医疗质量管理组织及架构.docx
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1、医疗质量管理组织及架构医院医疗质量管理组织体系目录一、医院医疗质量管理委员会1、医疗质量管理委员会2、医疗平安委员会3、药事管理委员会4、护理管理委员会5、病案管理委员会6、医院感染委员会7、输血管理委员会8、医疗仪器设备管理委员会9、伦理管理委员会二、医疗质控管理小组 1、医疗质控小组2、急危重病人抢救小组3、麻醉精神药品管理小组4、抗菌药物管理小组5、临床路径小组6、住院医师培训小组7、药品不良反应小组.8、辐射平安小组. 9、试验生物小组10、医疗废物管理小组12、传染病防治管理领导小组13、预防保健工作小组14、医院医保管理领导小组15、医保工作自查自纠领导小组16、医院“社保卡实时结
2、算领导小组”17、医院控烟工作领导小组18、药品质量限制管理小组19、临床医师抗菌药物运用权限的通知20、关于成立医院污水处理管理小组的通知XX医院质量管理组织架构图院长医疗质量管理委员会 医疗伦理管理委员会 医疗平安管理委员会药事管理委员会 护理管理委员会 病案管理委员会 医院感染管理委员会 临床输血管理委员会 医疗设备管理委员会 业务院长医务科 医务科、护理部 医务科药剂科 护理部医务科、护理部护理部、医务科 医务科、检验科 设备科 XX医院玛（医）办字【2022】011号 关于成立医院医疗质量管理委员会的通知各科室： 为了仔细贯彻执行医疗事故处理条例和医疗质量管理规定，切实强化医疗质量管
3、理，提高医疗技术服务水平，保证医疗平安，经院办公会探讨确定成立我院医疗质量管理委员会。 一、医院医疗质量管理委员会成员主任： 副主任： 成员：办公室设在医务科，由姚月珍同志兼任办公室主任，负责日常工作。 二、医疗质量管理委员会工作制度1）医疗质量管理委员会在业务院长的领导下进行工作，负责完成医院医疗质量管理，对医院医疗质量进行综合评估。 2）医疗质量管理委员会每季度开会一次，探讨和审定临床、医技中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。 3）负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈状况、检查落实等工作。 4）组织疑难病例、纠纷病案的探讨。 5）组织医疗差错和医疗
4、纠纷、医疗事故的鉴定工作。 6）对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。 7）参与各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的详细检查，并进行评价。 8）医疗质量管理委员会的全体成员要自觉加强业务学问学习，提高医疗业务水平，要熟识和了解各种质量指标，以及详细的考核标准。 三、医疗质量管理委员会职责1）负责全院医疗、医技工作的质量监督和管理。 2）负责制定全院医疗、医技工作质量管理年度工作安排。 3）负责制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。 4）审议医务科制定的有关医疗质量管理详细实施
5、措施。对全院医疗、医技工作中的平安隐患提出指导性的改进要求。 5）制定医院新技术、新方法准入管理制度和规定。 6）负责探讨、确定全院医疗、医技工作中的差错、过失和事故等事务的院内处理看法。 7）负责宣扬贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关学问，开展对全院医务人员的质量意识教化和质量平安意识教化工作。制定全院医、技人员质量教化、培训的要求。并检查其落实状况。 8）定期组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改看法。按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。 主题词：医疗质量管理委员会通知报送：崇安区卫生与安排生育局XX医院办公室 2022年1月10日印发 共印
6、20份XX医院玛（医）办字【2022】012号 关于调整医疗平安管理委员会的通知各科室： 为了进一步加强我院医疗平安管理，规范对医疗纠纷处置，落实医疗担心全因素的整改，防范重大医疗过失行为和医疗事故，现对我院医疗平安管理委员会成员作以调整。 一、医疗平安管理委员会成员： 主任： 副主任：成员：办公室设在医务科，由姚月珍同志兼任办公室主任，负责日常工作。二、医疗平安管理委员会职责1.严格执行医疗平安管理制度，担当全院医疗平安的日常管理工作2.监督、考核医疗平安管理工作实施和考评。 3每季度召开一次医院平安管理委员会会议，探讨落实医疗纠纷赔偿事务的责任追究及有关医疗平安管理中出现的新问题，提出管理
7、解决方法。 办公室设在医务科，由姚月珍同志兼任办公室主任，负责日常工作。 主题词：医疗平安管理委员会 通知报送：崇安区卫生与安排生育局 XX医院办公室 2022年1月10日印发 共印20份XX医院玛（医）办字【2022】013号关于成立医院药事管理委员会的通知各科室： 为加强药品监督管理，保证药品质量和人体用药平安，维护人民身体健康和用药的合法权益，依据中华人民共和国药品管理法和处方管理方法，现成立我院药事管理小组： 一、 药事管理委员会成员名单主任：副主任：君成员：办公室设在医务科，由孔君同志兼任办公室主任，负责日常工作。 二、药事管理委员会职责1、监督检查本院贯彻执行药政管理方面的法令、条
8、例、规章制度等。 2、确定本院用药品种范围。检查药房、药库药品消耗状况。 3、依据医院的实际状况，提出基本用药范围，确定本院的基本用药名单，按期修订，增删品种。 4、监测药品不良反应，刚好上报药品不良反应。 5、药事管理委员会每季度开会一次，总结本季度药事管理工作状况。 6监督库房药品存放，检查医师处方和用药状况。刚好通报不合理用药状况。定期检查医师处方，每月就存在的问题进行讲评处方一次。 7、加强对抗菌药物临床运用的管理，定期做好抗菌药物临床运用评估。 8、对麻醉药品、精神药品实行特别管理。 主题词：药事管理委员会通知 报送：崇安区卫生与安排生育局 XX医院办公室 2022年1月10日印发共
9、印20份XX医院玛（医）办字【2022】014号 关于成立医院护理质量管理委员会的通知各科室： 为加强护理质量的核心管理，落实各项规章制度，保障医疗护理平安，确保医院护理质量的稳定与持续改进，经院办公会议探讨确定成立我院护理质量管理委员会。 一、护理质量管理委员会成员主任：李心华副主任：邵少英成员：续翠容周丹沈洁朱彦梅办公室设在医院护理部，由邵少英同志兼任办公室主任，负责日常工作。 二、护理质量管理委员会工作职责1、在业务院长领导下进行护理质量管理限制工作。 2、负责探讨、制定全院护理质量工作的规划，拟定质控安排及质控管理实施方案。 3、制定全院护理工作质量评价标准及考核评价指标，拟定详细考核
10、评价方法。 4、开展全院护理质量教化，努力提高护理人员的质量意识，对全院护理质量实行目标责任制，并将责任落实到科室和人。 5、每一季度全面检查考核护理工作质量，并进行总结评比，发觉质量上存在的问题和隐患要刚好处理并实行改进措施。 6、定期组织护理人员业务学习操作、讲座、专题探讨，定期对护理人员进行业务操作考试，定期对护理人员进行业务学问考试。 7、组织对护理人员进行质量意识教化。 主题词：护理质量管理委员会通知报送：崇安区卫生与安排生育XX医院办公室 2022年1月10日印发 共印20份XX医院玛（医）办字【2022】15号 关于成立医院病案管理委员会的通知院各科室： 为了加强加强医疗质量的持
11、续改进，提高病案书写质量，完善病案管理工作，现成立医院病案管理委员会，其组成员及工作职责如下： 一、病案管理委员会成员： 主任：李心华副主任：姚月珍邵少英成员：沈杏观金慧丽藏建群罗明会朱巧凤 周建国 续翠容周丹沈洁二、病案管理委员会职责1、审核制订医院病案管理工作的，包括：病案编号，病案排列方式与方法的确定，病案管理工作必需实现的安排目标等。 2、审查和修改适合本院病案管理的一切规章制度。 3、督促检查病案管理制度的执行状况。提出审核有关改革病案管理工作的建议。 4、组织各种形式的病案质量检查，评议病案书写质量和病案管理质量。 5、负责有关病案管理工作方面的业务询问和技术指导。 6、处理病案工
12、作中的各种争议，包括治疗结果级别的确定，诊断符合程度级别的确定，病案记录质量级别的确定，以及在病案工作中与医务人员或科室之间发生的其他各种争议。 7、建立会议制度，每季度召开病案管理委员会工作会议。 8、定期向院长汇报病案工作执行状况，每年一次向院领导作出病案管理委员会工作报告。主题词：医院病案管理委员会 通知主送：各科室 XX医院办公室 2022年1月10日印发共印20份XX医院玛（医）办字【2022】016号 关于成立医院感染管理委员会的通知各科室： 为了加强医院感染管理，有效预防和限制医院感染，提高医疗质量，保证医疗平安，依据传染病防治法、医院感染管理方法、消毒管理条例及医疗废物管理条例
13、等法律法规的规定，结合我院的详细状况，经院办公会探讨确定，成立医院感染管理委员会，现将委员会成员及职责通知如下：一、医院感染管理委员会成员主任：李心华副主任：邵少英姚月珍成员：沈杏观周建国罗明会孔君郭传星续翠容周丹沈洁孙大均委员会下设办公室，办公室主任由邵少英兼任。二、医院感染委员会职责1、制定医院感染限制安排及医院限制院感标准与流程。2、每季度召开一次医院感染管理委员会会议，对有关医院感染问题进行探讨，提出对策；3、督查全院器械消毒、回收、发放、消毒监测的管理工作及感染限制工作；4、开展医院感染管理有关人员的业务培训，供应技术询问；5、发生医院感染重大事务时，应马上逐级上报，并实行坚决措施；
14、6、组织落实和评价全院医院感染管理学问和技术的普及教化。 主题词：医院感染管理委员会 通知主送：各科室 XX医院办公室 2022年1月10日印发共印20份XX医院院感管理网络图主任李心华检验科：郭传星妇科诊室：沈杏观输液室、注射室：周丹 药房、放射科：孔君孙大均住院部医生办：罗明会住院部护士办：沈洁美容科：朱巧凤手术室、麻醉科：周建国续翠容副主任姚月珍副主任邵少英医院感染科 邵少英（兼）护理部：邵少英医务科：姚月珍输液室护士长：胡文雯输液室护士长：胡文雯输液室护士长：胡文雯XX医院玛（医）办字【2022】017号关于调整医院临床输血管理管理委员会的通知院各科室： 依据医疗机构临床用血管理方法相
15、关规定，为了进一步规范我院临床输血的管理，加强临床用血指导，保证医院临床用血工作规范有序，依据医院人员改变，现确定对医院临床输血管理管理委员会组成人员进行调整，组成成员及职责如下： 一、临床输血管理委员会成员： 主任：李心华副主任：姚月珍邵少英成员：朱巧凤沈杏观周建国罗明会孔君郭传星黄燕燕续翠容周丹沈洁临床输血管理委员会下设办公室，办公室主任由朱巧凤兼任。二、临床输血管理委员会职责： 1、制定专业技术人员培训安排，实行多种形式，进行院内输血学问教化，不断提高医院临床医护人员输血和管理水平。 2、监督指导临床科学、平安、合理用血。 3、主动参加医院临床抢救病人的大剂量输血指导与协调。 4、组织鉴
16、定因输血而导致的医疗纠纷（溶血反应、输血相关传染病等）主题词：医疗输血管理委员会通知报送：崇安区卫生与安排生育局 XX医院办公室 2022年1月10日印发 共印20份XX医院玛（医）办字【2022】018号关于成立医疗仪器设备管理委员会的通知院各科室： 依据医疗器械监督管理条例的相关规定及医院实际工作须要，为科学规范我院医疗仪器设备的管理和运用，特成立医疗仪器设备管理委员会，其组成人员及职责如下： 一、医疗仪器设备管理委员会组成： 主任：李心华副主任：林美霞姚月珍邵少英刘学青成员：包荣华周建国沈杏观罗明会郭传星曾金耀续翠容周丹 沈洁医疗设备质管员：包荣华医疗仪器设备管理委员会下设办公室，由包荣
17、华同志兼任办公室主任。二、工作职责1、组织制定医疗器械设备临床运用平安管理制度，指导医疗器械设备临床平安管理工作。 2、负责拟购医疗器械设备和耗材的论证、技术评估和详细选购工作。负责拟购入新型医疗器械设备或新增项目耗材和试剂的审核、调研和把关。 3、组织开展新产品、新技术应用前的规范化培训，开展医疗器械临床运用过程中的质量限制、操作规范等相关培训，建立培训档案、定期检查评价。制定对于生命支持设备和重要的相关设备的应急备用方案。 4、加强对医院医疗器械设备管理工作，定期检查相关制度的落实状况。 5、每季度实行一次，探讨有关医疗器械设备和新增项目耗材与试剂的运转、运用状况，并形成会议纪要。 主题词
18、：医疗仪器设备管理委员会通知 主送：各科室XX医院办公室 2022年1月10日印发 共印20份XX医院玛（医）办字【2022】019号 关于成立医学伦理委员会的通知经院办公会探讨确定，成立医院医学伦理委员会，如下： 一、医学伦理委员会成员： 主任：李心华副主任：林美霞姚月珍邵少英刘学青成员：朱巧凤沈杏观周建国罗明会孔君黄燕燕郭传星续翠容周丹沈洁 委员会下设办公室，由朱巧凤同志兼任办公室主任。二、医学伦理委员会的主要职责： 1、审核涉及人体的医疗新技术、新仪器设备、医疗协助生育及其他涉及医务科技行为的项目，是否符合医学伦理道德要求。 2、定期审查和监视上述项目的医务科技行为，审查上述状况/条件下
19、所出现的严峻不良事务。 3、通知没有预见的平安问题，并监督缺陷的整改。 4、进行有关医德原则、政策法规、道德规范的询问，组织专题培训班。 主题词：医院医学伦理管理委员会 通知主送：各科室XX医院办公室 2022年1月10日印发共印20份XX医院玛（医）办字【2022】020号 关于成立医疗质量限制领导小组的通知院各科室： 为了保证我院医疗质量管理的各项制度及医疗质量限制管理工作落到实处，现依据医院人员改变对医疗质量限制领导小组成员进行调整，其组成人员如下：组长：李心华副组长：姚月珍邵少英成员：沈杏观周建国朱巧凤罗明会孔君黄燕燕孙大均郭传星续翠容周丹沈洁领导小组下设质量检查组： 医疗质量组负责人
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- 医疗 质量管理 组织 架构
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