医院二甲评审汇报文稿.docx

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1、医院二甲评审汇报文稿 XX县中医院 创建二级甲等中医医院评审汇报材料 一、深刻分析院情，制订医院发展规划 （一）、医院基本状况 我院始建于1986年，是由XX县城关镇卫生院发展而来，2009年达到国家二级乙等中医医院标准，是XX县医疗卫生服务的重要组成部分，担当着全县35万人民中医医疗、急救、康复、教学和科研任务；医院经验了几代医务人员的艰苦努力，现已成为技术人才密集、服务功能完备、临床学科集全、仪器设备先进的集医疗、急救、预防保健、教学、中医药科研开发为一体的综合性二级中医医院，是河南中医学院教学医院、河南中医学院一附院协作医院、河南科技高校一附院网络医院、河南推拿职业学院教学医院，同时也是

2、我县新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险等定点医疗单位。目前占地20000M，建筑面积19334M,业务用房10272.5M，固定资产1755万元，医院现编制床位400张，实际开放床位260张。 现有在岗职工260余人，专业技术人员190余人，高级职称8人，硕士探讨生10人。占74%，行政后勤人员占15%，高级职称10人，占卫生技术人员6%，中级职称67人，占卫生技术人员的37%，初级职称82人；高校本科29人，高校专科104人。 2 22现设10多个行政职能科室，30多个门诊及协助检查科室，7个临床病区，现有螺旋CT、核磁共振、数字化X线成像系统（DR机）、彩超、全自动生化分

3、析仪、多功能血液流变仪、血球计数仪、中药煎药机、微波理疗仪、多功能麻醉监护仪、三维腰椎牵引治疗机、多功能臭氧治疗仪、胃镜、脑电图、除颤仪、监护、等大中型诊疗设备40余件，为临床诊断供应了科学的检查依据和保障。医院全面启动了信息化系统，实现了HIS（医院信息系统）、LIS（检验室信息系统）和电子病历系统的数字化管理。 多年来我院坚持中医办院方向，重视中医特色专科建设，打造出的中医特色专科品牌康复理疗科，已走上了良性发展轨道。目前我院主要中医专科有康复理疗科、脑病科、心病科、中医妇科、外科、骨科等，主要中医及非中药诊疗项目达80多种，非中药技术应用率达40%以上，这些专科在提中学医药及非中药中医诊

4、疗技术在临床中的应用渐渐扩大，充分突出中医特色，其中心病科被河南省中医药管理局定为河南省首批中医特色专科重点建设单位。 近年来，XX县中医院在县委、县政府及卫生主管部门的领导下，各建设项目得到了快速发展，先后被省、市、县相关部门授予“中医管理先进单位”、“综合管理先进单位”、“行风建设先进单位”、“物价信得过单位”、“抽检无假药单位”、“质量信得过单位”、“药品和医疗器械管理先进单位”、“社 2 会保险工作先进单位”、心病科被市文明办授予“巾帼文明岗”、院团总支被团市委授予“五好团支部”、“市级青年文明号”、被市文明委授予“洛阳市优秀青年志愿者组织”等荣誉称号。 2022年截止9月，我院共接门

5、诊病人186540人次、收治住院病人5461人次，业务总收入3205万元，药品总收入1356万元，占业务收入的42.3%。其中，中药收入占药品收入57.4%，中药饮片收入占中药收入的63%。较去年同期相比，业务收入增长了19.4%，门诊人次增长了19.7%，住院人次增长了20，中药饮片收入较去年同期增长了31%。我院人均住院日为10.93天，床位周转次数为21.8次，床位运用率达87.2%。连续5年实现大幅增长，圆满完成社会效益及经济效益指标。 （二）医院基本定位 XX县中医院是XX县唯一一家二级综合中医医院，也是XX县唯一一家民政优抚医院，还是XX县两家综合性二级医院之一，必需担当起XX县3

6、5万人民对中医药需求的重任，也必需担当起本县域人民健康的重任，满意全县人民健康需求，为XX经济和社会发展服好务就是我们的基本定位。 （三）制订发展规划 基于上述院情和定位，经过院务会、职代会探讨通过，探讨制订了XX县中医院5年发展规划（2022-2022），明确了总体目标和详细工作目标，制订了工作措施和组织保 3 障。确立了富有中医药文化内涵的办院宗旨和办院方针。提出了以“大力发展民族中医药与传统非中药诊疗技术”为目的，“以人为本，泽及苍生”的经营理念规范医院管理，整肃行业作风，加强学科建设，突出中医特色，强化医护质量，提升医院形象，促进医院科学发展，竭力打好“豫西地区特色典范中医院”。 二、

7、明确创建目的，营造深厚创建氛围 2009年经过全院干部、职工的广泛参加，共同努力开展创建活动，我院被评为“河南省二级乙等中医医院”。为使我院进入同级医院的先进行列，成为中医特色突出，综合实力强大，医护质量优质，医院管理规范，行业作风优良的中医医院，院党总支号召全院干部职工要再接再励，总结成果，找出差距，巩固二优成果，开展创建二级甲等中医医院。 （一）是领导重视，责任明确，组织落实。 1、2022年1月医院成立了等级评审创建领导小组和督查考评组，分设医院管理组、医疗组、护理组、院感质控组、医技检查组、中药药事管理组、后勤保障组七个工作组。由院长担当组长，领导班子其它成员担当副组长，并指定一名副院

8、长详细负责，制定了工作实施方案、责任状、奖惩规定等。形成“多管齐下、统筹兼顾、分级负责”一级抓一级，层层抓落实的组织保障体系与创建工作总格局。 2、2022年1月8日，召开了医院创“二甲”工作动员大会。院长在动员报告中指出全院职工要明确创“二甲”的 4 各项要求，比照自身状况，查缺补漏，缩短与标准的距离。2022年4月16日，针对创建活动开展状况，为营造更加深厚的氛围，再一次召开全院性的总结布置再动员大会。 3、为主动有效推动创“二甲”工作顺当进行，在创“二甲”动员大会上，各创建工作组组长向院长递交了责任状，责任状明确了各组的创建标准和目标，对创二甲工作统筹规划、分步实施、将各项工作细分，落实

9、到人。 4、自确定我院开展二甲创建工作后，为了解我院与“二甲中医院”存在的差距，院长张建伟同志带领医院二甲创建工作组多次到省市级示范中医院参观学习他们的先进阅历，并多次邀请上级医院到我院现场指导创建工作，确保创建工作不走形式达到预期目标。 5、为调动全院职工的主动性和主动性，医院制定了XX县中医院二甲评审创建工作奖惩规定，明确对主动工作、业绩突出的科室和个人赐予嘉奖；对工作中推诿、拖拉、导致工作不能完成的科室和个人进行惩罚。统一了全院干部职工的思想，同时实行院刊、横幅、黑板报、电视台、电子显示屏、网络等多种形式进行宣扬，扩大影响，形成了全院上下人人关切，个个参加的深厚氛围，确保创建工作有序开展

10、。 （二）是制定方案，学习标准，分解责任。 1、为了保证这项工作有安排、有步骤地落实，制定了XX县中医院创建二级甲等中医医院实施方案，将创建“二甲”主题、内容、工作目标、工作要求、实施步骤进行细化。 5 2、多次召开由院长主持的创建小组专题会，组织全体学习探讨二级甲等医院评审标准；各个科室分别针对自己科室的特点，多次组织探讨，深刻理解标准要求，依据自己不足进行改进和提高。 （三）是正视问题，纠建并举，全面整改。 为了保证评审工作扎实有序开展，我们实行了边比照标准查找问题，边探讨制定整改方案，组织自查，找出差距，提出整改措施，要求限期整改，不断完善直至达标。我们将日常督导和持续改进作为创建工作的

11、重要手段并贯穿于始终，不断创新工作方法，努力提高创建工作效率。实行多种方式对专业学科建设、医疗护理质量、病历处方书写质量、院感流程改造、中医药文化建设、创建资料等进行全程跟踪督导，不定期召开创建评析会议，提出详细措施与要求，确保创建工作有安排、有步骤、不走过场并达到预期效果。 三、理解标准精髓，狠抓各项措施落实 中医医院，首先体现一个“中”字，医院各项工作的开展都要围绕这个根本，这不仅是各级领导的要求，也是社会对中医医院的需求，更是中医医院建设、快速发展、经济效益和社会效益快速提升的必由之路。我们认为本次中医医院评审的重点是：突出中医特色，提中学医内涵建设，增加中医服务功能，同时加强医院应急实

12、力和综合服务实力建设。依据二级甲等中医医院等级评审的标准及要求，找寻重点、 6 特点和难点，让每个科室工作有重点、有思路、有特色、有效果，我们力求突出重点，立足实际，强力推动中医服务实力建设。 （一）优化人员结构，抓好中医人员队伍建设 1、是把好人员入口环节，吸纳优秀中医人才 每年从高等中医药院校引进人才，使中医人员配备趋于合理，近3年来自主招录高校硕士探讨生10名、本科生13名。20人全部为中医专业人员，大大提升了我院的中医人员比例。同时经县政府、编办、县卫生局等同意，为我院招录的大多数中医临床专业探讨生、本科生解决了编制问题，稳定了人员队伍。 2、是优化人力资源结构，保障中医后继有人 严格

13、执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。中医类别执业医师占执业医师比例达到57.6%。自2022年起达到了每年递增 6%以上，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例达到77%。护理人员系统接受中医药学问和技能岗位培训（培训时间100学时）的比例为100%。医院领导班子3人，均按要求接受了省级“西学中”接着教化培训。 3、是注意开展接着教化，保证学问不断更新 重视卫生专业技术人员岗前培训，每年举办西医人员学习中医培训班。联合洛阳市第一中医院对我院全体西人员进 7 行了为期2年的“西学中”培训教化，经过培训考核并由洛阳市第一中医院授予“西学中”培训合格证书，使我院西医人员“西学中”接

14、着教化达到了100%，3年来先后邀请专家教授来院授课20余次，每月举办院内医疗护理学术讲座不少于2次，组织开展了中医药文化、中医基础理论、中医病历书写规范、医疗护理核心制度、中医护理操作技能培训，参学率100%。近3年来共委派46名医务人员外出进修学习，86人次参与学术活动。 4、是实行名老中医带徒，传承中医学术成果 主动开展名老中医学术阅历继承工作，我院于2022下发了XX县中医院重点专科学术带头人及继承人选聘管理制度，聘请我县知名老中医为为我院心病科、脑病科、康复科学科带头人，并制定了XX县中医院中医师承教化继承人教学安排为名老中医配备助手，传承名医学术阅历。 5、是激励开展临床科研，提高

15、技术创新实力 建立良好的人才激励机制，加快人才的成长，增加人才队伍的创新性和凝合力，对获得科研成果、推广应用新技术、新项目、在专业杂志发表论文的员工都赐予了肯定的嘉奖。 6、扎实开展临床实习带教工作 近年来，医院加强了临床实习带教工作，在2022年申请正式成为河南中医学院的临床教学实习医院。目前我院共接收河南中医学院、南阳医专、漯河医专、洛阳市中医药学 8 校等医学院校实习、见习同学6批共105人次，医院制定了XX县中医院临床进修、实习管理带教方法，要求各临床科室仔细落实带教安排，对实习同学进行一对一的带教，使实习同学在我院真正学有所得，圆满完成实习任务。 （二）注意医院文化，抓好中医优秀文化

16、传播 （1）仔细贯彻执行关于加强中医医院中医药文化建设指导看法、中医医院中医药文化建设指南，制定了XX县中医院中医药文化建设规划，确定医院文化建设的方针政策，不断健全物质文化、行为文化、制度文化、精神文化等医院文化建设体系。 （2）主动提倡“厚德博学，传承创新”的医院院训；坚持“以人为本，泽及苍生”、“中西医并重，打造成就豫西地区特色典范中医院”经营理念。 （3）我院从建筑风格、内部装饰、医院标识、庭院建设、诊疗环境、形象识别等医院环境方面加强中医药文化建设，在院区安装有中华名医、中医名言警句、中医药文化学问、中医养生保健等体现中医文化特色的牌匾近200块。同时，在门诊大厅及电梯口配备多媒体设

17、备，播放中医诊疗相关栏目及中医科普学问，从而形成了统一的、突出中医特色的环境氛围，加大了中医元素影响力。展示了中医天人相应的整体观念，未病先防、既病防变、瘥后防复的“治未病”理念。 （4）联合XX电视台开展“中医有约”电视讲座、通过 9 现场观众参加，互动提问解答的形式，对多发病、常见病的预防及中医特色诊疗手段的讲解，弘扬中医文化，普及中医健康、养生学问。接着以公众微信平台为依托，针对各节气的更替、及日常生活保健，定期推送中医健康养生学问，推广中医文化。营造了深厚的中医药文化氛围，增加了对中医药的相识、理解、信任和酷爱。 （5）确定了具有自身特色、富含中医药文化的“院徽”、“院标”和“院歌”，

18、确定了医院宗旨、医院愿景、医院精神、核心价值观、员工誓言、服务行为准则，编印了员工手册；要求全体职工仔细学习并驾驭，时刻牢记传承中医药文化。 （6）医院建立了综合目标考核体系，定期开展相关考核，逐步形成了富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。 （7）建立了医院网站及微信账号宣扬医院中医药文化学问，组织全体医师开展方歌竟赛活动、开展拔河竞赛、羽毛球竞赛、护士礼仪表演、春节联欢晚会等文体活动，丰富职工生活。 （三）依法依规执业，规范开展各种诊疗行为 仔细组织学习执业医师法、河南省中医医院病历书写基本规范、侵权责任法等国家有关法律法规和部门规章制度，修订、健全、完善了医院各项规章制度和工作人员 1

19、0 岗位职责。严格根据医疗机构执业许可证中规定诊疗科目依法执业，并按期效验。临床科室根据国家中医药管理局关于规范中医医院及临床科室名称的通知要求，重新规范全院科室名称，制作更换了具有中医特色的导向标识标牌。医院严格根据有关规定聘任和运用具备相应岗位任职资格的专业技术人员，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、执业护士均已按规定注册，无超范围执业。在岗人员均有执业资格严格根据卫生行政部门、国家中医药管理局规定实行诊疗技术准入和开展相应手术项目。医院无对外出租、承包科室,无虚假、违法广告。 （四）强化重点专科，坚持名医名科名院战略 根据二甲评审的详细要求，医院制定并实施了专科建设发展规划，实施以

20、质量求生存，以专科求发展的经营策略。目前我院有省级重点中医特色专科建设单位1个，院级重点专科2个，医院从人、财、物方面对重点中医专科倾斜，强化中医重点专科人才培育，建立了学科带头人选拔、培育、运用机制，促进重点专科带头人尽早成才，学科带头人及人才梯队满意中医内涵建设须要。专科床位、设备、人员、技术及业务达到相关要求。各专科均制定并实施了3个中医优势病种中医诊疗方案，每年进行总结、评价和方案优化。努力提高重点病种的辨证论治水平，中医治疗率达到90%以上。通过建设，各重点专科中医药特色更加突出，临床疗效更加 11 显著。 （五）完善诊疗手段，丰富中医诊疗服务项目 按有关要求，合理配置中医诊疗设备1

21、3类、36种、261件，保证了各科室对中医诊疗设备的需求，各科室主动开展中医诊疗技术服务项目9类53种，既发挥了中医治疗特色，满意临床运用，又丰富了临床治疗手段，提高了各种常见病、多发病的临床治疗效果。截止至2022年第三季度，全院采纳非药物中医技术治疗患者23486余人次，占医院门诊总人次的12.6%。 （六）狠抓重点环节，细化医疗质量管理措施 1、健全医疗质量管理组织 院领导把主要精力用于医院管理，不断加强自身管理学问学习，参与医院管理学问学习班或短期培训提高班，不断接受新思想、新理念、新方法，新学问，以全面提高医院管理水平，适应新时期对医院干部多元化的要求。依据二甲医院评审要求，医院成立

22、了以院长为第一责任人，各科室负责人为委员的 “医疗质量与平安管理委员会”、“药事管理与药物治疗学委员会”、“医院感染管理委员会”、“病案管理委员会”、“输血管理委员会”和“护理质量管理委员会”等医疗质量管理组织，定期每季度召开各质量委员会会议，刚好收集和解决工作中存在的实际问题。探讨医疗质量管理等相关问题，充分发挥院科两级质量管理组织的作用，强化科级 12 质量管理组织的职责，落实质量限制的各项措施，切实解决工作中有章不循、工作中梗阻的问题，保证各项工作安排及工作措施扎实落实。 2、完善医疗管理相关制度 加强制度建设，强化监管力度，推动持续改进，保障质量平安。制定了涵盖医、护、药、院感以及行政

23、、后勤、财务等一系列管理制度和医疗质量与平安管理持续改进方案，不断健全考核标准、考核方法，不断完善刚好更新质量管理制度。形成了工作目标明确，岗位责任到位，环节限制精细化，质量评估标准化，监督检查常态化的运作机制，定期进行检查考评，并对查出的问题刚好整改落实，充分发挥了两级质控组织对医疗质量管理的作用。 3、医院重点环节平安管理 在全院开展以患者平安为目标，以医疗平安为主线的平安教化，对重点岗位、重点人群实施重点管理；制定了重大医疗平安事务、医疗纠纷防范处理预案和处理程序,按规定报告医疗不良事务，不隐瞒和漏报，重点病人每日逐级报告、分级督查制度，实行总值班交班； 仔细执行医疗质量和医疗平安的核心

24、制度，建立有医疗风险防范、限制和追溯机制，质量检查每月通报制度，医患沟通制度，实行医疗质量责任追究制，不断加强医疗质量关键环节限制，强化重点部门和重要岗位的管理和质量限制。 13 医院为规范手术科室管理，切实保障患者平安，制订了手术科室相关制度对全院手术科室进行规范管理，切实实行手术资格准入、分级管理制度，手术报告、审批制度。有创诊疗操作按手术诊疗管理。加强围手术期质量管理和限制，强化各类围手术期管理制度，重点是术前探讨、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后视察及并发症的预防与处理。 麻醉工作程序规范，人员结构较为合理，定期开展培训，制定并仔细实施麻醉师访视制度、麻醉操作规范。术前麻

25、醉打算充分，麻醉意外处理刚好，实施规范的麻醉复苏全程视察。 要求临床科室主任每天查房、副主任医师每周查房12次，主治医师每天查房2次。住院医师每天查房3次以上。健全完善了总值班制度，由各职能科室负责人轮番值班，帮助院长加大对全院夜间、节假日等盲点时间、重点部位、危重病人医疗平安的管理，在全院开展医疗平安隐患排查，避开医疗纠纷。 加强对放射科、检查科、氧气供应室、配电室、电梯等重要部门的平安管理，医院建立有医用放射性物质、剧毒试剂等危急物品的平安管理制度，防护措施完备并定期进行检查。 4、强化各类病案质量管理 仔细贯彻医疗机构病历管理规定、中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）、处方管理方法等

26、有关规定，成立了病案管理委员会，院科两级病历质控体系健全，健全病历书写制度，每周通过医务科医疗质控小组对全院病历质量全程监控、评价、反馈，严把病历书写质量关。医院定期或不定期开展病历书写、质量培训工作，病历书写纳入医院综合目标考核，努力提高病历甲级率，对归档病历，院医务科检查评分，对存在问题刚好予以通报并惩罚。实行按规定借阅、复印或复制病历资料，切实爱护患者隐私。 5、开展门急诊工作质量管理 加强门诊急诊急救实力建设。建立完善了规范化管理制度、建立了危重病人抢救制度、上报制度，制定了应急预案，多次对全院医务人员进行急诊急救学问培训，并主动开展全体医务人员急救技能演练及点评，努力提高抢救胜利率；

27、通过这些措施的实施，全院医务人员的急救技能得到了长足的提高。 （七）更新服务理念，供应中医特色服务措施 1、供应便捷服务 医院门诊设有就诊询问、导诊、医院就诊指南、医院建筑平面图示，服务标识规范、清晰、醒目、易懂。依据门诊工作流量优化流程、简化环节。为便利群众就医在门诊设置 15 电子叫号系统及微信、电话预约诊疗，合理规划挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间。 2、推行规范化服务 是接着深化开展规范化服务培训工作，在对新进的医护人员及服务窗口人员和物业、保洁、保安等后勤服务人员，进行医院各项制度培训的同时，还邀请北京礼仪培训专家对全院职工做了为期三天的“行业

28、职业规范化礼仪”系统性培训。 3、持续丰富优质服务内涵。 除接着开展优质护理示范病区等活动外，开展了从抓药、煎药，到送药到床头的“中草药运用一条龙服务”，并改造建设养分食堂，为就医群众及职工供应就餐保障。 4、深化推动行风建设工作。 为切实改进工作作风，加强医患沟通，我院仔细推行电话回访工作，对在电话回访中收集到的优秀医护工作者进行表彰，并推出“服务之星”先进事迹宣扬活动，健全优质服务工作机制，不断延长、改进、完善服务功能。医院设立了医德医风投诉接待办公室、定期召开由人大代表、政协委员、患者家属参与的行风评议会、社会监督员座谈会，发放征求看法表、制作看法箱、调查问卷等形式征求患者看法、建议，全

29、方位接受社会各界、群众、病人及其家属的监督，持续改进工作；同时，建立健康宣教室，每月由病区组织对病人及 16 其家属进行健康宣教，每季度召开一次医患座谈会，征求患者及家属对医院看法和建议，加强对病人健康生活学问的宣教工作。从而赢得了社会各界的充分信任和好评，群众、患者满足度达98%以上。 5、供应温馨服务 医院提倡“人性化”服务，大力推行开展优质服务病区建设活动各病区服务环境和设施舒适、温馨、干净、整齐，供应候诊椅、轮椅、阶梯扶手、轮椅坡道、手机充电器、便民服务袋、中药免煎、微波炉免费运用等便民服务措施；以人为本，敬重患者、主动热忱、周到文明为患者服务。执行关于2022年起全国医疗卫生系统全面

30、禁烟的确定在医务人员中全面禁烟，劝导病人和家属禁烟；实施节假日不停诊和24小时急诊绿色通道；开展“一站式”门诊导医服务，陪伴老、弱、残病人就诊；设立了医院职工和病员食堂，为员工和病员供应餐饮服务；为患者供应养分膳食指导，满意患者治疗须要，保障饮食卫生平安；门诊大厅设置了大型电子屏幕滚动播放医院医疗信息和健康教化信息，并供应健康教化资料等。 6、是供应信任服务 敬重和维护患者的知情权、选择权、同意权等。根据法律法规和有关规定，在进行手术、麻醉、输血以及特别检查、特别治疗时取得患者书面知情同意，仔细履行告知义务，增 17 进医患沟通。 （八）开展治未病服务，满意社会对中医新需求 医院在中长期发展规

31、划和年度工作安排中明确了“治未病”工作的发展目标，制定了“治未病”服务的工作安排和实施措施。自医院搬迁至新院区以来成立了“治未病”服务中心，特地聘请相关专业中医探讨生开展了体质辨识、中医体检、风险评估、健康询问与指导、健康干预等工作。配备专职医护人员9人，中医类别执业医师达70%。配置设备、建立工作制度、服务规范和技术操作规范。根据要求主动应用“治未病”服务技术，包括针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等10项。自2022年5月以来，完成各类体检2000余人次，开展中医体质辨识、健康状况评估660余人次，建立了2000余份健康档案，举办中医保健学问讲座5次，实施健康干预5

32、00余人次。 （九）推行辩证施护，彰显中医特色护理优势 1、常规护理体现人文服务理念 强化护士队伍建设，完善准入机制，实行持证上岗，依法执业。激励护士自修大专、本科学历。近三年接连聘请大专院校毕业生30余名充溢护理队伍，使床护比达到1:0.4。制定护理人员中医理论及技能分期培训安排，定期开展培训和考核。3年来举办中医护理学问（技能）培训100余次。 开展了住院病人平安风险评估，增补了病人转科流程、 18 手术核查制度和查对记录、实行了紧急值登记、规范了临床护理标识如：氧气四防、防压疮、防管道滑脱等，规范急救药械的管理，切实落实“患者平安十大目标”。 各病区对每日新入、危重、抢救、手术病人等均实

33、行严格的床头交接班制度，加强晨晚间护理工作；加大护理查房和督导、检查的力度，坚持每周召开护士长例会，对督导、检查出的问题刚好提出并整改；定期组织护士进步行相互学习、相互沟通、相互检查以达到共同提高的目的。医院完善了护理管理制度、职责，优化了工作流程，建立与实施了护理差错报告和管理制度，主动报告护理不良事务；能够运用对护理不良事务评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度，保障患者平安，不断提高护理质量。 手术室和消毒供应室工作流程较为合理，制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规，符合预防和限制医院感染的要求，能基本满意临床工作的须要。 主动开展优质护理服务。2022年1月我院启动优质

34、护理工作，制定了“优质护理服务示范工程”活动方案。按优质护理服务标准完善管理制度、管理标准，在全院进行宣扬发动，统一思想相识，让全体职工都明白优质护理的内涵、目标，得到广阔病人、全院职工的一样好评。 2、中医护理体现中医特色优势 护理部用三年时间对护士进行了中医学问培训，完成了 19 西医院校毕业护士的中医药学问培训（100学时）。 全院确定16个优势病种开展辩证施护；病区设立了中医综合治疗室，科室、护理部组织了中医护理操作培训、考核，正的确施12余项中医特色护理服务。2022以来每年轮番选派各科室护士长、护理骨干到洛阳市中医医院、洛阳市第一中医院相应科室进修，学习上级医院的管理模式，优质护理

35、服务的方式方法，熟识、驾驭传统的中医护理操作技术。学成归来，她们将新理念、新方法应用于实际工作，融入到优质护理服务中去，传统中医护理操作技术遍地开花，充分利用中医特色优势，提高疗效、缩短患者住院天数，得到了病人的认可和好评，并创建了可观的经济效益、社会效益。优质护理服务示范工程的实施，转变了护理模式，实施责任制整体护理模式，在新排班模式下，划分责任小组，实行24小时全程、全效、连续为病人服务；优质护理示范病房，落实了分级护理制度护理部要求护士长和小组长每天对特、一级护理的病人进行评估，检查督导责任护士落实基础护理并加大基础护理检查力度，做到了健康教化特性化、病情视察细致化，全面的专业照看涵盖护

36、理工作的各个方面。 推广成效显著，病人满足度节节攀升。主动开展中医药健康宣教，在病区开设中医保健学问宣教栏，免费发放中医健康手册和健康教化处方。 （十）加强药事管理，保障中药质优平安一流 1、药事管理规范，确保临床用药平安 （1）仔细实行中华人民共和国药品管理法、抗菌药物临床应用指导原则、药品不良反应监测管理方法、麻醉药品临床应用指导原则、精神药品临床应用指导原则和医院中药饮片管理方法（试行）等有关法律、法规和规范。成立了药事管理与药物治疗学委员会，规范医院各项药事活动。制定印发基本用药书目，定期召开医院药事委员会会议，随时听取临床医师用药信息，介绍医院用药书目，制订处方集指导临床合理用药。

37、（2）药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，建立了相应的工作制度和工作职责。能为患者供应平安、刚好、有效的包含中药饮片、中成药、西药的药学服务。坚持“以病人为中心”的药事管理工作模式，坚持合理用药，药品供应满意临床须要。建立了突发事务药品供应与药事管理机制。 （3）严格按有关规定加强对特别管理药品的管理，制定了相应的管理制度和岗位职责，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、运用与平安保管。 （4）严格执行药品集中招标选购管理制度。多年以来，医院严格执行药品集中招标选购制，西药、中成药、耗材、植入性材料100%招标选购，依据临床应用状况及市场信息， 21 我院对部分价位较高的药

38、品、植入性材料进行降价购进，让利给患者，得到了患者和社会各界的一样好评和赞誉。自2009年起，医院实行药品网络管理，定期对药库和药房进行盘点，做到账账相符、账物相符。 2、中药县域内领先，质量种类品种一流 （1）合理配置药事部门的人员。全院药学人员共计13人，中药人员到达10人，占77%。 （2）建立了标准化中药房，中药房设置达到医院中药房基本标准。中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室均配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。中药饮片调剂室面积79平方米；满意医院的规模和业务需求。 （3）提出了“中药一流”的口号，就是质量要最好，品种要最多，炮制要最佳，一般饮片、小包装饮片、中药配方颗

39、粒、中成药全部配备，满意不同群体对中医药的需求，现有中药饮片452种、小包装饮片433种、配方颗粒405种、中成药167种。 （4）中药饮片选购制度健全，选购程序符合规定。中药饮片验收管理制度健全并落实到位，记录完整。中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。对毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规，实行双人双锁管理。 （5）严格中药饮片调剂、煎煮、临方炮制的质量限制， 22 确保中药饮片质量。严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，一般饮片每剂重量误差在5%以内。建立了中药平安性监测管理制度和中药不良反应事务报告制度，按规定报告中药不

40、良反应。 （6）每月开展药师下病房开展处方点评工作，规范处方开具、审核、调配、核发、用药指导等行为，促进合理用药。 （7）医院配备有负责临床药学工作的药师，供应中药询问服务，促进中药合理运用。通过宣扬栏、宣扬单、当面询问等方式对患者开展临床合理运用中、西药学问宣扬与教化。 （十一）利用绩效考核，运用经济杠杆助推中医 在医院管理体系中建立了引导发挥中医药特色优势和提中学医临床疗效的考核和奖惩制度，各科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提中学医临床疗效作为重要指标。奖金安排实行按质量绩进行安排，将中医药参加治疗率、中医诊疗技术率、中药饮片和配方颗粒运用率纳入科室（个人）医疗质量与绩效考核范畴。

41、 （十二）实行上联下帮，构建中医药服务新体系 主动开展中医对口支援工作。医院与乡镇卫生院签订中医对口支援协议，将医务人员职称晋升与下乡对口支援工作挂钩。凡晋升中级、高级职称人员必需到规定乡镇卫 23 生院相关科室对口支援3-6个月。每年支配临床中医药业务骨干力气30余人次到各乡镇开展中医药相宜技术推广培训、技术沟通、中医药学问、病历书写规范培训等工作，规范化培训乡镇卫生院人员60余人次，培训乡村医生150余人次，发放中医药相宜技术资料500余册。 主动争取外援支持。与河南中医学院、河南中医学院第一附属医院、洛阳市第一中医院、洛阳市其次中医院、河科大一附院达成帮扶协议，在技术支持与指导、人员进修

42、培训、临床带教等方面赐予帮扶。 （十三）争取部门支持，促进中医更快更好发展 主动协调县农合办落实了中医药及其诊疗服务项目提高10%报销比例政策，住院报销起伏线下降100元，激励患者运用中医药诊疗技术，保障患者接受中医药诊疗更廉价、更实惠，切实解决人民群众“看病贵”问题。用政策引导了患者就医，促进了中医事业更快更好发展。 （十四）运用信息技术，构筑中医现代化标准化 根据中医医院信息系统基本功能规范（试行）要求。制定信息化建设规划和年度安排，落实资金260万元，更新了医院HIS系统和电子病历系统，全面开展临床路径管理和优势病种管理。信息系统覆盖了医院管理、医疗、护理、药剂、门诊、病房、财务等科室和

43、部门，人员配备能满意信息维护须要。2022下半年，着手实施LIS和PAKS系统的建设， 24 建立远程会诊等系统，进一步完善医院信息化建设。 信息科严格执行保密制度，仔细实行信息系统操作权限分级管理，爱护病人隐私工作制度，保障网络平安，爱护患者隐私。 （十五）强化公益性质，主动担当社会公益责任 在市场经济条件下，医院在加强内涵建设、提高竞争实力的同时，坚持公立医院的公益性质和社会效益原则，主动担当起社会责任而赢得了病人和社会的赞誉。一是以严格的制度和措施遏制医疗费用的过快上涨，大力提倡合理用药、合理检查，减轻群众的医疗负担，缓解“看病贵”。严格限制全院西药品比例在35%以内。二是仔细完成政府指

44、令性任务，主动参与政府组织的社会公益性活动。主动参加社会慈善活动，对困难病人进行救助。我院是XX县唯一一家民政优抚医院，我们严格落实市政府制定的惠民政策，医院主动响应国家号召，领先在全县实施了先住院后付费政策，争取民政部门支持为五保、低保等困难病人实施优抚政策为他们减免住院治疗费用；扎实很好实施了基本药物零差率销售、临床路径管理、按病种付费等惠民措施，受到了广阔患者的一样好评。三是仔细履行公共卫生职能，主动开展健康教化、科普宣扬，普及防病学问，不断提高公民健康意识，担当重大疾病、传染病以及慢性非传染性疾病的防治工作。五是大力开展“送医下乡”义诊活动，由院团委、外联部牵头组织的“送医下乡志愿活

45、25 动”，多次组织医院科主任及骨干医师到各乡镇偏远地区为数千名群众进行了免费体检及义诊活动，免费发放各种健康教化宣教材料1万余份，为偏远山区人民群众举办健康学问讲座十余场。六是开展“义务献血、奉献爱心”志愿活动。先后组织义务献血活动多次，计40余人1万余毫升。超额完成了上级交给的任务。七是多次组织志愿者医疗队参与我县旅游黄金周的景区内医疗志愿活动，并得到了社会的广泛好评。 四、加强内涵建设，提升综合服务实力 （一）加大硬件投入 针对中医院“先天不足、后天失养、特色不明、综合实力不强”的实际，医院成立了设备管理委员会，建立健全了论证、招标、选购、保养、修理、更新和应用分析制度，规范设备管理。根

46、据“功能好用、技术相宜、节能环保、避开闲置”的原则，先后投入2000余万元添置必备医疗设备、中医诊疗设备设施，更新配置了磁共振、CT、彩超、DR等大型医疗设备。配置了骨折治疗仪、电针治疗仪、熏蒸治疗仪，中药熏蒸治疗床、TDP、颈椎牵引椅、电动牵引床、中频治疗仪、红外线偏振光治疗仪、肛肠病治疗仪等中医诊疗设备。 借助国家县级中医院建设项目，新建病房楼项目规划设计已基本完成， 2022年底前争取动工修建5000M新住院大楼，改善诊疗环境。新建住院大楼外设有绿化区和供病员休闲漫步及车辆往来的区域。大楼内布局合理，各部门之间联 26 2系协作便利，设电梯、中心吸引、中心供氧、消防报警、双路电源等系统。 （二）后勤保障到位 医院建筑布局，体现“以病人为中心”服务理念，基本满意医疗服务工作的须要。医院配备了相应的人员、设备、设施,完善了有关工作制度和工作人员职责，保障平安工作。消防通道畅通，消防设备齐全，有火灾应急预案并开展培训、演练。具有自备发电配送实力，供电系统能保证医院各科室的用电须要。防范与削减患者跌倒、坠床等意外事务和压疮发生。主动推行保洁、保安、园林绿化等后勤服务社会化管理模式，并收到了明显成效； （三）提升应急实力 1、