破伤风护理查房PPT课件.ppt

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1、此此PPTPPT下载后可自行编辑修改下载后可自行编辑修改医之为道大矣，医之为任重矣。医之为道大矣，医之为任重矣。开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！一、了解破伤风的相关知识二、责任护士汇报病史三、提出该患者的护理诊断及措施四、讨论：护理中存在的问题主要内容一一、定义、定义 破伤风（破伤风（tetanustetanus）：）：是由破伤风梭菌经是由破伤风梭菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体，在由皮肤或黏膜伤口侵入人体，在缺氧环境缺氧环境下生下生长繁殖，长繁殖，产生毒素而引起阵发性肌肉痉挛的特产生毒素而引起阵发性肌肉痉挛的特异性感染。异性感染

2、。常继发于各种创伤后，亦可发生于常继发于各种创伤后，亦可发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿。不洁条件下分娩的产妇和新生儿。破伤风杆菌的特性破伤风杆菌的特性破伤破伤风风杆菌杆菌革兰染色阳性厌氧革兰染色阳性厌氧性芽孢菌性芽孢菌广泛存在于泥土广泛存在于泥土和人畜粪便中和人畜粪便中不能侵入正常的皮不能侵入正常的皮肤和粘膜肤和粘膜二、致病因素（发病的三个条件）破伤风杆菌破伤风杆菌直接侵入人直接侵入人体伤口内体伤口内机体抵抗机体抵抗力降低力降低伤口有伤口有厌氧环境厌氧环境三、生理病理三、生理病理四、临床表现及并发症四、临床表现及并发症（一）临床表现（一）临床表现1 1、潜伏期、潜伏期 通常为通常为6-10

3、6-10天，最短天，最短2424小时，最长可达小时，最长可达数月。数月。潜伏期越短，预后越差。潜伏期越短，预后越差。新生儿新生儿破伤风常在断脐后破伤风常在断脐后7 7日左右发病，故俗称日左右发病，故俗称“七日风七日风”。 2 2、前驱期、前驱期 表现为乏力、头晕、头痛、咬肌紧张酸表现为乏力、头晕、头痛、咬肌紧张酸痛、张口不便、烦躁不安、打呵欠等。一般痛、张口不便、烦躁不安、打呵欠等。一般持续持续12-2412-24小时。小时。咬肌咬肌面肌面肌颈项肌颈项肌背腹肌背腹肌四肢肌四肢肌膈肌膈肌咀嚼不便、张口困难、牙关咀嚼不便、张口困难、牙关紧闭紧闭“苦笑苦笑”面容面容颈项强直、头向后仰、颈项强直、头向

4、后仰、不能作点头动作不能作点头动作角弓反张、腹肌紧张角弓反张、腹肌紧张屈膝、弯肘、半握拳屈膝、弯肘、半握拳呼吸困难、窒息呼吸困难、窒息肌肉强制性痉挛肌肉强制性痉挛3 3、发作期、发作期阵发性痉挛阵发性痉挛光线光线饮水饮水声响声响接触接触病人开始感到咀嚼不便、张口困难（牙关紧闭）、蹙病人开始感到咀嚼不便、张口困难（牙关紧闭）、蹙眉、口角下缩、咧嘴；面部表情肌群呈阵发性痉挛，眉、口角下缩、咧嘴；面部表情肌群呈阵发性痉挛，使病人具有独特的使病人具有独特的“苦笑苦笑”表情。表情。第八章外科感染病人的护理【临床表现临床表现】苦笑面容苦笑面容【临床表现临床表现】颈项肌痉挛时，出现颈项强直，头略向后仰，不能

5、做点头动作。 第八章外科感染病人的护理角弓反张角弓反张四肢肌收缩时，因屈肌比伸肌有力，肢体出现屈膝、弯肘、半握拳等姿态。第八章外科感染病人的护理膈肌痉挛可致病人面唇青紫、呼吸困难、甚至呼吸停止。【临床表现临床表现】第八章外科感染病人的护理( (二二) )并发症并发症 除可发生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可除可发生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可发生以下并发症：发生以下并发症： 1 1、窒息：由于喉头呼吸肌持续性痉挛和、窒息：由于喉头呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致；粘痰堵塞气管所致； 2 2、肺部感染：喉头痉挛、呼吸道不畅、肺部感染：喉头痉挛、呼吸道不畅、支气管分泌物郁积、不能经常翻身等都支气管分

6、泌物郁积、不能经常翻身等都是导致肺炎肺不张的原因；是导致肺炎肺不张的原因；并发症：3、酸中毒：酸中毒：呼吸不畅、换气不足而致呼吸呼吸不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒性酸中毒，肌强烈收缩、禁食后体内脂，肌强烈收缩、禁食后体内脂肪不全分解，使酸性代谢产物增加造成肪不全分解，使酸性代谢产物增加造成代谢性酸中毒；代谢性酸中毒； 4 4、循环衰竭：由于缺氧、中毒，可发生心、循环衰竭：由于缺氧、中毒，可发生心动过速，时间过长后可形成心力衰竭，动过速，时间过长后可形成心力衰竭，甚至发生休克或心搏骤停。这些并发症甚至发生休克或心搏骤停。这些并发症往往是造成病人死亡的重要原因，应加往往是造成病人死亡的重要原因，应

7、加强防治。强防治。 五、疾病诊断（了解）五、疾病诊断（了解） 根据外伤感染史，较早出现的牙关紧闭，根据外伤感染史，较早出现的牙关紧闭，以及全身各部位骨骼肌发生痉挛所出现以及全身各部位骨骼肌发生痉挛所出现的颈项强直、角弓反张与呼吸困难等，的颈项强直、角弓反张与呼吸困难等，即可作出破伤风的诊断。即可作出破伤风的诊断。 对怀疑破伤风的患者，可采用被动血凝对怀疑破伤风的患者，可采用被动血凝分析测定血清中破伤风抗毒素抗体水平，分析测定血清中破伤风抗毒素抗体水平，抗毒素滴定度超过抗毒素滴定度超过0.01U/ml0.01U/ml者可排除破者可排除破伤风。伤风。 伤口渗出物涂片可发现破伤风梭菌伤口渗出物涂片可

8、发现破伤风梭菌。 六、治疗（了解）六、治疗（了解）1 1、消除毒素来源、消除毒素来源 在良好麻醉、控制痉挛的基础上，对伤口未在良好麻醉、控制痉挛的基础上，对伤口未愈合者进行彻底的清创术。清除坏死组织和异愈合者进行彻底的清创术。清除坏死组织和异物后，敞开伤口，充分引流，局部可用物后，敞开伤口，充分引流，局部可用3%3%的过的过氧化氢溶液氧化氢溶液冲洗；冲洗；对已愈合的伤口不必做特殊对已愈合的伤口不必做特殊处理处理。同时肌内注射青霉素或大剂量静脉滴注，。同时肌内注射青霉素或大剂量静脉滴注，可抑制破伤风梭菌。可抑制破伤风梭菌。2 2、中和游离毒素、中和游离毒素（1 1）破伤风抗毒素可中和游离的毒素，

9、但若破）破伤风抗毒素可中和游离的毒素，但若破伤风毒素与神经组织结合，难以起效，应尽早伤风毒素与神经组织结合，难以起效，应尽早使用。用药前须做皮内过敏试验使用。用药前须做皮内过敏试验（2 2）破伤风人免疫球蛋白，尽早应用有效，剂）破伤风人免疫球蛋白，尽早应用有效，剂量为量为3000u-6000u3000u-6000u。3 3、控制和解除痉挛控制和解除痉挛是治疗的关键。根据病是治疗的关键。根据病情交替使用镇静、解痉药物，如苯巴比情交替使用镇静、解痉药物，如苯巴比妥、地西泮。病情较重者可用冬眠合剂。妥、地西泮。病情较重者可用冬眠合剂。4 4、防止并发症是降低破伤风病人病死率的、防止并发症是降低破伤风

10、病人病死率的重要措施：重要措施：（1 1）肺部并发症：对于抽搐频繁，药物不）肺部并发症：对于抽搐频繁，药物不易控制的严重病人，尽早行气管切开术、易控制的严重病人，尽早行气管切开术、吸痰，必要时行人工辅助呼吸，保持呼吸痰，必要时行人工辅助呼吸，保持呼吸道通畅，避免肺部感染。吸道通畅，避免肺部感染。（2 2）水电解质紊乱：及时补充水电解质。）水电解质紊乱：及时补充水电解质。五治疗：（3 3）营养不良：由于病人不断痉挛、出大）营养不良：由于病人不断痉挛、出大汗，每日消耗热量和水分较多，应给于汗，每日消耗热量和水分较多，应给于高热量、高蛋白、高维生素饮食，必要高热量、高蛋白、高维生素饮食，必要时采取中

11、心静脉肠外营养。时采取中心静脉肠外营养。责任护士汇报病史： 一、患者基本资料14床，姓名 陈贵敏 性别 女 住院号：225841 年龄 44岁入院时间 2015年10月20日20：01主诉： 左足外伤10+天，张口困难3天既往史 10+天前，患者劳作时被钢针刺伤，当时未予处理，未注射破伤风抗毒素或免疫球蛋白。3天前出现张口困难，院外治疗后，症状无缓解，于10月20日急诊入我科，门诊以“破伤风”收入我科住院治疗。否认家族史及传染病史，否认药物、食物过敏史。无疫水疫地接触史，无烟酒不良嗜好。体格检查 体温体温:36.7:36.7 脉搏脉搏:105:105次次/ /分分 呼吸呼吸:20:20次次/

12、/分分 血血压压:132/84mmHg :132/84mmHg 入院体查入院体查 神志清醒，双瞳等大等圆约神志清醒，双瞳等大等圆约3mm3mm，对光反射灵敏。，对光反射灵敏。苦笑苦笑面容，张口困难，牙关紧闭，面容，张口困难，牙关紧闭，颈项强直，四肢肌张力高。颈项强直，四肢肌张力高。 窦性心律，节律齐窦性心律，节律齐 患者左足底可见一约患者左足底可见一约0.2cm0.2cm* *0.2cm0.2cm伤口，已结痂，伤口，已结痂，局部无红肿局部无红肿。 破伤风患者：胃管的安置化验结果:血液分析（10.21-10.24）尿常规：尿路感染 生化1尿常规：诊断治疗入院诊断：1 破伤风 2 左足掌软组织感染

13、 诊疗计划: 暂禁食， 予以“青霉素、甲硝唑”抗破伤风杆菌，“破伤风抗毒素”中和毒素，“安定”解痉，补液、对症、支持治疗，患者病情重，随时可能出现抽搐加重、并发肺炎、喉痉挛窒息死亡，予以心电监护、吸氧、监测生命体征，密切观察病情变化。外伤的处理： 患者于2015-10-21 16:25-16:50在局麻下行左足外伤清创术；书中见左足底见大小约0.20.2cm伤口，已结痂，痂下伴有少许黑色异物，无脓性分泌物。 麻醉后,以双氧水、生理盐水反复冲洗创口,常规消毒铺巾，以左足创口为中心“梭形”切口，术中探查所见如上述，清除创面污染、坏死组织，剪去创面少许皮缘。 再次反复用生理盐水、双氧水、碘伏冲洗创面

14、，确认创面无异物残留,敞开创口。 术后诊断：破伤风，左足外伤。11月2日患者的情况针对该病人的护理诊断1.有窒息的危险有窒息的危险 与呼吸肌和喉肌痉挛、呼吸道分泌道阻塞有关与呼吸肌和喉肌痉挛、呼吸道分泌道阻塞有关 2.有受伤的危险有受伤的危险 与强烈的肌肉抽搐、与强烈的肌肉抽搐、 自身无法控制有关自身无法控制有关 3、疼痛：、疼痛：与肌肉强直性收缩和阵发性与肌肉强直性收缩和阵发性痉挛有关有关 4.有体液不足的危险有体液不足的危险 ：与水分摄入不足及大量出汗有与水分摄入不足及大量出汗有关。关。 5、并发泌尿系感染、并发泌尿系感染：与膀胱括约肌痉挛尿潴留有关、及与膀胱括约肌痉挛尿潴留有关、及患者卫

15、生状况有关患者卫生状况有关6、营养失调，、营养失调，低于机体需要量：低于机体需要量：与张口困难进食减少、与张口困难进食减少、抽搐消耗有关抽搐消耗有关7.紧张、焦虑：与抽搐、担心预后有关、缺乏破伤风疾与抽搐、担心预后有关、缺乏破伤风疾病的相关知识有关病的相关知识有关护理目标病人痉挛次数减少，呼吸道通畅，无窒息发生。病人抽搐次数减少、程度减轻，未受伤病人的痛苦减轻病人能得到机体所需的能量供应。病人呼吸道通畅，双肺呼吸音正常，痰培养阴性。病人无尿潴留，无泌尿系统感染病人紧张焦虑减轻。P1有窒息的危险有窒息的危险（与呼吸肌和喉肌痉挛、呼吸道分泌道阻塞有关）（与呼吸肌和喉肌痉挛、呼吸道分泌道阻塞有关）

16、护理措施：1、床旁备好吸引器、气管切开包、呼吸机等抢救器械，以备紧急需要。2、及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅 ，必要时需紧急施行气管切开。3、抽搐时禁止喂食，并将头偏向一侧，以防误吸。4.保持环境安静，减少（声、光，接触、剧烈动作及翻身等）不必要的刺激，护理操作计划进行。5、预防“安胃管”等有创操作刺激导致喉痉挛、膈肌痉挛导致窒息和呼吸停止P2有受伤的危险有受伤的危险（与强烈的肌肉抽搐、自身无法控制有关）（与强烈的肌肉抽搐、自身无法控制有关） 护理措施：1、加双面护栏，防坠床，抽搐时勿强行按压，必要时加约束带固定。2、抽搐时使用合适的牙垫，防止舌咬伤，关节部垫软垫，防止肌腱断裂。3、陪人

17、陪伴，加强巡视，防意外。P3疼痛疼痛 （与肌肉强直性收缩和阵发性（与肌肉强直性收缩和阵发性痉挛有关有关） 护理措施：1、评估疼痛部位、程度及因素。2、操作动作轻柔，避免刺激，各项护理操作安排在使用镇静药30分钟后。3、鼓励安慰患者，协助取舒适体位。4、做好心理护理，家属陪伴。5、遵医嘱予以镇静解痉、肌松、止痛药。P4有体液不足的危险有体液不足的危险（与水分摄入不足及大量出汗有关）（与水分摄入不足及大量出汗有关） 护理措施：1、鼓励病人多饮水，必要时按医嘱静脉补充液体。2、大汗要注意病人皮肤卫生，预防褥疮，及时更换衣物，避直接吹风，避免受凉。3.准确记录出入量，出汗量，向医生提供真实信息，保证出

18、入量平衡。P5潜在并发症：肺部感染（与呼吸肌和喉肌痉与呼吸肌和喉肌痉挛、呼吸道分泌物不能有效排出有关）挛、呼吸道分泌物不能有效排出有关） 护理措施：1、保持呼吸道通畅，及时吸出呼吸道分泌物，鼓励咳嗽。定时巡视病人，协助翻身、拍背，促进有效排痰。2、遵医嘱使用消炎化痰药，予雾化吸入及胸部物理治疗。P6泌尿系统感染泌尿系统感染（与膀胱括约肌痉挛尿潴留（与膀胱括约肌痉挛尿潴留有关、及患者卫生状况有关）有关、及患者卫生状况有关） 护理措施：1、观察患者排尿情况。必要时留置导尿2、准确记录24小时的出入量和尿量3、加强患者基础护理，指导患者予清水冲洗尿道口及会阴部，保持清洁。P7营养失调，低于机体需要营

19、养失调，低于机体需要 （与张口困难进食减少、抽搐消耗有关）（与张口困难进食减少、抽搐消耗有关） 护理措施：1、评估引起病人营养低下的因素及营养不良程度。2、给予高蛋白、高热量、高维生素的流质或半流质饮食，鼓励进食。3、不能进食者给予鼻饲和静脉高营养治疗。4、为患者提供良好的就餐环境。 P7紧张、焦虑（与抽搐、担心预后有关、缺乏（与抽搐、担心预后有关、缺乏破伤风疾病的相关知识有关）破伤风疾病的相关知识有关） 1、向患者及家属进行预防破伤风、破伤风处理的相关知识宣教。介绍破伤风治疗疗程2-4周（未入ICU者），恢复期2-3个月，好转后不留后遗症。2、向病人及家属介绍引起抽搐的诱因,如声,光,触动病

20、人等,并做好如下护理：（1）病人所住房间应有帘,避免强光刺激,有条件者可用红灯泡.（2）走路,说话轻,避免粗鲁的翻身动作和频繁地触动病人. 3、加强心理疏导.关心,安慰病人,向病人解释目前解痉的治疗方法,解痉的效果及情绪紧张对疾病的不良影响.尽可能的满足病人的合理要求，帮助病人减轻或消除焦虑。4、必要时可加大镇静剂,减轻病人对刺激的反应.讨讨 论论1、怎样保持患者呼吸道通畅？怎样保持患者呼吸道通畅？2、破伤风患者怎样进行口腔护理？、破伤风患者怎样进行口腔护理？3、破伤风皮试的配置和皮试结果观察？、破伤风皮试的配置和皮试结果观察？4、胃管安置的注意事项？、胃管安置的注意事项？破伤风抗毒素皮试配置

21、破伤风抗毒素皮试配置：抽取抽取1500iu/0.75ml的的原液原液0.1加加NS稀释成稀释成1ml（2000iu/ml）取取0.1mlNS 0.9ml稀释成稀释成1ml（200iu/ml）取取0.1ml做皮试做皮试(20iu/0.1ml)阴性阴性：局部皮丘无变化，全身无反应。局部皮丘无变化，全身无反应。TAT阳性阳性：局部皮丘红肿硬结，直径局部皮丘红肿硬结，直径1.5cm，红晕超，红晕超过过4cm，有时出现伪足、瘙痒。，有时出现伪足、瘙痒。青霉素阳性青霉素阳性：隆起出现红晕硬块，直径隆起出现红晕硬块，直径1cm或周围或周围出现伪足有痒感。出现伪足有痒感。思考题思考题 李先生，李先生，4040

22、岁。左足部被铁钉刺伤后岁。左足部被铁钉刺伤后7 7日，出现全身日，出现全身肌肉强直性收缩和阵发性痉挛肌肉强直性收缩和阵发性痉挛2424小时，诊断为破伤风。小时，诊断为破伤风。收入住院。收入住院。1 1病人最早发生强直性痉挛的肌群是（病人最早发生强直性痉挛的肌群是（ ） A A表情肌表情肌 B B咀嚼肌咀嚼肌 C C颈项肌颈项肌 D D背腹肌背腹肌 E E肋肋间肌间肌2 2治疗的中心环节是（治疗的中心环节是（ ） A A及时处理伤口及时处理伤口 B B注射破伤风抗毒素注射破伤风抗毒素 C C注射破伤风类毒素注射破伤风类毒素 D D使用大量抗生素使用大量抗生素 E E控制控制和解除痉挛和解除痉挛3 3冲洗此病人伤口所用的溶液为（冲洗此病人伤口所用的溶液为（ ） A A3 3碘酊碘酊 B B3 3过氧化氢过氧化氢 C C5 5盐水盐水 D D1010硝酸银溶液硝酸银溶液 E E生理盐水生理盐水BEB