临床医学诊断基础：心脏的听诊.docx

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1、临床医学诊断基础：心脏的听诊 心脏听诊是心脏检查的重要内容，常可获得极其重要的资料，并作为诊断的依据。心脏听诊须要反复实践，细心体验，才能逐步驾驭这项较难的临床基本功。心脏听诊时，被检者可实行坐位或仰卧位，必要时可使被检者变更体位，或嘱被检者在深呼气末屏住呼吸，有助于听清和辨别心音或杂音。或在病情许可的状况下作适当活动，以使某些杂音更易听到。听诊时环境应宁静，医生的思想要高度集中，细致而仔细地按规范的方法听诊。 （一）心脏瓣膜听诊区（auscultatory valve area） 将听诊器的体件置于心前区，即可听到心脏搏动的声音。心脏各瓣膜开闭时产生的声音传到胸壁，听诊最清晰的部位即心脏瓣膜

2、听诊区，简称某瓣膜区。瓣膜区是由瓣膜产生的声音沿血流方向传导到胸壁特定部位而命名，因此与瓣膜的解剖位置并不完全一样。传统的心脏瓣膜听诊区为4个瓣膜5个区： 1.心尖部（二尖瓣区）（mitral valve area） 位于心尖搏动最强点。心脏大小正常时，多位于第五肋间左锁骨中线稍内侧；当心脏增大时，听诊部位随心尖位置向左或左下移位。 2.肺动脉瓣区（pu1monary valve area）胸骨左缘其次肋间。 3.主动脉瓣区（aortic valve area）胸骨右缘其次肋间。 4.主动脉瓣其次听诊区（the second aortic valve area） 胸骨左缘第 三、四肋间。 5.

3、三尖瓣区（tricuspid valve area） 胸骨体下端左缘或右缘。 国外有的教科书上认为这些命名很模糊，简单与解剖位置混淆，而且由于心脏位置的改变，最佳听诊位置不是固定不变的，因此主见应当避开运用。如有许多主动脉瓣狭窄的患者收缩期杂音最强的部位在二尖瓣区，而某些二尖瓣反流杂音最强的部位在肺动脉瓣区或“主动脉瓣区”。最明确的描述杂音位置的方法是应专心尖部及胸骨缘作为标记，胸骨缘再进一步用肋间隙进行限定。可以这样描述杂音最强的位置：“心尖部”、“胸骨左缘其次肋间”或“心尖部与胸骨左下缘之间”。 （二）听诊依次 心脏听诊依次有三种方法，各有其特点。通常按下列逆时针方向依次听诊：从心尖部（二

4、尖瓣区）起先一肺动脉瓣区一主动脉瓣区一主动脉瓣其次听诊区一三尖瓣区。在视、触和叩诊时已了解了心尖搏动的详细位置，听诊心率、心律时也多在心尖部检查，心率不太快的状况下心尖部辨别第 一、其次心音并不困难，而且二尖瓣损害产生的杂音最常见，因此听诊一般从心尖部起先。肺动脉瓣区其次心音清晰，可作为辨别第 一、其次心音最牢靠的依据，并以此区分收缩期和舒张期，因此选择肺动脉瓣区随心尖部后听诊。主动脉瓣的病变发生率仅次于二尖瓣，列其次位，所以依次听诊主动脉瓣区和主动脉瓣其次听诊区。最终在三尖瓣区听诊。此外，逆时针方向听诊依次易学易记，不易遗漏，特殊适用于初学者。 也有介绍所谓“8”字形听诊依次的，即从心尖部（

5、二尖瓣区）起先一主动脉瓣区一肺动脉瓣区一三尖瓣区，主要依据是瓣膜损害和杂音出现的几率，二尖瓣区最高，主动脉瓣其次，肺动脉瓣和三尖瓣的器质性损害少见。 国外不少教科书上介绍心脏听诊从心底部到心尖部的依次，包括胸骨体上部右侧位置、左侧胸骨缘的全部及心尖。因为在心底部听诊其次心音最清晰，有助于确定或区分收缩期或舒张期。先用膜式听诊器应听诊每一个位置，以辨别心音及杂音，特殊是胸骨体上部左侧的S.分裂。在听诊左侧下胸骨体及心尖部时应加用钟式听诊器来辨别舒张期充盈音及舒张期隆隆样杂音（二尖瓣狭窄）。对某些患者也应当听诊颈动脉、腋下及胸骨体下部右侧位置。 （三）听诊内容 听诊内容包括心率、心律、心音、额外心

6、音、心脏杂音和心包摩擦音。 1.心率（heart rate） 指每分钟心跳的次数。一般在心尖部听取第一心音，计数1分钟。正常成人心率范围为60100次分，多数为7080次分，女性稍快，儿童偏快（3岁以下儿童的心率多在100次分以上），老年人多偏慢。成年人心率超过100次分，婴幼儿心率超过150次分，称为心动过速（tachycardia）。运动、兴奋、激烈等生理状况下心率增快，可达100150次分。如心率突然增快至160240次分，持续一段时间后突然终止，宜考虑为阵发性室上性心动过速，多在精神惊慌、心情激烈、过度疲惫、烟酒过度或甲状腺功能亢进症等状况下诱发。在心脏病患者中，冠状动脉粥样硬化性心脏

7、病和风湿性心瓣膜病患者较易发生多种类型的心动过速，发作持续时间较长则可诱发心功能不全。心率低于60次分，称为心动过缓（bradycardia）。迷走神经张力过高、颅内压增高、堵塞性黄疸、甲状腺功能低下、病态窦房结综合征、二度或三度房室传导阻滞，或服用某些药物（普萘洛尔、美托洛尔等）均可使心率减慢。须留意的是不少健康者，尤其是运动员、长期从事体力劳动的工人或农夫，宁静时心率可低于60次分，但没有临床意义。 2.心律（cardiac rhythm） 指心脏搏动的节律。正常成人心律规整，心率稍慢者及儿童的心律稍有不齐，呼吸（吸气时心率增快，呼气时心率减慢）也可引起心律不齐，称为窦性心律不齐，一般无临

8、床意义。听诊时可发觉的心律失常主要有期前收缩（premature contraction）和心房抖动（atrial fibrillation）。在规整心跳的基础上提前出现一次心跳，为期前收缩，其后有一个较长的间歇。有学者认为每分钟期前收缩少于6次者为偶发，等于或多于6次者为频发。频发性期前收缩可有规律地出现，假如每次窦性搏动后出现一次期前收缩称为二联律（bigeminalbeats）；每二次窦性搏动后出现一次期前收缩称为三联律（trigeminal beats），以此类推。期前收缩按其来源可分为房性、交界性和室性3种，在心电图上简单分辨，但听诊时难以区分。精神刺激、过度疲惫、过量饮酒或浓茶，以

9、及某些药物等可诱发期前收缩。各种器质性心脏病或干脆刺激心脏，也可引起期前收缩，特殊是频发性室性期前收缩更具临床意义。 心房抖动（简称房颤）的听诊特点为：心律肯定不齐；第一心音强弱不等；脉率低于心率，这种脉搏脱漏现象称为脉搏短绌或短绌脉（pulse deficit）。房颤时心房肌失去正常有节律而有力的收缩，取而代之为极为快速、微弱而不规则的抖动（350600次分）。大部分心房下传的激烈在房室结内受到干扰而不能传至心室，使下传的激烈也毫无规律，因而使心室收缩极不规则；心室舒张期长短不一，使心音强弱不等；有些弱的搏动心输出量显著下降，不能使四周血管产生搏动或搏动过弱而不能触及，从而发生脉搏短绌现象。

10、房颤可以是发作性的，但慢性持续性房颤更为多见，绝大多数为器质性心脏病所致，常见于二尖瓣狭窄、冠状动脉粥样硬化性心脏病、甲状腺功能亢进症等。 3.心音（cardiac sound） 健康人心脏可以听到两特性质不同的声音交替出现，称之为第一心音和其次心音。某些健康儿童和青少年在其次心音后有时可听到一个较弱的第三心音。第四心音一般听不到，如能听到则多为病理性。 （1）正常心音 1）第一心音（first heart sound，S1）：第一心音的产生主要是因二尖瓣和三尖瓣关闭，瓣叶突然惊慌引起振动所致。其他如半月瓣的开放、心室肌收缩、血流冲击心室壁和大血管壁所引起的振动，以及心房收缩的终末部分，也参加

11、第一心音的形成。第一心音标记着心室收缩（收缩期）的起先，约在心电图qRS波群后0.020.04s。第一心音听诊特点：音调较低；声音较响；性质较钝；占时较长（持续约0.1s）；与心尖搏动同时出现；心尖部听诊最清晰。 2）其次心音（second heart sound，S2）：主动脉瓣和肺动脉瓣的关闭引起瓣膜振动，对其次心音的产生起主要的作用。此外，房室瓣开放、心室舒张起先时心肌舒张和乳头肌、腱索的振动，以及血流对大血管壁的冲击引起的振动，也参加其次心音的形成。其次心音出现在心室的等容舒张期，标记着心室舒张的起先，约在心电图T波的终末或稍后。 其次心音听诊特点：音调较高；强度较低；性质较嘹亮；占时

12、较短（持续约0.08s）；在心尖搏动后出现；心底部听诊最清晰。 正确区分第一心音和其次心音，才能正确推断收缩期和舒张期，确定额外心音或杂音出现时期以及与第 一、其次心音问的时间关系。因此，辨别第一心音和其次心音具有重要的临床意义。辨别要点有：第一心音较长而音调较低，其次心音则较短而音调较高。第一心音与其次心音的间距较短，而其次心音与第一心音间的时间较长，即舒张期较收缩期长。第一心音与心尖搏动同时出现，与颈动脉搏动几乎同时出现。不宜用桡动脉搏动来辨别第一心音，因为自心室排出血液的波动传至桡动脉需一段时间，所以桡动脉搏动晚于第一心音。心尖部第一心音较强，而其次心音在心底部较强。一般状况下第一心音和

13、其次心音的辨别并不困难，但在某些病理状况下，如心率加快，心脏的舒张期缩短，心音间的间隔差别不明显，同时音调也不易区分，则需利专心尖搏动或颈动脉搏动帮助辨别。如仍有困难，心底部尤其是肺动脉瓣区清楚的其次心音则有助于区分其次心音和第一心音，并进而确定收缩期和舒张期。 3）第三心音（third heart sound，S3）：出现在心室舒张早期，其次心音后0.12s0.18s.第三心音的产生可能系心室舒张早期血流自心房突然冲人心室，使心室壁、乳头肌和腱索惊慌、振动所致。 第三心音听诊特点：音调低；强度弱；性质重浊而低钝；持续时间较短（约0.04s）；在心尖部及其上方较清晰；左侧卧位及呼气末心脏接近胸

14、壁，运动后加快的心跳渐渐减慢，以及下肢抬高使静脉回流量增加时，可使第三心音更易听到。第三心音通常只是在部分儿童和青少年中听到，成年人一般听不到。 4）第四心音（fourth heart sound，S4）：出现在舒张晚期，第一心音前约0.1s处，与心房收缩使房室瓣及其相关组织（瓣膜、瓣环、腱索和乳头肌）突然惊慌、振动有关。正常人心房收缩产生的低频振动人耳听不到。 心音听诊特点：低调、沉浊、很弱。在病理状况下如能听到S4，则在心尖部及其内侧较明显。 （2）心音的改变：心音的改变包括心音强度（增加或减弱）、性质的变更和心音分裂。 1）心音强度变更：影响心音强度的主要缘由有心室充盈程度、瓣膜位置、瓣

15、膜的完整性和活动性、心肌收缩力与收缩速率等。此外，胸壁厚度、胸壁与心脏间的距离也可影响听诊时心音的强度，如肥胖、肺气肿、胸腔积液、心包积液等状况下，由于声音传导的损耗，心音可以减弱甚至听不见。 第一心音增加可见于：二尖瓣狭窄时心室充盈削减，心室起先收缩时二尖瓣位置低垂，瓣叶须经过较长距离到达闭合位置，振动幅度增大，致第一心音增加。其次，由于瓣口狭窄，左心室充盈削减，收缩时间缩短；左心室内压快速上升，二尖瓣关闭速度加快，振动增大，使第一心音增加。此时增加的第一心音音调高而嘹亮，称之为拍击性第一心音。但若瓣叶显著增厚、僵硬或纤维化、钙化时，瓣膜活动明显受限，则第一心音反而减弱。P-R间期缩短时，左

16、心室充盈削减，瓣膜位置低，使第一心音增加。心动过速或心室收缩力加强时，如运动、发热、甲状腺功能亢进症等，舒张期变短、充盈不足，瓣膜在舒张晚期处于低垂状态，致第一心音增加。 第一心音减弱可见于：二尖瓣关闭不全时左心室过度充盈，舒张晚期二尖瓣位置较高，离闭合位置较近，二尖瓣关闭时活动幅度小；瓣叶的损坏使其活动性减小，也影响心音的强弱；P-R间期延长时左心室充盈过度，瓣膜位置较高；其他心室过度充盈的状况，如主动脉瓣关闭不全；心肌炎、心肌病、心肌梗死、左心衰竭等均可致心肌收缩力下降，使第一心音减弱。 第一心音强弱不等主要见于心房抖动和频发性室性期前收缩。 其次心音的改变与大血管（主动脉或肺动脉）内的压

17、力（大血管与心室腔之间的压力阶差）及半月瓣的完整性、弹性有关。其次心音有两个主要成分，即主动脉瓣（A2）和肺动脉瓣（P2）成分。通常P2在肺动脉瓣区最清楚，A2在主动脉瓣区最清晰，幼年及青少年期P2A2，老年期则相反，而中年人此两处的其次心音强弱几乎相等（P2-A2）。 1 2 3 4 下页 临床医学诊断基础：心脏的听诊 临床医学各科诊断学总结精华 临床医学常识 临床医学鉴定表 临床医学院临床医学级心理活动总结 级临床医学、全科医学、超声诊断专业医学物理学试题 临床医学的实习报告总结 X线影像诊断问答 临床医学影像网 www 临床医学实习鉴定表 临床医学导论实习心得 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第12页 共12页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页