中医院感控工作制度.docx

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1、中医院感控工作制度 XXXX县中医医院 感控管理工作制度 二一二年八月 目 录 一、医院感染管理制度 .1 二、医院感染的组织机构 .2 三、医院感染管理责任制度 .2 四、医院感染管理委员会职责.3 五、医院感染管理委员会成员职责 .4 六、医院感染限制科主任职责.5 七、感染管理人员职责 .6 八、医院感染管理委员会会议制度 .7 九、医院感染培训教化制度 .7 十、医院感染监测、报告制度.8 （一）医院感染散发病例登记、报告 .9 （二）医院感染流行暴发的报告与限制制度 .10 十 一、医院感染监测反馈制度.12 十 二、医院感染暴发应急预案.13 十 三、医院感染消毒隔离制度.15 十

2、 四、传染病消毒隔离制度及防范措施 .17 十 五、医院感染隔离预防制度.19 十 六、医院消毒灭菌制度 .20 十 七、灭菌物品召回制度 .23 十 八、一次性无菌医疗用品管理制度 .23 十 九、消毒药械管理制度 .25 二 十、外来器械管理制度 .25 二十 一、细菌耐药监测与预警管理制度 .26 二十 二、多重耐药菌医院感染管理制度 .28 二十 三、多重耐药菌防控管理联席会议制度 .29 二十 四、抗菌药物管理制度 .30 二十 五、预防人禽流感、传染性非典型肺炎等 呼吸道传染病感染管理制度 .32 二十 六、手足口病医院感染管理制度 .33 二十 七、手卫生制度 .35 二十 八、

3、医疗废物管理制度 .37 （一）医疗废物收集、包装和运输制度 .37 （二）医疗废物暂存地标准：.38 （三）医疗废物转运制度 .38 （四）医疗废物检查内容 .38 （五）医疗废物管理人员的防护.39 （六）医疗废物意外事务的应急措施 .39 二十 九、医院感染防护管理制度.39 （一）医务人员职业防护制度.39 （二）医务人员按需防护制度.40 三 十、医务人员锐器伤、艾滋病、乙肝、丙肝等 职业暴露报告及处理制度 .41 （一）职业暴露应急处理方法.42 （二）正确驾驭锐器伤HIV、HBV/HCV职业暴露处理流程 .42 （三）报告程序 .42 （四）暴露后预防用药追踪检查.42 三十 一

4、、重点部门和重点环节医院感染管理制度 .43 （一）手术室消毒隔离制度 .43 （二）消毒供应室消毒隔离制度.44 （三）产房医院感染限制制度.45 （四）母婴同室医院感染限制制度 .47 （五）胃肠镜室消毒隔离制度.48 （六）口腔科消毒隔离制度 .49 （七）血液透析室消毒隔离制度.50 （八）检验科医院感染管理制度.50 （九）感染性疾病科医院感染限制制度 .52 （十）门诊医院感染管理制度.53 （十一）急诊科医院感染管理制度： .55 （十二）治疗室医院感染管理制度 .55 （十三）注射室医院感染管理制度 .56 （十四）输液室医院感染管理制度: .57 （十五）抽血室医院感染管理制

5、度 .57 （十六）换药室的医院感染管理制度 .57 （十七）病房医院感染管理制度.58 （十八）洗衣房医院感染管理制度 .59 （十九）食堂医院感染管理制度.59 （二十）外科换药室消毒隔离制度 .60 （二十一）便携式血糖检测仪（采血笔）临床运用医院感染管理制度 .61 （二十二）净化空气消毒机等医院感染管理制度 .62 （二十三）吸氧吸痰装置医院感染管理制度 .63 三十 二、医院感染防控措施 .64 （一）手术部位的医院感染预防措施 .64 （二）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌限制措施 .66 （三）留置导尿管医院感染限制措施 .68 （四）血管内导管所致血行感染限制措施 .69 （五）医院

6、获得性肺炎与呼吸机相关性感染预防限制措施 .70 三十 三、隔离预防措施 .76 （一）严格隔离 .76 （二）接触隔离 .77 （三）呼吸道隔离 .77 （四）结核菌隔离（抗酸菌隔离） .78 （五）肠道隔离 .78 （六）引流物分泌物隔离 .78 （七）血液体液隔离 .79 （八）爱护性隔离 .80 （九）标准预防措施 .80 （十）感染爆发时的隔离措施.81 一、医院感染管理制度 1、仔细贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则及卫生部医院感染管理方法、消毒管理规范、抗菌药物临床应用指导原则、医疗废物管理条例等的有关规定。 2、医院感染管理是院长的重要职责，

7、是医院质量与平安管理工作的重要组织部分；医院成立医院感染管理委员会，医院感染限制科，在分管副院长的领导下开展医院感控工作，科室内配备兼职医院感控员，形成院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，仔细履行职责，统计住院病人医院感染率。 3、医院感控科负责医院感染管理状况的监测，仔细总结分析，刚好发觉问题提出相应对策；考评感控管理效果，探讨改进措施；定期或不定期深化各科病房及重点科室工作，督促做空气、物体表面、工作人员手的微生物监测，督促检查医院感染预防与限制工作。 4、医院感染管理委员会探讨制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染

8、的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容。 5、定期考核医务人员的消毒隔离措施落实、执行无菌技术操作和医院感染管理指标的完成状况，并将结果纳入科室医疗质量管理与考核范围进行评分，在全院通报。 6、建立医院感染限制的在职教化制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣扬与教化培训。 7、规范消毒隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，加强口腔科、手术室、产房、内窥镜室、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 8、执行抗菌药物临床应用指导原则及广西壮族自治区医疗机构抗菌药物合理应用管理规范，提高抗菌药物临床合理应用水平。协作医务部门（医院感

9、染管理委员会职责第七条）制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级运用；开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度运用抗菌药物的行为刚好予以干预。 9、根据医疗废物管理条例医疗卫朝气构医疗废物管理方法的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。 二、医院感染的组织机构 1、100张床位以上医院应置设独立医院感染管理部门，建立医院感染管理三级网络，即医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室医院感染监控小组。 2、医院感染管理委员会主任委员由院长或业务副院长担当，并具有副高以上职称，副主任委员由医院感染管理科主任担当。委员由各

10、职能科室和临床科室的主任担当。医院感染管理科是医院感染管理委员常设的办事机构。 3、医院感染管理科为给予肯定管理职能的业务科室。全面负责医院感染限制工作的质量、技术指导、管理与监督。 4、医院感染管理专职人员的配备原则为没增加250张床位一个人。 5、医院感染管理专职人员应当由医、护、技人员合理配置，专职人员除应具备本专业的执业资特别，还需每年参与市级以上医院感染管理质量限制和改进中心的专业培训。 三、医院感染管理责任制度 1、从医院领导分工到-感染管理委员成员到-.感染监控小组形 成三级管理网络,责任、分工明确（见各岗位感控职责，另列）。 2、医院院长-法人代表为医院感染管理第一责任人；主管

11、感控副院长为医院感染管理委员会主任。 3、感控科主任是医院感染管理日常工作负责人。科室主任应加强科内感控学问培训和抗菌药物合理运用的教化及管理，记录备查。建立质控小组，随时监督和监控不当或不规范操作行为。 4、临床科室落实标准预防、手卫生等各种感控管理制度；消毒灭菌剂、洗手液和手消毒剂按规范要求管理和运用。 5、医务人员严格执行消毒技术规范，保证消毒灭菌到位，有检查记录。一次性医疗用品必需一次性运用到位。 6、医疗废物处理根据医疗废物管理条例执行到位。 四、医院感染管理委员会职责 1、仔细贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和限制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并

12、监督实施； 2、依据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出看法； 3、探讨并确定本医院的医院感染管理工作安排，并对安排的实施进行考核和评价； 4、探讨并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危急因素以及实行的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和限制医院感染工作中的责任； 5、探讨并确定本医院的医院感染暴发及出现不明缘由传染性疾病或者特别病原体感染病例等事务时的限制预案； 6、建立会议制度，每季度定期探讨、协调和解决有关医院感 染管理方面的问题； 7、依据本医院病原体特点和耐药现状，协作药事管理委员会提出合理运用抗菌药

13、物的指导看法； 8、全面贯彻XXXX县中医医院质量管理考核标准中关于感控质量要求，以及其他有关医院感染管理的重要事宜。 五、医院感染管理委员会成员职责 1、主任委员:由医院业务院长担当，需具有副高以上职称。 职责：负责组织审核全院医疗感染管理方案、制度和规范，定期探讨、协调、解决全院医院感染管理工作，全面贯彻XXXX县中医医院质量管理考核标准中关于感控质量检查要求。 2、副主任委员:由主管业务副院长、感染限制科主任担当。 职责：负责拟定医院感染管理工作安排、方案、制度、职责，全面贯彻XXXX县中医医院质量管理考核标准中关于感控质量检查要求，并组织实施、监督、考核、评价、反馈和总结。 3、委员:

14、 （1）医务科主任 （2）质控科主任 （3）后勤设备科主任 （4）药剂科主任 （5）各临床科室主任、护士长（上面的“通知”上没有） （6）医技科主任（除本科室感控工作外，并帮助做好全院感控监测检测工作） （7）重点（特别）部门（供应室、口腔科、内镜室、血透室的主管护师 （8）医院感控科、防疫保健科干事 职责：各委员负责各科室涉及一次性消毒产品、药品器械、环 境消毒、隔离等感染限制工作的指导和落实工作，带头落实XXXX县中医医院质量管理考核标准中关于感控质量检查要求，督促科室感控小组按时参与医院感控培训，按时上交感控材料，做好科室感控检测工作。 六、医院感染限制科主任职责 1、在主管院长及医院感

15、染管理委员会的领导下，负责本科室的业务和行政领导工作。 2、组织贯彻实施有关医院感染政策及法规。 3、制定全院及本科室医院感染限制安排，并负责实行、总结考评、持续改进。 4、制定全院及本科室医院感染管理的有关制度、限制措施、实施方案，并提交医院感染管理委员会审定，主持日常的监督落实。 5、依据预防与限制医院感染要求，对医院基本建设和环境改造规范提出合理建议。 6、定期向主管院长及医院感染管理委员会汇报医院感染管理及监控状况。 7、驾驭全院医院感染相关信息，定期分析、总结和汇总，每季度通过肯定形式（书面的）向全院公示。 8、负责对医院内消毒剂、消毒药械及一次性医疗器械、器具的准入运用进行监管。

16、9、负责组织有关医务人员对医院感染防控、消毒隔离措施、职业卫生平安防护学问，以及抗菌药物规范运用等培训。 10、负责监管环境卫生学、医院感染病例的监测和多重耐药菌监测；负责监督考核各病区和特别部门医院感染预防与限制管理工作，提高医院感染报告率，降低医院感染率。 11、对医院感染突发事务的调查分析，提出限制和改进措施， 并刚好向主管院长及医院感染管理委员会汇报状况。必要时，负责提请启动医院感染管理应急预案，组织有关部门进行处理。 12、参加医院新建、改建设施的卫生学评价； 七、感染管理人员职责 （一）感染管理专职人员职责 1、对医院感染管理相关法规、规范、标准、制度的落实状况进行检查和指导； 2

17、、对医院感染及其相关危急因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出限制措施并指导实施； 3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告； 4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作供应指导； 5、对传染病的医院感染限制工作供应指导； 6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生平安防护工作供应指导； 7、对医院感染暴发事务进行报告和调查分析，提出限制措施并协调、组织有关部门进行处理； 8、对医务人员进行预防和限制医院感染的培训工作； 9、参加抗菌药物临床应用的管理工作； 10、对消毒器械和一次性运用医疗器械、器具的相关证明进行审核； 11、组织开展医院感染预防与限制方面的科研工作； 12、完成医院感染管理委员会或者院领导交办的其它工作。 （二）临床科室感控人员职责 1、检查督促科内感染安排的落实，帮助科主任负责抗感染药 物的管理。 2、督促本科室医师填报“医院感染病例报告卡”和刚好送检标本。 3、负责本科室新工作人员进行有关感染限制及其职责的教化。 4、全面了解本科室医院感染动态，主动发觉感染问题，提出看法和建议，常常与感控科联系。 5、发觉医院感染流行趋势时，刚好向科主任及医院感控科报告，主动查找缘由，帮助调查。