一例糖尿病足伴尿毒症、心功能不全的患者护理个案课件.ppt
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1、一例糖尿病足伴尿毒症、心功能不全的患者护理个案肾内分泌科 XXX病情简介诊疗过程护理评估护理问题内容提纲讨论焦点问题护理措施0102 03 04 05 06 患者姓名:彭xx性别:男年龄:66岁住院号:240891职业:无业 入院日期:2018-4-6婚姻:已婚诊断:1、糖尿病 糖尿病足并感染 2、慢性肾衰竭CKD5期 维持性血液透析 3、冠心病 4、高血压病3级 极高危组 5、肺部感染 6、心房颤动 心功能不全 7、梅毒 8、肠道菌群失调主诉:血糖升高10年,右足红肿1周体格检查:双下肢轻度水肿。双足背动脉搏动弱,右足红肿、压痛明显,伴皮温升高,伴足底皮肤破溃、化脓,足趾可见发绀。右前臂造瘘
2、口处可扪及震颤,闻及血管杂音。检验结果HbA1C%:9.7; GLU:8.81mmol/L; PCT:8.86ng/mlCr:463.5umol/L; BNP:35000pg/ml高敏肌钙蛋白T:0.104ng/ml 梅毒血清学试验:阳性 超敏C反应蛋白:101.37mg/L 项目 时间血常规生化糖化心肌标志物其他4月6日PCT:8.86ng/mlGLU:8.81mmol/LCr:463.5umol/L; HbA1C%:9.7;BNP:35000pg/mlCTNT:0.104ng/ml 梅毒血清学试验:阳性HbA1C%:9.7入院时医技检查结果胸片考虑双肺部感染可能 心电图1、异位心心率,心房
3、颤动 2、偶发室性早搏 3、顺钟向转位 4、ST-T段改变彩超全心增大,左室壁运动几乎消失,左室收缩功能下降,右室整体收缩功能减低,主动脉硬化,主动脉瓣退行性变,三尖瓣轻度返流,下肢动脉粥样硬化斑块形成,下肢静脉血栓前状态对症对症相关医嘱相关医嘱监测与氧疗一级护理,告病重,测血压、脉搏Bid,心电、血氧饱和度监测Q1h,低流量给氧,保护左上肢控糖糖尿病饮食,测血糖Qd7,予门冬胰岛素4u-4u-4u三餐前皮下注射,甘精胰岛素7u QN睡前注射降脂强心低盐低脂优质低蛋白、低钾、限水、低磷饮食,遵医嘱给予阿司匹林(进)100mg口服Qd,立普妥20mg口服Qn,地高辛0.125mg口服Qd抗感染遵
4、医嘱给予哌拉西林他唑巴坦3.375gQ8h、甲硝唑氯化钠100mlQ12h静脉滴注,左氧氟沙星氯化钠注射液100mlQod静脉滴注创面护理烧伤科规律换药糖尿病足感染较重时出现血糖高峰;餐后血糖控制较差日期症状检验检查指标变化相应处理4.7-4.14间断胸闷、气促血管彩超提示患者下肢血管多发斑块形成给予抗血小板聚集、调脂等治疗心脏彩超提示心功能极差,射血分数28%,预后极差请心内科会诊,继续加强抗感染治疗,控制血糖,定期复查炎症指标,定期烧伤科换药4.15-4.22空腹及餐后血糖偶有偏低减少基础及餐时胰岛素剂量4.17分泌物培养:豚鼠气单胞菌请感染科会诊,继续抗感染治疗。出现腹泻间断胸闷、气促、
5、止泻治疗经抗感染治疗后感染指标较前明显下降4.23-4.25腹泻较前稍好转,间断胸闷、气促空腹及餐后血糖偏低予停用胰岛素,监测血糖,无其他不适。日期时间症状检验检查指标变化相应处理4.613:55无不适危急值:高敏肌钙蛋白T0.104ng/ml,考虑部分尿毒症患者可存在单纯肌钙蛋白升高情况,予动态观察高敏肌钙蛋白情况14:07DM、DF、下肢水肿危急值:纤维蛋白原11.48g/L提示血液存在高凝状态,注意避免下肢静脉血栓形成4.18腹泻;3-4次/日请消化科会诊后予蒙脱石散止泻、调节肠道菌群等对症治疗4.2210:30危急值:高敏肌钙蛋白T0.189ng/ml于行床边心电图检查未见明显ST-T
6、改变4.239:00危急值:高敏肌钙蛋白T0.185ng/ml考虑尿毒症引起的心肌损害,予动态观察高敏肌钙蛋白情况11项功能性健康形态护理评估评估项基本情况神经系统精神尚可,睡眠一般,一天6小时左右呼吸系统有胸闷气促偶有咳嗽、咳痰循环系统房颤心律,脉搏93次/分,心率104次/分,BP164/89mmHg心功能极差,射血分数28%下肢血管多发斑块形成感官系统视力模糊、听力正常运动系统双下肢乏力,右下肢活动障碍消化系统口腔黏膜完整,吞咽正常,进食低盐脂、限水、低钾低磷糖尿病饮食,腹泻,大便3-4次/天泌尿生殖系统少尿,约200-300ml/d评估项基本情况皮肤黏膜双下肢轻度水肿,右足红肿,足底皮
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