上呼吸道感染护理查房-ppt医学课件.ppt
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1、护理查房护理查房 急性上呼吸道感染的护理查房 儿科: 上感的相关知识上感的相关知识高热惊厥的急救高热惊厥的急救与护理与护理高热的护理本次查房的步骤病史及病情汇报护理评估护理问题与措施小结及出院指导相关知识及知识链接病史及病情汇报病史及病情汇报 姓名:姚瑞阳 性别 :男 年龄:3岁 入院时间:2018年6月1日18时零分 代主诉:发热1天,抽搐1次 现病史:患儿于夜间有受凉史,继而出现流涕、打喷嚏,出现发热最高40.1,给予退热剂剂退热贴治疗无好转,于下午17:30分突然出现抽搐表现为意识丧失,口吐白沫,牙关紧闭,双眼上翻,四肢强直,经按压人中,持续约10分钟后缓解。急诊120 送入我科。 家族
2、史:无 既往史:有高热惊厥史3次 入院查体:T40.1,P130次分,R30次分,神清,精神差,呼吸稍快,节律规整。双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,咽充血明显,颈软,无抵抗。心音有力,律齐,未闻及杂音。腹软,肝脾未及肿大,肠鸣音正常。四肢末梢温暖,手足未见疱疹,肌张力正常。 辅助检查:血常规(2018-06-1,本院)WBC:12.9x10/L, ,N:76.2%,L20.6%, 诊断:急性上呼吸道感染 复杂性热性惊厥?病史及病情病史及病情汇报病程病程 6月1日患儿仍有发热,未再抽搐,无嗜睡、哭闹,精神差。 6月2日患儿有低热,精神一般,未出现抽搐,查肝功能提示谷丙转氨酶升高,饮食欠佳,予抗炎
3、、补液、保肝等治疗 6月3日6月5日患儿体温稳定在正常范围,无咳嗽、咳痰、无苍白大汗、无嗜睡抽搐等。饮食较前好转,睡眠可,二便正常。病例汇报及讨论护理评估护理评估1、一般资料:姚瑞阳,男,一般资料:姚瑞阳,男,3 3岁。岁。2 2、个人史:出生史:第、个人史:出生史:第2 2胎第胎第2 2产,足月顺产,生后产,足月顺产,生后因因“足月小样儿低出生体重足月小样儿低出生体重”在外院治疗在外院治疗1111天好转天好转出院出院3 3、喂养情况:生后混合喂养,按时添加钙剂,按时、喂养情况:生后混合喂养,按时添加钙剂,按时添加辅食添加辅食4 4、生长发育史:正常、生长发育史:正常5 5、疫苗接种情况:按时
4、预防接种,已接种:卡介苗、疫苗接种情况:按时预防接种,已接种:卡介苗、乙肝疫苗、麻疹、百白破、其他。乙肝疫苗、麻疹、百白破、其他。护理护理评估评估 一般情况:一般情况:神志清,精神差,呼吸平稳,反神志清,精神差,呼吸平稳,反应可、营养中等,发育正常,查体不配合。应可、营养中等,发育正常,查体不配合。胸廓:胸廓:胸廓未见异常隆起和凹陷,无三凹征呼胸廓未见异常隆起和凹陷,无三凹征呼吸动度两侧对称。吸动度两侧对称。肺部:肺部:双侧语颤对称,两肺叩诊呈清音,两肺双侧语颤对称,两肺叩诊呈清音,两肺呼吸音粗,右肺可闻及干啰音。呼吸音粗,右肺可闻及干啰音。腹部:腹部:腹平坦,未见肠型及蠕动波。全腹软,腹平坦
5、,未见肠型及蠕动波。全腹软,无压痛、反跳痛、肌紧张及包块,肝脾肋下未无压痛、反跳痛、肌紧张及包块,肝脾肋下未及,移动性浊音(及,移动性浊音(- -),肠鸣音可及,不亢。),肠鸣音可及,不亢。神经系统:神经系统:生理反射可引出,病理反射未引出生理反射可引出,病理反射未引出。专科情况:专科情况:双侧语颤对称,两肺叩诊呈清音,双侧语颤对称,两肺叩诊呈清音,两肺呼吸音粗,右肺可闻及干啰音。两肺呼吸音粗,右肺可闻及干啰音。项目项目 6月月1日日 儿童 跌倒/坠床风险评估3儿童压疮风险评估28管道滑脱危险因素评估7儿童 跌倒/坠床风险评估7分为分为高危人群高危人群,启动预防预案和护理措施儿童压疮风险评估评
6、分17分为每周评估1次;评分12分每周评估2次,启动预防预案和措施,责任护士动态评估,直至高危因素解除、专科、出院、死亡管道滑脱危险因素评估13分为管道滑脱高危人群,得分越高风险越大,需执行相关防护措施,评分8分,每3日评分一次,8-12分或存在类导管1次/日评估,13分及危重患者每班一次,需填写上报单。护理评估各项护理评估二、护理评估6、生命体征及大便(红色均为预警值)项目项目 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 体温() 40.1 37.5 36.5 36.4 36.8 脉搏(次/分) 130 110 108106108 呼吸(次/分) 30 25 2426 24 血压(mmHg)/大
7、便(次)10110护理评估生化及血常规检查护理问题护理问题已解决的护理问题已解决的护理问题焦虑知识缺乏1 1焦虑焦虑: :与担心疾病预后有关与担心疾病预后有关 6 6月月1 1日日预期目标预期目标:家长情绪稳定,积极配合治疗护理措施护理措施:1、讲解相关病例,鼓励家长,树立信心。2、向家属讲解本病的病因,治疗效果及预后,嘱其配合治疗。评价评价:家长现情绪稳定,能够配合治疗。6月1日知识缺乏知识缺乏预期目标预期目标:家长了解本病的相关知识。家长了解本病的相关知识。6.16.1护理措施护理措施:( (1)1)评估患儿或家长文化程度、评估患儿或家长文化程度、对对 知识的接受能力,选择合适的教育方案。
8、知识的接受能力,选择合适的教育方案。 (2 (2针对患儿或家长的顾虑给予解释或指导。针对患儿或家长的顾虑给予解释或指导。 (3) (3)帮主家长了解病情,取得合作帮主家长了解病情,取得合作 。 (4)(4)向家长介绍用药的重要性及患儿所服药物向家长介绍用药的重要性及患儿所服药物的作用和不良反应的作用和不良反应 (5) (5)注意休息,减少活动,避免劳累。注意休息,减少活动,避免劳累。 (6) (6)给予饮食指导,与家长共同制定患儿的给予饮食指导,与家长共同制定患儿的饮食方案,嘱患儿少食多餐,并说明低盐饮饮食方案,嘱患儿少食多餐,并说明低盐饮食的重要性。食的重要性。(7)(7)注意预防呼吸道感染
9、注意预防呼吸道感染. .。 (8) (8)恢复期适当锻炼身体,以增加抵抗力。恢复期适当锻炼身体,以增加抵抗力。评价评价:患儿家长了解并可简述疾病知识。患儿家长了解并可简述疾病知识。6.16.1护理问题护理问题现存的护理问题现存的护理问题1 1、体温过高、体温过高 与上呼吸道感染关与上呼吸道感染关2 2、舒适度的改变、舒适度的改变 与上呼吸道感染引起全身症状有关与上呼吸道感染引起全身症状有关3 3、体液不足、体液不足 与饮食欠佳及高热散发水分有关与饮食欠佳及高热散发水分有关4 4、有皮肤黏膜完整性受损的危险、有皮肤黏膜完整性受损的危险 与高热易引起口腔与高热易引起口腔炎及黏膜破溃炎及黏膜破溃5
10、5、潜在并发症、潜在并发症 热性惊厥热性惊厥 、中耳炎中耳炎 、鼻窦炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、支气管炎、支气管肺炎等体温过高体温过高 预期目标:住院期间维持正常体温 护理措施: 高热的护理:高热的护理:1)1)评估患儿的体温、热型及伴随症评估患儿的体温、热型及伴随症 (2)(2)保持室内空气新鲜,温湿度适宜。卧床休息,多饮温开水,保持室内空气新鲜,温湿度适宜。卧床休息,多饮温开水,以加快毒素排泄和降低体温。以加快毒素排泄和降低体温。 (3)(3)观察体温变化,高热时观察体温变化,高热时q4hq4h测体温,体温高于测体温,体温高于38.538.5时,给时,给予温水擦浴、冰袋降温(予温水
11、擦浴、冰袋降温(冷疗的禁忌部位冷疗的禁忌部位)或遵医嘱应用退热药)或遵医嘱应用退热药,并观察记录降温效果。,并观察记录降温效果。 (4)(4)出汗后及时给患儿更换被褥、衣服、用温水擦洗身体,并注出汗后及时给患儿更换被褥、衣服、用温水擦洗身体,并注意保暖。意保暖。 (5)(5)鼓励多饮水或选择患儿喜欢和的饮料。给予清淡、易消化的鼓励多饮水或选择患儿喜欢和的饮料。给予清淡、易消化的高热量搞蛋白的流质或半流质饮食。高热量搞蛋白的流质或半流质饮食。 (6)(6)协助口腔护理,鼓励多漱口,口唇干燥时涂液状石蜡。协助口腔护理,鼓励多漱口,口唇干燥时涂液状石蜡。 评价评价:患儿体温逐渐下降,恢复正常(患儿体
12、温逐渐下降,恢复正常(6 6月月3-53-5日将至正常)日将至正常)知识链接知识链接-冷疗的禁忌部位冷疗的禁忌部位1.枕后、耳廓、阴囊处:用冷易引起冻伤。2.心前区:用冷可导致反射性心律减慢、心房纤颤、心室纤颤及房室传导阻滞。3.足底:可导致反射性末稍血管收缩影响散热或引起一过性冠状动脉收缩。4.腹部:用冷易引起腹泻。不舒服不舒服 预期目标预期目标:患儿不哭闹,能够安静休息,患儿不哭闹,能够安静休息,精神可。精神可。护理措施:护理措施: 1、做好对症护理,督促小儿多饮水,维持水电解质平衡。注意保暖,高热时给予物理降温, 清除呼吸道分泌物,鼻塞严重者给予呋麻滴鼻液,增加舒适度。 (该患儿有轻度鼻
13、塞) 2、保持室内空气流通新鲜,环境安静,整洁,避免呼吸道刺激,注意呼吸道隔离患儿,避免飞沫传播。室内定期空气消毒。 3、急性期卧床休息,护理操作集中进行,保证患儿充足的休息与睡眠,给予富含蛋白质和维生素,易消化,少刺激的食物。多饮水,维持水,电解质平衡。 4、保持床单平整,清洁,干燥,及时更换汗湿的衣服,保持皮肤清洁,加强口腔护理,防止口腔并发症。 评价:评价:患儿精神可,全身症状逐渐减轻,无哭闹患儿精神可,全身症状逐渐减轻,无哭闹. .(6(6月月2 2日日) )体液不足:体液不足:与饮食欠佳及高热易散发水分有关与饮食欠佳及高热易散发水分有关预期目标:饮食及体温恢复正常护理措施:给营养丰富
14、易消化饮食鼓励患儿多饮水必要时遵医嘱补液,严格控制输液速度评价:患儿6月3日饮食逐渐增加,体温将至正常并维持三天以上(6月3-5日体温正常)有皮肤黏膜完整性受损的危险有皮肤黏膜完整性受损的危险 与高热易引与高热易引起口腔炎及黏膜破溃起口腔炎及黏膜破溃预期目标:患儿皮肤及口腔黏膜完整,无跌倒护理措施:保持口腔清洁,婴幼儿饭后喂少量的温开水以清洗口腔,年长儿饭后漱口,必要时口腔护理。 可能发生惊厥的患儿应加强巡视,密切观察体温变化,床边设置床挡,以防患儿坠床,加强陪护评价:患儿住院期间皮肤及口腔黏膜完整,无跌倒及坠床(6月1-5日)潜在并发症潜在并发症: 高热惊厥、高热惊厥、中耳炎、鼻窦炎、咽中耳
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