流行性出血热讲解课件.pptx

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1、 流行性出血热流行性出血热 epidemic hemorrhagic fever EHF hemorrhagic fever with renal syndrome HFRS更高更快更强让生命在我们手中延续宁夏医科大学总医院急诊宁夏医科大学总医院急诊科科 马磊马磊病例简介病例简介现病史现病史: 患者，蒲某某，主因：患者，蒲某某，主因：“发热发热6 6天加重伴腹胀腹痛天加重伴腹胀腹痛2 2天天”于于20142014年年1111月月1919日就诊。就诊前日就诊。就诊前6 6天患者受凉后出现全身天患者受凉后出现全身酸痛，并伴发热，最高体温酸痛，并伴发热，最高体温39.539.5度，无特殊伴随症状，就

2、度，无特殊伴随症状，就诊当地诊所，予以退热处理后症状缓解，诊当地诊所，予以退热处理后症状缓解，2 2天前出现腹胀天前出现腹胀腹痛，就诊当地诊所，查血常规异常，随即就诊固原市人腹痛，就诊当地诊所，查血常规异常，随即就诊固原市人民医院，查血常规异常，并出现尿量逐渐减少，每日民医院，查血常规异常，并出现尿量逐渐减少，每日400ml500ml400ml500ml。病例简介病例简介体格检查体格检查： 营养良好，急性面容，皮肤色泽正常，无肝掌，营养良好，急性面容，皮肤色泽正常，无肝掌，心肺查体阴性，腹膨隆，软，肝区、双肾区叩痛心肺查体阴性，腹膨隆，软，肝区、双肾区叩痛阴性，下腹部压痛明显，无反跳痛，肠鸣音

3、弱。阴性，下腹部压痛明显，无反跳痛，肠鸣音弱。病例简介辅助检查辅助检查： 血常规：血常规：WBC 26.36WBC 26.36* *10109 9/L/L，NEUT 50.8%,LYM 37.6%NEUT 50.8%,LYM 37.6%， PLT 50 PLT 50* *10109 9/L/L 尿常规尿常规 : PRO 3+,RBCH 150.5/: PRO 3+,RBCH 150.5/高倍镜高倍镜 生化常规：生化常规：K 3.29mmol/L, Na 127.7mmol/L,CREA K 3.29mmol/L, Na 127.7mmol/L,CREA 794.9umol/L,ALB 25.9

4、g/L,AST127.5U/L 794.9umol/L,ALB 25.9g/L,AST127.5U/L , ALT 129.5U/L,LDH 1930U/L, ALT 129.5U/L,LDH 1930U/L 胸部胸部CTCT：右侧少量胸水，全腹：右侧少量胸水，全腹CT:CT:右肾小结石右肾小结石病例简介病例简介诊断：诊断： 1.1.严重脓毒症，严重脓毒症，2.2.多脏器功能不全（肾脏、肝脏、血多脏器功能不全（肾脏、肝脏、血 液）液）3.3.急性肾功能衰竭，急性肾功能衰竭，4 4泌尿系感染？泌尿系感染？5.5.不全性肠梗不全性肠梗 阻，阻，6.6.右肾结石右肾结石治疗方案：治疗方案： 1.1.

5、完善血培养、尿培养，完善血培养、尿培养，2.2.乌司他丁、血必净抑制炎乌司他丁、血必净抑制炎症反应，异甘草酸镁保肝，卡文营养支持，补充白蛋白，症反应，异甘草酸镁保肝，卡文营养支持，补充白蛋白，利尿等对症支持治疗，利尿等对症支持治疗，3.3.检测血压、血糖等变化。检测血压、血糖等变化。结局：患者家属联系转往西安治疗，在西安诊断流结局：患者家属联系转往西安治疗，在西安诊断流行性出血热。行性出血热。传播途径 病名 临床类型 分布地区 蜱媒 1鄂木斯克出血热（OHF）2奇萨那森林病（KFD）3克里米亚出血热（CHF）4新疆出血热（SHF） 无肾综合征无肾综合征无肾综合征无肾综合征 苏联鄂木斯克印度苏联

6、、保加利亚、巴基斯坦新疆塔里木河流域 蚊媒 5登革出血热（DHF）6基孔肯亚出血热（CHIK）7黄热病（YH） 无肾综合征无肾综合征无肾综合征 东南亚、太平洋群岛泰国、印度非洲、南美 动物源性 8阿根廷出血热（AHF）9玻利维亚出血热（BHF）10拉沙热（LF）11流行性出血热（EHF） 有肾综合征有肾综合征有肾综合征有肾综合征 阿根廷玻利维亚非洲中国、苏联、朝鲜、日本、北欧 传播途径未明 12马尔堡病（MVD）13埃波拉出血热（EbHF） 无肾综合征无肾综合征 东非乌干达、肯尼亚北非扎伊尔、苏丹 流行性出血热概述流行性出血热概述p 是由汉坦病毒引起的一种急性传染病是由汉坦病毒引起的一种急性传

7、染病p 自然疫源性疾病，鼠类是主要传染源自然疫源性疾病，鼠类是主要传染源p 基本病理变化：全身广泛小血管、毛细血管损害基本病理变化：全身广泛小血管、毛细血管损害p 临床主要表现：临床主要表现：发热、休克、充血、出血和急性肾衰发热、休克、充血、出血和急性肾衰。典。典型病例呈五期经过型病例呈五期经过p 流行广泛，呈世界性分布，我国为高发疫区流行广泛，呈世界性分布，我国为高发疫区流行病学流行病学宿主动物和传染源宿主动物和传染源 有有6666种脊椎动物，我国种脊椎动物，我国5050多种，鼠猫狗兔多种，鼠猫狗兔p 黑线姬鼠黑线姬鼠农村野鼠型出血热农村野鼠型出血热p 褐家鼠褐家鼠家鼠型出血热家鼠型出血热p

8、 大林姬鼠大林姬鼠林区林区p 人不是主要传染源人不是主要传染源流行性出血热的主要宿主动物流行性出血热的主要宿主动物黑线姬鼠黑线姬鼠褐家鼠褐家鼠传播途径传播途径动物源性：呼吸道气溶胶传播动物源性：呼吸道气溶胶传播 消化道传播消化道传播 接触传播接触传播虫媒传播：革螨、恙螨虫媒传播：革螨、恙螨垂直传播：母婴垂直传播：母婴人群易感性人群易感性 人群普遍易感人群普遍易感 本病隐性感染率低本病隐性感染率低 感染后大多发病并获得稳定的免疫力感染后大多发病并获得稳定的免疫力 流行特征流行特征 本病流行具有地区性、自然疫源性和季节性，呈高度本病流行具有地区性、自然疫源性和季节性，呈高度散发。全年均可发病，但散

9、发。全年均可发病，但北方北方10101212月份月份，南方，南方1111月月至次年至次年1 1月份为发病高峰，月份为发病高峰，5 57 7月为流行小高峰。不同月为流行小高峰。不同人群发病的差异与接触传染源的机会多少有关，人群发病的差异与接触传染源的机会多少有关，以男以男性青壮年农民和工人发病较多性青壮年农民和工人发病较多 。男性青壮年农民多见。男性青壮年农民多见 男男: :女为女为2:1,162:1,166060岁年龄段人群发病占发病岁年龄段人群发病占发病90%,90%,农民农民占发病的占发病的80%80%HFHFRSRS的的世世界界分分布布图图中国的中国的HFRSHFRS疫情分布疫情分布陕陕

10、西西湖北湖北安安徽徽江江西西 疫情概况疫情概况 19941994年在泾源、隆德两县暴发疫情年在泾源、隆德两县暴发疫情 1991199120062006年宁夏共报告流行性出血热病人年宁夏共报告流行性出血热病人555555例，年例，年平均发病率为平均发病率为1.87/101.87/10万，死亡万，死亡6666人，病死率为人，病死率为11.8%11.8%。 近年我区发病主要以散发为主。近年我区发病主要以散发为主。 20062006年年2 2例、例、20072007年年2 2例、例、20082008年年1 1例、例、20092009年无病例年无病例报告、报告、20102010年年1 1例、例、2011

11、2011年无病例报告、年无病例报告、20122012年年2 2例、例、20132013年年2 2例。例。 20142014年截至年截至1010月，无病例报告。月，无病例报告。临临 床床 表表 现现 典型病例具有三大主症：典型病例具有三大主症：发热、出血和肾脏损害发热、出血和肾脏损害 依次出现五期过程，即依次出现五期过程，即发热期、低血压休克期、少发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期尿期、多尿期和恢复期 重症病例可有二或三期重叠，而轻症不典型病例则重症病例可有二或三期重叠，而轻症不典型病例则可越期而不具备五期经过可越期而不具备五期经过 本病的潜伏期为本病的潜伏期为7 714d14d（5

12、546d46d） 发热期：发热期：低血压休克期：低血压休克期：少尿期：少尿期：多尿期：多尿期：恢复期：恢复期：典型的病毒血症典型的病毒血症血管损伤、血容量减少血管损伤、血容量减少肾脏损伤严重、肾脏功能衰肾脏损伤严重、肾脏功能衰竭竭肾小管损伤开始新生肾小管损伤开始新生多尿期后，尿量逐步恢复多尿期后，尿量逐步恢复 一般表现：一般表现： 1 1、起病急骤、起病急骤 2 2、发热在、发热在39394040之间，热程多数为之间，热程多数为3 3 7 7日，亦有达日，亦有达1010日以上者。日以上者。 3 3、体温越高，热程越长，则病情越重。、体温越高，热程越长，则病情越重。 4 4、少数患者以低热、出现

13、胃肠道和呼吸道、少数患者以低热、出现胃肠道和呼吸道 前前驱症状开始。驱症状开始。 5 5、重症患者热退后病情加重。、重症患者热退后病情加重。（一）发热期（一）发热期其他重要表现：其他重要表现：“三痛三痛”头痛、腰痛和眼眶痛，水肿和渗出所致。头痛、腰痛和眼眶痛，水肿和渗出所致。“酒醉貌酒醉貌”颜面、颈、胸等部位潮红。充血所致颜面、颈、胸等部位潮红。充血所致。“搔抓样或条索点状瘀点搔抓样或条索点状瘀点” 皮肤出血多见于腋下和胸背部出血皮肤出血多见于腋下和胸背部出血“粘膜充血粘膜充血”见于眼结膜、口腔软腰和咽部。见于眼结膜、口腔软腰和咽部。（一）发热期（一）发热期 高热面红醉酒貌高热面红醉酒貌 头头

14、痛腰痛象感冒痛腰痛象感冒 皮皮肤黏膜出血点肤黏膜出血点 恶恶心呕吐蛋白尿心呕吐蛋白尿 男男34岁，发病后第岁，发病后第2天，左眼球结膜明显出血天，左眼球结膜明显出血 女，女，31岁，发病后第岁，发病后第4天。面部、躯干、四肢及内脏器官均出血。图片显示为天。面部、躯干、四肢及内脏器官均出血。图片显示为胸壁皮肤搔抓出血（胸壁皮肤搔抓出血（ 所示）所示）EHF患者死亡后尸检脑图像大脑脑回血管普遍扩张，充血（二）低血压休克期（二）低血压休克期 发热渐退，但其他症状反而加重发热渐退，但其他症状反而加重 多发生在第多发生在第46d46d 一般出现在退热前一般出现在退热前12d12d，或热退同时血压下降，或

15、热退同时血压下降低血压休克期低血压休克期 意识障碍意识障碍 末梢循环障碍末梢循环障碍 少尿无尿少尿无尿 CVP CVP 6mmH6mmH2 2O O 难治性休克：休克难治性休克：休克24h24h，心肝脑肺肾两衰以上，心肝脑肺肾两衰以上（三）少尿期（三）少尿期 多发生在第多发生在第5-8d5-8d 一般持续一般持续2-5d2-5d 越期或重叠越期或重叠 少尿倾向：少尿倾向：1000ml/24h1000ml/24h 少尿：少尿：500ml/24h500ml/24h 无尿：无尿：50ml/242000ml/d2000ml/d 多尿后期：尿量多尿后期：尿量3000ml/d3000ml/d恢复期（恢复期

16、（1-31-3月）月） 症状消失症状消失, ,食欲、体力恢复食欲、体力恢复 标志标志: : Bun,CrBun,Cr正常正常 尿量恢复到尿量恢复到2000ml/24h2000ml/24h后遗症后遗症 高血压高血压 肾功能障碍肾功能障碍 心肌劳损心肌劳损 垂体功能减退垂体功能减退特特殊殊临临床床表表现现 胃肠类型胃肠类型: :吐泻吐泻, ,休克和肾衰休克和肾衰 伤寒型伤寒型: :持续高热持续高热, ,相对缓脉相对缓脉, ,脾肿大脾肿大,WBC,WBC降低降低 肝炎型肝炎型: :乏力乏力, ,纳差纳差, ,恶心恶心, ,呕吐呕吐, ,黄疸黄疸, ,肝肿大肝肿大 肾炎型肾炎型: :发热出血不明显发热

17、出血不明显, ,浮肿浮肿, ,贫血贫血, ,蛋白尿蛋白尿, ,氮质血症氮质血症 急腹症型急腹症型: :腹痛腹痛, ,恶心恶心, ,呕吐呕吐, ,压痛压痛, ,反跳痛反跳痛 脑炎型脑炎型: :发热发热, ,头痛头痛, ,呕吐呕吐, ,反射性亢进反射性亢进, ,昏迷昏迷, ,幻觉幻觉 肺型肺型: :咳嗽咳嗽, ,咯痰咯痰, ,呼吸困难呼吸困难, ,哮喘哮喘-ARDS,-ARDS,预后极差预后极差 晕厥型晕厥型: :心律失常心律失常 紫癜型紫癜型 腔道出血型腔道出血型 （一）腔道出血（一）腔道出血 （二）中枢神经系统合并症（二）中枢神经系统合并症 （三）肺水肿是很常见的合并症，临床上有两（三）肺水肿

18、是很常见的合并症，临床上有两 种情况。种情况。 1 1成人呼吸窘迫综合征（成人呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）常见于休克期和少尿期。）常见于休克期和少尿期。 2 2心衰性肺水肿由高血容量或心肌受损所引起，主要为肺心衰性肺水肿由高血容量或心肌受损所引起，主要为肺 泡泡内渗出。内渗出。 （四）其他包括继发性呼吸系统和泌尿系统感（四）其他包括继发性呼吸系统和泌尿系统感 染染，自发性肾破裂，心肌损害和肝损害，自发性肾破裂，心肌损害和肝损害并发症并发症辅助检辅助检查：查： 1 1. .血常规血常规: :WBC,RBC,PLTWBC,RBC,PLT2.2.尿尿常规常规: :膜样物膜样物, ,蛋白（蛋白（

19、+）（）（+） 3 3. .生生化检化检查及心肌酶谱检查查及心肌酶谱检查4 4. .病病原及免疫学检查原及免疫学检查: :确诊本病确诊本病。早期病早期病人血人血、尿及尿沉渣细、尿及尿沉渣细胞及中可检出病毒抗原胞及中可检出病毒抗原。IgGIgG 和和IgMIgM抗体检测抗体检测 IgMIgM 1:20 1:20及及IgGIgG大于大于1:401:40, ,双双份血清份血清4 4倍倍上升上升. .5.5.心电图、腹超、脑部及胸部心电图、腹超、脑部及胸部CTCT。诊诊断断 （1 1）病前）病前2 2个月内有鼠类接触史、去过疫区、在流行季节个月内有鼠类接触史、去过疫区、在流行季节内内 发发病等流行病学

20、资料。病等流行病学资料。（2 2）典型病例早期的三种主要表现，即：发热中毒症状）典型病例早期的三种主要表现，即：发热中毒症状、 充充血出血外渗征和肾损害。病程的五期经过：发热血出血外渗征和肾损害。病程的五期经过：发热期期 、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期。但须低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期。但须注注 意意不典型者病例的越期或重叠现象不典型者病例的越期或重叠现象。（3 3）实验室检查：）实验室检查：血常规检查：发热第血常规检查：发热第3 3日后白细胞数逐渐升高可达（日后白细胞数逐渐升高可达（15153030）109/L109/L，重者可高达（，重者可高达（5050100100）109

21、/L109/L，发热初，发热初期中性粒细胞增多，病程第期中性粒细胞增多，病程第4 45 5日淋巴细胞增日淋巴细胞增多多伴伴异异型淋型淋巴细巴细胞。胞。血小板在病程早期即明显下降；血小板在病程早期即明显下降；尿常规检查尿常规检查：蛋白尿蛋白尿。尿镜检可见红细胞、白细胞、管尿镜检可见红细胞、白细胞、管型型特异性抗体检测：特异性抗体检测：IgMIgM型抗体型抗体1:201:20为阳性，为阳性，IgGIgG型抗体型抗体1:401:40为阳性，双份血清抗体滴度为阳性，双份血清抗体滴度4 4倍以上升高有诊断价倍以上升高有诊断价值值其他：多数患者有肝肾功能异常，电解质紊乱和酸碱平衡其他：多数患者有肝肾功能异

22、常，电解质紊乱和酸碱平衡失调。失调。流行性出血热按肾脏损害程度分度流行性出血热按肾脏损害程度分度 程度程度 尿蛋白尿蛋白血尿血尿 24h24h尿量尿量血尿素氮血尿素氮血肌酐血肌酐轻轻+ + +镜下镜下 1000ml1000ml14mmol/l28mmol/l28mmol/l707umol707umol/l/l临床分临床分型按型按病情轻重可分为四型病情轻重可分为四型体温体温中毒症状中毒症状毛细血管损毛细血管损害害 出血出血收缩压及收缩压及脉压差脉压差 肾脏损害肾脏损害 尿蛋白尿蛋白 少尿少尿轻型轻型39 39 轻轻轻度轻度 出血出血点点正常正常+ + 无无中型中型39394040中中明显明显 明

23、显明显 收缩压收缩压12kpa 12kpa 脉压差脉压差2.6kpa2.6kpa+ + 有有重型重型4040重重明显明显 腔道腔道 出血出血收缩压收缩压9.3kpa 9.3kpa 脉压差脉压差2.6kpa2.6kpa+ + 少尿少尿55天天 无尿无尿55天天p 危重型危重型 在在重型基础上，出现以下任何严重症候群者重型基础上，出现以下任何严重症候群者： 难治性休克难治性休克； 出血现象严重，有重要脏器出血出血现象严重，有重要脏器出血； 肾损极为严重，少尿超过肾损极为严重，少尿超过5 5于以上，或尿闭于以上，或尿闭2 2天以上，或天以上，或尿素氮超过尿素氮超过120mg/dl120mg/dl以上

24、以上； 心力衰竭、肺水肿心力衰竭、肺水肿； 中枢神经系统合并症中枢神经系统合并症； 严重继发感染严重继发感染。p 非典型：发热非典型：发热3838以下，皮肤粘膜可有散在出血点，尿蛋以下，皮肤粘膜可有散在出血点，尿蛋白白，血、尿特异性抗原或抗体阳性者，血、尿特异性抗原或抗体阳性者鉴鉴别诊断别诊断p发热期发热期上呼吸道感染，败血症，急性胃肠炎上呼吸道感染，败血症，急性胃肠炎、菌痢。、菌痢。p休克期休克期感染性休克。感染性休克。p少尿期则少尿期则急性肾炎及其他原因引起的急性肾急性肾炎及其他原因引起的急性肾功能衰竭。功能衰竭。p出血出血消化性溃疡出血，血小板减少性紫癜和消化性溃疡出血，血小板减少性紫癜

25、和其他原因所致其他原因所致DICDIC鉴别。鉴别。pARDSARDS急慢性肺炎。急慢性肺炎。p腹痛为主腹痛为主外科急腹症。外科急腹症。治疗治疗p 本病尚无特效治疗本病尚无特效治疗p治疗原则治疗原则 “三早一就三早一就”，早发现、早休息、早治疗，就地早发现、早休息、早治疗，就地治疗，减少搬运。治疗，减少搬运。p 救治重点救治重点 把好把好“四关四关”，休克关、肾功能衰竭关、出血关休克关、肾功能衰竭关、出血关、继发感染关。、继发感染关。 退热注意防休克；休克少尿防出血；少尿期间防退热注意防休克；休克少尿防出血；少尿期间防“三高三高” 多尿注意补水电；整个病程防感染多尿注意补水电；整个病程防感染 “

26、 “三早一就三早一就”莫延迟莫延迟治疗治疗p 发热期的治疗：发热期的治疗：一般治疗、补液和纠正酸碱平衡紊一般治疗、补液和纠正酸碱平衡紊乱、抗病毒治疗乱、抗病毒治疗 注注意点：意点：减少搬运和颠簸、禁用发汗退热药减少搬运和颠簸、禁用发汗退热药p 低血压休克期治疗：低血压休克期治疗： 补充血容量、纠正酸中毒、血补充血容量、纠正酸中毒、血管活性药物、强心药物管活性药物、强心药物 注注意点：意点：本期血液浓缩，不宜用全血本期血液浓缩，不宜用全血 治疗治疗p 少尿期的治疗：少尿期的治疗：救治重点救治重点防防“三高三高”。 高高血钾处理（逻辑法）限、抗、利、转、透、泻血钾处理（逻辑法）限、抗、利、转、透、

27、泻 稳稳：内环境内环境 三限：水、盐、蛋白，一降：降血三限：水、盐、蛋白，一降：降血 压，一维持：水电及渗透压平衡压，一维持：水电及渗透压平衡 促促：利尿利尿 导导：导泻（大黄、甘露醇、硫酸镁等）导泻（大黄、甘露醇、硫酸镁等） 透透：透析（血透、腹透）透析（血透、腹透）治疗治疗p 多尿期的治疗：多尿期的治疗：救治的重点是防治水、电解质紊乱救治的重点是防治水、电解质紊乱p 恢复期的治疗：恢复期的治疗：营养，休息营养，休息预预 防防1. 1. 做好人间、鼠间疫情监测；做好人间、鼠间疫情监测；2. 2. 灭鼠、防螨；灭鼠、防螨；3. 3. 搞好环境卫生和食品卫生；搞好环境卫生和食品卫生；4.4. 加

28、强个人防护：不用手接触鼠类及其排泄物，野外作业防加强个人防护：不用手接触鼠类及其排泄物，野外作业防止皮肤损伤，加强试验室管理；止皮肤损伤，加强试验室管理；5. 5. 主动免疫主动免疫：已有灭活疫苗，疫区流行季节可应用。：已有灭活疫苗，疫区流行季节可应用。小小 结结 一个老鼠，一个病毒：一个老鼠，一个病毒：流行性出血热是由汉坦病毒引起的自流行性出血热是由汉坦病毒引起的自然疫源性疾病，鼠为主要传染源。其基本病变为然疫源性疾病，鼠为主要传染源。其基本病变为全身小血全身小血管的广泛性损伤管的广泛性损伤。两个月接触两个月接触三三个流行特征：个流行特征：粮多、鼠多、病多。粮多、鼠多、病多。 三三个症状：个

29、症状：头痛、腰痛、眼眶痛。头痛、腰痛、眼眶痛。 三三个特征：个特征：面红、眼红、前胸面红、眼红、前胸红红 高热面红醉酒貌高热面红醉酒貌 头痛腰痛象感冒头痛腰痛象感冒 皮肤黏膜出血点皮肤黏膜出血点 恶心呕吐蛋白尿恶心呕吐蛋白尿小小 结结 四个脏器损害为主四个脏器损害为主 心心血管血管 心心内膜出血内膜出血 肾肾脏损害脏损害 少尿、肾衰少尿、肾衰 脑脑损害损害 出出血水肿，头痛，头昏血水肿，头痛，头昏 肝肝损害损害 肝肝胆细胆细胞坏胞坏死，临床有死，临床有ALTALT、STBSTB升高升高五五个分期：个分期：发热期、低血压期、少尿期、多尿发热期、低血压期、少尿期、多尿期、期、恢复期恢复期六个治疗原则：六个治疗原则： 退热注意防休克；休克少尿防出血；少尿期间防退热注意防休克；休克少尿防出血；少尿期间防“三高三高”，多尿注意补水电；整个病程防感染多尿注意补水电；整个病程防感染 ，“三早一就三早一就”莫延迟莫延迟