脑血管病精神障碍的处置课件.ppt

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1、脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置全国病例 万每年新发病例 万每年死于卒中 万 留下残疾脑血管病性精神障碍的诊治北京市疾病预防控制中心网站数据. 脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置 前言： l 现状为精神科医生不熟悉脑血管病的处理， 神经科医生不熟悉精神症状的处理。l 探讨脑血管病与精神症状的综合协调处置脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置内容l 常见脑血管病性精神障碍1.1. 脑血管病性精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置l血管性抑郁l血管性认知障碍（VCI+VD）脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神

2、障碍的处置20042004年第2 2版 VS 2008VS 2008年第3 3版有何不同？脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置关于抑郁应在卒中后1 1个月内筛查患者是否存在抑郁和焦虑，并持续监测患者的情绪状态。每个进入康复期的患者都应接受抑郁的筛查。National Clinical Guidelines for Stroke : Second EditionNational Clinical Guidelines for Stroke : Third Edition第3版第2版所有患者应尽快筛查是否存在认知损害。每个卒中或短暂性脑缺血发作的患者，在急性期都至少存在某种程度的认知损害。

3、应进行常规筛查以确定认知损害的程度。关于认知脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置v所有卒中患者应在意识清醒后的48h内或在医疗环境改变时接受由专业培训医务人员进行的认知功能筛查v所有卒中患者应在意识清醒后的48h内一级出院前的整个医疗过程中进行抑郁筛查 2007年加拿大卒中康复指南v所有的患者都应接受认知和感知功能缺陷方面的筛查v所有怀疑有情绪改变（如抑郁、焦虑、情绪不稳定）的患者，专业人员应使用标准化量表进行评估。2007年澳大利亚急性卒中治疗指南Australian National Stroke Foundation. Clinical guidelines for acute

4、stroke management,2007. 脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作 二级预防指南 20102010脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置Dilley M. Advances in Psychiatric Treatment (2006), vol. 12. 23-34. 精神症状患病率%抑郁症状35认知功能缺损25焦虑障碍25情感淡漠20情绪性疾病20灾难性反应20脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置l血管性抑郁l血管性认知障碍脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置l19051905年：Gaupp Gaupp 报4

5、545例“动脉硬化性抑郁”l19621962年：Post Post 提出“脑血管病介导的抑郁”l1980s1980s： MRIMRI见T2T2高信号与老年抑郁有关， 特别见于难治性抑郁者l19971997年：AlexopoulosAlexopoulos和Krishnan Krishnan 提出 “血管性抑郁”的概念l目前： 多项临床试验开展George S. Alexopoulos, MD纽约康奈尔大学 精神病学教授Weill-Cornell老年精神病学研究所创立人脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置 AlexopoulosAlexopoulos等把血管性抑郁定义为： “有血管性危险因

6、子存在时， 并伴有神经心理学缺陷 和影像学上局灶性脑病理改变 发生的抑郁”黎佳思、丁素菊.中国神经疾病杂志2007第33卷第5期脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置 Alexopoulos Alexopoulos等提出一般将血管性抑郁分为3 3类l1.1. 卒中后抑郁，即卒中导致的抑郁；l2. MRI2. MRI定义的血管性抑郁，即临床无卒中表现，但 MRI MRI显示脑部白质高信号或无症状梗死的抑郁症 l3. 3. 无卒中病史，MRIMRI也没有脑实质信号异常，但具 有血管危险因素的抑郁症脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置 卒中后抑郁 （post-stroke depres

7、sion, PSDpost-stroke depression, PSD） 是与脑卒中事件相关的、临床表现抑郁心境的情感障碍性疾病Laura Gabaldn,et al. Cerebrovasc Dis 2007;24(suppl 1):181188脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置l各研究报道的卒中后抑郁（PSDPSD）发病率和患病率均较高l发病率：卒中后1 1个月的累积发病率为21.6%,21.6%,卒中后1 1年的累积发病率为38.7%(38.7%(荷兰) ) l患病率：卒中后3 3个月时, PSD, PSD患病率为54%54%，其中重度抑郁的患病率为23%; 1223%; 1

8、2个月时PSDPSD患病率为55%55%，其中重度抑郁的患病率为14%14%（芬兰）张长青等.中华神经科杂志2006年1月第39卷第1期:63-65 脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置l我国的一项前瞻性研究发现： PSD患病率在卒中后 1月为39%、 36个月为53%、 1年为24% 张长青等.中华神经科杂志2006年1月第39卷第1期:63-65 脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置l临床表现l诊断脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置定义流行病学临床表现 1. 认知功能障碍 2. 精神病性症状脑血管病精神障碍的处置脑血管病

9、精神障碍的处置 概念： 由血管因素造成或与血管因素有关的 认知损害 中国防治认知功能障碍专家共识 Stroke. 2006;37:2220-2241脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置人数百分比100%19.3%71%9.7%64.3%27.2%8.4%Demographic and CT scan features related to cognitive impairment in the first year after strokeDemographic and CT scan features related to cognitive impairment in the fi

10、rst year after stroke J N N P 2004;75:1562-15674 Died4 Died18 Lost18 Lost5 Died5 Died5 Lost5 Lost9.7%59.0%31.2%卒中后一年仍有69.8%69.8%的患者存在认知障碍%脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置l临床表现l认知功能损害：(痴呆症状群)常合并高级神经皮层功能损害1.精神病性的症状群脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置 初起时的表现工作效率下降、思维不敏捷、兴趣降低、行为怪僻、注意力不集中、逻辑思维及概括能力下降! !随着年龄的增长老年人的行为能力一般都会有所减退,

11、 ,如自发行动消失不能处理日常事物等。脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置 另外, ,还有人格改变, ,一个原本善良、谦虚、温和的人也许会变得性急、易怒、多疑、夸张、不道德, ,一位原来做事井井有条的主妇可以变得不注意修饰, , 生活无条理, ,表现为智力的全面衰退, ,包括记忆、思维、理解、计算等能力的减退和人格改变。脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置高级神经皮层功能损害 语 （命名 运动 感觉）读认用算写视空间脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置 病情进一步发展可出现：行为紊乱、幻觉、妄想( ( 多疑、被窃、嫉妒、被害、不忠、 如责备自己的配偶是骗子，与想象中的

12、人物谈话，可与镜子中的自我谈话）愚蠢性行为。发病后期则情感淡漠, ,辨认不出亲人, ,找不到家门, ,思想行为幼稚, , 甚至日常生活不能自理。脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置非遗忘型轻度认知功能损害病史和体检危险因素识别神经心理学测查神经影像学检查其他辅助检查认知功能正常轻度认知功能损害痴呆阿尔茨海默病血管性痴呆混合性痴呆其他痴呆遗忘型轻度认知功能损害中国防治认知功能障碍专家共识20052005年1010月2626日脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置抗抑郁治疗精神病性症状治疗改善认知

13、治疗联合治疗药物间的相互作用药物对血压血脂血糖的影响卒中的预防神经保护剂使用脑血管病的治疗精神症状治疗脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置l卒中的二级预防l神经保护剂的使用脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作 二级预防指南（20102010） 控制危险因素 中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中 二级预防指南撰写组脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置 要积极、严格地控制高血压、高血糖和脂质异常，并且要重视抗血小板和抗凝治疗。降压降糖调脂抗血小板中国防治认知功能障碍专家共识20052005年1010月2626日脑血管病精神障碍的

14、处置脑血管病精神障碍的处置l高血压： 在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到140/90mmHg140/90mmHg，理想应达到13013080 80 mm Hg(IImm Hg(II级推荐，B B级证据) ) l糖尿病： 血糖控制的靶目标为HbAHbAc6.5c6.5，血糖11.1 2.8 mmoL11.1 2.8 mmoLL L血糖过低可能带来危害增加病死率（级推荐A A级证据 ) )中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 20102010脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置l胆固醇水平升高的患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。建议使用他

15、汀类药物，目标是使LDL-CLDL-C水平降至2 259 mmol59 mmolL L以下或使LDLCLDLC下降幅度达到3030一4040 (I (I级推荐，A A级证据) ) 脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置4. 4. 对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIATIA复发(I (I级推荐，A A级证据) )抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75 (75 mgmgd)d)、阿司匹林(50325 mg (50325 mg d)d)都可以作为首选药物(I (I级推荐，A A级证据) )脑血管病精神障碍

16、的处置脑血管病精神障碍的处置l兴奋性氨基酸 受体拮抗剂及谷氨酸释放抑制剂l自由基清除剂lNOS NOS 抑制剂l钙拮抗剂lcaspasecaspase抑制剂l单唾液酸四己糖神经节苷脂（GM1)GM1)l神经营养因子钱海蓉，王鲁宁.缺血性卒中的神经保护剂研究进展.中国药物应用与监测2006年第1期脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置中国缺血性脑卒中诊治指南20102010l钙拮抗剂l兴奋性氨基酸拮抗剂l神经节苷脂l依达拉奉l胞二磷胆碱l吡拉西坦 (I (I级推荐，B B级证据) )脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置l抗抑郁治疗l精神病性症状治疗l改善认知治疗脑血管病精神障碍的处

17、置脑血管病精神障碍的处置l联合治疗: 抗抑郁药物联合血管干预l药物间的相互作用l对血糖血压影响小脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置多中心、双盲、随机、安慰剂对照临床试验101101例门诊卒中后抑郁患者尼莫地平组：氟西汀尼莫地平30 mg tid30 mg tid 对照组：氟西汀安慰剂使用1717题汉密尔顿抑郁评分对患者进行8 8个月随访Int Psychogeriatr. 2005 Sep; 17(3):487-498脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置尼莫地平氟西汀组安慰剂氟西汀组74%53%80%40%060%20%P=0.028NNT= 5运用 Hamilton Dep

18、ression Rating Scale (HDRS) Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) 判断疗效Int Psychogeriatr. 2005 Sep; 17(3):487-498有效率完全缓解率54%27%P=0.006脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置尼莫地平联用抗抑郁药治疗血管性抑郁研究起始日期：20082008年8 8月估计结束日期：20112011年8 8月美国国立精神卫生研究所（NIMHNIMH） 脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置l联合治疗l药物间的相互作用l对血糖血压影响小脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍

19、的处置冲动突触后神经元突触后神经元小泡突触间隙受体类型 药物 SSRIs氟西汀，帕罗西汀，舍曲林， 氟伏沙明，西酞普兰SNRI文拉法辛NaSSa米氮平TCAs阿米替林，米帕明，多塞平， 氯米帕明四环类马普替林，米安舍林，阿莫沙平NDRIs安非他酮SARIs曲唑酮，奈法唑酮MAOIs吗氯贝胺5-HT 噻奈替汀再摄取增强脑血管病性精神障碍的处置 抗抑郁药物治疗脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置中国抑郁障碍防治指南20032003 伴有躯体疾病的抑郁障碍的治疗应在治疗躯体疾病药物治疗同时选择不良反应小而且与药物相互作用少的抗抑郁药合并治疗。 影响药物相互作用的因素: :一为药物的血浆蛋白结

20、合率，越低越不容易对其它药物产生相互作用; ;二为药物对肝脏P450P450酶的作用小，在选择抗抑郁药时尽量避免。脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置西酞普兰艾司西酞普兰氟西汀帕罗西汀舍曲林氟伏沙明度洛西汀文拉法辛XR脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置l中国抑郁障碍防治指南20032003l药物间的相互作用 选择蛋白结合率低、 对P450P450抑制作用小的药物： 文拉法辛、舎曲林、西酞普兰脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置l联合治疗l药物间的相互作用l对血糖血压影响小脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置l糖尿病抑

21、郁障碍的治疗效果分析 国际精神病学杂志 第3535卷第2 2期20082008l安非他酮、米氮平和文拉法辛是推荐糖尿病抑郁症治疗的一线用药。l高血压病：谨慎使用SNRISNRI脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置 精神病学新进展 2009 2009 卒中抑郁推荐药物治疗 西酞普兰，去甲替林，舎曲林、氟西汀 （1 1级证据） 季建林 抑郁障碍诊治进展 精神病学新进展 2009脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置l 联合治疗 抗抑郁药联合血管药物 如尼莫地平l 药物间的相互作用 选择蛋白结合率低、对P450P450抑制作用小的药物：文拉法辛、舎曲林、西酞普兰l 对血糖影响小：文拉法

22、辛、安非他酮、米氮平l 推荐使用：西酞普兰，去甲替林，舎曲林、 氟西汀， （1 1级证据）脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置l减少药物对血脂血糖的影响脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置 目前常见抗精神病药物：l第一代药物： 氯丙嗪、氟哌啶醇、奋乃静、氟奋乃静、异丁嗪、丙嗪、异丙嗪、三氟拉嗪、 丙酰奋 乃静、三氟噻吨、泰尔登、五氟利多、舒必利、泰必利、氯噻平 l第二代药物： 氯氮平、利培酮、奥氮平、奎硫平、 阿立哌唑、齐拉西酮脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置 抗精神病性药物对血糖血脂影响的研究l 2001-2003 2001-2003 年有多项大型回顾性研究提示非

23、典型药物比传统抗精神病药物对发生型糖尿病的风险更大 龚坚钟海云.现代实用医学2005 年.2月第17卷第2 期脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置药物体重增加 糖尿病风险恶化血脂 氯氮平+ 奥氮平+ 利培酮+/-+/- 奎硫平+/-+/-阿立哌唑+/-齐拉西酮+/-赵靖平 精神病学新进展 145脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置抗精神病性药物对血糖血脂影响的研究推荐l第一代抗精神病药物l齐拉西酮、阿立哌唑l奎硫平、利培酮脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置l原则：低剂量（1/4-1/31/4-1/3） 控制激越 症状为主脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置l

24、第一类具有循证医学证据的治疗 包括：胆碱酯抑制剂、 兴奋性氨基酸拮抗剂、 钙拮抗剂2.2. 目前临床常用但循证医学证据不充分的药物脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置兴奋性氨基酸拮抗剂 具有循证医学证据 胆碱酯酶抑制剂钙拮抗剂 临床常用药物（暂无充分循证医学支持） 麦角碱类 抗氧化剂 雌激素替代疗法 多奈哌齐 卡巴拉汀 加兰他敏 美金刚 尼莫地平 他汀类药物 非甾体抗炎药 中药 从血管角度、同时改善认知和抑郁的药物脑血管病精神障碍的处置脑血管病精神障碍的处置n常见脑血管病性精神障碍及表现l血管性抑郁l血管性认知功能障碍l脑血管病性精神障碍的处置l卒中的二级预防l神经保护剂的使用l抗抑郁治疗l精神病性症状治疗l改善认知治疗