医疗机构依法执业自查报告.docx

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1、医疗机构依法执业自查报告 医疗机构依法执业自查报告范文（精选3篇） 时间在不经意中消逝，一段时间的工作已经结束了，回想这段时间以来的工作详情，有收获也有不足，是时候细致地写一份自查报告了。自查报告怎么写才不会流于形式呢？下面是小编帮大家整理的医疗机构依法执业自查报告范文，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。 医疗机构依法执业自查报告1 20xx-20xx年，浙江省各级卫生监督机构连续三年开展医疗机构“依法执业守护健康”行动，成效斐然。 一、行动概况 自20xx年起，省卫生厅在全省范围内开展医疗机构依法执业守护健康行动，要求各级卫生行政部门实行培训宣贯、依法监督、约谈惩罚、记分通报、整改复查

2、等措施，规范各级各类医疗机构执业行为。同时省卫生厅每年组织多种形式的检查：20xx年由厅领导带队检查省级医院，各市卫生局现场观摩检查;20xx年推行市际“推磨式”检查，各市卫生局组队相互检查，省卫生厅对检查结果进行通报;20xx年开展“省查市、市查省级医院”层级检查。 二、监督状况 三年行动中，全省共出动28.1859万人次卫生监督员，监督检查医疗机构14.5289万家次，每年监督覆盖率均100%，共与7.3335万家医疗机构签订医疗机构依法执业承诺书，发放了10万本医疗机构依法执业法律义务书，对1.0208万家违法法规的医疗机构进行约谈并签署了约谈记录。 各地开展行动前，纷纷召开会议进行依法

3、执业守护健康行动宣贯和部署;行动中各地结合实际，实行多种形式的监督检查，如湖州、衢州、金华、丽水以开展“执法月”形式，由市卫生局组队对全市全部二级以上医疗机构进行检查;杭州、宁波、绍兴抽调医院院感、护理、医疗质量限制等专家参加联合执法;温州市组织对二级以上医疗机构开展县际对口检查，相互督导;丽水专题发文表彰行动中表现优秀的单位及个人。 三、行政惩罚状况 三年行动中，全省对各级各类医疗机构警告20XX家，惩罚4000家，罚款1922.78万元，没收违法所得228.38万元，并对12户赐予暂缓校验，吊销医疗机构执业许可证83家，吊销医务人员执业证书15人，不良执业行为记分10023家。 行动中查处

4、了违规开展肾移植手术等一批典型案例，并依法加大对大型公立医疗机构违法行为的行政惩罚力度，仅对省市级医院惩罚39家次，罚款18.12万元，不良执业行为记分50家次;有力的规范了医疗机构尤其是大型公立医疗机构的依法执业行为。 四、行动成效 经过三年行动的努力，不仅医疗机构的依法管理意识和依法执业状况逐年改善、提高，卫生行政部门在依法管理意识、依法监管机制、依法监管实力方面也有大幅提升。主要表现在： 1.医疗机构管理依法管理意识有提升，依法执业状况逐年好转。行动中发觉医疗机构违法违规行为的数量逐年不断削减，且对违法违规问题都能主动主动整改到位。同时，通过对行动开展以来医疗机构行政惩罚案件分析发觉，医

5、疗机构“原则性”违法违规行为明显削减。如“超核准执业范围开展诊疗”、“放射诊疗设备未经许可”等较严峻的违法行为逐年明显削减。 2.卫生行政部门依法行政意识增加。通过行动强化了各级卫生行政部门对“依法执业守护健康”专项行动的相识，领导重视程度逐年提升，依法行政意识不断增加，对二级以上医疗机构违法行为的惩罚案件逐年增多，扭转了以往对公立医疗机构，尤其是二级以上医疗机构“只查不罚”的局面。 3.依法监管机制更加完整、依法监管实力不断增加。初步建立了涵盖医政，疾控，院感，质控等综合执法机制，建立相对统一的监管标准，丰富了省市区联动、层级稽查、交叉检查等多种监管形式;同时医疗卫生执法实力也不断提升，尤其

6、是对医院感染管理和“医疗技术”等操作技术性行为的违法违规行为，从不敢查到不仅敢查、而且能查出问题并依法查处。 五、下一步工作 1.进一步巩固和提升医疗机构依法执业监管成果 依据新一轮医改提出“到2022年，普遍建立比较完善的医疗服务体系”的改革目标和“推动公立医院综合改革”的重点任务，依法执业作为行医的基本准则，不仅须要医疗机构和医务人员的严格遵守，更须要卫生行政部门的强有力监督来保障群众的就医平安，今后医疗机构依法执业守护健康行动要不断接着深化开展。 2.进一步完善依法执业监管机制 各级卫生行政部门要进一步树立依法行政意识，切实落实对医疗机构的依法监管责任，建立综合监管机制，实施医疗机构许可

7、预防性审查制度，严把医疗机构许可校验综合审查制度，进一步推动依法执业监管向纵深发展。 3.进一步提升依法执业监管实力 各地要加强综合执法实力建设，通过执法理论系统培训、实践基地培训、带教进修学习、技能大比武等方式，全面提升依法执业监管实力。同时要导入行业管理机制，充分发挥医疗质量质控中心、医学会、护理学会等技术支撑作用;此外还要创新信息化监管方式，建立依法执业监管信息系统，逐步推动医疗废物、消毒院感限制等实施在线监控，提高监管时效性和实效性。 医疗机构依法执业自查报告2 为进一步加强遂宁市医疗机构依法执业，保障人民群众健康权益，依据市卫生和安排生育委员会关于开展医疗机构依法执业专项监督检查工作

8、的通知和我省依法治医工作要求，近日全市城区范围内开展了一次医疗机构依法执业专项监督检查，现将有关状况总结如下： 一、高度重视，细心组织 市支队及各区县对此项工作高度重视，均制定了具体检查方案，对辖区各类医院进行拉网式检查，市支队根据辖区划分对将支队监督员分成3个检查小组，由市卫计委副主任、综合监督科科长和支队副支队长各带一组，并抽派医学检验、医学影像等相关专家帮助，分别对全城区的全部综合医院、专科医院及门诊部进行拉网式检查;各区县均成立了领导小组，分管领导带队参与检查。 二、详细检查状况 1、检查的基本状况 在监督检查期间，全市共出动监督员461人次，车辆128台次，对全市各级各类医院143家

9、进行了依法执业专项监督检查。主要检查了以下内容：一是医疗机构资质是否合法，运用卫生技术人员资质是否合法;二是医疗执业行为是否合法。是否严格根据执业登记范围开展诊疗活动;三是精麻药品管理、临床用血等是否规范，是否按规定运用保管书写病历、处方等;四是开展医疗技术是否合法，是否严格根据核准范围开展相应的医疗技术，医疗设备及器械的运用、维护、清洗消毒、卫生防护、质量检测等是否根据国家规定要求，医疗机构出具检查、检验报告是否真实规范。五是医疗平安工作：医用电梯的维护，医用氧气瓶运用及存放，饮食平安等工作是否按要求执行，整改担心全隐患。大英县在这次检查中，除了检查上述必检内容外，还结合本年度重点检查工作安

10、排对各类医院的综合管理、医疗文书质量、合理用药以及院内公共场所管理进行了检查，并对检查状况在全县进行了通报。 2、存在的问题 (1)医疗机构资质方面 全市各级医院绝大部分医疗机构具备较强的依法执业意识，机构和相关人员基本都具备合法资质，能做到严格根据执业范围开展诊疗活动，射洪县发觉1家医疗机构运用非卫生技术人员从事医疗技术工作，目前已经立案调查，射洪县部分一般乡镇卫生院未取得母婴保健技术执业许可证，对06岁儿童健康管理服务和孕产妇健康管理服务。大英县发觉5家乡镇卫生院医疗机构执业许可证未刚好进行校验，且未亮证、悬挂在医院醒目位置，。 (2)医疗执业行为方面 各级各类医疗机构均严格根据执业登记范

11、围开展诊疗活动，精麻药品管理较为规范，做到了专人管理，开具精麻药品的医师均通过了培训，考核，取得了处方资格，个别乡镇卫生院、民营医院未建立特地精麻药品出入库登记薄;临床用血方面，各临床用血单位均成立了由相关领导任组长，相关科室负责人为成员的临床用血管理委员会，临床用血相关工作制度较完善，均制订了临床用血管理制度手册。但部分医疗机构特殊是二级以下的医疗机构，例如部分乡镇卫生院和民营医疗机构存在临床用血管理委员会履行职责不到位的现象，主要表现在：未定期召开临床输血专题会议，没有总结、通报本单位临床用血状况，没有开展临床合理用血、科学用血的教化和培训，没有临床用血会诊、指导用血记录。临床用血无有效安

12、排，未结合实际用血状况科学合理贮血等。医疗文书方面，绝当部分医疗机构出具检查、检验报告等医疗文书真实规范。但也存在个别医疗机构文书书写不规范，比如项目填写不齐全，处方字迹潦草、医生签名无法分辨或漏签名等。部分医院外科手术病人未签署授权托付书;风险告知内容没有条理性，起不到知情谈话预防风险的作用。医疗机构放射科、检验科方面，射洪县发觉1家医疗机构涉嫌未取得放射诊疗许可证开展放射诊疗活动，执法人员发觉个别医疗机构放射科防护设备未正常运用，一些医疗机构特殊是部分乡镇卫生院的检验科设备未按国家规定要求校准和年度强制核定，检验科阳性标本处置不规范。医疗废物处置不规范，未运用专用容器。另外部分医疗机构门诊

13、候诊大厅未办理公共场所卫生许可证。针对存在的问题，监督员均发出了卫生监督看法书，责令其限期整改到位，并对8家涉嫌违法的医疗机构进行调查取证，目前全市共计对8家涉嫌违法的机构进行立案调查。 下一步，全市卫生监督机构还将接着加大医疗机构依法执业检查的力度，特殊是对医疗机构的检验科、影像科、妇科、医疗美容科、不孕不育专业等重点科室的执法力度，发觉违法行为将严厉查处，进一步提升各级各类医疗机构依法执业的意识，不断促进医疗服务市场的规范化，为保障人民群众的的就医平安保驾护航。 医疗机构依法执业自查报告3 为进一步强化医疗机构依法执业意识，打击非法执业行为，加强卫生计生行政部门对医疗机构的监管，提高医疗服

14、务质量，保障医疗平安，依据广安市卫生和安排生育委员会关于开展医疗机构综合执法检查的通知(广市卫办发202278号)文件要求，市卫计委组织综合监督科、医政医管科及卫生执法支队相关人员，于5月23日至28日对全市医疗机构综合执法检查进行了督导检查。现将有关状况通报如下： 一、基本状况 此次检查共抽查包括市直医疗机构在内的医疗机构30家，其中，三级以上公立医疗机构2家，二级以上公立医疗机构5家，其他公立医疗机构4家，民营医疗机构9家，乡镇卫生院10家。针对日常监管发觉问题较多，群众反映剧烈的医疗机构，重点查看了各医疗机构是否存在出租承包科室或变相出租承包科室的行为，是否超出核准登记的诊疗科目开展诊疗

15、活动，是否运用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作，医疗机构命名是否规范，开展的禁止临床应用医疗技术是否根据要求备案，是否存在开展禁止临床应用医疗技术的行为。检查组将检查状况现场反馈给各被检查单位，同时将发觉的问题以卫生行政执法建议书的形式下发给各区市县卫生计生局，以督促整改落实到位，并对发觉的违法违规行为依法查处。 二、存在问题 (一)医疗机构管理：绝大多数医疗机构能按期申请校验，根据卫生行政部门核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，未发觉出租承包科室或变相出租承包科室的行为。但从总体来看，各医疗机构依法执业意识、医疗质量仍有待提高，违规执业现象依旧存在。一是仍旧存在运用非卫生技术人员的现象。检查中

16、发觉，多数民营医疗机构有资质的卫生技术人员相对缺乏，且以B超室、放射科及检验科等功能协助科室最为明显，存在有执业资质的人员长期不在岗，不具备执业资质人员出具相关检查报告单的现象。同时，民营医疗机构和乡镇卫生院等基层医疗机构有资质的药剂人员缺乏，普遍存在不具备药学资格的人员审核、发药现象;个别医疗机构执业人员的注册地址未刚好进行变更开展诊疗活动或注册在该院的执业人员未在岗。二是科室设置、命名欠规范，仍有个别医疗机构虚设科室或增设科室。三是职业放射管理欠规范。检查中发觉个别医疗机构未取得放射诊疗许可证或未按时校验开展放射诊疗活动，副本未登记射线装置明细、放射工作人员未佩戴个人剂量检测仪、未进行岗前

17、体检。四是病历及处方管理欠规范。存在病历记录不刚好、不完善，打印病历未刚好打印并由医师签名，无资质人员书写的病历指导医师未刚好批阅签名，处方书写、用药欠规范等问题。 (二)医疗技术临床应用管理：全市现有备案开展二类医疗技术的医疗机构15家，暂无备案开展三类医疗技术的医疗机构。备案开展的二类医疗技术主要集中在二级以上医疗机构，并以开展三级以上内镜、髋膝关节置换技术为主。从检查状况看，抽查的30家医疗机构中，有23家未开展限制临床应用医疗技术，有6家已经按要求在卫生计生行政部门备案，有1家未经备案开展髋关节置换技术。备案的医疗机构中，个别医疗机构不能供应备案公告，开展的医疗技术管理欠规范，未建立相

18、关规章制度。 (三)医疗广告管理：部分医疗机构院内医疗宣扬欠规范，如挂牌“与xx医院合作”、张贴介绍合作“专家”，夸大治疗作用医疗技术宣扬等。暂未接到工商部门提请吊销诊疗科目或吊销医疗机构执业许可证的状况。 (四)医疗机构命名管理：总体状况看，公立医疗机构命名较规范，部分民营医疗机构命名有待进一步规范。如涉及运用地域名称不规范的医疗机构名称，如：邻水川东医院、邻水西南口腔医院、广安市民生医院;利用谐音产生歧义或误导患者的医疗机构名称，如邻水协和医院、邻水华西医院、广安华西医院、武胜博爱医院、武胜华西医院。 三、下一步工作要求 (一)梳理问题，依法查处。各地各单位要以本次检查发觉问题为线索，仔细

19、梳理存在的问题，组织监督执法部门进一步调查取证，对医疗机构违法违规行为，一经查实，坚决根据医疗机构管理条例等相关规定，依法依规进行查处，绝不姑息迁就。 (二)强化日常监督与管理。各地各单位要高度重视此项工作，对辖区的医疗机构加强日常管理，督促医疗机构规范执业行为。一是规范医疗机构科室设置和管理。严禁出租承包科室、严禁运用非卫生技术人员、严禁超范围执业。二是加强医疗技术临床应用监管。加强本辖区内医疗技术临床应用事中事后监管，将医疗技术临床应用列入日常监督工作重点。三是加强医疗广告管理，依法开展审查和出证工作。四是进一步规范医疗机构命名管理。 (三)加强医疗机构校验审查。对提出校验的医疗机构，严格

20、审查涉及有关文件、病案和材料，是否符合医疗机构基本标准，对不符合医疗机构管理条例、医疗机构校验管理方法相关要求的，责令限期整改，赐予一至六个月的暂缓校验期，暂缓校验期满仍不能通过校验的，由登记机关注销其医疗机构执业许可证。 全部表列检查督查出的问题，各责任单位务于7月底前整改到位，逾期未整改或整改不到位，将视其状况纳入年终绩效目标管理部分。整改报告务于7月底前报市卫计委综合监督科。 医疗机构依法执业自查报告 医疗机构依法执业专项自查报告 医疗机构依法执业自查报告总结 医疗机构依法执业状况自查报告 依法执业自查报告 医疗机构执业状况自查报告 医疗机构执业状况自查报告 医疗机构依法执业承诺书 医疗机构依法执业承诺书 医疗机构依法执业监督检查要点 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第14页 共14页第 14 页 共 14 页第 14 页 共 14 页第 14 页 共 14 页第 14 页 共 14 页第 14 页 共 14 页第 14 页 共 14 页第 14 页 共 14 页第 14 页 共 14 页第 14 页 共 14 页第 14 页 共 14 页