医院感染管理控制实施方案DOC.docx

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1、医院感染管理控制实施方案DOC 医院感染管理限制实施方案 预防和限制医院感染是每一位医务工作者应履行的社会责任；是医院生存发展以及医务人员的自身平安的须要。因此，预防和限制医院感染是医院管理体系中不行缺少的重要部分，它不只是某个人或某个部门的工作职责，而是涉及多学科及全体医务人员的系统工程。 医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，宁明华生医院感染管理委员会依据国家及广西新出台的有关医院感染管理的法规、标准，修订完善本院医院感染质量管理限制实施方案。医院感染管理科详细负责对修订的方案组织实施、监督和评价。 医院感染管理工作重点仍以医院感染病例发觉、登记报告(获得真实的医院基础感染率)；重点科

2、室、部门的环境卫生学监测；医疗废物的管理；消毒药械、一次性医疗用品管理；法定传染病的管理；医务人员手卫生的管理；职业暴露处理管理，以及感染科、口腔科、手术室、产房、新生儿抢救室、内镜室、血透室等重点部门及高危科室的管理，帮助质控、药剂科对抗菌药物临床应用进行管理。 一医院感染管理组织机构。医院设置医院感染管理科，配备感染预防、限制专职人员，各临床医技科室成立医院感染限制小组，由科主任或副主任任组长，各配备一名监控医师和监控护士。 二完善医院感染管理监测制度 医院感染监测主要包括感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测。 1医院感染病例监测：监测有全面综合性监测和目标性监测两种方法。目前我

3、院实行全面综合性监测，主要由临床各科室医院感染管理小组负责感染病例的发觉、登记和报告，由感染科专职人员收集感染 卡片进行统计分析。安排用2年时间完成院感基础发病率调查，为目标性监测做打算。假如病区发生医院感染流行趋势时，应马上报告医院感染管理科，医院感染管理科依据状况进行流行病学调查和环境、物品监测，确定是否为流行，找出流行的缘由，并提出整改措施。细菌室负有向医院感染管理科汇报病原体分别和耐药状况的责任，遇到医院感染暴发流行，应担当相关的监测工作。 2环境卫生学监测： 空气、物体表面和医务人员手的监测：主要由医院感染管理科完成采样工作，一般一季度监测一次，纳入质量限制考核标准。 3 消毒剂、消

4、毒灭菌效果的监测： （1）运用中消毒剂每季度进行一次微生物监测，灭菌剂每月监测一次，由医院感染管理科负责；运用中的浓度监测由科室完成，并做好记录。 （2）消毒灭菌效果的监测：主要是压力灭菌器的监测，每周由供应室进行一次微生物监测，医院感染管理科定期抽查。 三、完善医院感染管理制度，规范管理 1消毒产品的管理：消毒产品包括消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性运用医疗用品，医院感染管理科参加消毒产品的购入、运用和用后处理的监督指导，详细包括产品购入的质量限制，运用中的监测和一次性医疗用品用后处理的检查、监督和指导。 2抗菌药物合理应用的管理：帮助药剂科、质控科的对临床抗菌药物合理应用指导进行督导，定

5、期检查临床科室抗菌药物应用的状况，反馈检查结果，并依据病原体对抗菌药物的耐药状况规划全院抗菌药物应用，制定限用和轮换制度；临床科室应依据国家和广西壮族自治区有关抗菌药物合理应用的指导原则和规范要求，结合本科室的详细状况制定本科室的抗菌药物合理应用细则，接受医院抗菌药物合理应用指导小组的监督、检查和指导。 3医院医疗垃圾的管理：依据卫生部和国家环保总局发布的医疗废物处理条例、医疗机构医疗废物管理方法、医疗废物管理行政惩罚方法、医疗废物分类书目、医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定等制定医院医疗废弃物的管理规定，临床医技科室 应遵照医院有关医疗废物处理的规定在垃圾产生的起先进行分类收集、运输

6、，医院感染管理科定期检查和监督垃圾的分类收集运输状况。 4重点科室和部门的医院感染管理：依据医疗感染管理方法和消毒技术规范的要求，加强重点科室部门的医院感染管理。 四消毒、灭菌与隔离的原则 1、医务人员必需遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必需灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必需消毒。 用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。全部医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。 2、依据物品性能选用物理功化学方法进行消毒灭菌。耐湿物品灭菌首选灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等到首选压力蒸汽灭菌；，内窥镜选用2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法

7、消毒可选化学方法。 3、化学灭菌或消毒，可依据不怜悯况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。运用化学消毒剂必需了解消毒剂性能、作用、运用方法，影响灭菌和消毒效果的因素等，配制时留意有效浓度，并按要求定期监测。更换灭菌剂时，必需对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。 4、连续运用的氧气湿化瓶、雾化器等器材，必需每日更换用水，每周消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液用灭菌水。呼吸机管道应遵照国家或国际“呼吸机相关肺炎的预防指南”定期更换、消毒。 5、内镜的清洗消毒应根据卫生部内镜清洗消毒技术操作规范的要求进行。 6、地面的清洁和消毒应达到以下要求： （1）地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、

8、体液等污染时，应立即以含氯消毒剂擦洗。 （2）清洗工具运用后应先消毒、洗净、再凉干。 （）接触血液、体液和被污染的物品后。 8、医院应当在实施标准预防的基础上，依据其不同的传播途径，对 感染性疾病实行相应隔离措施。 五、加强手卫生宣扬、教化，提高医务人员手卫生的自律性和依从性：依据国家卫生部的手卫生指南，制作各类宣扬图片，加强各级医务人员手卫生意识宣扬、教化。努力促进手卫生设施的逐步改善，促进和提高医务人员手卫生的自律性与依从性，是预防和削减医院感染的一个重要环节。临床重点科室应安装干手设施和非手触式水龙头设施，购入一些手消毒剂，解决医护人员在进行连续性诊疗的间隙手卫生工作欠缺的问题，便利医护

9、人员进行连续诊疗时运用。 1、洗手指征： （1）接触病人前后，特殊是在接触有破损的皮肤、粘液和侵入性诊疗操作前后。 （2）进行无菌操作前后，进入和隔开隔离病房、ICU、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、血透室、感染性疾病病房等重点部门时，戴口罩和穿脱隔离衣前后。 （3）接触血液、体液和被污染的物品后。 （4）脱手套后。 2、手消毒指征： （1）进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。 （2）接触血液、体液和被污染的物品后。 （3）接触特别感染病原体后。 （4）脱手套后。 六、职业暴露的预防 依据国家有关医务人员职业暴露防护的规定如医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则要求，重新或调整“职业暴露事故

10、处理小组”制定相应有效的规章制度，制定医院诊疗技术操作规程，正确处理一次性用品，加强职业暴露的防护工作的技术指导。医务人员发生职业暴露，应根据“医务人员发生血液或体液暴露处理流程表”进行暴露到处理、报登记，接受职业暴露事故处理小组的询问指导。切实保障临床一线医务人员的工作、健康平安。 七、医院感染学问培训 1.医院感染管理科负责医院感染预防和限制学问的培训，内容包括管理学问和专业学问。管理学问包括：职业道德规范、医院感染管理相关的法律、法规、规章制度等，各类人员必需驾驭。专业学问：依据专业、职业特点确定，主要有：无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确运用和标准预防

11、，限制医院感染的基础卫生学等学问。 2.培训的支配：新上岗人员、进修生、实习生上岗前必需接受培训，时间不少于3学时；在职医务人员每年应接受医院感染学问的培训，时间不少于4学时。 八、各科室应当依据本方案制定本科室 医院感染限制方案 一、压力蒸汽灭菌监控 1、工艺监控（程序监控） 2、化学指示剂监测 运用卫生部许可的3M公司指示胶带、卡带，贴在每一件物品上监测。大手术包、敷料包中心置指示卡进行监测。 3、生物指示剂监测 每月监测。在炉内3个弱点位置轮番用嗜热脂肪杆菌芽胞片进行监控。即上层中、中层前、排气口3个点。如生物指示剂呈阳性状况，则找寻缘由，并停发物品及重新灭菌。 二、一次性输液器、注射器

12、的监测 每批从库房领入的输液器注射器，用于注入血管的器具，每一个批号抽取三件进行热源监测（内毒素）试验、细菌培育及微粒监测。 三、无菌物品监控 无菌物品一人一用一灭菌，常用无菌敷料罐每天更换并灭菌；提倡运用小包装。高压消毒无菌物品七天过期；手术室无菌持物钳（干钳）及器皿一手术一更换。每月手术室、供应室自行对各类无菌物品抽样进行细菌培育。 四、抽真空试验（BD） 每天用BD试验包置于灭菌器下层、中间进行常规灭菌，检验灭菌器的抽真空效果及灭菌器的密封程度。 五、紫外线灯的监控 1、日常监测：保持紫外线灯管的清洁，每一周及作空气消毒前用75乙醇棉球擦拭。紫外线灯安装高度应距地面1.52米。 照耀时间

13、3060分钟，运用后记 录照耀时间及签全名，累计照耀时间不超过1000小时。 2、物理监测：照耀强度每半年监测一次，运用中灯管不低于70uw/cm2，新安装的紫外线灯照耀强度不低于90uw/cm2。 六、消毒灭菌效果监测 1、生物监测：各种运用中的消毒剂及消毒后的内窥镜及其消毒物品，每季度监测，不得检出致病微生物；各种运用中的灭菌剂及灭菌后的内窥镜、活检钳和灭菌物品每月监测。手术室每月对常规器械、术野皮肤、消毒后物品等抽查取样监测。 2、化学监测：每日用XC型消毒浓度测试纸对各类物品初步消毒浸泡液（含氯消毒剂）进行监测。 七、环境卫生学（包括空气、物体表面及医务人员的手）监测 手术室、ICU室

14、、各病区治疗室、注射室、移植病房、血库、复苏室、中心配药室、内镜室、口腔室、血液病区、门诊手术室、供应室无菌区等重点部门每月做环境卫生学监测。 八、常用器械、物品消毒运用标准。 1、氧气湿化瓶做到一人一用一更换，湿化瓶用含氯消毒消毒液浸泡或环氧乙烷消毒。 2、雾化器、罐、口含嘴（面罩）螺旋管、舌钳、开口器、一人一用一消毒。 3、人工呼吸机：一人一用一消毒，做好终末消毒处理。 4、灌肠筒、肛管、鼻咽冲洗器、妇科冲洗器采纳一次性。 5、引流瓶、橡胶引流管：每日更换（一次引流袋每周更换一二次）。 九、医院监控措施 1、各科室自查。依据不同的重点部门每13月对环境卫生学及消毒灭菌效果监 测。 2、每月

15、院控感小组检查各科控感工作执行及完成状况，与每季度医疗质量交叉 检查分值挂勾。 3、控感与职工保健科、护理部不定期抽查。 4、市疾病限制中心每年抽样监测2次。 十、医院感染资料监控 按卫生部编写医院内感染部位的诊断标准，对10出院病人病历进行审核、汇总，统计。对全院院内感染发病率、各科室感染发病率、感染部位发病率、医院感染高危人群、医院感染的危急因素、院内感染漏报率进行监测。 医 院 感 染 管 理 控 制 实 施 方 案 医院感染管理限制实施方案DOC 医院感染限制实施方案 医院感染管理限制实施方案（优秀） 医院感染管理质量限制实施方案 医院预防与限制医院感染行动安排实施方案()DOC 医院 预防与限制医院感染行动安排实施方案() 医院感染限制方案 医院感染限制方案 医院感染限制方案 医院感染限制方案 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第12页 共12页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页