医院感染管理相关制度.docx

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1、医院感染管理相关制度 织金县人民医院 依据医院感染管理方法中华人民共和国传染病防治法医疗废物管理条例等有关法律法规制定我院医院感染限制规章制度。 第一章 医院感染管理制度 第一节 医院感染限制制度 一、为仔细贯彻中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理方法、消毒技术规范、消毒管理方法有关规定，医院成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。 二、建立健全我院医院感染监控网，以住院病人为监测对象，统计医院感染发病率；严格执行医院感染监控实施方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核查。 三、感染管理科定期或不定期深化各科室，做微生物学监测，督促各科室搞好医院感染管理工作。

2、 四、定期或不定期进行院内感染漏报率调查，督促各科室照实登记上报院内感染病例，使漏报率20%。 五、分析评价医院感染病例报告资料，刚好实行有效措施，削减各种感染的危急因素，降低感染率，将院内感染限制在8%以内。 六、通过院内网，监测我院病原微生物的检测以及耐药状况，为临床合理运用抗生素供应科学依据，建立临床合理运用抗生素的管理方法并且不定期检查督促实行。 七、加强医院感染管理的宣扬教化，提高医护人员的监控水平。 八、协调全院各科室的院内感染监控工作，供应业务技术指导和询问；加强医院感染的业务培训，做好技术指导工作。 九、加强医务人员的医疗护理实践管理，预防医务人员的感染， 1 织金县人民医院

3、加强职业防护教化，提高防护意识，做好自我防护。 十、出现医院感染流行或暴发趋势时，实行相应的限制措施主动限制。 其次节 医院感染管理委员会会议制度 1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是刚好发觉医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确赐予指导，增加医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗平安。 2、医院感染管理委员会定期召开例会，探讨、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员参与。 3、医院感染管理委员主要议定的事项： （1）依据有关的法律、法规，制订全院限制医院感染的规划和管理制度； （2）参加医院消毒

4、药、械的购入，并对其购入、运用、保管进行监督管理； （3）比照医院感染限制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性看法； （4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作安排进行审定，对其工作进行考评； （5）遇到紧急问题和突发事务随时召开会议，探讨处理措施及应急预案。 4、每次会议均有记录，保存3年。 织金县人民医院 第三节 医院感染管理科工作制度 一、在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作。 二、负责拟定医院感染管理工作安排，提交医院感染管理委员会审定后，组织实施；负责拟定科室医院感染管理工作制度，并督促执行。 三、定期开呈现患率及前瞻性调查，有目的、有安排地开展高危

5、人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测，发觉问题刚好分析评估，总结阅历教训，对工作进行持续改进。 四、每季度对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。 五、每季度对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其结果与科室绩效考核挂钩。 六、常常深化科室了解状况，协调科室间医院感染各项工作，发觉问题刚好解决。 七、发生医院感染暴发流行时，刚好向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告；并组织人员进行现场采样和流调，分析缘由，快速实行切实可行的限制措施。 八、对购入消毒药械、一次性运用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、运用及运用后的处理进行监督。 九

6、、对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测，并将医院感染监测信息反馈到科室，对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性看法。 十、仔细落实医院感染的教化培训安排，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平；加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上报率。 织金县人民医院 十一、做好医疗废物管理工作，定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运输、暂存状况进行监督、检查、指导。 十二、加强传染病管理，预防和限制其在医院内的传播。 第四节 医院感染培训考核制度 一、感染管理科每年年初必需制定出该年度的培训安排。 二、按培训安排，实行多种形式对全院职工进行医疗废物处理、医院感染政策、法规

7、和职业防护相关学问的培训和考试。 三、全院医务人员、行管人员及工勤人员都必需主动参与预防、限制医院感染相关学问的接着教化。 四、对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时。 五、感染管理专职人员必需加强医院感染的业务学习，常常参与省、县以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行学问更新；不定期地有针对性地组织业务学习或专题讲座，探讨当前医院感染发展的新动向。 六、临床科室每月必需进行医院感染学问的业务学习，时间不少于1学时，依据各科室的医院感染发生状况和特点，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。 七、感染管理科对医院感染管理兼职人员要不定期进行业务培训，开展讲座与学术沟通，

8、反馈医院感染监测的现状。 八、感染管理科每季对全院医院感染学问的驾驭及执行状况进行检查考核。刚好发觉问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。 九、主动开展预防医院感染的学术活动，激励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与国内外的学术沟通。 织金县人民医院 第五节 医院感染监测制度 一、医院感染病例监测 1、各临床科室感染管理小组必需对本科室住院病人开展医院感染病例监测，以驾驭我院医院感染发病特点，为我院医院感染限制供应科学依据。 2、医院感染病例由临床主管医生根据医院感染诊断标准进行初步诊断，刚好进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率30%。 3、明确诊断后，

9、由经治医生于24小时内报填写“医院感染病例报告卡”保告医院感染管理科。 4、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。 5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同探讨，并作进一步的分析及检查，作好探讨记录，探讨后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。 6、感染管理科依据本院感染病例发病特点、高危因素等每年进行一到两项目标性监测。 7、感染管理科及各临床科室监控医生每年联合进行一次医院感染现患率调查。 二、消毒灭菌效果监测 1、对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必需达到100%，不合格物品不得进入临床运用部门。 2、

10、根据要求对运用中的消毒灭菌剂、压力蒸汽、紫外线灯进行监测。 3、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及 5 织金县人民医院 其它消毒物品；应每季度进行监测，不得检出致病微生物。 4、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品每月进行监测，不得检出任何微生物。 5、血液净化系统：必需每月对入、出透析器的透析液进行监测。 三、环境卫生学监测 环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。医院应定期对手术室、重症监护病房室（ICU）、产房、母婴室、新生儿病房、血液病房、血液透析室、供应室清洁区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测

11、。当有医院感染流行、怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应刚好进行监测。 第六节 医院感染病例报告制度 一、依据医院感染管理方法修订本制度。 二、根据医院感染诊断标准刚好诊断医院感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危急因素，并针对导致医院感染的危急因素，实施预防与限制措施。当出现医院感染散发病例时，经治医师应刚好向本科室医院感染管理小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。科室医院感染管理小组负责人应在医院感染管理科的指导下，刚好组织经治医师、护士查找感染缘由，实行有效限制措施。 三、医院应当刚好发觉医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，实行有效的处理和限

12、制措施，主动救治患者。 1、发觉本科室出现医院感染流行趋势时，科室医院感染管理小组负责人应马上报告医院感染管理科，医院感染管理科初步核实后于24小时内报告主管院长和医务部，并通报相关部门。 织金县人民医院 2、主管院长接到报告，应刚好组织相关部门帮助医院感染管理科开展流行病学调查与限制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。 3、经调查证明出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告县卫生局、县疾控中心。 4、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行报告。 四、医院经调查证明发生以下情形时，应当于12小时内向县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向县疾病预防限制机构报告。所在地的县

13、级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部。 （一）5例以上医院感染暴发； （二）由于医院感染暴发干脆导致患者死亡； （三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 五、发生以下情形时，应当根据国家突发公共卫生事务相关信息报告管理工作规范（试行）的要求进行报告： （一）10例以上的医院感染暴发事务； （二）发生特别病原体或者新发病原体的医院感染； （三）可能造成重大公共影响或者严峻后果的医院感染。 六、发生的医院感染属于法定传染病的，根据中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事务应急

14、预案的规定进行报告和处理。 织金县人民医院 第七节 重点科室感染管理监管制度 一、仔细落实医院感染管理方法和医院消毒技术规范。 二、每月对各科室感染限制工作进行监督检查，评价、分析，提出改进措施，将结果向领导及相关科室反馈。 三、监督检查结果和医疗质量挂勾。 四、监督过程中发觉的硬件设施存在的问题向医院提出改进方案逐步完善和解决。 五、监督检查过程发觉管理不到位，出现的问题，第一次提出改进措施，赐予指导建议，二次出现的追查责任人，视情节扣发奖金。 第八节 多重耐药菌医院感染限制制度 近年来，多重耐药菌（MDRO）已经渐渐成为医院感染的重要病原菌。目前常见的包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRS

15、A)、耐万古霉素肠球菌（VRE），产生超广谱-内酰胺酶(ESBL)的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等，为加强MDRO的医院感染管理，有效预防和限制MDRO在医院内的传播，保障患者平安，特制定本制度。 一、建立对多重耐药菌的目标性监测、报告 1、临床科室 各科室医师在接诊感染性疾病患者后，应送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，刚好发觉、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发则于24小时内填报医院感染报告卡。 2、检验科 微生物试验室进行细菌培育、鉴定、药敏后，对多重耐药菌应在检验报告上标注，刚好报告感染管理科，并登记检验结果。 3、医院感染管理科 每天查看试验室检查结果，接到检

16、验科报 8 织金县人民医院 表后，到临床科室进行调查、反馈，将报告表填写完整，并指导科室做好接触隔离工作。 4、医院感染突发事务 发生医院感染暴发、特别病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严峻后果的医院感染，则根据相关要求报告。 二、限制措施 临床科室依据回报的检验报告单结果，在隔离房间门上或MDRO患者的病床栏挂接触隔离标识，由科室负责人负责病区内的MDRO患者的接触隔离措施的落实状况，感控医师和感控护士（护士长）应主动协作。 1、应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔

17、离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应爱护性隔离未感染者。 2、设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入。 3、进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提示医务人员以及家属。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人支配在最终。 4、应尽量削减与感染者或定植者相接触的医务人员数量。最好限制每班诊疗病人者为医生、护士各一人，全部诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。 5、医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生管理制度。 6、在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、

18、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。预料与病人 9 织金县人民医院 或其环境如床栏杆有明显接触时，须要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。 7、对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次运用后必需消毒。 8、进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必需在检查完成后用消毒剂进行擦拭。 9、如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便他们作好打算，防止感染的扩散。在把该病人转送去其他科室时，必需由一名工作人员陪伴，并向接收方说明对该病人应运用接触传播预防措施。接收部门

19、的器械设备在病人运用或污染后同样应当依据以上方法进行清洁消毒。 10、病房应当运用专用的物品进行清洁和消毒，对患者常常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。运用过的抹布、拖布必需消毒处理。 11、感染者或携带者应隔离至连续3个标本（每次间隔24小时）培育均阴性，方可解除隔离。 三、监督、惩罚 院感科根据检验科反馈的织金县人民医院微生物检验报告单填写织金县人民医院多重耐药菌监测登记表，并到临床科室监督MDRO限制措施的落实状况。依据科室的实际状况，填写多重耐药菌限制措施执行状况评价表，对发觉的问题进行反馈、指导。对MDRO的患者进行追踪调查，直至解除隔离。 科室不执行MDRO

20、限制措施的，由院感科根据织金县人民医院感染管理奖惩制度进行惩罚，没有仔细落实MDRO限制措施造成医院感染暴发，由科室担当相应的责任。 织金县人民医院 第九节 手卫生管理制度 一、本制度适用于全院各临床医技科室。 二、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 三、医院为各科室配备合格的手卫生设备和设施，必需用流淌水和肥皂（或皂液）。 四、重点部门如 ICU、血液病病房、血透室、手术室、产房、导管室、急诊室、消毒供应室、口腔科、内镜室、临床检验室必需安装非手触式水龙头开关。 五、洗手液的容器定期清洁和消毒。禁止将洗手液干脆添加到未运用完的取液器中，必需在清洁、消毒取液器后添加洗手液。 六、手消

21、毒剂的包装和洗手后的干手物品（毛巾）或设施（烘手机）应避开造成二次污染。 七、医院应每季度对全院进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时，刚好进行监测。不同环境下的手合格标准为：细菌菌落总数：类和类区域5cfu/cm2；类区域10cfu/cm2；类区域15cfu/cm2；且未检出致病微生物。 八、全部医务人员必需驾驭正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。 九、医务人员在下列状况下应当洗手： 1、干脆接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特别易感病人前后； 2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口

22、敷料之后； 3、穿脱隔离衣前后，摘手套后； 4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后； 织金县人民医院 5、当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。 十、医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 十一、医务人员在下列状况时应当进行手消毒： 1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前； 2、出入隔离病房、ICU和传染病病房等医院感染重点部门前后； 3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后； 4、干脆为传染病人进行检查、治疗、护理或处理其污物后； 5、需双手保持较长时间抗菌活性时。 十二、医务人员手被感染性

23、物质污染以及干脆为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流淌水冲净，然后运用手消毒剂消毒双手。 十三、进行侵入性操作时必需戴无菌手套，戴手套前后必需洗手。 第十节 消毒隔离制度 一、医护人员上班时应衣帽整齐，严格执行无菌技术操作规程，遵守消毒灭菌原则，接触病人前后应刚好洗手，进行无菌操作必需戴口罩、帽子。 二、室内布局合理，分区明确，标记清晰。设有流淌水洗手设施或备有手消毒设施。 三、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；无菌物品必需一人一用一灭菌。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，运用时间最长不得超过24小时

24、，提倡运用小包装。 织金县人民医院 四、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过小时后不得运用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得运用，最好采纳小包装。 五、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换次，容器每周灭菌次。 六、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必需灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必需消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。 七、坚持每日清洁、消毒制度，病室内应定时通风换气，每日两次，每次30分钟，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、体液及排泄物等污染时，应即时以

25、用含有效氯500mg/L含氯消毒剂拖洗，拖洗工具运用后应先相同浓度含氯消毒剂消毒、洗净、再晾干。不同的区域应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。 八、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应马上用500mg/L含氯消毒剂液浸泡10分钟，当被经血传播病原体、分支杆菌、细菌芽孢污染时，用含有效氯2000mg/L消毒液浸泡30min。 九、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。 十、连续运用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必需每日消毒，用毕终未消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。 十一、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需

26、消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必需进行终未消毒处理。 十二、病人被服每周更换l次，特别状况下刚好更换；禁止在病房、走廊清点更换的衣物。 十三、餐具、便器应固定运用，保持清洁，定期消毒和终未消毒。 织金县人民医院 十四、垃圾置塑料袋内，封闭运输。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置有明显标识的黄色塑料袋内，必需进行无害化处理。 十五、在实施标准预防的基础上，依据不怜悯况，对感染病人实行相应隔离措施。患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特别感染病人单独安置。 十六、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特别感染伤口如：炭疽、气

27、性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终未消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，刚好焚烧处理。 十七、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定实行相应的消毒隔离和处理措施。传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。 第十一节 医院消毒灭菌管理制度 一、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必需灭菌，注射器、针灸针、针头采纳一人一针一管，一用一灭菌。接触皮肤粘膜的器械和用品必需消毒。 二、依据物品的性质选择消毒、灭菌方法。 1、耐高温、耐湿度的物品和器材，可首选压力蒸汽灭菌；耐高温的玻璃器材、油剂类和干粉剂等可选用干热灭菌。 2、不耐热、不耐湿，以及珍贵

28、物品，可选择环氧乙烷或低温等离子灭菌器消毒、灭菌。 3、器械的浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的灭菌剂。 4、选择表面消毒方法，应考虑表面性质，光滑表面可选择紫外线消毒器近距离照耀，或液体的消毒剂擦拭；多孔材料表面可采纳喷 14 织金县人民医院 雾消毒法。 三、选择运用经卫生部批准、具有批准文号的消毒药、械，并根据批准运用的范围和方法运用。 四、消毒剂的运用，应当根据生产厂家供应的说明书进行，说明书应有批准文号、有效成分及其含量、配制方法、应用范围、运用浓度、作用时间、运用方法、留意事项、生产厂名、厂址、生产日期、批号、有效期等。 五、医院感染管理科专职管理人员，应熟识各类消毒剂的杀菌性能、

29、特性、配制方法、稀释方法、配伍禁忌、运用禁忌、可能影响杀菌效果的因素、熟识消毒效果监测的基本技术，对医院运用中的消毒剂进行定期监测。 六、依据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌方法。 1、高度危急性物品，必需选用灭菌方法处理。 2、中度危急物性品，可选用中水平或高水平消毒法。但中度危急物性品的消毒要求并不相同，有些要求严格，例如内窥镜、体温表等必需达到高水平消毒，需采纳高水平消毒法消毒。 3、低度危急性物品，一般可用低水平消毒方法。或只作一般的清洁处理即可，仅在特别状况下，才作特别的消毒要求。例如，在有病原微生物污染时，必需针对所污染病原微生物的种类选用有效的消毒方法。 4、对受到细菌芽孢、真

30、菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒）污染的物品，选用高水平消毒法或灭菌法。 5、对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体和病原微生物污染的物品，选用中水平以上的消毒方法。 6、对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品，可选用中水平或低水平消毒法。 织金县人民医院 7、对存在较多有机物的物品消毒时，应加大消毒药剂的运用剂量和/或延长消毒作用时间。 第十二节 医院感染管理奖惩制度 一、嘉奖 科室医院感染管理工作仔细，各项医院感染限制措施落实到位，完成下列医院感染管理工作要求的，依据医院详细规定赐予精神及物质嘉奖。 1、仔细执行医院感染管理工作制度，严格按规范进

31、行操作，全年医院感染漏报率20%，医院感染病例24小时之内报医院感染管理科。 2、全年清洁手术切口部位感染率1.5%。 3、监测护士和监控医师每周查验各种感染管理登记本，要求登记和监测项目齐全、合格、有效。 4、主动协作感染管理科开展医院感染限制工作。 5、医院感染管理小组每季度召开一次会议，组织学习医院感染相关学问，探讨本科室消毒隔离、医院感染限制、抗菌药物合理运用等工作，有记录。 二、罚则 科室医院感染管理出现下列问题，依据医院相关规定赐予经济惩罚。 1、医院感染病例未能刚好填写卡片并报告医院感染管理科，全年漏报率20%。 2、按卫生部抗菌药物临床应用指导原则的要求，运用不合理高于50%。

32、 3、感染管理小组不能发挥监、控、管作用，发生医院感染暴发 16 织金县人民医院 又未刚好上报，未实行有效措施，造成不良后果的。 4、接受上级检查时出现问题，并给医院造成不良影响的。 第十三节 医院消毒药械管理制度 一、医院感染管理委员会负责对全院运用的消毒灭菌药械进行监督管理。 二、感染管理科负责对医院消毒剂、消毒器械的购入、储存和运用进行监督、检查和指导，对存在的问题刚好向医院感染管理委员会汇报。 三、感染管理科负责对消毒产品的临床作用进行监测。 四、感染管理科负责检查消毒剂、消毒器械的证件是否齐全及是否在有效期运用。 五、药剂科、设备科应依据临床须要和医院感染管理委员会对消毒剂、消毒器械

33、的审定看法进行选购，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求登记。 六、运用科室应精确驾驭消毒灭菌药械的运用范围、方法、留意事项；驾驭消毒灭菌药剂的运用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素、贮存等，发觉问题，刚好报告医院感染管理科及相关科室，予以解决。 第十四节 一次性用品的医院感染限制规章制度 一、一次性运用无菌医疗用品必需由特地部门统一集中选购，运用科室不得自行购入。 二、一次性运用无菌医疗用品，必需从取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、17 织金县人民医院 医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经

34、营企业许可证的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。 三、每次购置，选购部门必需进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一样，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期等中文标识。 四、保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。 五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，

35、距地面20cm，距墙壁5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至运用科室。 六、科室运用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不干净等。 七、运用时若发生热原反应、感染或其它异样状况时，必需刚好留取样本送检，按规定具体记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备选购部门。 八、发觉不合格产品或质量可疑产品时，应马上停止运用，并刚好报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。 九、一次性运用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形、并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复运用和回流县场。 十、医院感染管理科须履行对一次性运用无菌医疗用品的选购、管理和回收处理的监督检查职责。 织金县人民医

36、院 第十五节 医务人员职业暴露感染限制制度 1、医务人员发生传染病职业暴露及被锐器刺伤，应马上实行相应的爱护措施，清创、对创面进行严格的消毒处理，用肥皂和清水清洗伤口或用洗必泰、碘伏消毒伤口。 2、马上向医院感染管理科报告并明确病原以确立须要接受HIV、HBV、HCV等血源性传播疾病的检查和随访。确保在第四周、第三个月、第六个月、第十二个月接受跟踪检测。应常规对毒性的症状和表现进行监测，实行预防措施，爱护他人，直到跟踪检测全部完成。 3、对事故进行具体记录，其内容包括锐器刺伤的名称、型号、事故发生的地点，并分析事故发生的缘由及处理进程，跟踪调查结果，详实记载。存档保存。 4、若病原不明确或病原

37、已确诊为HIV、HBV、HCV均依据卫生部制定的条例实行预防措施，若病原是HIV，被刺伤者应在2小时内实行措施，若病原是丙肝询问专家实行有效措施。 5、被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应在24小时内注射乙肝免疫球蛋白，同时进行血液乙肝标记物检查，依据检查结果判定是否须要注射乙肝疫苗。 第十六节 医务人员医院感染防护制度 一、依据卫生部医院感染管理方法、医院隔离技术规范（2009版）及消毒技术规范，要求如下： 1、工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服，必要时戴口罩、手套、隔离衣、专用防护鞋、防护镜、防护面罩）。 2、锋利器具和针头应当心处理，严格禁止针头回套操作，以防刺伤。工作人员

38、发生医院感染事务以及锐器伤，应刚好报告医院感染 19 织金县人民医院 管理科。 3、在进行消毒工作时工作人员应实行自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身损害。 4、凡新来医院的医、护、技人员，必需检测肝功及乙肝五项，化验结果全部阴性者接种乙肝疫苗。 5、从事医疗废物收集、运输、储存、处置等工作人员和管理人员，配备必需的防护用品，垃圾回收人员必需戴口罩帽子和胶皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要留意清洁双手、沐浴。定期进行健康检查；必要时对有关人员进行免疫，防止其健康受到损害。 6、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的爱护，完成操作或离开工作区域时刚好摘手套。

39、严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。 7、医务人员对病人的排泄物、血液、体液无论是否被污染或接触非完整皮肤和粘膜都必需实行防护措施。依据疾病的主要传播途径，实行相应的隔离措施，包括接触传播的隔离、空气传播的隔离和飞沫传播的隔离。 二、医院感染应根据标准防护实行分级防护的原则 1、基本防护（一级防护） 适用对象：在医院传染病区、发热门（急）诊以外的从事诊疗工作的医护技人员。 防护配备：白外套、工作裤、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。 防护要求：根据标准预防的原则。 2、加强防护（二级防护） 防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医

40、护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊等。 着装要求：在基本防护的基础上依据诊疗危急程度，运用以下防 20 织金县人民医院 护用品。隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、医用口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时）、鞋套（进入传染病房或病区）。 3、严密防护（三级防护） 防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。 防护要求：在加强防护的基础上，可运用面罩。 其次章 重点科室医院感染限制制度 第一节 手术室医院感染限制制度 一、布局合理，符合功能流程和洁污分

41、开的要求；分污染区、办公区、清洁区、无菌区，区域间标记明确。 1、污染区包括污物存放处，洗刷间。 2、办公区包括更衣间、办公室、值班室。 3、清洁区包括敷料室、器械室、打算间等。 4、无菌区包括手术间、刷手间、无菌物品储存间。 二、医护人员做好呼吸道隔离，有呼吸道感染者一律不得参加手术或护理病人。 三、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。 四、感染手术间应用于感染病人，手术通知单上应注明其感染状况，须运用一次性敷料，严格消毒隔离管理。参与手术人员须加穿一次性隔离衣、戴双层手套、专用手术鞋，手术器械用后置密闭容器干脆送清洗消毒，

42、用后的一次性运用医疗用品用双层黄色包装袋严密封扎，禁止参观感染手术。 21 织金县人民医院 五、层流手术间空气层流装置开启30分钟后才能运用，手术结束后待保洁完成且全部人员离开手术间后持续运行30分钟关闭。 六、回风口每日清洁表面；过滤网每周冲洗12次。各种过滤器依据手术运用次数和时间的不同设定清洗或更换自动报警系统，接到报警应马上更换或清理相应过滤器。初效过滤器应每12周更换或清理一次，中效过滤器应每12月更换或清理一次，高效过滤器每12年更换一次。 六、手术器具及物品必需一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避开运用化学灭菌剂浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采纳小包装压力蒸汽灭菌。 七、手术用器具

43、、物品的清洁和消毒灭菌要求根据消毒灭菌原则进行，手术室内消毒供应间的管理按消毒供应中心的感染管理原则进行，加强消毒灭菌质量的监测。 八、吸氧装置、负压吸引装置等每24小时更换一次，墙壁阀门出口、监护仪、血压计、输液泵、微量泵等仪器，用75%酒精擦拭消毒。 九、麻醉机每次手术前由麻醉人员负责安装、调试、登记，接触病人的用品应一用一消毒；一次性麻醉用品用后按医疗废物处理，术后麻醉机表面、麻醉用器具、袖带、听诊器等用75%酒精擦拭消毒。 十、洗手刷应一用一灭菌。 十一、医务人员必需严格遵守无菌技术操作规程。 十二、严格执行卫生、消毒制度，每日常规清洁消毒物体表面2次，连台手术之间应对水平面物体表面清洁，未经保洁不能连台手术，手术造成污染后随时用消毒液擦拭物体表面和地面。每周固定卫生日。 十三、严格限制手术室内人员数量。 十四、手术室用专用对接车接送病人，车辆每天清洁。接送隔离 22 织金县人民医院 病人的平车应专车专用，用后随时消毒。 十五、损伤性医疗废物（刀片、缝合针等）干脆投入利器盒，其他医疗废物须置黄色有明显标识的塑料袋内，封闭运输，无害化处理。 十六、每季度做手术间空气、物表、医务人员手的监测，监测结果存档备查。 其次节 麻醉科医院感染限制制度 一、麻醉师进入手术间前应洗手、更换手术衣裤、鞋、帽，戴口罩。 二、麻醉操作前仔细洗手，必要时用消毒液刷手并戴无菌手套