血管内超声(IVUS)光学相干断层扫描成像(OCT)培训学习讲解PPT课件.pptx

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1、 冠脉造影虽被认为是评估冠状动脉疾病的金标准，但仍存在一定的局限性。因此，我们需要“第三只眼”（IVUS/OCT）去透视冠状动脉，了解冠脉腔内情况，评估其生理学特点，从而选择更合理的治疗策略。一、透视冠脉的“第三只眼”1、冠脉造影：三大局限“金标准”的局限性312功能判定的局限功能判定的局限 无法对狭窄进行功能学判定观察维度的局限观察维度的局限 二维图像观察三维结构 存在死角和遗漏 左主干开口和分叉处管壁信息的管壁信息的局限局限造影只显示管腔轮廓 冠脉病变发生于管壁 病例1：可见左前降支（LAD）中段存在80%90%的狭窄，结合患者的症状植入3.030mm支架，并给予810个压力进行扩张。支架

2、置入后，患者出现严重的冠脉破裂和穿孔，最后只能行外科手术治疗。2、第三只眼：一目了然 冠脉病例2：患者男性，62岁，胸部疼痛15年，无糖尿病、高血压，吸烟史20年。 图A可见LAD一处程度为70%80%、相对固定的狭窄。这样的病变你会着急放支架吗？ OTC测得狭窄段管腔面积为2.74mm2，正常参考段约9mm2，狭窄程度70%（如图B、图C）。 IVUS图像显示管腔规则，管壁无任何沉积斑块。但在狭窄段管壁之外，可见一半月形的低回声，即半月征，提示存在心肌桥（图D）。当心脏收缩时冠脉受压出现狭窄。测FFR值为0.82（图E），提示未存在缺血，最后选择了保守治疗。 病例1术后证实，患者的严重狭窄实

3、为心肌桥所致。由此可见，腔内诊断能让我们更好地看清和了解冠脉病变，从而做出更准确的治疗决策。 病例3：NSTEMI患者，冠造发现LAD和RCA均存在约80%的狭窄（图A、D）。多支病变，谁是罪犯血管？ 经OCT检查发现，LAD虽然管腔狭窄，但为稳定性斑块，而RCA狭窄程度较LAD轻，但为易损斑块，且有斑块破裂及小血栓形成。由此可判定罪犯血管为RCA。 综合上述的3个病例，你会发现，IVUS/OCT，你可能不依赖他，但有时你一定会需要他。3、FFR：功能学评价的金标准 血流储备分数（FFR）被定义为狭窄存在和正常时心肌最大血流量（ QS ，QN ）的比值。 当使用药物（如腺苷、ATP等）诱发最大

4、充血状态时，微循环阻力降到最低，FFR冠脉狭窄远端压力(Pd)/主动脉根部压力(Pa)。冠脉血流储备分数检测仪3、FFR：功能学评价的金标准 应根据患者的症状和术者经验，综合判断选择药物治疗、PCI或CABG。0 0.75 0.8 1.0significantNOT significant3、合理应用第三只眼4、知识点总结 1.冠状动脉第三只眼可弥补冠脉造影的缺陷。 2.IVUS和OCT可以提供管壁信息。 3.FFR可对狭窄病变进行功能学判定，以协助临床决策。1、声与光的区别OCT需要清除血管内的红细胞，操作相对较为复杂。OCT回撤速度较IVUS快。光波传播速度比声波快，故OCT的分辨率是IV

5、US的10倍，图像更清晰。光波对组织的穿透性比声波差，故OCT对病变的评判仅局限于内膜。作用机理作用机理IVUS:声反射声反射OCT:光干涉光干涉基于成像原理和特点，其临床使用适应证方面各有侧重。IVUS/OCT的使用选择2、冠脉病变的发展过程 冠脉疾病发生于冠脉管壁上，在学看IVUS/OCT之前，必须了解有关冠脉病变的整个发展过程。正常冠状动脉管腔结构结缔组织组成，血管的外界。内皮细胞组成，薄，斑块所在。平滑肌细胞组成，阅片的关键层。正常管腔的三层结构 炎症因子斑块不稳定斑块破裂急性心梗。易患因素中膜平滑肌细胞内膜成纤维细胞胶原纤维沉内膜增厚。胶原纤维和脂质逐渐增多管腔狭窄斑块形成正性重构。

6、内膜增厚脂质沉积脂质沉积称为脂纹；是可逆阶段。 冠状动脉病变的发展过程3、IVUS、OCT的临床应用确定最小管腔面积及PCI治疗的部位；确定斑块性质（脂质、纤维、钙化、混合）判断斑块是否稳定；识别是否存在血栓（白色、红色）；观察有无夹层、血肿；测量参考血管段，确定支架的直径、长度。1234563、IVUS、OCT的临床应用指导生物可降解支架的置入。指导支架的置入（尤其是左主干、分叉病变）；判断支架是否充分扩张、贴壁是否良好；评估病变覆盖情况；观察支架不良结果（如血肿、夹层）；123453、IVUS、OCT的临床应用判断支架内膜增生情况；评估支架内血栓、再狭窄及其机制；判断病变转归。1231.冠

7、脉病变发展的5个过程：正常血管内膜增厚脂质沉积动脉斑块形成斑块破裂。2.正常管腔的3层结构：内膜、中膜、外膜。内膜是斑块沉积的所在之处；中膜是定位的关键层，阅片时先找中膜；外膜是血管的边界。3.IVUS与OCT的5大不同：作用机理不同、穿透力不同、分辨率不同、回撤速度不同、操作难度不同。4、知识点总结几个概念 1.软斑块和硬斑块（IVUS）软斑块是指脂质斑块，呈低回声；硬斑块包括钙化斑块（呈高回声）、纤维斑块（呈较高的致密回声）。 2.背散射（OCT）光波离开组织，返回导管的反射称为背散射，高的背散射，OCT显示为亮的像素；低的背散射，显示为暗的像素。 3.衰减（OCT）光波通过组织后强度的减

8、弱称为衰减，当光不能通过组织深处时，定义为强衰减,OCT显示为暗色的区域；而光能通过组织深处，并能透视深层组织，则定义为弱衰减，OCT显示为相对亮色的区域。正常管腔中膜中膜内膜内膜外膜外膜中膜中膜内皮细胞和内弹力膜组成，斑块沉积于此，回声较强；致密的结缔组织组成，血管边界， 为亮色的区域。最内层、薄的亮色区域；最外层的亮色区域。平滑肌细胞组成，为暗色的、低回声、环形区域；中间的暗色环形区域；内膜内膜 外膜外膜内膜内膜中膜中膜外膜外膜外膜外膜中膜中膜内膜内膜OCT的穿透性差，一般不用于观察腔外结构。IVUS可看到管壁外的其他结构（分支、静脉、心包及心包下的脂肪。IVUS/OCT正常管管腔比较内膜

9、内膜中膜中膜外膜外膜外膜外膜中膜中膜内膜内膜四步看图法先找中膜IVUS和OCT图像上外膜与周围组织分界不清，识别中膜是阅片关键步骤。内膜是斑块沉积之处，仔细分辨内膜是否增厚、是否存在斑块，判断斑块的性质和稳定性。观察管腔是否规则、是否存在管腔狭窄、是否存在血栓形成等。包括测量病变长度、评价斑块负荷、计算狭窄程度等。往里看内膜评价管腔内部测量斑块性质的判断 第一步：找中膜 第二步：往里看内膜环形的暗色区域；.均质、高回声，偏心斑块 第一步：找中膜 第二步：往里看内膜环形的暗色区域；信号均匀的、亮色的斑块纤维组织具有高回声、易透光、反射较强、衰减较弱的特点；在IVUS上表现为均质、高回声、向心/偏

10、心生长；OCT上则表现为信号均匀、强背散射、弱衰减。IVUSOCT纤维斑块斑块性质的判断回声密度较强；高亮白色、声影衰减。 据管腔分布范围，分为90，180，270，360钙化。 低背光散射（信号弱，黑色）、低衰减、不均质、边缘锐利。钙化斑块IVUS OCT钙化180时，置入支架前需给予球囊扩张或旋磨，否则易导致支架膨胀不良。斑块性质的判断低回声的黑色区域；形成脂池，可见声波明显衰减的黑色区域，但中膜依然可看清边缘模糊、表面强背散射、深部强衰减，中膜不可见。脂质斑块脂质斑块含有液体成分，而液体不易透光。IVUS OCT斑块性质的判断不均质的暗色区域为脂质斑块，高亮白色、声影衰减区域为钙化斑块。

11、可见纤维斑块、脂质斑块，在脂质含量丰富的区域，中膜已不可见。混合斑块IVUS OCT混合性斑块由纤维斑块、脂质斑块和钙化斑块混合而成，图像表现为不均质、不规则的特点。斑块性质的判断较大的脂质池，薄纤维帽（65m），大量巨噬细胞浸润。不稳定斑块包括：易损斑块、斑块破裂、溃疡、出血等。易损斑块易损斑块破裂或是表层侵蚀及继发血栓形成是大多数ACS发生的主要病理生理机制。不稳定斑块IVUS OCT知识点总结 1.四步看图法：先找中膜往里看内膜评判管腔内部测量。 2.斑块特点 3.不稳定斑块：易损斑块，斑块出现破裂、出血。低回声，与斑块分离；随心脏收缩周期而浮动；超急性期回声均一，时间延长回声不均。IV

12、US IVUS判断血栓的特异性和敏感性不高，必须结合临床其他资料综合分析。1、血栓的表现1.红血栓 突出管腔、与管壁不连贯、形状不规则；呈强背散射，表面高信号，后方为低或无信号区域，呈放射状阴影的团块。OCT 2.白色血栓突出管腔、外形不规则、均质的、高或正常信号区域。白色血栓的背散射较红血栓弱，且后方区域的信号无明显衰减。右图为钙化结节导致的血栓。OCT 3.混合血栓OCT图像表现为突出管腔、外形不规则、不均匀的、伴不同程度信号衰减的团块。原发血管血栓支架内血栓红色血栓白色血栓新鲜血栓机化血栓血栓血栓分类分类根据发根据发生部位生部位根据血根据血栓性质栓性质根据发根据发生时间生时间 OCT判断

13、血栓的能力优于IVUS，但在识别机化血栓和陈旧血栓的能力上，即使是OCT也难以与斑块相鉴别，必须通过患者的临床资料综合判断。29岁女性，2周前突发心前区疼痛；3个月前生产一胎，患者父亲患冠心病；BP 110/70mmHg，TnI（+）；ECG：V2V3导联ST段压低。Case1 发病后第二天造影 二周后造影2、血肿及夹层的表现图A血管外侧一黑色区域，半月征，提示肌桥；图B低回声、不均质的弧形区域，提示脂质性斑块；图C虚拟组织学，病变区域呈绿色，提示纤维性斑块。IVUS图A远段管腔规则，且内膜层光滑、未见斑块；图B近段低背散射、弱衰减、边缘清晰且规整的区域；可排除纤维性斑块、脂质性斑块和钙化性斑

14、块。OCT 诊断为产后自发性血肿，产生机理是在某激素等因素的刺激下，中膜层血管发生破裂，形成血肿，血肿增大可压迫管腔，血肿破裂即形成自发性夹层，多见于年轻女性。图A患者行冠脉造影在LAD上可见一突出管腔之外的瘤样结构，如下图箭头所示Case2图A混合型斑块；图B出现囊腔，腔内有血液汇集，中膜界限较完整；图C血液汇集于中膜和破裂的内膜片之间；因此，判断为斑块破裂所致的夹层。IVUS图A、示远端管腔严重狭窄，脂质性斑块；图C、D示内膜片下有血液汇集；图E、F示近段以脂质性斑块为主的混合性斑块。OCT IVUS、OCT均提示为严重的脂质性斑块破裂后形成的夹层。3、动脉瘤根据形态分为： 梭状动脉瘤（瘤

15、体波及整个动脉壁周界） 囊状动脉瘤（瘤体波及动脉壁周界某部分）根据管壁结构完整性分为： 真性动脉瘤（管壁结构中断，不完整） 假性动脉瘤（瘤体壁为单层或多层完整的动脉管壁） 管腔面积/EEM面积近端参考管腔面积或EEM面积1.5倍。 管腔直径/EEM直径近端参考管腔直径或EEM直径1.25倍。诊断条件诊断条件分类分类图A是近段狭窄，图C是远段狭窄，图B是近段狭窄和远段狭窄之间出现的管腔扩张，且管腔三层结构完整。经测量，动脉瘤段EEM截面积是近段参考EEM截面积的1.8倍。真性梭状动脉瘤图A是近段血管，图C是远段血管，图B可见管腔结构完整，右侧象限的血管周界向外膨出，经测量，动脉瘤段EEM截面积/

16、近段参考EEM截面积1.5倍。真性囊状动脉瘤图A是正常的近段，图D是远段管腔，图B、C见钙化性斑块，呈强背散射，有声影衰减，可见向外膨出的瘤体，管腔结构不完整。动脉瘤段EEM截面积/近段参考EEM截面积2倍。假性动脉瘤IVUS测量前的准备：伪影的识别及应对 1.环晕伪影（图A）相控阵式探头（Volcano Eagle eye）在进入管腔前应给予Ringdown减少环晕伪影，以减轻对管腔评定的影响。 2.血液斑点（图B）血液过于黏稠会在管腔中形成血液斑点，与斑块不易区分，可以使用造影剂清除管腔内血液来减少斑点对图像的干扰。 3.不均匀的旋转伪像（图C） 使用机械式探头导管（Boston scie

17、ntific）时，由于病变钙化严重，管腔过度狭窄，导致不均匀旋转伪像的出现，此时可适当调整导管位置或扩张狭窄部位。 4.气泡（图D） 导管中所出现的气泡会影响IVUS成像，应在导管进入管腔前将管腔中的气泡冲洗干净。 IVUS可长轴和横截面呈像。自动回撤速度一般为0.5mm/s，可据此计算血管的长度。横截面可清晰显示病变管腔的大小和病变性质。 四步测量法测量狭窄部位测定参考血管 计算狭窄率评价边支血管第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步IVUS 通过长轴确定最狭窄部位（如下图箭头1），将光标移动到此处（如下图箭头2），测量最小管腔面积（MLA）和直径，确定是否需要置入支架及PCI治疗

18、的部位。第一步 测量最狭窄部位确定内径及外径；测量最小和最大管腔直径；最小管腔横截面积；测量斑块负荷。1.明确内径及外径，测量最小和最大管腔直径 首先，通过四步看图法，明确内腔边界（即管腔内膜界面，如下图黄圈）和外腔（血管中膜）边界（即外弹力膜界面 EEM，如下图蓝圈）。接着，测量管腔最大直径、最小直径以及斑块最大、最小厚度。2.测量最小管腔横截面积 如下图所示，描记管腔边界后，可计算管腔最小面积（MLA），以评价是否需要置入支架。若左主干的MLA6mm2 或其他主要血管的MLA34mm2 ，则考虑置入支架。若单纯MLA在临界范围，则需要参考斑块负荷进行判断。3.测量斑块负荷 斑块横截面积=外

19、弹力膜横截面积-管腔横截面积，斑块负荷=斑块横截面积/外弹力膜横截面积。斑块负荷表示的是斑块占外弹力膜面积的比例，与管腔狭窄程度无关。如肌桥，虽然管腔狭窄严重，但斑块负荷为0，不宜置入支架。在病变的近端及远端找到相对正常的血管段作为参考血管，一般距离病变510mm，同时斑块负荷1.05，则考虑存在正性重构（如图A）；若血管重构指数55.5mm2，提示支架扩张充分。图A见支架与组织之间存在较大间隙，为支架贴壁不良。图B的MLA55.5mm2，提示支架扩张充分。图A见支架与组织之间存在较大间隙，为支架贴壁不良。图B的MLA200m）、斑块脱垂（D）、参考段血管损伤（E）、扩张不充分（F）。OCT

20、可清晰显示组织脱垂（图A、B），可术前评价有无复流的发生。脂质性斑块以远出现强衰减（图C），表明内含大量坏死组织，当支架扩张、组织受挤压时，坏死组织大量释放而阻塞远端的微血管，从而引起术后无复流。IVUS/OCT C判断支架内膜覆盖情况（图A、B）最佳血栓预测指标是每个截面支架杆裸露率30%（图C、D）。2、指导随访A B C DIVUS/OCT 支架内纤维斑块再狭窄：支架内出现环形增生，表现为高亮带，以纤维增生为主，多在置入支架后69月出现。是支架置入后正性重构，主要表现为整个管腔中膜扩张，同时出现支架晚期的贴壁不良。IVUS/OCT 支架新生内膜斑块：均质型(A1)、异质型(A2)、分层型

21、(A3)。异质型和分层型属于新生的动脉粥样硬化，表现为支架内皮覆盖过程中的多种微通道(B1、B2)，还可见脂质性斑块和钙化性斑块(B3、B4)。C1支架内膜覆盖情况，C2环形的均质型增生，C3异质型增生。IVUS/OCT 异质型增生常见支架内新生脂质斑块（图A），图B为支架内斑块伴巨噬细胞，图C为支架内斑块破裂。IVUS难以鉴别新生的动脉粥样硬化与纤维性斑块，OCT在此方面的能力远优于IVUS。IVUS/OCT 病例1：左主干置入Cullote支架一年后发生的再狭窄。 由远及近地观察IVUS图像发现，远端出现270钙化狭窄（图A1、A2），近端显示不均质增生，怀疑纤维性斑块（图A3、A4）。O

22、CT提示增生斑块为均质的纤维性斑块，远端则有明显的钙化性斑块。3、看病例，寻病因 经切割球囊及药物球囊扩张后，IVUS（图A）提示腔内组织变少，出现回旋支支架，且环形增生减少。OCT提示前降支置入支架后存在明显贴壁不良（图B），近端出现管腔扩张（图C）。 引起狭窄的原因是两个支架之间存在较多空隙，呈“三明治”现象，导致大量组织增生，引起管腔狭窄。 病例2：置入DES 10年后的支架内再狭窄 OCT提示脂质性斑块，其再狭窄的原因是新生的动脉粥样硬化斑块。图A提示管腔严重狭窄，图B提示支架狭窄远端存在明显的正性重构，晚期出现贴壁不良，图C提示纤维组织增生，图D提示斑块远端存在衰减，考虑脂质增生。

23、以上两个病例提示，导致支架狭窄的原因包括支架贴壁不良、支架扩张不充分，或组织增生。如果狭窄是由支架贴壁不良或支架扩张不充分引起的，建议使用切割球囊或球囊扩张；若由纤维组织增生引起的，则建议应用药物球囊。4、知识点小结 1.影响PCI及置入支架的因素有：MLA、斑块负荷、参考血管段的直径和面积。 2.支架随访包括判断支架覆盖情况、评估再狭窄的发生及判断病变转归。 3.IVUS指导PCI或置入支架的优化标准是支架贴壁是否完全、扩张是否充分以及有无夹层、血肿等并发症。 4.PCI或置入支架术后常见问题：支架内膜覆盖、支架内纤维斑块再狭窄和支架新生内膜斑块。谢 谢 ！ 仅做学习交流，谢谢！仅做学习交流

24、，谢谢！语文：初一新生使用的是教育部编写的教材，也称“部编”教材。“部编本”是指由教育部直接组织编写的教材。“部编本”除了语文，还有德育和历史。现有的语文教材，小学有12种版本，初中有8种版本。这些版本现在也都做了修订，和“部编本”一同投入使用。“部编本”取代原来人教版，覆盖面比较广，小学约占50%，初中约占60%。今秋，小学一年级新生使用的是语文出版社的修订版教材，还是先学拼音，后学识字。政治：小学一年级学生使用的教材有两个版本，小学一年级和初一的政治教材不再叫思想品德，改名为道德与法治。历史：初一新生使用华师大版教材。历史教材最大的变化是不再按科技、思想、文化等专题进行内容设置，而是以时间

25、为主线，按照历史发展的时间顺序进行设置。关于部编版，你知道多少？为什么要改版？跟小编一起来了解下吧！一新教材的五个变化一、入学以后先学一部分常用字，再开始学拼音。汉字是生活中经常碰到的，但拼音作为一个符号，在孩子们的生活中接触、使用都很少，教学顺序换一换，其实是更关注孩子们的需求了。先学一部分常用常见字，就是把孩子的生活、经历融入到学习中。二、第一册识字量减少，由400字减少到300字。第一单元先学40个常用字，比如“地”字，对孩子来说并不陌生，在童话书、绘本里可以看到，电视新闻里也有。而在以前，课文选用的一些结构简单的独体字，比如“叉”字，结构比较简单，但日常生活中用得不算多。新教材中，增大

26、了常用常见字的比重，减少了一些和孩子生活联系不太紧密的汉字。三、新增“快乐阅读吧”栏目，引导学生开展课外阅读。教材第一单元的入学教育中，有一幅图是孩子们一起讨论西游记等故事，看得出来，语文学习越来越重视孩子的阅读表达，通过读故事、演故事、看故事等，提升阅读能力。入学教育中第一次提出阅读教育，把阅读习惯提升到和识字、写字同等重要的地位。四、新增“和大人一起读”栏目，激发学生的阅读兴趣，拓展课外阅读。有家长担心会不会增加家长负担，其实这个“大人”包含很多意思，可以是老师、爸妈、爷爷、奶奶、外公、外婆等，也可以是邻居家的小姐姐等。每个人讲述一个故事，表达是不一样的，有人比较精炼，有人比较口语化，儿童

27、听到的故事不同，就会形成不同的语文素养。五、语文园地里，新增一个“书写提示”的栏目。写字是有规律的，一部分字有自己的写法，笔顺都有自己的规则，新教材要求写字的时候，就要了解一些字的写法。现在信息技术发展很快，孩子并不是只会打字就可以，写字也不能弱化。二为什么要先识字后学拼音？一位语文教研员说，孩子学语文是母语教育，他们在生活中已经认了很多字了，一年级的识字课可以和他们之前的生活有机结合起来。原先先拼音后识字，很多孩子觉得枯燥，学的时候感受不到拼音的用处。如果先接触汉字，小朋友在学拼音的过程中会觉得拼音是有用的，学好拼音是为了认识更多的汉字。还有一位小学语文老师说：“我刚刚教完一年级语文，先学拼

28、音再识字，刚进校门的孩子上来就学，压力会比较大，很多孩子有挫败感，家长甚至很焦急。现在让一年级的孩子们先认简单的字，可以让刚入学的孩子们感受到学习的快乐，消除他们害怕甚至恐惧心理。我看了一下网上的新教材，字都比较简单，很多小朋友都认识。”语文：初一新生使用的是教育部编写的教材，也称“部编”教材。“部编本”是指由教育部直接组织编写的教材。“部编本”除了语文，还有德育和历史。现有的语文教材，小学有12种版本，初中有8种版本。这些版本现在也都做了修订，和“部编本”一同投入使用。“部编本”取代原来人教版，覆盖面比较广，小学约占50%，初中约占60%。今秋，小学一年级新生使用的是语文出版社的修订版教材，

29、还是先学拼音，后学识字。政治：小学一年级学生使用的教材有两个版本，小学一年级和初一的政治教材不再叫思想品德，改名为道德与法治。历史：初一新生使用华师大版教材。历史教材最大的变化是不再按科技、思想、文化等专题进行内容设置，而是以时间为主线，按照历史发展的时间顺序进行设置。关于部编版，你知道多少？为什么要改版？跟小编一起来了解下吧！一新教材的五个变化一、入学以后先学一部分常用字，再开始学拼音。汉字是生活中经常碰到的，但拼音作为一个符号，在孩子们的生活中接触、使用都很少，教学顺序换一换，其实是更关注孩子们的需求了。先学一部分常用常见字，就是把孩子的生活、经历融入到学习中。二、第一册识字量减少，由40

30、0字减少到300字。第一单元先学40个常用字，比如“地”字，对孩子来说并不陌生，在童话书、绘本里可以看到，电视新闻里也有。而在以前，课文选用的一些结构简单的独体字，比如“叉”字，结构比较简单，但日常生活中用得不算多。新教材中，增大了常用常见字的比重，减少了一些和孩子生活联系不太紧密的汉字。三、新增“快乐阅读吧”栏目，引导学生开展课外阅读。教材第一单元的入学教育中，有一幅图是孩子们一起讨论西游记等故事，看得出来，语文学习越来越重视孩子的阅读表达，通过读故事、演故事、看故事等，提升阅读能力。入学教育中第一次提出阅读教育，把阅读习惯提升到和识字、写字同等重要的地位。四、新增“和大人一起读”栏目，激发

31、学生的阅读兴趣，拓展课外阅读。有家长担心会不会增加家长负担，其实这个“大人”包含很多意思，可以是老师、爸妈、爷爷、奶奶、外公、外婆等，也可以是邻居家的小姐姐等。每个人讲述一个故事，表达是不一样的，有人比较精炼，有人比较口语化，儿童听到的故事不同，就会形成不同的语文素养。五、语文园地里，新增一个“书写提示”的栏目。写字是有规律的，一部分字有自己的写法，笔顺都有自己的规则，新教材要求写字的时候，就要了解一些字的写法。现在信息技术发展很快，孩子并不是只会打字就可以，写字也不能弱化。二为什么要先识字后学拼音？一位语文教研员说，孩子学语文是母语教育，他们在生活中已经认了很多字了，一年级的识字课可以和他们之前的生活有机结合起来。原先先拼音后识字，很多孩子觉得枯燥，学的时候感受不到拼音的用处。如果先接触汉字，小朋友在学拼音的过程中会觉得拼音是有用的，学好拼音是为了认识更多的汉字。还有一位小学语文老师说：“我刚刚教完一年级语文，先学拼音再识字，刚进校门的孩子上来就学，压力会比较大，很多孩子有挫败感，家长甚至很焦急。现在让一年级的孩子们先认简单的字，可以让刚入学的孩子们感受到学习的快乐，消除他们害怕甚至恐惧心理。我看了一下网上的新教材，字都比较简单，很多小朋友都认识。”