疼痛护理管理新进展讲义课件.ppt

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1、 疼痛护理管理新进展疼痛护理管理新进展上海市第六人民医院护理部上海市第六人民医院护理部许燕玲许燕玲n19951995年，美国疼痛学会主席年，美国疼痛学会主席James CampbellJames Campbell 疼痛列为第五大生命体征疼痛列为第五大生命体征n20012001年亚太地区疼痛论坛：年亚太地区疼痛论坛： 消除疼痛是患者的基本权利消除疼痛是患者的基本权利n20022002年年8 8月第月第1010届届IASPIASP（国际疼痛大会）（国际疼痛大会） 慢性疼痛是一种疾病慢性疼痛是一种疾病n“世界镇痛日世界镇痛日”的概念的概念 20042004年始年始国际疼痛学会（国际疼痛学会（IASP

2、IASP）确定：）确定： 每年每年1010月的第三个星期一为月的第三个星期一为“世界镇痛日世界镇痛日（Global Global Day AgainstPainDay AgainstPain）”，并冠以一个主题，成为一个，并冠以一个主题，成为一个年度即年度即“世界镇痛年世界镇痛年（Global Year Against PainGlobal Year Against Pain）”关注的焦点。关注的焦点。 举办镇痛日活动就是要传递必要的信息举办镇痛日活动就是要传递必要的信息n“世界镇痛年世界镇痛年” 20082008年始年始国际疼痛学会（国际疼痛学会（IASPIASP）确定：）确定： 每年每年1

3、010月的第三个星期一到次年月的第三个星期一到次年1010月第二个星期日月第二个星期日这一年定为这一年定为“世界镇痛年世界镇痛年（Global Year Against PainGlobal Year Against Pain）” ” 2008200920082009的主题是的主题是“抗击癌痛年抗击癌痛年”n世界镇痛日主题世界镇痛日主题20052005年主题：年主题：“免除疼痛是患者的基本权利免除疼痛是患者的基本权利”20062006年主题：年主题：“关注老年疼痛关注老年疼痛”20072007年主题：年主题：“关注女性关注女性”20082008年主题：年主题：“全球女性疼痛防治年全球女性疼痛防

4、治年” ” 20092009年主题：年主题：“抗击骨骼肌肉疼痛年抗击骨骼肌肉疼痛年” ” 20102010年主题：年主题：“关注急性痛关注急性痛”20112011年主题年主题“消除头痛、身心健康消除头痛、身心健康”20122012年主题年主题“关注内脏疼痛关注内脏疼痛” 麻醉师术前访视时介绍镇痛泵麻醉师术前访视时介绍镇痛泵 病人术前自愿选择镇痛泵病人术前自愿选择镇痛泵 护士对病人的镇痛问题进行解答护士对病人的镇痛问题进行解答手术科室 麻醉护士每天到病房进行术后访视麻醉护士每天到病房进行术后访视 镇痛效果、处理镇痛中问题、资料积累镇痛效果、处理镇痛中问题、资料积累 病房护士每班对病人的疼痛情况进

5、行病房护士每班对病人的疼痛情况进行 评估、观察、措施、记录评估、观察、措施、记录 护士观察、记录镇痛药物的副作用护士观察、记录镇痛药物的副作用n病房护士每天对术后患者疼痛护理病房护士每天对术后患者疼痛护理 评估患者的疼痛及镇痛效果评估患者的疼痛及镇痛效果 给予疼痛护理措施给予疼痛护理措施 做好疼痛评估记录做好疼痛评估记录镇痛方法镇痛方法病人自控镇痛（电子病人自控镇痛（电子PCAPCA镇痛）镇痛）一次性机械镇痛泵镇痛一次性机械镇痛泵镇痛 PCEAPCEA 阿片类麻醉性镇痛药物阿片类麻醉性镇痛药物 + +局部麻醉药局部麻醉药 PCVAPCVA 阿片类麻醉性镇痛药物阿片类麻醉性镇痛药物 肌肉注射镇痛

6、药：肌肉注射镇痛药： 度冷丁度冷丁 强痛定强痛定 吗啡吗啡 口服给镇痛药：口服给镇痛药： 即释吗啡即释吗啡 奇曼丁奇曼丁 直肠给镇痛药：直肠给镇痛药： 消炎痛栓消炎痛栓 关节腔注射：消炎镇痛润滑营养关节腔注射：消炎镇痛润滑营养 透明质酸钠、玻璃酸钠透明质酸钠、玻璃酸钠 皮肤、粘膜给药：皮肤、粘膜给药： 多瑞吉多瑞吉 利多卡因利多卡因 辣椒素辣椒素 肛周皮下点状注射肛周皮下点状注射（痔科）（痔科） 1%1%亚甲兰亚甲兰0.75%0.75%布比卡因布比卡因根据患者的情况和需求实施：根据患者的情况和需求实施： 无痛胃镜、肠镜诊疗技术无痛胃镜、肠镜诊疗技术胃肠镜检查室开展无痛人流开展无痛人流护士负责提

7、供登记、预约服务护士负责提供登记、预约服务麻醉师实施麻醉镇痛，护士配合麻醉师实施麻醉镇痛，护士配合术后观察术后观察妇科门诊成立于成立于20012001年年8 8月月由原麻醉科医师担任科主任、博导由原麻醉科医师担任科主任、博导配配2 2名护士：具有名护士：具有ICUICU、手术室工作经验、手术室工作经验 配合常规镇痛治疗、护理配合常规镇痛治疗、护理 配合神经阻滞治疗（配合神经阻滞治疗（C C臂机）臂机）疼痛门诊分工分工 1 1、急慢性腰腿痛（包括因锥管狭窄引起）、急慢性腰腿痛（包括因锥管狭窄引起） 2 2、颈、肩上肢痛（颈椎间盘突出所致）、颈、肩上肢痛（颈椎间盘突出所致） 3 3、骨关节痛（包括

8、脊柱小关节退行性变）、骨关节痛（包括脊柱小关节退行性变）主要诊疗的疾病 4 4、神经痛（带状疱疹、各种术后遗神经痛）、神经痛（带状疱疹、各种术后遗神经痛） 5 5、晚期肿瘤疼痛（脏器粘连、神经牵拉）、晚期肿瘤疼痛（脏器粘连、神经牵拉） 6 6、神经血管性疼痛（顽固性、跳动感）、神经血管性疼痛（顽固性、跳动感）主要诊疗的疾病 1 1、神经阻滞：局部注射多种消炎痛药物、神经阻滞：局部注射多种消炎痛药物 2 2、药物治疗：口服或经皮吸收药物、药物治疗：口服或经皮吸收药物 3 3、关节腔注射、关节腔注射主要治疗手段 4 4、影像学定位下的治疗：神经阻滞、影像学定位下的治疗：神经阻滞 5 5、脊髓神经电

9、刺激、脊髓神经电刺激 6 6、永久性鞘内药泵植入、永久性鞘内药泵植入 7 7、理疗：经皮神经电刺激和超激光辅助治疗、理疗：经皮神经电刺激和超激光辅助治疗主要治疗手段 掌握癌痛护理相关知识掌握癌痛护理相关知识 掌握和实施癌痛评估的原则和方法掌握和实施癌痛评估的原则和方法 癌痛诊疗的规范和方法癌痛诊疗的规范和方法 创建癌痛规范化治疗示范病房创建癌痛规范化治疗示范病房肿瘤科 疼痛的评估方法疼痛的评估方法NoMildModerate SevereVeryWorstpainpainpainpainsevere possiblepainpain05主诉疼痛量表（主诉疼痛量表（VRS0 5)Nopain 0

10、100评分量表（评分量表（NRS 0100）面部表情的疼痛评分量表面部表情的疼痛评分量表01 2 3 4 5 6 7 8 9 10010 疼痛量表（疼痛量表（NRS 010） No Moderate Worst pain pain possible pain0123456789 10Worstpossiblepain 常规评估原则常规评估原则主动询问、评估癌症患者疼痛病情、纪录主动询问、评估癌症患者疼痛病情、纪录应在患者入院后应在患者入院后8 8小时内完成小时内完成对有疼痛症状患者，常规疼痛监测和纪录对有疼痛症状患者，常规疼痛监测和纪录鉴别疼痛爆发性发作的原因鉴别疼痛爆发性发作的原因癌痛评估癌

11、痛评估 量化评估原则量化评估原则重点：最近重点：最近2424小时内最严重和最轻疼痛程度小时内最严重和最轻疼痛程度在患者入院后在患者入院后8 8小时内完成小时内完成癌痛量化评估通常使用癌痛量化评估通常使用; ;数字分级法数字分级法（NRSNRS） 表情评估量表、主诉疼痛程度分级法表情评估量表、主诉疼痛程度分级法（VRSVRS）癌痛评估癌痛评估 全面评估原则全面评估原则对患者疼痛病情及病情进展全面评估对患者疼痛病情及病情进展全面评估应在患者入院后应在患者入院后2424小时内进行首次全面评估小时内进行首次全面评估在给予止痛治疗在给予止痛治疗3 3天内或达到稳定缓解状态时天内或达到稳定缓解状态时原则上

12、每月不少于原则上每月不少于2 2次次通常使用通常使用简明疼痛评估量表（简明疼痛评估量表（BPIBPI）癌痛评估癌痛评估 动态评估原则动态评估原则持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况 疼痛程度、性质变化情况、爆发行疼痛发作疼痛程度、性质变化情况、爆发行疼痛发作 疼痛减轻及家中因素、止痛治疗的不良反应疼痛减轻及家中因素、止痛治疗的不良反应动态评估对药物止痛治疗计量滴定尤为重要动态评估对药物止痛治疗计量滴定尤为重要应纪录用药种类及计量滴定、疼痛程度、病情应纪录用药种类及计量滴定、疼痛程度、病情癌痛评估癌痛评估 按三阶梯的治疗原则实施按三阶梯的治疗原则实施

13、阶梯阶梯1 1 非阿片类非阿片类 辅助药辅助药 阶梯阶梯2 2 弱阿片类弱阿片类非阿片类非阿片类 辅助药辅助药 阶梯阶梯3 3 强阿片类强阿片类非阿片类非阿片类 辅助药辅助药肿瘤科 确定疼痛管理护士岗位确定疼痛管理护士岗位麻醉科疼痛护理专职护士麻醉科疼痛护理专职护士1 1名名疼痛门诊专职护士疼痛门诊专职护士2 2名名胃肠镜室护士胃肠镜室护士5 5名名培养疼痛专科护士培养疼痛专科护士3 3名名 急性痛、慢性痛、癌痛急性痛、慢性痛、癌痛 镇痛泵配置专职护士镇痛泵配置专职护士1 1名名v 根据协定处方数量配置镇痛泵根据协定处方数量配置镇痛泵v 药剂师负责管理麻醉药品、核对镇痛泵配置药剂师负责管理麻醉

14、药品、核对镇痛泵配置v 麻醉科疼痛专职护士负责提供每天需求量麻醉科疼痛专职护士负责提供每天需求量v 每日预配一定数量的镇痛泵用于急诊病人每日预配一定数量的镇痛泵用于急诊病人 培训全体护士疼痛护理知识培训全体护士疼痛护理知识 制定护士疼痛管理的相关制度制定护士疼痛管理的相关制度 制定疼痛评估护理记录样板册制定疼痛评估护理记录样板册 开展疼痛护理的相关研究开展疼痛护理的相关研究 督查疼痛护理管理落实情况督查疼痛护理管理落实情况督查督查“疼痛疼痛”作为第五生命体征的落施作为第五生命体征的落施督查护理书写对疼痛评估的记录督查护理书写对疼痛评估的记录测评病人对疼痛护理的满意度测评病人对疼痛护理的满意度

15、加强疼痛护理中不良事件的监控加强疼痛护理中不良事件的监控镇痛药物的毒、副作用镇痛药物的毒、副作用镇痛效果不佳时引发的医患矛盾镇痛效果不佳时引发的医患矛盾镇痛药品管理中的薄弱环节镇痛药品管理中的薄弱环节误区一：非阿片类比阿片类药物更安全误区一：非阿片类比阿片类药物更安全对需要长期接受镇痛治疗的病人，阿对需要长期接受镇痛治疗的病人，阿 片类片类药物更安全药物更安全非甾体类药物长期应用可引起胃肠道和肾非甾体类药物长期应用可引起胃肠道和肾脏毒性，抑制血小板功能脏毒性，抑制血小板功能常见认识误区常见认识误区误区二：只有在疼痛剧烈时才用镇痛药误区二：只有在疼痛剧烈时才用镇痛药 事实上，对于疼痛病人，及时、

16、按时用镇痛事实上，对于疼痛病人，及时、按时用镇痛药才能更安全有效药才能更安全有效 而且所需要的镇痛药强度和剂量最低而且所需要的镇痛药强度和剂量最低常见认识误区常见认识误区误区三：用阿片类药物出现呕吐等应停药误区三：用阿片类药物出现呕吐等应停药除便秘外，其他不良反应大多是暂时性或可耐除便秘外，其他不良反应大多是暂时性或可耐受的受的阿片类药物的呕吐、镇静等出现在用药的最初阿片类药物的呕吐、镇静等出现在用药的最初几天，数日后症状多自行消失几天，数日后症状多自行消失常见认识误区常见认识误区误区四：疼痛原因不明时禁用镇痛药误区四：疼痛原因不明时禁用镇痛药 随机对照临床试验显示，早期给予急腹随机对照临床试

17、验显示，早期给予急腹症病人阿片类药物并不会影响对严重病理状况症病人阿片类药物并不会影响对严重病理状况的发现，反而对病人更有利的发现，反而对病人更有利常见认识误区常见认识误区误区五：派替啶是最安全有效的镇痛药误区五：派替啶是最安全有效的镇痛药世界卫生组织已将派替啶列为癌痛治疗不世界卫生组织已将派替啶列为癌痛治疗不 推荐药物。推荐药物。其镇痛作用仅为吗啡其镇痛作用仅为吗啡1/101/10。其代谢产物去甲派替啶清楚半衰期长其代谢产物去甲派替啶清楚半衰期长具有潜在神经毒性和肾毒性具有潜在神经毒性和肾毒性常见认识误区常见认识误区误区六：阿片类药物会抑制呼吸误区六：阿片类药物会抑制呼吸急性期使用阿片类药物

18、时可能产生明显的呼急性期使用阿片类药物时可能产生明显的呼吸抑制，尤其是未接受过阿片类治疗的患者吸抑制，尤其是未接受过阿片类治疗的患者更为严重。更为严重。但连续治疗但连续治疗5 57 7天后，患者通常可以对呼吸天后，患者通常可以对呼吸抑制作用产生耐受抑制作用产生耐受常见认识误区常见认识误区误区七：术后镇痛一定会导致肠胀气和肠运动误区七：术后镇痛一定会导致肠胀气和肠运动恢复迟缓恢复迟缓 阿片类药物有抑制胃肠蠕动的副作用，但阿片类药物有抑制胃肠蠕动的副作用，但不是术后肠胀气的主要原因，更非唯一原因。不是术后肠胀气的主要原因，更非唯一原因。硬膜外低浓度局麻药镇痛甚至可通过抑制交硬膜外低浓度局麻药镇痛甚

19、至可通过抑制交感神经，促进胃肠的蠕动感神经，促进胃肠的蠕动常见认识误区常见认识误区 与医护人员有关的问题与医护人员有关的问题疼痛治疗知识不足疼痛治疗知识不足对疼痛的评估不足或方法错误对疼痛的评估不足或方法错误顾虑麻醉品的管理条例（手续繁琐）顾虑麻醉品的管理条例（手续繁琐）顾虑镇痛药物的副作用顾虑镇痛药物的副作用担心病人对镇痛药依赖、成瘾担心病人对镇痛药依赖、成瘾9999年年Medline1966Medline196619961996文献文献102102篇篇 阿片类药物医源性成瘾的发生率极低阿片类药物医源性成瘾的发生率极低1%1% 近年英国报道：近年英国报道： 对对1200012000住院者使用

20、阿片类镇痛，有住院者使用阿片类镇痛，有4 4人成瘾人成瘾 对对2400024000患者回顾，有患者回顾，有7 7人成瘾人成瘾(0.03%)(0.03%)说明疼痛使用阿片类药物是安全的，不必顾说明疼痛使用阿片类药物是安全的，不必顾虑药物依赖性虑药物依赖性治疗上应采用治疗上应采用“需要就用需要就用”镇痛药物耐受性：镇痛药物耐受性： 长期使用某类镇痛药物，机体对该类药物的长期使用某类镇痛药物，机体对该类药物的敏感性降低，药物作用减弱，产生耐受。敏感性降低，药物作用减弱，产生耐受。 躯体依赖：长期使用某镇痛药物，使机体对躯体依赖：长期使用某镇痛药物，使机体对该药物产生耐受性，需要加大剂量才能维持该药物

21、产生耐受性，需要加大剂量才能维持原药物的作用。原药物的作用。精神依赖的特征性行为：精神依赖的特征性行为： 与躯体疼痛症状无关，期望获得阿片与躯体疼痛症状无关，期望获得阿片（吗啡）类药物。（吗啡）类药物。 囤积药物、使用非法手段盗取药物囤积药物、使用非法手段盗取药物躯体依赖中停药综合症：躯体依赖中停药综合症： 突然停用已经产生躯体依赖的镇痛药物突然停用已经产生躯体依赖的镇痛药物会出现：原疼痛加剧、腹痛、恶心、呕会出现：原疼痛加剧、腹痛、恶心、呕吐、流涕、倦怠等综合症吐、流涕、倦怠等综合症 建议：逐步停药建议：逐步停药相关知识缺乏相关知识缺乏不愿报告疼痛不愿报告疼痛不愿接受阿片类镇痛药不愿接受阿片类镇痛药文化方面的原因文化方面的原因经济方面的原因经济方面的原因与病人员有关的问题与病人员有关的问题不够重视疼痛治疗不够重视疼痛治疗镇痛治疗费用部分自费承担镇痛治疗费用部分自费承担对药品管制的过于严格规定对药品管制的过于严格规定缺乏对疼痛治疗的行业管理缺乏对疼痛治疗的行业管理与医疗卫生体制有关的问题与医疗卫生体制有关的问题 专业化、专职化：专科护士专业化、专职化：专科护士/ /专职护士专职护士 网络化、规范化：专委会网络化、规范化：专委会/ /国际认证国际认证 团队协作、共同参与：纵向团队协作、共同参与：纵向/ /横向横向 国际合作、共解难题：资源共享国际合作、共解难题：资源共享