住院部医疗质量考评标准.docx

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1、住院部医疗质量考评标准表1、住院部医疗质量考评标准 年月日 考核 内容 分值 要求 考核检查方法 得分 质量 管理 制度 和 组织 5 科室有工作制度，有各级人员职责。对核心制度有所了解，科室设有“质量管理小组”，质量管理小组分工合理。查看文字资料，无制度扣1分，无组织扣1分。对核心制度不知晓扣1分。 医疗 质量 自查 5 实行质量监控，每月或每季度一次医疗质量（病历质量、医疗平安等）自查，结果有记录，对存在问题有改进措施和整改看法。质控员介绍质量自查状况；查登记本；未开展工作扣2分；无记录扣2分。 三级 医师 查房 制度 10 管床医生每日查房不少于2次，二级医师日常查房每周不少于2次，三级

2、医师每周查房不少于1次。一般病人入院24小时内有二级医师查房，有一天内有三级 医师日查房，病危病人要求上级医师随叫随到，病情允许二级医师8小时内，三级 医师24小时内完成首次查房，病危都病情随时记录，病重者至少1天1次记录，病情稳定后3天1次记录，慢性病者至少5天有1次病程记录，经治医师首次入院录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成病历。抽查院病历。，访问在院病人5人，一处未完成扣1分；入院一天内无上级医师查房扣2分；上级医师无签字一外扣1分；未刚好完成病历书写或记录一分扣2分，查房病程记录不准确或不规范一外扣2分。 急诊 会诊 制度 10 急诊抢救在5分钟内到位，急会诊在15分钟

3、内到位，平会诊在24小时内到位。抽查会诊单；讯问当天收治留住病人；查投诉看法，一次不到位扣2分。发觉一人不刚好扣2分疑难 病例 探讨 10 一般患者住院3天确认；疑难危重病人一周内未能确认者应有合乎探讨看法记录；特别疑难危重或新技术、新业务病例要求有全科或全院探讨记录。查住院病历；发觉1全未做到扣2分死亡 病例 探讨 10 死亡病历在一周内探讨，并由科主任或副主任以上职称的医师主持；内容包括探讨日期、地点、主持人及参与人姓名、专业技术职称、探讨看法记录。查科内死亡登记本，到病案室核对本科的死亡病例，发觉一例未探讨不得分，探讨记录不全一外扣2分。 围手 术期 管理 制度 10 严格执行手术分组管

4、理制度，对中、大手术要有术前探讨看法，疑难危重或新技术、新业务手术除需科主任签字外还要上报医务科备案（查完成常规的术前打算及必要的协助检查；术中手术不良后果的预防与抢救是否刚好；术后医嘱是否合理正确，术后首次病程记录是否即时，手术记录刚好完成） 查手术病历，一例未执行手术分组管理制度扣3分。术前小结 、术前探讨、手术同意书等和必要的协助检查一项未完成扣2分；术后医嘱不合理，不刚好一外扣2分临床路径的实施 5 制定详细实施安排和进入临床路径的病程，入径率要求达101%。进入临床路径的病种要填写临床路径表单、治疗、检查、护理等 根据临床路径标准流程进行。未制定临床踒的病种扣2分，查病历，一例没有实

5、施临床路径损耗0.5分。 病案质量 10 病历全部项目按时完成，书写符要求（按病历评分标准）；抢救胜利率>101%；三日确认率>95%；入院诊断精确率>95%；手术前后诊断精确率>95%；临床与病理诊断精确率>90%；治愈好转轨>95%; 处方书写合格率>101%；传染病登记与报告三日内报告率101% 抽查住院病历，按其病历书写质量标准评分；一外不合格扣0.5分，一份丙级病例扣10分。 合理用药 10 抗菌药运用轨<60%；I手术切口预防抗菌药运用率<30%,其中时机合理率>90%，疗程合理率90%，抗菌药物运用强度<40DDD

6、. 抽查在院病历一外不达标扣1分发觉一外用药不合理扣1分。 合理用血 5 申请用血有指征，有谈话记录，输血前偹有记录。一外不符要求扣2分心肺复苏 10 评估、开放气道、应用简易呼吸器、胸外按压、操作后处理。以肺复苏技术操作考核评价标准扣分。表2、手术室、麻醉科医疗质量管理考评标准 年月日 基础质量 考核内容 分值 要求 考核检验方法 得分 质量管理制度和 组织 5 科室有健全的医疗质量和平安管理制度，有工作制度，对核心制度有所了解。有各级人员职责。科室设有“质量管理小组”，质量管理小组分工合理。查看文字资料，无制度扣2分，无组织扣2分。对核心制度不知晓扣2分。 医疗平安 10 建立围手术期患者

7、平安管理的相关制度，实施手术平安核查与风险评估。坚持执行查对制度，对立患者身份识别制度和程序；发觉差错刚好登记发生医疗事故刚好上报。查看文字资料，未建立相应制度和程序不得分，抽查医生和护士对围手术期患者平安管理的相关制度的知晓度，一人不知晓扣1分，检查手术平安核查与风险评估执行状况，一例不合格扣2分，查差错登记本、探讨本，如差错未登记或上报一起扣2分，急救会议 10 参与临床插管抢救5分钟内到位，急会诊15分钟到位，平会诊24小时到位。查投诉看法，发觉一次不刚好扣2分。 医疗质量自查 10 实行质量监控，每月或每季度一次医疗质量自查（病历质量、医疗平安等）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施

8、和整改看法。质控员质量自查状况；查登记本；示开展工作扣2分；无记录扣2分。 麻醉前打算 10 术前麻醉医师访视病人；告知麻醉风险并签署麻醉知情同意书；危重病人术前探讨制度，术前仔细制定麻醉安排；坚持病人入室后查对制度；麻醉药品、器械及急救药品、急救器械打算齐全、性能良好，保证随时应用；急诊手术麻醉医师接到通知后10分钟内做好麻醉前打算工作。抽查病历结合现场检查，查麻醉术前访视单，知情同意书、危重病人探讨记录，查麻醉安排，发觉一处质量缺陷扣2分，三处质量缺陷不得分。 术中麻醉 10 严格无菌操作，麻醉者坚守岗位，严密视察病人生命体征并刚好记录；麻醉方法选择相宜、麻醉质量符合手术的要求；有和抢救意

9、外的措施，并能刚好正确处理。查病历麻醉记录单，现场检查，不符合要求不得分。 麻醉术后 10 无麻醉差错、事故及并发症；麻醉死亡率为零。麻醉记录单精确、完整、真实；麻醉结束后仔细整理仪器设备、补充药品；按要求做好术后随访工作并有记录，术后由麻醉医师将病人送回病房并与病房医护人员交接。查病历麻醉记录单，现场检查，不符合要求不得分。 麻醉质量和效果 15 术中维持生命体征平稳，舒适无痛，供应的手术条件。现场调查医生、病人。一例不合格扣3分。 医院感染 10 严格执行无菌操作和院内感染的各项制度，无菌物品按要求存放和运用，有消毒灭菌日期，有效期限7天。医疗废物应分类收集，操作性废物放入锐器盒，标识清晰，医疗垃圾当日清理，放入内医疗垃圾箱。发觉医院感染病例，要于24小时内报告医务科，并登记。医院感染发生率<8%。发觉一处不合格扣2分。 心肺复苏 10 评估、开放气道、应用简易呼吸器、胸外按压、操作后处理。心肺复苏技术操作考核评价标准扣分。 第7页 共7页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页