人民医院二级甲等医院评审工作汇报.docx

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1、人民医院二级甲等医院评审工作汇报县人民医院二级甲等医院评审工作汇报各位领导、各位专家：*县人民医院始建于1949年，系政府举办的公益性福利性二级综合医院。2022年被评为二级乙等医院，2022年5月由*市中心医院实行定点帮扶。医院历经几代医务工作者的艰苦努力，现已成为本县及邻近辖区的医疗、教学、科研、预防保健技术指导中心，爱婴医院，*县医疗保险、商业保险、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险和交通事故救治定点医院，市级文明单位，山西医科大、长治医学院、*医专及*卫校教学实习基地，肩负着全县及邻近辖区23余万人口的医疗救治重任和基层医院的转诊任务。医院占地医院总用地面积为1164

2、9，房屋建筑面积7907平方米，其中业务用房建筑面积7513平方米，协助用房332平方米。医院编制床位150张，开放床位200张。医院现有在职职工303名，其中在编职工1101人，临时人员105人。卫生技术人员246人，占职工总数的81%，高、中级专业技术人员80人，行政后勤人员占职工总数的19%。具有高校本科、专科以上学历204人、高级职称人员占卫生技术人员总数的6.5%，中级职称人员占卫生技术人员总数的26%，初级职称人员占卫生技术人员总数的58.3%，医师与护理人员之比为23:18，病房床位与护士数比50:27。医院拥有固定资产1800万元；医院开设有内科、外科、妇产科、儿科、眼耳鼻咽喉

3、科、急诊医学科、皮肤性病科（门诊）、口腔科（门诊）、感染科、麻醉科、中医科、医学检验科、医学影像科、功能检查科、病理科、药剂科、手术室、病案统计室、供应室等20个一级临床和医技科室，下设普外、呼吸、妇科、新生儿等20余个二级专业组。年门诊量8.5万人次左右，年收治住院病人5218人。此次等级医院评审工作启动以后，我们珍惜机会，抢抓机遇，紧密结合三好一满足活动、创先争优活动、抗菌药物专项治理活动和2022年医疗质量万里行活动，仔细比照山西省二级医院评审评价标准2022版，找寻差距和不足，接着以人民群众满足为目标，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务看法，优化服务环境，规范服务行为，保障医

4、疗平安，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众供应平安、有效、便利、价廉的医疗服务。现将我们的工作简要汇报如下：一、提高相识，统一思想，领导重视，全院动员，稳步推动2022年至2022年，医院始终遵循医院管理年活动中省、市专家组指导看法，坚持以病人为中心，以提高医疗服务质量为核心，强化监管，重视环节管理；外树形象，美化就医环境；便民利民，优化服务流程；注意人才培育，推动学科建设；更新设备，提升服务实力。医院管理水平有了长足发展，专业技术水平得到整体推动；医疗服务质量得到了持续改进；精神文明建设得到了进一步加强。2022年5月，*市中心医院定点帮扶县人民医院时，县政府就将县人民医院创建国

5、家二级甲等医院列入了定点帮扶主要协议内容。市卫生局、县委、县府、县卫生局主要领导、分管领导亲自来院视察，就我院创建二甲工作作了重要指示和强调，并将我院申报二甲评审工作列入县人民政府、县卫生局年度目标考核的主要内容。为确保我院申报评审工作顺当进行，医院成立了以杨小平院长牵头的申报二甲评审工作领导小组，下设以业务副院长详细负责的申报评审办公室。为了使申报二甲评审工作做到有安排、有步骤、有检查、有落实地进行，我们将全院申报评审工作分为行政、医疗、护理、医技、感染、财务后勤五个专业管理小组，各专业组均在申报二甲评审领导小组及其办公室的统一指挥下，专人负责，全员行动，层层落实，分步实施。整个申报评审工作

6、确定为四个阶段分步推动，即：成立组织机构，召开全院动员大会，统一思想，提高相识；学习、探讨、分解标准，明确责任科室和详细责任人；比照标准组织自查，找准差距，提出整改措施，限期完成整改；收集牢靠性资料，申报二甲评审工作。在软件上我们建立和完善了医院管理的规章制度、职责，修订了医院管理和持续改进实施方法、管理工作流程、各项操作规程及保证措施，医院在管理方面做到了规范化、标准化、制度化、科学化。二、重视投入供应保证依据医疗机构基本标准（试行）和山西省综合医院评审标准（试行），设置了不同层次的病房，护士站实行开放式办公,门诊大楼购置了电梯；二是新建重症监护室；三是新购置DR；四是修建了院内花园，加强了

7、绿化管理；五是新购置了彩超、电子胃镜、全自动生化分析仪、心电图等较高档次的医疗设备，为临床医务工作者供应了权威牢靠的诊疗手段。既完善了功能、美化了就医环境，又优化了便民利民服务流程。三、专科建设专业打造为确保医院向专而特的方向发展，医院高度重视专科建设、专业投入，各专业组定期到*市中心医院进行轮训和省人民医院等医院进修。人才培植力度加大，专科人才梯队形成，高级专业技术人员形成优势。学科建设不断深化，各专业组设置较为齐全，这是医疗服务向专科方向深化的、发展的标记。医院整体水平有了显著的提升，具有与二级综合医院任务、功能、管理、技术水平要求完全相适应的规模。为进一步提升医院业务水平，医院聘请了市中

8、心医院专家作为指导专家，为质量关键过程管理、重要环节的管理和医院可持续发展供应了技术支持后盾。四、关注质量确保平安医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注意奖惩结合，把防范作为保证质量的第一要务，有力提升了全院医务工作者的质量意识。医院成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会、感染管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会，建立健全了质量管理规章制度，职责清晰，工作有记录。设立了医疗质量监控部门，职责任务清晰，组织运转协调。各科室成立了医疗质量限制小组。院长办公会议坚持了每季度探讨

9、一次医院医疗质量管理工作；院长对医疗质量的管理有思路、有安排、有实施，并刚好更新，切实保障医疗质量和病人平安。长期以来，医院坚持院长是医院医疗质量管理的第一责任人，科主任是科室医疗质量管理的第一责任人，科室医疗质量管理小组有效实行科室质量管理工作，实行院科两级三基三严培训及考核，核心制度落实，有评估检查、终末质量考核等，做到了有安排、有实施、有评估、有整改。医务科配备有专职工作人员6名，负责医疗质量限制、医疗质量考核、医疗争议处理、病案质量评审和病历档案管理。每月定期进行医疗业务查房，分析存在问题、制定整改措施，并负责监督落实改进。制定医疗质量管理和持续改进方案，监控医疗质量，实施技术管理，防

10、范医疗风险，处置医疗损害，协调医患关系。医院每年定期开展全员质量教化，坚固树立质量意识，提高质量管理与改进实力。对医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、重症病房、内镜室、产房、新生儿病室、供应室等）制定了平安管理标准与措施。医务人员严格执行医疗技术操作规范和常规，强化三基三严培训，基础理论、基本学问、基本技能合格率达101%。医疗文书书写刚好、精确、完整、规范，甲级病案率≥90%。无丙级病历。2022年至2022年共发生医疗纠纷3件，经济赔偿3.08万元。未发生一级医疗事故。医疗质量管理

11、推行责任追究制，对发生的医疗纠纷案例医疗主管职能部门主动组织院学术委员会成员和医院专家召开探讨会议：分析缘由、确定纠纷性质、对存在缺陷的个人和科室作出处理看法、提出整改措施等，对有责任的科室和责任人追究相关责任，并赐予肯定经济惩罚，取消当年评先选优资格。我们仔细执行了医疗质量和医疗平安的核心制度。有效防范、限制医疗风险，刚好发觉医疗质量和平安隐患，提高诊断、治疗和护理质量。根据市局要求，各临床科室都逐步开展了临床路径工作，主动加强单病种质量限制，推动合理检查、合理诊疗，有效减轻群众看病就医负担。2、门诊方面医院设有患者就诊服务流程，标示醒目，为患者供应了导医询问、健康教化材料、饮水、停车、公用

12、电话等便民措施。科室标识规范、清晰、醒目，导向易懂。医院工作人员佩戴易于病人识别的标识。门诊各医技科室能做到一人一室，能供应私密性良好的诊疗环境。医院有针对服务质量的持续改进的措施，定期与不定期对保持通畅的连贯服务程度进行检查与评估，对存在的问题刚好整改。简化服务流程，便利病人就医，缩短患者等候时间。工作人员依据病人流量进行弹性值班。挂号、划价、收费、取药等服务窗口平均等候时间<分钟；大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间<24小时；超声检查自检查起先到出具结果时间<分钟；急诊检验结果<分钟；急诊x光检查结果<分钟；急诊CT检查结果<6分钟。

13、医院制定了规范的会诊制度，严格执行医师外出会诊管理规定，院内急会诊到位时间<10分钟。门诊医生能按规定书写门诊日志，未运用门诊病历。3、急诊管理方面医院急诊科为独立设置的一级临床科室，设有预检分诊、抢救室、视察室。人员结构基本合理，75以上人员相对固定，独立执业的医生护士均具有执业资格，医务人员均能正确运用抢救设备，对紧急重症抢救专业学问均能娴熟驾驭，担当了院内急诊、急救及院前急救工作。全天候开放急诊检验、医学影像（放射、心超）、血库、药房服务。急诊报告出具时间小于30分钟，急诊手术、急诊入院、转诊流程合理，任何一流程过程不超过20分钟；急诊会诊不超过10分钟，平均留观时间不超过73小时

14、。120院前急救医师、护士能在5分钟内随救援车及携带车载急救设备、器材出车，快速到达现场并起先实施抢救。严格执行急诊工作制度和工作规范，包括首诊负责制度、岗位责任制度、交接班制度、危重病人抢救工作制度等。依据病情程度采纳不同的诊治流程。急救设备器材包括有球囊面罩、血压计、电除颤器、气管插管、心电图机、氧气瓶、负压吸引器、抢救车、心电监护仪、呼吸机、颈托和铲式担架等紧急设备等，各种出诊箱及抢救车内急救药品、急救器材品种齐全、符合有效期管理要求。医护人员能够娴熟、正确运用急救设备和器材、药物。急救设备完好率101.急诊及视察病历和处置记录精确，能根据规范要求书写。各种救治和抢救记录符合要求。医院每

15、年不定期开展一次以上120院前救治演练，取得良好效果。4、住院方面医院设有内科、神经内科、外科、骨科、妇产科、儿科、ICU、眼耳鼻喉科等住院临床科室。住院病人得到刚好处理，诊疗安排切实可行，治疗和检查相宜，用药较合理。各科室建立了不良事务登记报告制度和程序，对医疗缺陷进行登记报告、缘由分析，制定有相应的改进措施。医院将单病种费用及平均住院日限制纳入医院管理工作中，定期进行单病种评审，合理限制单病种费用。医院安装了电子显示屏，适时发布医疗服务信息的制度，包括单病种平均住院日、单病种费用、药品及耗材价格等。医院建立有手术科室手术分级管理制度及手术准入管理制度，重大手术报告、审批制度并有效实施。有相

16、应的科室主任对择期手术和二线对急诊手术管理措施，科主任和二线负责对术前打算、术前诊断（鉴别诊断）、手术适应证（指征）、术式、麻醉、输血及抗菌素选择等进行审核，对大型和困难手术均进行了术前探讨，确保了手术平安。医院将择期手术的术前平均住院日的指标纳入院、科两级质量的监控指标体系，制定了考核措施，全院择期手术术前平均住院日小于3天。为出院病人供应较具体的出院医嘱和康复指导。包括：诊断名称、扼要的住院诊治经过、治疗效果、出院带药（药名、剂量、用法、天数）出院留意事项及康复指导等5、重症监护室（ICU）质量管理方面我院重症监护室设置床位6张，有经过专业培训的专职医、护人员，配备有呼吸机、监护仪、微量注

17、射泵、除颤仪等，能满意临床工作须要。转入和转出ICU的标准及各级人员岗位职责明确。对重症患者病情有连续的监测记录并能有效实施救治。6、麻醉管理方面我院麻醉科设置、人员结构基本合理，没有建立有建立麻醉复原室，仔细执行了山西省综合医院麻醉科临床麻醉管理规范，制定了适合本院的麻醉工作标准及规范，麻醉科医生进行了术前访视，正确评估病情，制定麻醉方案，参加疑难危重病人的术前探讨，对麻醉后24小时内死亡病人进行分析，是否与麻醉相关。麻醉死亡率为0。7、传染病和突发公共卫生事务管理方面医院严格执行传染病防治法、突发公共卫生事务应急条例及相关法律、法规、规章和技术操作规范。建立了传染病管理领导小组，成立了医院

18、感染管理委员会，设置了感染科。医院制定了突发公卫应急预案，成立了突发公卫事务领导小组和突发公卫事务应急救援队，对县内出现的突发公卫事务进行了快速有效的处置。医院建立并仔细执行预检分诊制度、传染病登记报告制度、传染病病人转诊制度、医院感染管理制度、预防性生物制品管理制度、医疗废物处理管理制度、试验室生物平安管理制度和不明缘由肺炎病例发觉、会诊、报告和防限制度。感染科区域划分基本合理，隔离标识醒目。有效落实了消毒隔离制度及防护措施。医务人员能精确驾驭传染病诊断标准，依法正确处理疫情，对亲密接触者建立了有效的预防限制措施。医院有专职人员负责传染病疫情和突发公共卫生事务报告工作，并刚好进行网络直报。无

19、传染病漏报、瞒报或迟报现象。法定传染病和突发公共卫生事务报告率为101。医院定期开展全员培训，实行了应急演练，并协作相关部门开展流行病学调查、检测样本采集和症状监测工作。8检验质量管理方面医院检验科设置及人员结构基本合理，专业设置符合卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业诊疗科目。医院临床试验室建立了各项规章制度、技术规范和标准，包括各级人员的岗位职责、传染病疫情报告、急诊检验、标本接收及处理管理、医院感染制度、检验质量管理、仪器运用、校准及维护保养制度、试剂管理、差错事故登记处理、教化培训、信息反馈、检验报告审核、复检与发放、试验室记录、投诉处理、危、急诊处理和记录等制度，成立了生物平安小

20、组，制定了生物平安手册，生物平安管理符合病原微生物试验室生物平安管理条例等有关要求有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程和组织实施临床检验分析前质量保证措施。未开展卫生部规定淘汰的项目和超范围检验。临床检验项目满意临床须要，并能供应24小时急诊检验服务，常规项目24小时内出报告。全面落实了质量管理与改进制度，科室制定了质量管理方案，建立质量限制管理小组，并有效实施了质量管理与改进制度。参与省级室间质评。检验报告刚好、精确、规范，有审核制度，试验室仪器设备运行良好。9、医学影像方面医学影像科设置及人员结构基本合理，建立有影像质量管理组织，制定有质量管理制度、操作规程及质量限制标

21、准。科室成立了质量限制小组，定期开展质量评价、业务查房存在问题反馈工作，分析存在问题缘由，并有整改措施。仔细执行了放射诊疗管理规定等有关规定，实行规范化的技术操作和科学的质量限制标准。专业设置及其设备、设施基本满意临床须要，能供应24小时急诊检查服务。无乳腺摄影仪，无法作血管放射介入，无MRI，不能开展核医学放射性核素检查和治疗项目。检查报告刚好、精确、规范，有审核制度，对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字的制度并有效执行。急诊影像检查报告30分钟，常规影像检查结果报告时间2小时，大型影像设备（CT）各种造影检查结果报告时间48小时。医学影像科有主管部门签发放射治疗许可证，定期进行剂

22、量、基准的监测与校正，并有记录。为患者供应了必要的放射防护条件，做到一室一患，爱护患者隐私。环境爱护与个人防护达到标准。10、病理质量管理方面病理科设置和人员结构基本合理，有相应的仪器设施，能够满意医院及辖区内临床工作须要。建立了科室医疗工作管理制度，成立了病理质量限制小组，有标本接收和登记、取材和组织处理、制片和诊断，以及病理诊断报告发出时间等环节的相关流程、制度和管理规定。一般组织病理诊断报告三个工作日内发出；细胞病理（液基细胞学）诊断报告在24小时内发出。病理切片均能按规定时间保存。11、临床药事方面医院实行了药品管理法、抗菌药物临床应用指导原则、药品不良反应监测管理方法、麻醉药品和精神

23、药品管理条例和处方管理方法等有关规定。医院成立了药事管理委员会，有明确的职责和制度，定期召开了药事委员会会议并有工作记录。药剂科和全院临床用药遵守相关法律法规，定期进行处方点评、临床合理用药检查、病案合理用药评分，对存在的问题进行分析，制度了严格的奖惩及改进措施。药剂科主要负责人为药学专业技术人员，药房工作人员具有执业资格。执业医师在药房均备有处方权签字留样。建立了以病人为中心的药学管理工作模式，部分开展了以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实了药事质量管理规范、考核方法并有持续改进。制定了药剂科管理、岗位及人员职责、药品质量管理等方面的相关制度、规定和标准操作规程。有落实合理用药管理制度

24、的详细措施，建立了由医疗质量管理部门和药学部门共同负责的药品用量动态监测及超常预警制度，定期考核，公示结果，指导医师用药，有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序和发（用）药差错登记、报告、处理制度。开展了药物不良反应监测工作。一般药品和特别药品管理符合国家相关要求，麻醉、精神药品管理有特地机构，并指定了专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作，建立和执行了相关管理制度，定期组织检查并做好检查记录，刚好订正存在的问题及隐患。麻醉药品和第一类精神药品的管理严格执行库区双人双锁保险柜存放、发药部门专人负责专柜加锁。建立了专用帐册进行逐笔记录。根据规定对本机构执业医师和药师进行了麻醉药品和精神

25、药品运用学问和规范化管理的培训，考试合格后方赐予其处方权。医院门（急）诊癌症难受和中、重度慢性难受患者长期运用麻醉药品和第一类精神药品时有符合法规要求的相关措施，有门诊病历记录和签署了知情同意书。麻醉药品、精神药品的运用、空安瓿回收销毁、处方销毁、剩余药品回收、过期或损坏药品销毁及交接班等均相关记录。建立了投诉处理程序，并有效实施。患者、医师与护理人员对药学部门服务满足度接近90%。医院制订并执行了药品选购管理、新药引入遴选原则和审批程序、临时购药审批管理等相关制度，医院用药全部通过省级的招标平台选购，建立了药品供应单位资质档案，仔细执行入库环节的验收和登记，对规定查验批号、检验报告的血液制品

26、等有相关资料备案，未发觉运用无批号、过期、变质、失效药品。药品存放符合规范，有药品贮存、养护管理制度，严格根据规定条件贮存药品。制定并执行定期检查中西药库、门诊与病房药房、病房治疗室小药柜、病房抢救车、麻醉科、手术室等存放和运用药品的制度。12、输血方面医院严格执行献血法、医疗机构临床用血管理方法、临床输血技术规范等法律法规。按规定设立中心血库，有专人负责血库管理工作，在岗人员经省级以上卫生行政部门培训并考核合格。医院成立了以分管院长为主任的输血管理委员会，血库在管理委员会的领导下开展工作并有记录。医院建立了临床用血报批制度、血液出入库验收制度、紧急用血管理制度、血液储存管理制度、血液发放管理

27、制度、输血后血袋回收登记制度、报废血液管理制度等。血液来源于市中心血站，无非法采供血状况，定期向市中心血站申报临床用血安排，血库有适当的血液储备，具备24小时供血实力，有切实可行的血液应急预案，能保证突发事务的血液供应。制定并严格执行标本管理制度和临床检验操作规程。储血设施管理符合相关要求，血液入库、储存、发放、报废、血袋回收等记录完整。医院有临床用血申请及审批制度，输血申请单填写规范，主治医师核准签字。一次用血量≥2000ml的，经科主任批准，医务科备案。受血者在输血前签订输血治疗同意书。无家属签字的无自办法识患者的紧急输血，报医务部和主管领导同意、备案，并记入病历。有受血者输血前检查

28、制度，输血前进行输血相关指标及经血传播疾病检查。有输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并记录。有输血不良反应报告及处理登记制度、差错处理登记制度及相应记录。成份输血率达101以上。13、医院感染方面医院根据医院感染管理方法要求，制定并落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程，成立了医院感染管理委员会，设立了院感科，有2名专职人员负责医院感染管理，管理人员每年至少参与了一次省市级以上培训。医院制定和实施了全院医务人员医院感染教化与培训安排和方案，定期对医务人员进行感染学问培训。落实了医院感染的监测、诊断和报告。制定切实可行的医院感染监测年度及季度安排。开展了细

29、菌耐药性监测、环境卫生学监测和消毒灭菌效果检测，未开展目标性监测。医院感染率8，漏报率20，无菌切口感染率0.5，医疗器械消毒灭菌合格率达到了101。医院的改建、扩建与新建方案通过了医院感染管理委员会审核、审查。胃镜室、病原微生物试验室、供应室等部分科室建筑布局、人流、物流不符合感染限制原则。医院制定有医务人员职业暴露的防护措施、报告及处理制度和应急预案，建立了标准的无菌技术操作规程，医护人员严格根据规程进行诊疗活动。医院建立了隔离和标准预防制度，有隔离各类感染性疾病病人的详细措施，隔离标识清晰，隔离的防护用品配备齐全。建立了手卫生制度，部分手卫生设施合格。有手卫生监测检查记录。各重点部门的布

30、局与流程合理，制度及措施建全，符合医院感染管理方法及相关规范、标准要求，工作人员能正确驾驭限制医院感染的相关学问、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作。医院设立了消毒供应室，未达到山西省医疗卫朝气构消毒供应室质量考核标准要求，在评审周期内未通过市级质量考核。有消毒药械与一次性无菌医疗用品管理制度与重点监管措施。医院建立了医疗废物、污水处理的管理制度与操作流程。有医疗废物流失、泄漏、扩散的应急处理预案。无污水处理装置。医疗废物处理有记录，专职人员防护措施到位，每年有体检记录。医院制定了合理运用抗菌素的制度并有贯彻实施的相关措施。严格根据抗菌药物临床应用指导原则预防性运用抗菌药物。定期开展了住院病

31、历抗感染药物运用的调查分析，并以此指导临床抗菌药物的合理运用。药敏试验送检率未达到50%，检验科可供应临床药敏试验的抗菌素品种所占比重50%。14.护理管理方面建立了健全的护理管理组织体系，实行院长领导下的护理部主任与病房护士长两级管理，责任明确，护理部实行目标责任制管理，各级护理人员有明确的岗位职责，设置有护理质量管理委员会，并能按安排定期开展工作。护理部制定了健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册并刚好修订，做到了护理人员人手一册，以提高护理人员对制度、职责、常规、规程的知晓率，特殊注意核心制度的落实。为确保医嘱制度及查对制度的落实，科室建立有医嘱查对登记本；建立有制

32、度执行的监督与协调机制，建立并落实了护理质量评价标准，护理部定期按质量标准对各护理单元的护理工作进行检查，评价，对存在的问题进行缘由分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期对护理质量准标进行了效果评价，对陈旧的、不适应现代护理工作的条款进行了删减及修订，体现持续改进的过程中提高了护理质量。对个别护理人员对护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程不熟识；个别护理人员对核心制度未完全驾驭，落实不到位的状况加强了培训规定了期限整改。临床护理工作严格根据优质护理服务标准扎实开展优质护理服务，在神经内科和外科设立了示范岗。深化以病人为中心的服务理念，改革临床护理模式，实施责任制整体护理，护士全面落

33、实护理职责。医院完善了临床护理告知程序，落实了病人权利和义务，体现了患者知情同意与隐私爱护，有爱护病人隐私的详细方法和设施；有责任护士分管病人，责任护士驾驭患者姓名、诊断、病情、心理、社会、饮食、治疗护理；基础护理按要求落实，对围手术期患者实行了术前访视和术后支持服务。临床护士对围手术期病人进行了术前健康指导和术后康复训练，特别检查患者的护理措施到位。按省护理文件书规范（试书写护理文书，制定有危重患者护理常规，危重患者护理记录客观、真实、刚好、完整、精确，内容涵盖全部项目；护理部对急诊科、重症监护室、手术室、血液静化室、等部门进行重点管理，定期检查，对存在的问题提出改进措施，制定了包括输血反应

34、、用药错误、输液反应、药物不良反应、误吸、跌到、导管脱落、压疮等重点护理环节的应急预案与处理程序；重症监护室、急诊科能保证监护仪运用的有效性，护理人员人人驾驭监护仪操作规程；危重病人护理操作正确、快速、有效，各病区抢救车中的药品器材、吸痰器、呼吸器、氧气等处于可随时启用状态，危重病人实行床旁交接班，对有坠床危急的病人赐予了约束带，加床栏等防止坠床的措施；用后的呼吸机管道按规范消毒，干燥保存备用，并有管路消毒与灭菌记录；建立健全了护理查房、护理睬诊、护理病例探讨制度并实施，有相关记录，建立与实施了护理差错报告、评价、处理管理制度，制定有护理差错事故应急预案，建有不良事务登记本。对个别责任护士对所

35、管病人的病情、主要治疗、护理要点不熟识和责任护士分管病人数量不够合理、个别护理人员对护理常规不熟识、特别检查病人偶有检查前护理打算不到位、护理记录内涵质量不到位、危重病人基础护理欠佳、个别未剪指、趾甲、床单位不够平整、紧扎以及有些须要按时翻身的病员未建翻身卡等状况有查处，整改措施。五、制度管人创新理念针对医院与其他县级医院有较大差距的现状，我们实行了请进来，走出去的学习方法，拟定了中长远发展规划。以申报二甲评审工作为契机，进一步补充和修订了医院的各项工作制度及技术操作规程和质量考核标准，强力推行院科两级管理工作制度，为制度管人的自我约束机制找到了制度支撑。建立和完善了实现目标考核、奖惩、内外监

36、督管理方法、运作流程，强化了院科两级负责制，由院长负总责，副院长向院长负责，重大问题由院办公会探讨、院务委员会与职工代表大会确定；中层干部、科护士长实行聘任制。各职能科室依据工作职责定期不定期地到相关科室进行检查，仔细落实各项规章制度、职责。医院基础管理工作得到了进一步强化，形成了人员有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系，各项工作进入了良性循环的惯性运转状态，工作效率大大提高。医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格根据医疗机构执业许可证中规定的科目从事诊疗活动，诊疗科目按规定注册到二级科目，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超

37、范围执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度。十五项医疗核心制度建立健全。医院已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，下发到各科室，并定期或不定期组织学习，全员培训至少一次/年。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。医院开展了科室学习法律、法规和执行状况检查工作，发觉问题刚好整改。依据医院的等级、功能和任务，制定了医院5年发展规划、年度安排，并有效组织实施，年度工作总结能精确反映安排的完成状况。医院实行院长负责制和院科两级管理，院长

38、及副院长分工职责明确，各职能部门职责清晰，有完善的管理制度和程序。组织机构图能反应院领导、职能部门及临床科室的管理层次，建立了各职能部门的统一协调机制，有协调记录，管理组织机构设置合理、运行高效，能满意医院各项工作须要。医院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会制度，重大事项均经职代会探讨通过，并根据卫生部和省卫生厅关于建立院务公开制度的要求推行院务公开、科务公开制度。职工对管理组织机构和院领导满足度调查均≥80。医院建立和完善了医院管理信息系统，实现了院内信息管理。医院信息系统能够刚好、精确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医疗质量、平安、服务、费用和绩效信息，能满意医院管理、临

39、床工作和各级卫生行政管理部门对医院法定统计信息的须要。医院信息系统运行基本稳*全，不能完全保证与局域网连接的工作站达到避开干脆与互联网联结的要求。建立了防病毒措施，安装了防病毒和防火墙软件，硬件，定期升级防毒软件，有异地备份。医院开展了计算机应用实力培训，未开展LIS和PACS。未参与区域协同医疗信息系统，未建立远程医疗与上级医院的技术询问途径。医院财务坚持统一领导、集中管理的原则，一切财务收支活动均纳入财务部门统一管理，严格执行卫规财发【2004】410号文件规定的14项工作职能，部分制度欠完善规范，落实欠佳。医院的内部部门、科室均未设立账外账、小金库。医院审计部门定期和不定期对小金库进行检

40、查，在岗财务人员有任职资格，有财会人员岗位责任制。根据财务规定开设和运用银行账户。建立了医院财务会计管理信息系统。出纳因年龄缘由未做到定期轮岗。重大项目集体探讨后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。建立健全了有效的财务会计内限制度。预算管理制度不健全，预算和编制程序不完善，预算执行状况分析和评估简洁。固定资产账目不完善，出院待结病人费用因程序问题无法干脆核对。实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，逐步规范医院内部成本核算制度，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。有药品、设备、试剂、耗材等选购管理制度。建立了以院级领导牵头的成本核算领导小组，为单独

41、设置成本会计，HIS系统不能满意成本核算要求，药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循权责发生制原则，基本能按当月实际发生额计算。能够清楚界定核算主体、成本中心及其经济活动所对应的业务收入和成本费用。未定期开展大中型医疗设备合理运用状况和成本效益分析。医院制定了绩效安排方案，完善了绩效考核，突出了服务质量、数量和职业道德，建立了较为科学的激励约束机制，完善了收入安排方法，建立了按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬的安排机制，无科室承包，医务人员收入安排与医疗服务收入不干脆挂钩，未向科室下达创收指标，无开单提成行为.医院实行设备科学管理，大型设备购置经过严格的可行性论证。属于大型医

42、用设备配置与运用管理方法规定的甲、乙类品目的大型医用设备，根据规定申请配置许可。医院制定了医疗设备管理方法，严格按规定进行设备（包括耗材）的选购、出入库、保养、修理、更新及报废。抢救设备（急诊科、ICU、手术室、产房）完好率为101%，定期与不定期向临床科室征求设备管理看法，并刚好改进。后勤保障满意临床工作须要，能主动、刚好为全院供应水、电、气、被服的供应和相关设施刚好修理。生活用水符合国家标准，无二次用水。能供应养分膳食指导。基本建设项目根据国家规定立项报批，招投标和组织实施。全院工作用房无危房。医院有教学管理组织机构，有兼职人员从事医学教学和医学科研管理工作。担当了山西医科大、长治医学院、

43、*医专等大中专院校的临床教学实习工作，与实习单位签订了协议书，制订了实习生管理制度，成果评定标准欠完善，对实习生统一管理。担当了全县及相邻地区基层卫生人员的进修培训工作及乡村医生培训工作。教学条件基本能满意教学工作须要。未单独设置实习生办公室和值班室。接着教化组织机构健全，分别有医务科和护理部负责全院专业技术人员的接着教化管理工作。专业技术人员参与继教的覆盖率达101%，学分达标率达85%以上。制定了一般专科送培安排，主动开展送培工作。医院制定了科研工作的目标、方向、思路和安排，有伦理委员会爱护受试者（患者）权益，伦理委员会有记录、管理制度和标准操作规范、以及伦理委员会审批看法。2022年至2

44、022年引进应用推广新技术13项。2022年至2022年发表论文35篇。六、服务基层便民利民为响应中心落实惠民政策，推行新型农村合医疗，针对我县乡镇卫生院分散经营无法担当起这一重任的现况，依据县卫生局的支配，我们先后与王茅中心卫生院、华峰卫生院、英言卫生院建立了技术协作单位，定期支配了有执业资格、临床阅历丰富的专业技术人员到协作医院和定点医院作业务把脉和指导，确保了医疗业务质量，实现了医院执业的幅射和延长，便利了当地老一百零一姓的就医，受到了当地老一百零一姓的赞扬。七、财务管理医院财务坚持统一领导、集中管理的原则，一切财务收支活动均纳入财务部门统一管理，严格执行卫规财发【2004】410号文件

45、规定的14项工作职能，部分制度欠完善规范，落实欠佳。医院的内部部门、科室均未设立账外账、小金库。医院审计部门定期和不定期对小金库进行检查，在岗财务人员有任职资格，有财会人员岗位责任制。根据财务规定开设和运用银行账户。建立了医院财务会计管理信息系统。出纳因年龄缘由未做到定期轮岗。重大项目集体探讨后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。建立健全了有效的财务会计内限制度。预算管理制度不健全，预算和编制程序不完善，预算执行状况分析和评估简洁。固定资产账目不完善，出院待结病人费用因程序问题无法干脆核对。实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，逐步规范医院内部成本

46、核算制度，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。有药品、设备、试剂、耗材等选购管理制度。建立了以院级领导牵头的成本核算领导小组，为单独设置成本会计，HIS系统不能满意成本核算要求，药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循权责发生制原则，基本能按当月实际发生额计算。能够清楚界定核算主体、成本中心及其经济活动所对应的业务收入和成本费用。无成本核算效益分析报告，成本限制详细实施方案不完善。未定期对医院经营状况进行分析。医院制定了绩效安排方案，完善了绩效考核，突出了服务质量、数量和职业道德，建立了较为科学的激励约束机制，完善了收入安排方法，建立了按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬的安排

47、机制，无科室承包，医务人员收入安排与医疗服务收入不干脆挂钩，未向科室下达创收指标，无开单提成行为八以精神文明建设为载体狠抓行业作风建设依据山西省卫生厅关于建立医务人员医德考评制度的实施看法（试行），医院狠抓了以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，在原将医德考评与医务人员的年度考核、定期考核、住院医师规范化培训等工作相结合的基础上，进一步强化了医院医德医风及职业道德建设，在职工的思想上坚固树立起了以病员为中心的服务理念，强化了行风建设；建立和完善了行风监督网络，充分发挥院内外行风监督员的监督作用，严格执行医务人员五不准，医院制定了病员投诉处理流程，病区设有投诉箱，行风建设收到显著成效，民主评议

48、行风工作成效显著。医院建立了医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范。敬重和维护患者的知情同意权、隐私权等权利，仔细履行医务人员告知义务，增进医患沟通，有敬重患者的服务规范。医学影像检查为患者供应更衣服务设施和必要的放射防护条件，做到了一室一患。在门急诊诊断室、住院部病房、超声、心电理疗、针灸进行诊疗活动时有遮挡设施，爱护患者隐私；男性医务人员为女性患者进行检查时有女性护士或家属在场；有维护病人知情同意权、隐私权的制度及执行记录。将医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范教化列入员工教化规划之中，有特地的部门负责和落实。有定期和系统的针对医疗服务的病人满足度调查，收集和听取病人的看法和建议

49、，持续改进。医院建立了负责医德医风管理的组织体系及相关的制度，聘请了院外医德医风监督员，定期对全院职工进行医德医风和遵纪遵守法律教化。有收集院内、外对医院服务看法的渠道与制度，并有特地部门（专人）负责管理与实施。制定有医德查房措施，定期开展了医师、护士医德考核考评工作，对存在的问题能实行措施切实加以改进，医德医风得到根本好转。医院有廉洁行医的规定和制度，对员工进行常常性的廉洁行医教化。严格执行卫生部八不准、省卫生厅十不准等廉洁行医规定，医务人员无索要收受红包、回扣的现象，医院无开单提成。有定期与不定期检查制度，有特地的部门（专人）负责。医院制定了转外院检查与治疗，外购药品、医疗器械的批准程序。未发觉违反规定行为。医院严格执行首诊