半月板损伤的诊断与治疗幻灯片课件.ppt

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1、半月板损伤的诊断与治疗幻灯片Anatomyu内侧半月板两端间距较大内侧半月板两端间距较大，呈，呈“C”型，边缘与关节型，边缘与关节囊及内侧副韧带深层相连囊及内侧副韧带深层相连。u外侧半月板呈外侧半月板呈 “O” 形，形，中后中后1/3处有腘肌腱将半月处有腘肌腱将半月板和关节囊隔开，形成一板和关节囊隔开，形成一个间隙，外侧半月板与外个间隙，外侧半月板与外侧副韧带是分开的。侧副韧带是分开的。Blood Supply 前后角附着处前后角附着处 边缘与关节囊相连处边缘与关节囊相连处 中央中央2/3无血供，营无血供，营养来自关节液养来自关节液Mller分区（三区）分区（三区）红表示有血运，白表示无血运M

2、ller分区（三区）分区（三区）红表示有血运，白表示无血运半月板的活动度及形态半月板的活动度及形态内侧半月板后角既宽大又活动度小，最易受伤。半月板的矛盾运动 在膝关节屈伸运动时，半月板固定于胫骨上，并随其一同在股骨上运动，伸直时向前移动，屈曲时向后移动；在膝关节旋转运动时，半月板固定于股骨上，并随其一同在胫骨上运动, 一侧向前移动，一侧向后移动。L膝关节同时作屈曲旋转运动时？当有暴力发生时？经常重复膝关节同时作屈曲旋转运动时？当有暴力发生时？经常重复同一动作时？同一动作时？Functions 减震缓冲作用：保护软骨减震缓冲作用：保护软骨 充填作用：稳定关节充填作用：稳定关节 分布滑液、润滑关节

3、和调节分布滑液、润滑关节和调节关节内压力关节内压力 滚珠的作用：使关节易于伸滚珠的作用：使关节易于伸屈旋转屈旋转复习：最美的半月板，哪侧的？Tear of Meniscus 常见损伤的运动项目：常见损伤的运动项目： 足球、篮球、体操、举重、武术、冰雪项足球、篮球、体操、举重、武术、冰雪项目目 损伤侧别：损伤侧别： 外侧外侧内侧（中国）；内侧内侧（中国）；内侧外侧（欧美）外侧（欧美） 急性损伤：外侧多见急性损伤：外侧多见 慢性损伤：内侧多见（慢性损伤：内侧多见（OA，陈旧，陈旧ACL断断裂）裂）常见损伤动作常见损伤动作屈膝加旋转或内外翻动作屈膝加旋转或内外翻动作Tear of Meniscus

4、Traumatic tear 多由间接暴力引起多由间接暴力引起 半月板矛盾运动半月板矛盾运动 Degenerative tear 微小创伤（微小创伤（microtrauma) 过劳伤（过劳伤（overuse injury) Types of Tear Longitudinal(纵向纵向) Bucket-handle（桶柄（桶柄式半月板破裂）式半月板破裂） Oblique（斜向）（斜向） Radial（辐射状）（辐射状） Horizontal（水平）（水平）Medial Meniscus（内侧半月板）（内侧半月板）Lateral Meniscus（外侧半月板）（外侧半月板）Longitudina

5、l Tear（纵向撕裂）（纵向撕裂） 是最常见的撕裂。可以是最常见的撕裂。可以完全或不完全的。不完完全或不完全的。不完全撕裂中下表面撕裂多全撕裂中下表面撕裂多于上表面撕裂。完全撕于上表面撕裂。完全撕裂常常形成活瓣，撕裂裂常常形成活瓣，撕裂口延长则可形成桶柄状口延长则可形成桶柄状撕裂（或称提篮状撕裂撕裂（或称提篮状撕裂）。半月板后角是最常）。半月板后角是最常发生纵裂的部位。发生纵裂的部位。Radial Tear（Transverse Tear）横向撕裂横向撕裂Oblique Tear（斜向撕裂）（斜向撕裂） 常常由一个全层常常由一个全层的中间裂口，向的中间裂口，向前后延伸到体部前后延伸到体部，或

6、向周边延伸，或向周边延伸变成横裂。变成横裂。Horizontal Tear（水平撕裂）（水平撕裂） 中老年患者中常中老年患者中常见。多见于内侧见。多见于内侧半月板的后角，半月板的后角，很多活瓣状复合很多活瓣状复合撕裂就是由层裂撕裂就是由层裂而来。而来。Complex Tear（复合撕裂）（复合撕裂） 包括了上述两种以上撕裂包括了上述两种以上撕裂类型，在半月板的慢性类型，在半月板的慢性损伤中较常见。损伤中较常见。 症状症状 （Symptoms） Pain（疼痛）：牵扯滑膜引起，损伤侧（疼痛）：牵扯滑膜引起，损伤侧 Swelling（肿胀）：创伤性滑膜炎（肿胀）：创伤性滑膜炎 Click（弹响）：

7、损伤侧（弹响）：损伤侧 Locking（绞锁）：位置固定（绞锁）：位置固定 Giving way：脱膝感（打软腿）：脱膝感（打软腿）体征体征 Signs 肿胀、关节积液肿胀、关节积液 股四头肌萎缩股四头肌萎缩 关节间隙凸、压痛、挤压痛关节间隙凸、压痛、挤压痛 过伸痛、过屈痛过伸痛、过屈痛 K.S征征 摇摆试验摇摆试验 麦氏征麦氏征关节积液关节积液股四头肌萎缩股四头肌萎缩一般在髌骨上缘上方一般在髌骨上缘上方10cm处测量处测量过屈、过伸试验过屈、过伸试验K.S. 征征阳性（凸，疼，响）阳性（凸，疼，响）摇摆试验：阳性（凸，疼，响）摇摆试验：阳性（凸，疼，响）麦氏征麦氏征凸，疼，响凸，疼，响辅助检

8、查辅助检查 关节造影（关节造影（Arthrography） ：膝关节后前：膝关节后前位和前后位拍摄内旋位和前后位拍摄内旋45、中立、外旋、中立、外旋45位位X线片。线片。 MRI (90-98% accuracy)半月板MRI表现 半月板损伤的MRI分级(o-III级)和形态学特征 级：为正常半月板，表现为均匀低信号且形态规则 （图片1）级：不与半月板关节面相接触的灶性的椭圆或球形高信号。（图片2）n正常外侧半月板形态、信号均匀（0级）n内侧半月板前后角内灶性椭圆形信号（I级）半月板MRI表现 级：表现为水平的、线形的半月板内高信号，可延伸至半月板的关节囊缘，但未达到半月板的关节面缘。（图片3

9、）级：半月板内高信号达一个或两个关节面。级A型：线形高信号达关节面。级B型：不规则高信号达关节面。（图片4、图片5）n内侧半月板后角内稍高信号未及关节面（II级）n半月板内级信号，后角内稍高信号达及关节面未及关节囊n半月板内级信号，后角内稍高信号达及关节囊和关节面 半月板MRI表现 Crues补充关于半月板损伤的MRI形态学特征：1.在矢状面上，内侧半月板后角大于前角，外侧半月板的前后角接近一致 （图片6）2.桶柄状撕裂在矢状面上不易显示，但在冠状面上显示最佳，表现为半月板的游离缘变钝，中央的“碎片”进入髁间窝 （图片7）n内侧半月板后角大于前角，外侧半月板前后角大致相当n冠状位见外侧半月板移

10、向髁间窝 TreatmentAcute stage急性期急性期 治疗创伤性滑膜炎治疗创伤性滑膜炎 抽出积血，棉花腿加压包扎抽出积血，棉花腿加压包扎2-3周，制周，制动，减少炎症反应动，减少炎症反应 理疗理疗 边缘分离的可愈合边缘分离的可愈合 关节镜手术关节镜手术 保守治疗保守治疗 部分切除（成形）部分切除（成形） 全部切除全部切除 缝合缝合 移植移植Treatment保守治疗保守治疗 无症状的稳定性半月板损伤：无症状的稳定性半月板损伤： 10mm10mm的稳定半月板撕裂的稳定半月板撕裂 50%50%垂直厚度的不完全撕裂垂直厚度的不完全撕裂 深度深度3mm3mm的横形撕裂的横形撕裂 不伴交叉韧带

11、等其它关节内结构损伤不伴交叉韧带等其它关节内结构损伤 无症状的退变撕裂无症状的退变撕裂半月板成形半月板成形指征：不宜进行半月板缝合或保守治疗的患者原则：尽可能多的保留正常半月板组织尽可能少的损伤其它正常组织关节退变与半月板切除量成正比 半月板成形术后半月板成形术后半月板功能缺失导致进行性退化性关节病半月板切除半月板切除胫股接触面积 75 最大负荷 235基本不做半月板修补半月板修补 理想的修补指征（冯华） 半月板红区或红白区 半月板组织质量好，无退变 时间越近越好 运动损伤 年轻患者（1cm 纵型撕裂三种方法: 1. 外内2. 内外3. 全内半月板修补技术半月板修补技术 1. 1. 外内外内:

12、 优点：优点：切口小无需专用器械适用：适用：半月板前角撕裂2_Braided半月板修补技术半月板修补技术半月板修补技术半月板修补技术2. 内外内外优点：优点：视野好缝合位置好缺点：缺点：神经血管结构损伤的风险需要后侧切口半月板修补技术半月板修补技术 3. 全内 半月板箭 半月板修补技术半月板修补技术 3.全内 Ultra Fast-Fix半月板切除的种类半月板切除的种类w 部分切除：部分切除：半月板撕裂未到滑膜缘。如提蓝状撕裂、活瓣状撕裂的活瓣、斜裂的瓣。部分切除的优点是切除的部分较少，保存了半月板的稳定性和平衡，也使其边缘的组织得到了保护。w 全切除：全切除：撕裂由半月板游离缘延伸到半月板的

13、滑膜缘。半月板切除半月板切除原则原则 仅需切除不稳定的半月板损伤部分，能仅需切除不稳定的半月板损伤部分，能部分切除部分切除的决不的决不全切除全切除，能少切的决不，能少切的决不多切。尽量多切。尽量保留了一个完整的、平衡的保留了一个完整的、平衡的半月板周围缘，他有助于关节的稳定和半月板周围缘，他有助于关节的稳定和保护关节软骨表面。保护关节软骨表面。 切除的半月板边缘要光滑，平整。切除的半月板边缘要光滑，平整。半月板切除对关节的影响对关节负重的影响（能承担膝关节40-70%负荷）v研究1：关节接触面积的变化6cm22cm2，关节承重增加300%。v研究2：半月板不同切除程度对关节承重的影响，关节接触

14、面积减小10%，承重增加67%；减小75%，承重增加236%。而半月板修补缝合后，承重仅有4-13%的变化。对关节稳定性的影响 限制胫骨前移的次要因素，前交叉韧带损伤后，内侧半月板切除，胫骨前移增加（伸直位18%，屈膝位58%）。尽可能只去除半月板的不稳定的部分尽可能只去除半月板的不稳定的部分Resection半月板切除后的再生半月板切除后的再生 动物实验：兔4天后，滑膜长出的纤维组织填充缺损，3周形成新的半月板。 人的新生半月板：关节镜复查时发现，10周-12周可出现，再生半月板的质量与正常的无法相比。周围滑膜组织必须保持，否则不可能发生再生。术后康复计划 激进的康复 5/10 失败？负重可能引起断裂和失败 温和的康复7/43失败 1，4周限制负重,可立即过伸，屈曲不要超过120度。 2，1-2周后可进行股四头肌力练习 3，3个月后可进行40-过伸的开链练习 4，4月避免蹲，可直前跑。4-5月灵活性操练。 5，六个月左右剧烈运动。