中国帕金森病治疗指南课件.ppt

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1、2022-4-20治疗方法和手段（对症治疗）治疗总的原则（个体化、综合治疗）药物治疗（首选）手术治疗运动疗法（太极拳、节律步态训练）心理疏导照料和护理（亟待专科护理的全面跟进）4/20/202222022-4-20一、综合治疗一、综合治疗l每一例患者都可以先后或同时表现出运动症状和非运动症状，应对两类症状全面综合治疗。每一例患者都可以先后或同时表现出运动症状和非运动症状，应对两类症状全面综合治疗。l药物、手术、运动疗法、心理疏导及照料护理。药物、手术、运动疗法、心理疏导及照料护理。l药物治疗为首选，且整个治疗过程中主要治疗手段，手术治疗则是药物治疗的一种有效补充。药物治疗为首选，且整个治疗过程

2、中主要治疗手段，手术治疗则是药物治疗的一种有效补充。l只能改善患者症状，不能阻止病情发展，更无法治愈。只能改善患者症状，不能阻止病情发展，更无法治愈。4/20/202232022-4-20治疗方法和手段（对症治疗）治疗总的原则（个体化、综合治疗）药物治疗（首选）手术治疗运动疗法（太极拳、节律步态训练）心理疏导照料和护理（亟待专科护理的全面跟进）4/20/202242022-4-20二、用药原则二、用药原则l目标：有效缓解症状、提高工作能力、改善生活质量。目标：有效缓解症状、提高工作能力、改善生活质量。l提倡：早期诊断、早期治疗，改善症状，可能会达到延缓疾病进展。提倡：早期诊断、早期治疗，改善症

3、状，可能会达到延缓疾病进展。l基本原则：坚持基本原则：坚持“剂量滴定剂量滴定”以避免产生药物的急性副作用，力求以避免产生药物的急性副作用，力求 “ “尽可能以小剂量达到满意临床效果尽可能以小剂量达到满意临床效果”，避免或降低运动并发症避免或降低运动并发症( (异动症异动症) )发生率。发生率。l临床应用强调：个体化。临床应用强调：个体化。l特别注意：药物治疗特别注意：药物治疗( (左旋多巴左旋多巴) )时不能突然停药，避免发生撤药恶性综合征。时不能突然停药，避免发生撤药恶性综合征。4/20/202252022-4-20病程分期病程分期4/20/20226l0 0级级: :无疾病体征无疾病体征l

4、1 1级级: :单侧肢体症状单侧肢体症状l1.51.5级级: :单侧肢体躯干症状单侧肢体躯干症状l2 2级级: :双侧肢体症状，无平衡障碍双侧肢体症状，无平衡障碍l2.52.5级级: :轻度双侧肢体症状，后拉试验可恢复轻度双侧肢体症状，后拉试验可恢复l3 3级级: :轻至中度双侧肢体症状，平衡障碍，保留独立能力轻至中度双侧肢体症状，平衡障碍，保留独立能力l4 4级级: :严重障碍，在无协助的情况下仍能行走或站立严重障碍，在无协助的情况下仍能行走或站立l5 5级级: :病人限制在轮椅或床上，需人照料病人限制在轮椅或床上，需人照料早早期期中中晚晚期期2022-4-20一、早期治疗一、早期治疗l运动

5、功能障碍一旦发生，随着时间推移而渐进性加重，疾病早期阶段病程进展较后期阶段要快。运动功能障碍一旦发生，随着时间推移而渐进性加重，疾病早期阶段病程进展较后期阶段要快。l早期诊断，应尽早开始治疗，争取掌握疾病的修饰时机，对今后整个治疗成败的关键。早期诊断，应尽早开始治疗，争取掌握疾病的修饰时机，对今后整个治疗成败的关键。l分为非药物治疗（认识和了解疾病、补充营养、加强锻炼、坚定战胜疾病信心及社会和家人对患者的理解分为非药物治疗（认识和了解疾病、补充营养、加强锻炼、坚定战胜疾病信心及社会和家人对患者的理解、关心与支持）和药物治疗。、关心与支持）和药物治疗。4/20/202272022-4-20一、早

6、期治疗（续）一、早期治疗（续）l初期多单药治疗，也可采用优化小剂量多种药物（多靶点）联合应用，目标疗效最佳、维持时间更长而运动初期多单药治疗，也可采用优化小剂量多种药物（多靶点）联合应用，目标疗效最佳、维持时间更长而运动并发症发生率最低。并发症发生率最低。l药物治疗包括疾病修饰治疗和症状性治疗药物。药物治疗包括疾病修饰治疗和症状性治疗药物。l疾病修饰治疗药物除了可能的疾病修饰作用外，也具有改善症状的作用；疾病修饰治疗药物除了可能的疾病修饰作用外，也具有改善症状的作用；l症状性治疗药物除了能够明显改善症状外，部分兼有一定的疾病修饰作用症状性治疗药物除了能够明显改善症状外，部分兼有一定的疾病修饰作

7、用l可能有疾病修饰作用药物：可能有疾病修饰作用药物：l单胺氧化酶单胺氧化酶B B型型()()抑制剂：司来吉兰抑制剂：司来吉兰+ +维生素维生素E E、雷沙吉兰、雷沙吉兰l多巴胺受体多巴胺受体()()激动剂：普拉克索、罗匹尼罗激动剂：普拉克索、罗匹尼罗l大剂量大剂量(1200)(1200)辅酶辅酶Q10Q104/20/202282022-4-20（一）首选药物原则（一）首选药物原则2022-4-2092022-4-20各种代表药物n1.抗胆碱能药：苯海索抗胆碱能药：苯海索n2.金刚烷胺金刚烷胺n3.复方左旋多巴：苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴复方左旋多巴：苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴n4激

8、动剂：普拉克索激动剂：普拉克索n5抑制剂：司来吉兰（常释剂和口崩剂）、雷沙吉兰抑制剂：司来吉兰（常释剂和口崩剂）、雷沙吉兰n6抑制剂：抑制剂：恩托卡朋恩托卡朋 、托卡朋、托卡朋2022-4-20（一）首选药物原则（续）（一）首选药物原则（续）n早发型患者不伴有智能减退早发型患者不伴有智能减退n激动剂激动剂 抑制剂抑制剂 金刚烷胺金刚烷胺 复方左旋多巴复方左旋多巴 复方左旋多巴抑制剂复方左旋多巴抑制剂n美国、欧洲治疗指南首选或、美国、欧洲治疗指南首选或、n经济原因：首选金刚烷胺经济原因：首选金刚烷胺n特殊工作之需要求显著控制症状或伴认知功能减退特殊工作之需要求显著控制症状或伴认知功能减退n;或小

9、剂量或小剂量/+ n震颤明显而其他药物疗效欠佳：苯海索（安坦）震颤明显而其他药物疗效欠佳：苯海索（安坦）2022-4-20112022-4-20（一）首选药物原则（续）（一）首选药物原则（续）n晚发型或有伴智能减退型患者晚发型或有伴智能减退型患者n首选复方左旋多巴治疗首选复方左旋多巴治疗n症状加重疗效减退时可添加激动剂、抑制剂抑制剂症状加重疗效减退时可添加激动剂、抑制剂抑制剂n尽量不应用抗胆碱能药物尽量不应用抗胆碱能药物(苯海索苯海索)，尤其针对老年男性患者，其副作用较多，尤其针对老年男性患者，其副作用较多2022-4-20122022-4-20二、中晚期治疗二、中晚期治疗l中晚期，尤其是晚期

10、临床表现极其复杂，其中有疾病本身的进展，也有药物副作用或运动并发症因素，非运动障中晚期，尤其是晚期临床表现极其复杂，其中有疾病本身的进展，也有药物副作用或运动并发症因素，非运动障碍进一步加剧病情生化质量恶化。碍进一步加剧病情生化质量恶化。l对中晚期的治疗，一方面要继续力求改善患者的运动症状；另一方面要妥善处理一些运动并发症和非运动症状。对中晚期的治疗，一方面要继续力求改善患者的运动症状；另一方面要妥善处理一些运动并发症和非运动症状。4/20/2022132022-4-20（一）运动并发症的治疗（一）运动并发症的治疗l运动并发症（症状波动和异动症）是中晚期常见的症状，调整药物种类、剂量及服药次数

11、可以改善症状，运动并发症（症状波动和异动症）是中晚期常见的症状，调整药物种类、剂量及服药次数可以改善症状，手术治疗如脑深部电刺激术手术治疗如脑深部电刺激术()亦有疗效。亦有疗效。l症状波动包括剂末恶化、开关现象。症状波动包括剂末恶化、开关现象。l异动症又称为运动障碍，包括剂峰异动症、双相异动症和肌张力障碍。异动症又称为运动障碍，包括剂峰异动症、双相异动症和肌张力障碍。4/20/2022142022-4-20（一）运动并发症的治疗（续）（一）运动并发症的治疗（续）4/20/2022152022-4-20（一）运动并发症的治疗（续）（一）运动并发症的治疗（续）n运动并发症运动并发症-剂末恶化剂末恶

12、化n不增加复方左旋多巴每日总剂量，适当增加服药次数减少每次服药剂量不增加复方左旋多巴每日总剂量，适当增加服药次数减少每次服药剂量(仍能有效改善运动症状为前提仍能有效改善运动症状为前提)，或适当，或适当增加每日总剂量增加每日总剂量(原有剂量不大原有剂量不大)，每次服药剂量不变增加服药次数，每次服药剂量不变增加服药次数n由常释剂换用控释剂以延长左旋多巴作用时间，更适宜在早期出现剂末恶化，尤其发生在夜间时为较佳选择，由常释剂换用控释剂以延长左旋多巴作用时间，更适宜在早期出现剂末恶化，尤其发生在夜间时为较佳选择，剂量需增加剂量需增加20-30%n避免蛋白饮食影响左旋多巴吸收及通过血脑屏障避免蛋白饮食影

13、响左旋多巴吸收及通过血脑屏障(餐前餐前1h或餐后或餐后1.5h)；调整蛋白饮食可能有效；调整蛋白饮食可能有效4/20/2022162022-4-20（一）运动并发症的治疗（续）（一）运动并发症的治疗（续）n运动并发症运动并发症-开关现象开关现象n处理较为困难处理较为困难n可以选用口服激动剂可以选用口服激动剂n采用微泵持续输注左旋多巴甲酯或乙酯激动剂（如麦角乙脲等采用微泵持续输注左旋多巴甲酯或乙酯激动剂（如麦角乙脲等)4/20/2022172022-4-20（一）运动并发症的治疗（续）（一）运动并发症的治疗（续）4/20/202218n运动并发症运动并发症-异动症异动症2022-4-20（一）运

14、动并发症的治疗（续）（一）运动并发症的治疗（续）n运动并发症运动并发症-异动症（异动症（ 剂峰异动症剂峰异动症 、 双相异动症双相异动症 、 肌张力障碍肌张力障碍 ）。）。n微泵持续输注激动剂或左旋多巴甲酯或乙酯可以同时改善异动症和症状波动，目前正在试验口服制剂是否微泵持续输注激动剂或左旋多巴甲酯或乙酯可以同时改善异动症和症状波动，目前正在试验口服制剂是否能达到同样效果。能达到同样效果。n作用于基底节非能的腺苷作用于基底节非能的腺苷A2A受体拮抗剂等治疗效果的相关临床试验正在开展。受体拮抗剂等治疗效果的相关临床试验正在开展。4/20/2022192022-4-20（一）运动并发症的治疗（续）（

15、一）运动并发症的治疗（续）n运动并发症运动并发症-剂峰异动症剂峰异动症n减少每次复方左旋多巴的剂量。减少每次复方左旋多巴的剂量。n若患者是单用复方左旋多巴，可适当减少剂量，同时加用激动剂，或加抑制剂。若患者是单用复方左旋多巴，可适当减少剂量，同时加用激动剂，或加抑制剂。n加用金刚烷胺。加用金刚烷胺。n加用非典型抗精神病药如氯氮平。加用非典型抗精神病药如氯氮平。n若使用复方左旋多巴控释剂，则应换用常释剂，避免控释剂的累积效应。若使用复方左旋多巴控释剂，则应换用常释剂，避免控释剂的累积效应。4/20/2022202022-4-20（一）运动并发症的治疗（续）（一）运动并发症的治疗（续）n运动并发症

16、运动并发症-双相异动症（剂初双相异动症（剂初/剂末异动症）。剂末异动症）。n若在使用复方左旋多巴控释剂应换用常释剂，最好换用水溶剂，可以有效缓解剂初异动症。若在使用复方左旋多巴控释剂应换用常释剂，最好换用水溶剂，可以有效缓解剂初异动症。n加用长半衰期激动剂或延长左旋多巴血浆清除半衰期的抑制剂，可以缓解剂末异动症，也可能有助于改善加用长半衰期激动剂或延长左旋多巴血浆清除半衰期的抑制剂，可以缓解剂末异动症，也可能有助于改善剂初异动症。剂初异动症。4/20/2022212022-4-20（一）运动并发症的治疗（续）（一）运动并发症的治疗（续）n运动并发症运动并发症-肌张力障碍肌张力障碍n晨起肌张力障

17、碍睡前加用复方左旋多巴控释片或长效激动剂，或在起床前服用复方左旋多巴常释剂或水溶晨起肌张力障碍睡前加用复方左旋多巴控释片或长效激动剂，或在起床前服用复方左旋多巴常释剂或水溶剂。剂。n“开开”期肌张力障碍处理方法同剂峰异动症。期肌张力障碍处理方法同剂峰异动症。n手术治疗方式主要为，可获裨益。手术治疗方式主要为，可获裨益。4/20/2022222022-4-20（二）姿势平衡障碍的治疗（二）姿势平衡障碍的治疗l姿势平衡障碍是患者摔跤最常见的原因，易在变换体位如转身、起身和弯腰时发生。姿势平衡障碍是患者摔跤最常见的原因，易在变换体位如转身、起身和弯腰时发生。l目前缺乏有效治疗措施，调整药物剂量或添加

18、药物偶尔奏效。目前缺乏有效治疗措施，调整药物剂量或添加药物偶尔奏效。l主动调整身体重心、踏步走、大步走、听口令、听音乐或拍拍子行走或跨越物体（真实的或假想的）等可能有益。主动调整身体重心、踏步走、大步走、听口令、听音乐或拍拍子行走或跨越物体（真实的或假想的）等可能有益。l必要时使用助行器甚至轮椅，做好防护。必要时使用助行器甚至轮椅，做好防护。4/20/2022232022-4-20（三）非运动症状的治疗（三）非运动症状的治疗l非运动症状涉及许多类型（影响患者生活质量的重要因素）。非运动症状涉及许多类型（影响患者生活质量的重要因素）。l主要包括感觉障碍、精神障碍、自主神经功能障碍和睡眠障碍。主要

19、包括感觉障碍、精神障碍、自主神经功能障碍和睡眠障碍。l需给予积极相应的治疗。需给予积极相应的治疗。4/20/2022242022-4-20（三）非运动症状（三）非运动症状- 1.精神障碍精神障碍l包括抑郁和包括抑郁和( (或或) )焦虑、幻觉、认知障碍或痴呆。焦虑、幻觉、认知障碍或痴呆。l需要鉴别精神障碍由抗病药物诱发，还是由疾病本身导致。需要鉴别精神障碍由抗病药物诱发，还是由疾病本身导致。l药物诱发：依次逐减或停用抗胆碱能药、金刚烷胺、抑制剂、激动剂。药物诱发：依次逐减或停用抗胆碱能药、金刚烷胺、抑制剂、激动剂。l采取以上措施症状仍存在，在不明显加重运动症状前提下，可将复方左旋多巴逐步减量。

20、采取以上措施症状仍存在，在不明显加重运动症状前提下，可将复方左旋多巴逐步减量。l若药物调整效果不理想，则提示可能为疾病本身导致，要考虑对症用药。若药物调整效果不理想，则提示可能为疾病本身导致，要考虑对症用药。4/20/2022252022-4-20（三）非运动症状（三）非运动症状- 1.精神障碍精神障碍l幻觉、妄想：氯氮平或喹硫平幻觉、妄想：氯氮平或喹硫平l抑郁、焦虑：或激动剂抑郁、焦虑：或激动剂l激惹：劳拉西泮和地西泮激惹：劳拉西泮和地西泮l认知障碍和痴呆：多奈哌齐及美金刚等认知障碍和痴呆：多奈哌齐及美金刚等4/20/2022262022-4-20（三）非运动症状（三）非运动症状- 2.自主

21、神经功能自主神经功能l包括便秘、泌尿障碍和位置性低血压等。包括便秘、泌尿障碍和位置性低血压等。l便秘：摄入足够液体、多纤维素食物或温和导泻药物，如乳果糖、番泻叶等；也可加用胃蠕动药，如多潘便秘：摄入足够液体、多纤维素食物或温和导泻药物，如乳果糖、番泻叶等；也可加用胃蠕动药，如多潘立酮、莫沙必利等；停用抗胆碱能药并增加运动。立酮、莫沙必利等；停用抗胆碱能药并增加运动。l尿频、尿急和急迫性尿失禁：可采用外周抗胆碱能药，如奥昔布宁、溴丙胺太林、托特罗定和莨菪碱等。尿频、尿急和急迫性尿失禁：可采用外周抗胆碱能药，如奥昔布宁、溴丙胺太林、托特罗定和莨菪碱等。4/20/2022272022-4-20（三）

22、非运动症状（三）非运动症状- 2.自主神经功能自主神经功能 尿潴留：导尿，必要时手术治疗）。尿潴留：导尿，必要时手术治疗）。体位性低血压：增加盐和水的摄入量；睡眠时抬高头位，不要平躺；穿弹力裤；不要快速地从卧位或坐位起体位性低血压：增加盐和水的摄入量；睡眠时抬高头位，不要平躺；穿弹力裤；不要快速地从卧位或坐位起立；首选立；首选-肾上腺素能激动剂米多君治疗，且疗效最佳；也可用选择性外周多巴胺受体拮抗剂多潘立酮。肾上腺素能激动剂米多君治疗，且疗效最佳；也可用选择性外周多巴胺受体拮抗剂多潘立酮。4/20/2022282022-4-20（三）非运动症状（三）非运动症状-3.-3.感觉障碍感觉障碍l嗅觉

23、减退：常见且多发生在运动症状之前多年，目前尚无明确治疗措施。嗅觉减退：常见且多发生在运动症状之前多年，目前尚无明确治疗措施。l疼痛或麻木：若药物治疗疼痛或麻木：若药物治疗“开期开期”疼痛或麻木减轻或消失疼痛或麻木减轻或消失“关期关期”复现，则提示由所致，可以调整治疗以复现，则提示由所致，可以调整治疗以延长延长“开期开期”； 反之，则由其他疾病或其他原因引起，可以选择相应的治疗措施。反之，则由其他疾病或其他原因引起，可以选择相应的治疗措施。l不宁腿综合征：入睡前不宁腿综合征：入睡前2h内选用激动剂内选用激动剂(普拉克索普拉克索)，或给予复方左旋多巴。，或给予复方左旋多巴。4/20/2022292

24、022-4-20治疗方法和手段（对症治疗）治疗总的原则（个体化、综合治疗）药物治疗（首选）手术治疗运动疗法心理疏导照料和护理（亟待专科护理的全面跟进）4/20/2022302022-4-20手术治疗手术治疗l早期药物治疗显效明显，长期疗效明显减退，或出现严重运动波动及异动症者可考虑手术治疗（中国帕金早期药物治疗显效明显，长期疗效明显减退，或出现严重运动波动及异动症者可考虑手术治疗（中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识）。森病脑深部电刺激疗法专家共识）。l手术可以明显改善运动症状，但不能根治疾病，术后仍需应用药物治疗，但可相应减少剂量。手术可以明显改善运动症状，但不能根治疾病，术后仍需应用药物治

25、疗，但可相应减少剂量。l非原发性的帕金森叠加综合征是手术禁忌证。非原发性的帕金森叠加综合征是手术禁忌证。l手术对肢体震颤和肌强直有较好疗效，但对躯体性中轴症状（姿势平衡障碍）无明显疗效。手术对肢体震颤和肌强直有较好疗效，但对躯体性中轴症状（姿势平衡障碍）无明显疗效。4/20/2022312022-4-20手术治疗手术治疗l神经核毁损术和（相对无创、安全和可调控性）神经核毁损术和（相对无创、安全和可调控性）l神经核毁损术（趋于淘汰）。神经核毁损术（趋于淘汰）。l手术靶点包括苍白球内侧部、丘脑腹中间核和丘脑底核，其中丘脑底核对改善震颤、强直、运动迟缓和异动症的手术靶点包括苍白球内侧部、丘脑腹中间核

26、和丘脑底核，其中丘脑底核对改善震颤、强直、运动迟缓和异动症的疗效最为显著。疗效最为显著。l术前对左旋多巴敏感是丘脑底核疗效预测指标；病程短年轻可能较病程长年龄大的患者术后改善更为明显。术前对左旋多巴敏感是丘脑底核疗效预测指标；病程短年轻可能较病程长年龄大的患者术后改善更为明显。4/20/2022322022-4-20治疗方法和手段（对症治疗）治疗总的原则（个体化、综合治疗）药物治疗（首选）手术治疗运动疗法（太极拳、节律步态训练）心理疏导照料和护理（亟待专科护理的全面跟进）4/20/2022332022-4-20康复与运动疗法（太极拳、节律步态训练）康复与运动疗法（太极拳、节律步态训练）l康复与

27、运动疗法对症状改善、延缓病程的进展可能有一定帮助。康复与运动疗法对症状改善、延缓病程的进展可能有一定帮助。l步态障碍、姿势平衡障碍、语言和（或）吞咽障碍等，均可进行相应康复或运动训练。步态障碍、姿势平衡障碍、语言和（或）吞咽障碍等，均可进行相应康复或运动训练。l如健身操、太极拳、慢跑等运动；进行语言障碍训练、步态训练、姿势平衡训练等。如健身操、太极拳、慢跑等运动；进行语言障碍训练、步态训练、姿势平衡训练等。l若能每日坚持，则有助于提高患者的生活自理能力，改善运动功能，并能延长药物有效期。若能每日坚持，则有助于提高患者的生活自理能力，改善运动功能，并能延长药物有效期。4/20/202234202

28、2-4-20治疗方法和手段（对症治疗）治疗总的原则（个体化、综合治疗）药物治疗（首选）手术治疗运动疗法（太极拳、节律步态训练）心理疏导照料和护理（亟待专科护理的全面跟进）4/20/2022352022-4-20心理疏导心理疏导l帕金森病患者多存在抑郁等心理障碍，抑郁可以发生在帕金森病运动症状出现前和出现之后。帕金森病患者多存在抑郁等心理障碍，抑郁可以发生在帕金森病运动症状出现前和出现之后。l抑郁是影响帕金森病患者生活质量的主要危险因素之一，同时也会影响抗帕金森病药物治疗的有效性。抑郁是影响帕金森病患者生活质量的主要危险因素之一，同时也会影响抗帕金森病药物治疗的有效性。l故积极心理疏导也有必要。

29、故积极心理疏导也有必要。4/20/2022362022-4-20治疗方法和手段（对症治疗）治疗总的原则（个体化、综合治疗）药物治疗（首选）手术治疗运动疗法（太极拳、节律步态训练）心理疏导照料和护理（亟待专科护理的全面跟进）4/20/2022372022-4-20照料护理照料护理l对药物治疗以外，科学护理对维持患者的生活质量也是十分重要的。对药物治疗以外，科学护理对维持患者的生活质量也是十分重要的。l科学护理往往对于有效控制病情、改善症状起到一定的辅助治疗作用。科学护理往往对于有效控制病情、改善症状起到一定的辅助治疗作用。l同时也能够有效地防止误吸或跌倒等可能意外事件的发生。同时也能够有效地防止误吸或跌倒等可能意外事件的发生。4/20/2022382022-4-20结束语结束语l治疗没有绝对的固定模式（不同患者的症状存在区别，对治疗敏感度也存在一定差异）。治疗没有绝对的固定模式（不同患者的症状存在区别，对治疗敏感度也存在一定差异）。l不同患者对治疗需求不同，同一患者在不同病情阶段对治疗的需求也不尽相同。遵循指南，且体现个体化不同患者对治疗需求不同，同一患者在不同病情阶段对治疗的需求也不尽相同。遵循指南，且体现个体化.4/20/2022392022-4-202020/11/541谢谢观赏！