医疗规章制度(全文).docx

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1、医疗规章制度(全文) 首 诊 负 责 制 度 一、病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。首诊医师须刚好对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并仔细书写病历。 二、诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必需刚好抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。 三、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊看法必需向邀请科室医师书面交待。 四、首诊医师请其它科室会诊，必需先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有住院总医师以上人员参与会诊。 五、两个科室的医师会诊看法不一样时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一

2、样看法，由首诊医师负责处理并上报医务部或总值班协调解决，不得推诿。 六、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，全部的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并刚好做病历记录。 七、首诊医师对须要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪伴人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。 八、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院。因医院病床、设备和技术条件所限，须由主治医师以上人员亲自察看病情，确定是否可以转院。对须要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师（必要时由医务部

3、或总值班）先与接收医院联系，对病情记录、途中留意事项、护送等均须作好交代和妥当支配。 九、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。 十、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。 三 级 医 师 查 房 制 度 一、我院实行三级医师（主任医师或副主任医师、主治医师和住院医师）查房制度，逐级负责，逐级请示。 二、住院医师对所管患者实行24小时负责制，每日上午、下午至少各查房一次。查房内容包括：系统巡察、检查所管病人的全面状况；对危重病人随时视察处理，对新入院、手术后、疑难、待诊断的病人要重点巡察；刚好、主动向上级医师汇报经治病人的病情、

4、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗看法；检查当日医嘱执行状况；赐予必要的临时医嘱，并开写次晨特别检查的医嘱；了解病人饮食状况，妥当支配病人的膳食，主动征求病人对医疗、护理、生活支配等方面看法。 三、主治医师每日查房一次，应有住院医师、实习医师参与。查房内容包括：对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、手术后、危重、诊断未明、治疗效果不佳的病人进行重点检查与探讨；听取、指导住院医师对诊断、治疗的分析及安排；倾听病人的陈述，了解病人的病情改变，并征求对饮食、生活的看法；检查医嘱执行状况及治疗效果；确定一般手术和必要的检查及治疗；确定院内会诊；有安排的检查住院医师病

5、历书写质量及医嘱，订正其中的错误和不精确的记录；确定病人出院和转科。 四、科主任、主任医师、副主任医师，每周查房12次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参与。查房内容主要包括：审查新入院、重危病人的诊断及治疗安排，重点解决疑难病例；亲自询问所查病人的诊疗状况和病情改变；听取各级医师、护士对诊疗、护理工作的看法；确定重大手术、特别检查及治疗；确定邀请院外会诊；抽查医嘱、病历、护理质量；结合临床病例进行教学工作，讲解有关重点疾病的新进展，考核住院医师、实习医师对“三基”的驾驭状况。 五、科主任（主任医师、副主任医师）、主治医师查房一般在上午进行。上级医师查房前，下级医师要做好打算工作，如病

6、历、影像学资料、各项检查报告及所需用的检查器材等。上级医师查房，经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出须要解决的问题。主任或主治医师可依据状况做必要的检查和病情分析，并做出确定性的指示。上级医师的分析和处理看法，应刚好记录在病程记录中，并请上级医师签名。 六、对于急危重病人，住院医师应随时视察病情改变并刚好处理，必要时可请主治医师、主任医师（或副主任医师）临时检查病人。 七、对新入院或新转入院病人，住院医师应刚好查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理看法，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导看法。危重病人住院期间24小时内应有副主任医

7、师以上人员查房，手术前、后应有手术主刀医师查房。 八、对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者，上级医师查房时应有分析看法，更改、调整诊治方案应有分析记录。 九、业务院领导以及业务职能科室应有安排、有目的地定期参与各科的查房，检查了解对病人治疗状况，刚好探讨解决问题。 病 例 讨 论 制 度 一、术前探讨制度 1、类、类手术病例，诊疗组必需组织术前探讨，并具体记录于病历中；类、危急性较大的手术、新开展的手术、截肢术、诊断未明确的探查手术、手术后病情改变须进行其次次手术必需组织科室探讨，并具体记录于病历及专用记录本中。 2、根据技术职责权限和范围，确定手术医师、助手以及麻醉医师等。 3、探讨一般由科

8、主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参与，必要时请医疗管理部门人员参与。 4、凡危急性较大的手术、新开展的手术、截肢术、诊断未明确的探查手术、手术后病情改变须进行其次次手术，除术前要细致探讨外，科主任还应选定有阅历的医师担当手术者，并报医务部、业务副院长批准，必要时应由医务部组织有关专家参加探讨。 5、探讨时由经治医师报告病案（包括一切检查资料），提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前打算状况，然后由分管主治医师补充。 6、制定手术方案，如术前打算状况、手术指征、手术方式、预料术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施，确定术后视察留意事项、护理要求等。

9、7、探讨时，参与人员应充分发表看法，全面分析，任何看法均应有充分的理论依据，最终尽可能达成统一看法，并作出明确结论，然后由科主任签字。 8、急诊手术（除门诊小手术外）必需经主治医师或二线值班医师检查共同协商后，确定手术方案、术中可能出现的风险及其防范措施，按技术职责权限范围规定，确定术者、助手等。做好术前谈话，并履行签字手续。 9、术前探讨看法及结论应刚好完成术前探讨记录单，并纳入病案。 二、疑难病例探讨制度 1、疑难病例是指入院三天以上未确诊、治疗效果不佳的病例。 2、凡遇疑难病例，均应组织集体探讨。探讨分为诊疗组探讨、科内探讨、科间探讨。 3、入院三天内未确诊的病例，应组织诊疗组探讨。 4

10、、入院三天以上未确诊的病例，应组织科内探讨。科内探讨由经治医师提出，科主任或主任（副主任医师）主持，组织科内有关人员参与。组织探讨前，经治医师应事先做好打算，将有关材料整理完善，写出病历摘要，并报告病情。 4、入院一周未确诊的病例，应组织科间探讨。科间探讨由经治科主任提出，报请医务部组织全院相关科室的专家参与探讨。科间探讨由经治科主任主持，必要时也可邀请医务部派人主持，以便于各项工作的协调，尽早制定诊疗方案。 5、参与探讨人员，应仔细探讨，以便尽早明确诊断，提出治疗方案。探讨结果，由主持人负责总结。 6、探讨过程中，主管医师应做好书面记录。疑难病例探讨记录本应记录的内容包括： (1)探讨日期；

11、 (2)主持人及参与人员的专业技术职务； (3)病情报告； (4)探讨目的； (5)参与探讨人员的发言、探讨看法等； (6)探讨结果。 7、探讨最终形成的确定性或结论性看法，主管医师应刚好纳入病案。 三、死亡病例探讨制度 1、死亡病例指已办住院手续并收住入院后死亡者及虽未办住院手续但已收住入院后死亡者。 2、凡死亡病例探讨，一般应在死后一周内召开。 3、特别及意外死亡病例，应刚好探讨，医护和有关人员参与。必要时，请医务部派人参与。探讨结果应分别记入病历和死亡病例探讨记录本。 4、死亡病例探讨的目的是；分析死亡缘由，吸取诊疗过程中的阅历与教训。 5、死亡病例探讨的重点为：病例诊断的经过及依据，治

12、疗抢救措施及过程的分析和看法，死亡缘由的分析，诊疗过程中的阅历与教训总结等。 6、死亡病例探讨会要有完整的探讨记录，整理后由科主任、主治医师签字确认，入病案存档。 会 诊 制 度 一、凡遇疑难病例，应刚好申请会诊。 二、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀科室一般要在48小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查会诊，会诊医师应写会诊记录。 三、急诊会诊：院内急诊会诊，在会诊申请单左上角写明“急”字样，并写明送出详细时间。被邀请医师必需在非常钟内到达。院外急会诊，被邀请医师白天应向医务部，晚上向总值班报告，由医务部或总值班支配会诊。 四、科内会诊：由经治医

13、师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参与。 五、院内会诊：由科主任提出，经医务部同意，并确定会诊时间，通知有关人员参与，会诊一般由申请科主任主持，医务部派人参与。 六、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务部同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪伴病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊，或进行远程会诊。 七、外院邀请我院有关专科会诊时，必需有正规会诊申请单，经医务部同意并与有关科室联系，确定会诊人员刚好间，任何人不得拒绝支配，也不得自行约定外出会诊及手术等。 八、门诊会诊：由首诊科室的经治医师提出，将会诊目的

14、及初步看法在病历上填写清晰，并需本科高年资医师签字。被邀请科室的会诊医师应在恳求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理看法并签字。门诊会诊尽可能在当日完成，由门诊部负责管理、协调工作。门诊会诊时病人无须另行挂号。 附：医师外出会诊管理制度 1、医师外出会诊是指医师经医院批准，为其他医疗机构特定的患者开展执 业范围内的诊疗活动。医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。 2、医务管理部门接到会诊邀请（书面文件、电话、电子邮件等方式）后， 在不影响本院（科）正常临床工作和医疗平安的前提下，应当刚好支配医师外出会诊。会诊影响本院（科）正常临床工作，但存在特别须要的状况下，应当经医院领导批准。有下列情

15、形之一的，医院不得派出医师外出会诊： 2.1 会诊邀请超出本院诊疗科目或者是不具备相应资质的； 2.2 会诊邀请超出被邀请医师执业范围的； 2.3 邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的； 2.4 卫生行政部门规定的其他情形。 3、 会诊医师应当具体了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工 作，并按规定书写医疗文书。 4、 医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊 疗规范、常规。 5、 医师在会诊过程中发觉难以胜任会诊工作，应当刚好、照实告知邀请医 疗机构，并终止会诊。 6、 医师在会诊过程中发觉邀请医疗机构的技术力气、设备、设施不相宜收 治该患者，或者难以保障会诊质

16、量和平安的，应当建议该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。 7、 医师会诊结束后，应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情 况报告所在科室负责人和医务管理部门。 8、 会诊费用应当根据邀请医疗机构所在地的规定执行，差旅费根据实际发 生额结算。不得重复收费，不得违反规定接受邀请医疗机构的酬劳，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正值利益。 9、建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊状况与其年度考核相结合。 危 重 患 者 抢 救 制 度 一、危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，

17、但必需刚好通知科主任或正（副）主任医师。特别病人或需跨科室协同抢救的病人应刚好报请医务部，以便组织有关科室共同进行抢救病人。 二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必需全力以赴，分秒必争，并做到肃穆、仔细、细致、精确，各种记录刚好全面，有抢救医嘱就要有抢救记录，记录应根据要求书写。若因抢救来不及记录的，应在抢救结束后6小时内予以补记。 三、参与危重病人抢救的医护人员必需明确分工，紧密合作，各司其职，要听从主持抢救医师的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后实施。 四、参与抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救医师的医嘱，并严密视察病情改变，随时将医嘱执行状况和病情改变

18、报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。 五、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要具体交代。各种抢救物品、器械用后应刚好清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。 六、支配特地人员刚好向家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的协作。 七、需跨科抢救的危重病人，原则上由医务部或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救人员。参与跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。 八、不参与抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。 九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满意临床

19、抢救工作的须要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。 十、各科每日须留12张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时运用。 十 一、抢救工作结束后，医师填写危重病人抢救登记本。 手 术 （有创操作） 分 级 管 理 制 度 为提高手术（有创操作）质量，加强各级医师施行手术（有创操作）的责任心，达到平安、满足的治疗效果和培育医师的目的，特制定各科手术（有创操作）分级和手术（有创操作）审批的规定，分级管理的范围包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。 （一）、手术分类 依据手术过程的困难性和手术技术的要求，把手术分为四类： 1、一类手术：手术风险较低，过程简洁，手术

20、技术难度低的一般手术。 2、二类手术：指有肯定风险、手术过程困难程度一般、有肯定技术难度的手术。 3、三类手术：指风险较高，手术过程较困难，手术技术难度较大的手术。 4、四类手术：指风险高，手术过程困难，难度大的重大手术，新开展的手术及科研项目手术。 （二）、各级医师手术范围 全部手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。依据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。 1、低年资住院医师（取得执业医师资格三年以内）；可担当一类手术的术者，在上级医师帮助下可担当二类手术的第一助手。 2、高年资住院医师（取得执业医师资格三年以上）；可担当二类手术的术者，在上级医师帮助下可

21、担当三类手术的第一助手，指导低年资住院医师进行一类手术。 3、主治医师：可担当 一、二类手术的术者，并在上级医师指导下，担当三类手术的术者，指导住院医师进行 一、二类手术，担当四类手术的第一助手。 4、正、副主任医师：担当四类手术的术者，指导主治医师进行 三、四类手术。（注：住院总医师可按主治医师要求培育，进修医师应依据本人学历及实际临床技术水平，分别按低年资住院医师或高年资住院医师要求培育）。 5、医院医务管理部门制定和定期更新本院各级医师的授权和技术实力评价，加强手术医师授权管理。 （三）、手术审批权限 1、 一、二类手术由住院总医师或主治医师确定参与手术的人员及分工。 2、 三、四类手术

22、由住院总医师或主治医师请示科主任确定参与手术的人员及分工。 3、按规定填报重大手术审批单报医务部审批。 （四）术中医疗风险及手术后并发症的防范措施 1、严格执行类以上手术必需进行术前探讨的管理制度，手术者及麻醉师须参与探讨。术前探讨应包括：诊断、手术适应症、手术方案及麻醉的选择。 2、各级手术医师应敬重病人的知情权和选择权。由手术者（或第一助手）向病人（或托付授权人）及其家属就病人病情、手术方式、可能发生的并发症及可实行的措施等进行充分、明确的术前告知，并有签字认可。 3、假如手术过程中手术方式因故须要变更时，须要向其亲属（或托付授权人）交待并获得签字同意后方可进行。对病人实施新开展的手术技术

23、须征得病人（或授权托付人）及其家属同意。 4、手术/或有创操作记录应由手术者负责在术后24小时内完成书写（特别状况下由第一助手书写，应有手术者签名），具体记录手术过程、术中病理大体所见、术中出血量、病理标本的采集与送检等状况，附有必要的图示说明，必要时可有影像记录；术后首次病程录应由手术者（或第一助手）负责在术后8小时内完成书写，除记述手术的重点内容（包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特殊留意视察的事项等）外，还应记录对术后并发症预防、标本去向等内容。 查 对 制 度 一、临床科室 1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（

24、门诊号）。 2、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。 3、清点药品时和运用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得运用。 4、给药前，留意有无过敏史；运用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要留意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要留意配伍禁忌。 5、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须留意视察，保证平安。 二、手术室 1、择期手术，在手术前的各项打算工作、患者的知情同意与手术切口标记皆已完成后方可手术。 2、每例手术患者配戴“腕带”，其上具备

25、有患者身份信息。 3、建立病房与手术室之间的交接程序，麻醉科医师、手术室护士与病房医师、护士应当严格根据查对制度的要求进行逐项交接，核对无误后双方签字确认。 4、手术医师、麻醉医师和巡回护士三方要严格根据手术平安核查制度的内容及流程在麻醉手术前、手术起先前和患者离开手术室前，共同对患者的身份和手术部位等内容进行核对，由麻醉医师主持并填写表格，无麻醉医师参与的手术由手术医师主持并填写表格。 5、在进行体腔、关节腔或较深部位手术时，要在手术前对手术器械、纱布等进行查对，关闭体腔、关节腔或缝合切口前再次核对，核对无误后方可关闭体腔、关节腔或缝合切口。 三、药房 1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、

26、配伍禁忌、医师签名是否正确。 2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄、并交代用法及留意事项。 四、血库 1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广运用条形码进行核对。 2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉协作试验结果。 3、血袋包装核查：血站的名称及其许可证号，献血者的姓名（或条形码）、血型，血液品种，采血日期，有效期刚好间，血袋编号（或条形码），储存条件。 五、检验科 1、实行标本时，查对科别 、床号、姓名、检验目的。

27、2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。 4、检验后，查对目的、结果。 5、发报告时，查对科别、病房。 六、病理科 1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 4、发报告时，查对科别、病房。 七、医学影像科 1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 3、运用造影剂时应查对病人是否对造影剂过敏。 4、发报告时

28、，查对科别、病房。 八、理疗科及针灸室 1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异样。 4、针刺治疗前，检查针的数量及质量，取针时，检查针数和有无断针。 九、供应室 1、打算器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 2、发器械包时，查对名称、消毒日期。 3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理状况。 4、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡、生物指示剂是否达标。 十、特别检查室（如心电图、脑电图、超声波等） 1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 2、诊断时，查对姓名、

29、编号、临床诊断、检查结果。 3、发报告时查对科别、病房。 手 术 安 全 核 查 制 度 一、手术平安核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术起先前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 本制度所指的手术医师是指术者，特别状况下可由第一助手代替。 二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术平安核查由麻醉医师主持并填写手术平安核查表。如无麻醉医师参与的手术，则由术者主持并填写表格。 五、实施手术平安核查的内容及流程。 （一）麻醉实施前：由麻醉医师按

30、手术平安核查表中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉平安检查、皮肤是否完整、术野皮肤打算、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血状况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。 （二）手术起先前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品打算状况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 （三）患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别

31、、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 （四）三方核查人确认后分别签名。 六、手术平安核查必需根据上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 七、术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师依据状况须要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。 八、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术平安核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。 九、医务部仔细履行对手术平安核查制度实施状况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。 十、手术平安核查表应归入病案中保管。 十一、手术科室病房与手术室之间要建

32、立交接制度，并严格根据查对制度的要求进行逐项交接。 医 嘱 制 度 1、医嘱一般在上班时间和病人入院2小时内开出，要求层次分明、内容清晰、转抄和整理必需精确，不得涂改，如需更改或撤销时，应用红笔填写“取消”字样并签名，临时医嘱应向护士交代清晰，医嘱要按时完成。开写执行和取消医嘱必需签名并注明时间。 2、医生写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必需查清后方可执行。每项医嘱一般只包含一个内容，严禁不看病人就开医嘱的草率作风。除抢救或手术中不得下达口头医嘱。下达口头医嘱，执行护士需复诵一遍，经治医师核对无误后方可执行，医师要刚好照实补记医嘱。 3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周护士长

33、组织总查对一次。 4、手术后、转科后和分娩后要停止术前、转科前和分娩前医嘱，需重开医嘱。 5、医师无医嘱时，护士一般不得给病人做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急状况下，医师不在现场，护士可针对病情临时赐予必要处理，但应做好记录并刚好向经治医师报告后补正式医嘱。 6、必需严格执行查对制度，杜绝差错。下班前要查对执行状况，防止遗漏。凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清晰，并在护士值班记录上注明。 值 班 及 交 接 班 制 度 一、各科每日须支配值班医师、二线班医师，值班医师应是在我院注册的执业医师。科主任依据科室实际状况支配值班人员，无正值理由任何人不得拒绝值班。严禁实习医师以及尚未取得执业医师资

34、格的见习医师单独值班。二线班人员要保持通讯畅通并能够刚好到院会诊、参与手术、抢救等。 二、值班医师夜间必需在值班室留宿，不得擅自离开。在患者病情发生改变，护理人员传叫时，应马上前往诊查，不得延误。如有公事短暂离开，必需向值班护士说明去向与联系方式，并尽早返回工作岗位。 三、值班医师应按时到达科室，接受本科室各级医师交办的医疗工作。每次医师换班之前均应对全部患者状况进行交接班，一般病人可口头交接，新入院患者、危重患者、当日及次日手术患者、对医疗服务有争议的患者和其他特别患者，必需进行床前交接。交班人员在完成交接班后，方可离岗。 四、医院统一发放交接班薄，各交班、值班医师要仔细记录，并妥当保存。交

35、接班记录要字迹清晰，真实精确，重点突出，简明扼要。 五、经治医师在下班前需将新入院的病人、危重、抢救病人、手术病人及其他特别病人的姓名、床号、诊断、已进行的主要治疗、应留意的事项记入交接班薄，并签字。值班医师接班后必需仔细复习病历，巡察病房，了解病人状况。值班医师应将值班期间发生的状况记录在交班薄上并签字，必要时做好病程记录。 六、若交接班时遇到抢救病人，均应主动投入抢救工作，待病人病情稳定后再行交接班手续和完善相关记录。 七、值班医师负责所管病房内各项临时性医疗工作、急诊手术、急诊会诊和危重患者的视察治疗。对急诊入院病人刚好接诊、检查、书写入院记录和首次病程记录，并赐予必要的医疗处置。遇有疑

36、难问题时，应刚好向上级医师汇报请示，必要时请上级医师处理。其他方面的问题可请行政值班、医务部、保卫科或有关科室处理。 八、各科室每日实行集体早交接班制度，由科主任主持，全体人员参与，值班医师报告值班期间患者状况，重点是新入院病人、危重病人、手术病人等，尚待处理的工作和医疗纠纷预警。科主任提出病房工作重点和留意事项，各医疗组组长提出新病人及重点病人的诊疗、手术等要点。交接班要准时起先、衣帽整齐、留意力集中。值班及二线班医师不得擅自换班，如确需换班者须经科主任批准，并在科排班表上明确标出。 九、科室质控员负责检查交接班状况，科主任要定期检查本科室值班、交接班状况，并有记录。 十、医务部不定期（白天

37、或夜间）检查各科室值班及交接班状况和交接班记录，不定期参与临床医师交接班，并对医师交接班的质量进行检查评估，检查结果在院内进行通报，并纳入科室综合绩效管理。 十一、如因违反本规定引发延误患者诊治及其他严峻后果，由当事人负责。 转 院、转 科 制 度 一、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，经科主任同意后可以转院，对紧急重症患者科室或医务部提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。 二、病员转院应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危急过后，再行转院。 三、紧急重症患者转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。 四、病员转科须

38、经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关状况。转入科写转入记录。 患 者 知 情 同 意 告 知 制 度 一、患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险好处、费用开支、临床试验等真实状况有了解与被告知的权利，患者在知情的状况下有选择、接受与拒绝的权利。 二、履行患者知情同意可依据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等状况，确定是口头告知或是同时履行书面同意手续。 三、由患者本人或其监护人、托付代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为实力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。 四、

39、医院规定患者执行书面“知情同意”的书目，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。 五、对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命平安时，应紧急请示报告科主任、医务科，院总值班批准。 六、临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特别检查、特别治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。 七、假如病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作具体记录，向病

40、人做出进一步的说明，病人仍拒绝接受处理等状况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。 八、假如病人执意不同意接受应当施行的检查或治疗，则不行实行，但应告知可能产生的后果，由病人或托付人在知情同意书上签字。 九、手术、麻醉前必需签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关状况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的看法。 十、进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特别检查或治疗前必需签署特别检查、特别治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特别检查、特别治疗的相关状况，由病人及家属签署同意检查、治疗的看法。 十 一、施行器官移植手术必需遵循国家法律法规及卫生

41、行政部门的规定执行。 十二、死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必需有病人直系亲属的签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作须要进行尸检者除外。 医 疗 请 示 报 告 制 度 凡有下列状况，有关科室及人员必需刚好逐级向医院职能科室(行政总值班)及院领导请示报告： 一、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时； 二、在实施医疗救治过程中，遇下列状况时： （1）涉及灾难事故、突发公共卫生事务、严峻工伤、重大交通事故等必需动员全院力气抢救时及短期内接诊三人以上相同症状病员时； （2）知名人士、境外人士的医疗抢救； （3）特别及危重病例的医疗抢救以及重要脏器切除、截肢等重

42、大手术； （4）收治大型活动和其他特别状况中出现的患者时； （5）紧急手术而病员的单位领导和家属不在时； （6）发生医疗纠纷、医疗事故或严峻差错时； （7）发生病人伤人、自杀或有自杀迹象时； （8）收治涉及法律和政治问题的病员时； （9）发觉病员私自外出又未能刚好与家人联系时。 三、邀请院外专家来院会诊或本院专家院外会诊、接受院外任务时； 四、国内外学者来院访问、沟通、开展临床诊疗活动时； 五、发觉成批药品失效或变质时； 六、发生医疗事故或严峻差错时按有关规定上报； 七、发生医院财产或病员财物偷盗事务；丢失或损坏珍贵器材、药品和剧毒药品；丢失重要机密文件时； 八、参与院外进修学习、接受来院进修

43、人员等； 九、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时； 十、接待病人、家属及其他人员中，发生损坏接待场所公共财物，威逼、羞辱、殴打医务人员，严峻影响正常医疗秩序时。 处 方 制 度 一、医院及医师、药师都应严格执行处方管理方法，促进合理用药，保障医疗平安。 二、执业医师处方权，可由各科主任提出，经医务部审核，业务院长批准登记备案，并将本人之签字留样于药剂科。 三、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。 四、有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。 五、医师应依据病情

44、诊断开具处方，处方一般不得超过7 日用量，急诊处方一般不得超过3日常用量，对于某些慢性病或特别状况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人开处方。 六、处方内容 （1）前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特别要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。 （2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。 （3）后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配， 核对、发药药师签名或者加盖专用签章。 （4）急诊处方应在右上角加盖“急”字图印。 七、处方一般用钢笔或兰色或兰黑炭素墨水笔书写，字迹要清晰，不得涂改。如有涂改医师必需在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。 八、医师应当依据医疗、预防、保健须要，根据诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和留意事项等开具处方。 九、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当运用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克