝶呤导致的肺炎和肺纤维化。的肺炎和肺纤维化。环孢素：环孢素： 可特异性抑制可特异性抑制T淋巴细胞白细胞介素淋巴细胞白细胞介素-2（IL-2）的产生，发挥选择性的细胞免疫的产生，发挥选择性的细胞免疫抑制作用，抑制作用，是一种非细胞毒免疫抑制剂。是一种非细胞毒免疫抑制剂。对狼

41、疮肾炎（特别是对狼疮肾炎（特别是V型型LN）有效，有效，环孢环孢素剂量素剂量35mg/kg/d，分分2次口服。次口服。用药期用药期间注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、间注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等，有条件者应通过测血药浓度调高血钾等，有条件者应通过测血药浓度调整剂量，血肌酐较用药前升高整剂量，血肌酐较用药前升高 30，需要，需要减药或停药。减药或停药。环孢素对环孢素对LN的总体疗效不如的总体疗效不如环磷酰胺冲击疗法，环磷酰胺冲击疗法，且价格昂贵、毒副作且价格昂贵、毒副作用较大、停药后病情容易反跳等。用较大、停药后病情容易反跳等。 霉酚酸酯：霉酚酸酯： 为次黄嘌呤单核甘酸脱氢酶

42、抑制剂，可为次黄嘌呤单核甘酸脱氢酶抑制剂，可抑制嘌呤从头合成途径，从而抑制淋巴抑制嘌呤从头合成途径，从而抑制淋巴细胞活化。细胞活化。治疗狼疮性肾炎有效，能够治疗狼疮性肾炎有效，能够有 效 的 控 制有 效 的 控 制 型型 L N 活 动活 动 。 剂 量 为剂 量 为1030mg/kg/d，分分2次口服。次口服。 狼疮危象的治疗：狼疮危象的治疗： 治疗目的在于挽救生命、保护受累治疗目的在于挽救生命、保护受累脏器、防止后遗症。脏器、防止后遗症。通常需要大剂通常需要大剂量甲泼尼龙冲击治疗量甲泼尼龙冲击治疗，针对受累脏，针对受累脏器的对症治疗和支持治疗，以帮助器的对症治疗和支持治疗，以帮助患者度过

43、危象。患者度过危象。后继的治疗可按照后继的治疗可按照重型重型SLE的原则，继续诱导缓解和的原则，继续诱导缓解和维持巩固治疗。维持巩固治疗。急进性肾小球肾炎：急进性肾小球肾炎： 表现为急性进行性少尿、浮肿、蛋白尿血表现为急性进行性少尿、浮肿、蛋白尿血 尿、低蛋白血症、贫血、肾功能进行性下降、尿、低蛋白血症、贫血、肾功能进行性下降、血压增高、高血钾、代谢性酸中毒等。血压增高、高血钾、代谢性酸中毒等。 B超肾脏体积常增大，超肾脏体积常增大，肾脏病理往往呈新月肾脏病理往往呈新月体肾炎，多符合体肾炎，多符合 WHO的的 LN的的型型。 治疗包括纠正水电解质酸碱平衡紊乱、低蛋治疗包括纠正水电解质酸碱平衡紊

44、乱、低蛋白血症，防治感染，纠正高血压、心力衰竭等白血症，防治感染，纠正高血压、心力衰竭等并发症，并发症，为保护重要脏器，必要时需要透析支为保护重要脏器，必要时需要透析支持治疗。持治疗。 为判断肾损害的急慢性指标，明确肾损病理为判断肾损害的急慢性指标，明确肾损病理类型，制定治疗方案和判断预后，类型，制定治疗方案和判断预后，应抓住时机应抓住时机肾穿。肾穿。 对明显活动、非纤维化对明显活动、非纤维化/硬化等不可逆硬化等不可逆病变为主的患者，病变为主的患者，应积极使用激素（泼应积极使用激素（泼尼松尼松 2mg/kg/d），或使用大剂量），或使用大剂量 MP冲冲击疗法，同时用环磷酰胺击疗法，同时用环磷酰

45、胺0.4-0.8g，每每2周静脉冲击治疗。周静脉冲击治疗。神经精神狼疮：神经精神狼疮： 必须除外化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐必须除外化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、病毒性脑膜脑炎等中枢神经系球菌性脑膜炎、病毒性脑膜脑炎等中枢神经系统感染。统感染。 弥漫性神经精神狼疮弥漫性神经精神狼疮在控制在控制SLE的基础药物的基础药物上强调对症治疗，上强调对症治疗，包括抗精神病药物（与精神包括抗精神病药物（与精神科医生配合），癫痫大发作或癫痫持续状态时科医生配合），癫痫大发作或癫痫持续状态时需积极抗癫痫治疗，注意加强护理。需积极抗癫痫治疗，注意加强护理。 抗心磷脂抗体（抗心磷脂抗体（ACL）相

46、关神经精神狼疮相关神经精神狼疮，应加用抗凝、抗血小板聚集药物。应加用抗凝、抗血小板聚集药物。 有全身血管炎表现的明显活动证据，应用有全身血管炎表现的明显活动证据，应用大剂量大剂量MP冲击治疗。冲击治疗。 中枢狼疮包括横贯性脊髓炎在内，中枢狼疮包括横贯性脊髓炎在内，在除外中枢神经系统感染的情况下在除外中枢神经系统感染的情况下，可试用地塞米松可试用地塞米松10mg或地塞米松或地塞米松10mg +MTX10mg鞘内注射，每周鞘内注射，每周 1次，共次，共23次。次。重症血小板减少性紫癜：重症血小板减少性紫癜： 血小板血小板20*109/L，有自发出血倾向，常规有自发出血倾向，常规激素治疗无效（激素治

47、疗无效（1mg/kg/d），），应加大激素用应加大激素用量至量至2mg/kg/d以上。还可静脉滴注长春新碱以上。还可静脉滴注长春新碱（VCR）l2mg/周，共周，共36次。次。 静脉输注大剂量免疫球蛋白（静脉输注大剂量免疫球蛋白（IVIG）对重对重症血小板减少性紫癜有效，可按症血小板减少性紫癜有效，可按0.4g/kg/d，静脉滴注，连续静脉滴注，连续 35 d为为 1个疗程。个疗程。 IVIG一一方面对方面对SLE本身具有免疫治疗作用，另一方面具有非特异本身具有免疫治疗作用，另一方面具有非特异性的抗感染作用，可以对大剂量甲泼尼龙和环磷酰胺的联性的抗感染作用，可以对大剂量甲泼尼龙和环磷酰胺的联合

48、冲击治疗所致的免疫力挫伤起到一定的保护作用，合冲击治疗所致的免疫力挫伤起到一定的保护作用，能能够明显提高各种狼疮危象治疗的成功率。够明显提高各种狼疮危象治疗的成功率。 弥漫性出血性肺泡炎和急性重症肺间质弥漫性出血性肺泡炎和急性重症肺间质病变：病变： 部分弥漫性出血性肺泡炎的患者起病可无咯血，部分弥漫性出血性肺泡炎的患者起病可无咯血，支支气管镜有助于明确诊断。气管镜有助于明确诊断。本病极易合并感染，常同本病极易合并感染，常同时有大量蛋白尿，时有大量蛋白尿，预后很差。迄今无治疗良策。预后很差。迄今无治疗良策。对对SLE累及肺脏应提高警惕，结合累及肺脏应提高警惕，结合SLE病情系统评估，病情系统评估

49、，影像学、血气分析和纤维支气管镜等手段，影像学、血气分析和纤维支气管镜等手段，以求早以求早期发现、及时诊断。期发现、及时诊断。 治疗包括氧疗、必要时机械通气，控制感染和支持治疗包括氧疗、必要时机械通气，控制感染和支持治疗。可试用大剂量治疗。可试用大剂量MP冲击治疗，冲击治疗，IVIG和血浆置和血浆置换。换。严重的肠系膜血管炎：严重的肠系膜血管炎： 常需常需2mg/kg/d的激素剂量方能控制的激素剂量方能控制病情病情。应注意水电解质酸碱平衡，。应注意水电解质酸碱平衡，加强肠外营养支持，防治合并感染，加强肠外营养支持，防治合并感染，避免不必要的手术探查。避免不必要的手术探查。一旦并发一旦并发肠坏死

50、、穿孔、中毒性肠麻痹，应肠坏死、穿孔、中毒性肠麻痹，应及时手术治疗。及时手术治疗。特殊治疗：特殊治疗： 血浆置换等治疗血浆置换等治疗不宜列入常规治疗，不宜列入常规治疗，应视患者具体情况选择应用。应视患者具体情况选择应用。 妊娠生育：妊娠生育： 妊娠生育曾经被列为妊娠生育曾经被列为SLE的禁忌证。而的禁忌证。而今大多数今大多数SLE患者在疾病控制后，可以患者在疾病控制后，可以安全地妊娠生育。一般来说，安全地妊娠生育。一般来说，在无重要在无重要脏器损害、病情稳定脏器损害、病情稳定1年或年或1年以上，细年以上，细胞毒免疫抑制剂（环磷酰胺、胞毒免疫抑制剂（环磷酰胺、MTX等）等）停药停药0.5年，激素