医院手术规章制度.docx

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1、医院手术规章制度 医院手术规章制度 1.门诊手术室各种规章制度 2.手术室日常规章制度 3.手术管理制度 4.专科小手术室规章制度 1、门诊手术室各种规章制度 门诊手术室院内感染管理制度 手术室属于医院感染的高危区。感染来自病人的皮肤、医护人员的手、器械敷料、输液、输血以及空气等。流行病学调查，造成手术切口感染，绝大多数可溯源于手术时刻，而且与医护人员的干脆和间接接触有关。因此，手术室的医护人员要严格执行无菌技术和操作规程。为了预防院内感染，应实行以下各项措施： 一、严格限制进入手术室的人员，患有上呼吸道感染及皮肤破损者严禁入内，参观和带教实习人员尽量削减。 二、手术室中的人员要避开不必要的流

2、淌和谈话，外出必需换衣、鞋或穿外出衣。 三、病人进入手术室前，应做好术前一切清洁工作，衣服、用物不应带入室内。 四、手术中，医护人员要加强协作协作，缩短手术时间，递送器械以手语表示。 五、医护人员在手术中应随时留意自己和他人如有违反无菌操作者，刚好订正。 六、每月对手术人员的洗手进行一次检测。 七、连台手术之间，手术人员应更换手术衣，地面及用物应用消毒液擦拭，手术间用紫外线照耀20分钟。 八、高压蒸汽灭菌器应定期检查灭菌效能。 九、各种（类）消毒液和灭菌物品，每月应做一次细菌培育，发觉有可疑污染，马上停止运用。 十、一次性物品的运用、保管、选购，坚决执行国家对一次性物品管理条例，对每一个批号进

3、行自查。 十一、坚持执行清洁卫生制度，手术间定期进行空气消毒，每月做培育一次。 注：门诊手术室院内感染限制小组名单：丰成秀赵敏 手术室基本制度 一、为严格执行无菌技术操作，除参与手术的医疗人员和有关工作人员外，其他人员一律不准进入手术室（包括直系亲属）。患有呼吸道感染，面部、颈部、手部有创口或炎症者，不行进入手术室，更不能参与手术。 二、手术室内不行随意跑动或打闹，不行高声谈笑、喊叫，严禁吸烟，保持安静。 三、凡进入手术室人员，必需按规定更换手术室专用的手术衣裤、口罩、帽子、鞋等。穿戴时头发、衣袖不得外露，口罩应遮住鼻孔。外出时更换指定的外出鞋。 四、手术室工作人员，应坚守工作岗位，不得撤离、

4、接私人电话和会客，遇有特别状况必需和护士长联系，把工作妥当支配后，方准离开。除特别状况外，手术进行中的医生，一概不给传呼。 门诊手术室感染管理小组职责 一、负责本科室医院感染管理的各项工作，依据本科市医院感染的特点制定管理制度，并组织实施。 二、对医院感染病例及感染环节进行监测，实行有效措施，降低本科室医院感染发病率； 发觉有医院感染趋势时，刚好报告医院感染管理科，并主动帮助调查。 三、监督检查本科室抗感染药物运用状况。 四、组织本科室预防、限制医院感染学问的培训。 五、督促本科室人员执行无菌技术操作、消毒隔离制度。 门诊手术室感染管理小组人员 组长： 成员： 巡回护士职责 一、在指定手术间协

5、作手术，对伤病人的病情和手术名称应事先了解，做到心中有数，有安排、有步骤地主动协作。 二、检查手术间内各种药品是否齐全，室内固定物品是否适用，依据当日手术须要，落实、补充、完善一切物品。 三、伤病人接来后，按手术通知单核对姓名、性别、床号、年龄、住院号、所施用麻醉等，特殊留意查对手术部位(左侧或右侧)，以免发生差错。 四、劝慰伤病人，解除思想顾虑，检查手术区的皮肤打算是否合乎要求，伤病人的假牙、发卡和珍贵物品是否取下。具体清点由病房带来的各种物品，将伤病人头发包好或戴帽子。 五、神志不清的伤病人或儿童，应适当束缚在手术台上，或由专人看护，防止发生坠床。依据手术须要固定好体位，使手术位暴露良好。

6、留意伤病人舒适，避开受压部位损伤。用电灼器时，铅板要放于臀部肌肉丰富的部位，防止灼伤。 六、帮助手术人员穿好手术衣，支配各类手术人员就位，随时调整火丁光，留意伤病人输液是否通畅。输血和用药时，依据医嘱细致核对，避开差错。刚好补充室内手术缺少的各种物品。 七、手术起先前，与洗手护士、手术其次助手共同清点器械、纱布、纱垫、缝针及线卷等，精确登记于专用登记本上并签名。在关闭体腔或手术结束前，和洗手护士、手术医生清点上述物品，以防遗留体腔或组织内，切口缝合完毕再清点一次。 八、手术中要坚守工作岗位，不行擅自离开手术间，随时供应手术中所需一切物品，常常留意病情改变。重大手术，充分估计术中可能发生的意外，

7、做好应急打算工作，刚好协作抢救。监督手术人员无菌技术操作，如有违犯，马上订正。随时留意手术台一切状况，以免污染。保持室内清洁、整齐、宁静，留意室温调整。 九、手术完毕后，帮助术者包扎伤口，向护送人员点清伤病人携带物品。整理清洁手术间，一切物品归还原处，进行空气消毒，切断一切电源。 十、若遇手术中途调换巡回护士时，须做到现场具体交待，交清伤病人病情，医嘱执行状况，输液是否通畅，查对清点工作中运用的药品，在登记本上相互签名。必要时通知术者。 手术室平安制度 一、定期学习消防平安学问，爱惜消防设施，不准移动或搬动做他用，消防器材专人负责，定期更换，定期检查。 二、熟识手术室的各种电气设备，遵守操作规

8、程，手术结束后，应拨出全部电源插头。电器设备由专人负责，定期检查，发觉问题刚好处理。 三、剧毒药品应有专柜贮存，配上锁，并派专人保管，运用进行登记。 四、易燃物品应安置在通风阴暗处，要求远离火源，专人管理。 五、值班人员应巡察手术室每个房间，负责氧气、吸引管。水电、门窗的平安检查及大门的平安，坚守工作岗位。 六、非值班人员请勿随意进入手术室。 七、手术室内严禁吸烟。 八、接送病人留意平安，防止碰伤、摔伤。 九、如发觉意外状况，应马上向有关部门汇报。 临床医院感染管理小组职责 临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作，其主要职责是： 一

9、、负责本科室医院感染管理的各项工作，依据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 二、对医院感染病例及感染环节进行监测，实行有效措施，降低本科室医院感染发病率，发觉有医院感染流行趋势时，刚好报告医院感染管理科，并主动帮助调查。 三、监督检查本科室抗感染药物运用状况。 四、组织本科室预防、限制医院感染学问的培训。 五、督促本科室人员执行无菌操作技术，消毒隔离制度。 六、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。 手术室的医院感染管理制度 一、合理，符合共横流程和洁污分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区、区域间标记明确。 二、天花板、墙壁、地面无裂隙、表面光滑，有良好的排水系统，便于

10、清洁和消毒。 三、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口，每个手术间限置一张手术台。 四、手术器具及物品必需一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避开运用化学灭菌剂浸泡灭菌，备用刀片，剪刀等器具可采纳小包装压力蒸汽灭菌。 五、手术用器具、物品的清洁和消毒灭菌严格执行消毒技术规范，加强消毒灭菌质量的监测。 六、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。 七、洗手刷应一用一灭菌。 八、医务人员必需严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。 九、严格执行卫生、消毒制度、必需湿式清洁，每洲固定卫生日。 十、严格限制手术室内人员数

11、量。 十一、隔离病人手术通知单上应注明感染状况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。 十二、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。 十三、手术废弃物品须置黄色或有明显标示的塑料袋内，封闭运输无毒化处理。 更衣、更鞋室规则 一、更鞋室分为清洁区和非清洁区，矮柜以内为清洁区，矮柜以外为非清洁区。 二、凡是进入手术室的人员必需更换手术室专用拖鞋、专用衣物。 三、工作人员不得穿手术室专用拖鞋离开清洁区进入非清洁区。离开清洁区必需更换备用拖鞋或个人鞋。并穿外出衣。 四、进入更鞋室之前将个人名牌取下交值

12、班人员，领取拖鞋衣物钥匙等。手术结束必需交回拖鞋、钥匙等，并取回自己的名牌，挂回原处，如未能刚好全部交回物品将会影响下次进入手术室。 五、手术室工作人员将依据手术通知单上的上台人员名单及参观人名单发放物品。（上台人员不得超过4人。特别状况须经科主任、护士长统一，但每个手术间不得超过2人）。 六、保持更衣、更鞋室轻，不得乱丢杂物、吐痰，换下的手术衣、裤按规定的地点放好，不行随意乱丢。洗澡间、卫生间应随时保持清洁卫生。 七、手术室专用拖鞋必需每日清洗、消毒，防止交叉感染。 八、更鞋室清洁区地面保持每天用含氯消毒剂擦洗四遍。 九、为确保手术室的清洁、整齐、无菌，全部工作人员均须仔细遵照执行。 2、手

13、术室日常规章制度 一、手术室平安制度 1、按手术通知单接病人，入手术室巡回护士应按病历进行核对，内容包括：病人姓名、床号、手术名称、手术部位、药物过敏史、禁食状况、血型。 2、细致检查病人备皮、更衣状况、有无假牙及首饰。 3、术前按手术扩手术者的要求打算体位用物及软垫，要求平安、俱全。术中作约束带固定肢体松紧相宜，固定时防止损伤肌肉及神经。 4、定期检查和维护平车，平安运输病人，搬运时动作灵巧、规范，防止病人坠床。 5、各类手术器械打包前，应检查器械及其附件的完整性，功能是否良好。 6、任何有创检查及手术必需有手术自愿书等各类同意书。 7、术前应检查手术室内各类电器的备用状况，术中严格遵守电器

14、运用常规，平安运用电刀。术中运用手控刀时留意按钮的爱护，防止意外切割伤。放置电极板应平坦，位置恰当，接触良好。冲洗时勿使病人躯体潮湿造成导电致伤。 8、术中输血用药严格执行三查八对、三查七对制。用血必需有输血治疗同意书并刚好记录于麻醉单上。 9、术中所需用物必需实行二人四遍法，并仔细记录签名，数量无误才能关闭切口。增加物品时刚好登记，掉下手术台的物品及器械要妥当保存在固定处。 10.接台手术时，必需将上一台手术丢弃的物品全部清理出手术室，环境消毒后才能接受其次位病人室。 11.严格执行标本管理制度，术中病理标本刚好交于巡回护士管理，应有专人负责清点，仔细做到四查四对制度。 12.易燃易爆药品应

15、固定有数并专柜上锁保存,氧气应远离易燃易爆物品. 13.专人专职保养修理室内电器设备. 14.做好四防；防火、防盗、防特、防爆 二、手术室病人查对制度 术前 1、将病历首页与柜台手术程序单核对。 2、手术病人的核对，包括：姓名、床号、手术名称、手术部位、禁食、过敏史、血型和术前用药。 3、查对病历卡，包括：x线摄片、术中用药，皮试结果、术前医嘱、告知书、托付书、手术志愿书、用血同意书、自费检查及自费用药同意书、化疗术前谈话、麻醉术前谈话记录单、截肢同意报告（需有医务处盖章）等。 4、查验病人的备皮状况，有无首饰、活动性假牙等到禁带的物品、全身有无感染症状。 5、查环境（内用物、手术用物、功效、

16、无影灯照明状况） 术后 1、将病人送回病房前，要查对带回的物，如：剩余的药、x线摄片、取出结石等，并通知所在的病区及家属。 2、若送往醒悟室，则应与麻醉师具体交班。 二、建立手术室差错事故汇报制度 1、在护理工作中，一旦发生护理差错事故，其当事人应马上向护士长汇报，护士长即刻调查核实事故的缘由、经过、结果及措施、教训。 2、发生严峻护理差错、事故后，经科护士长核实后于24小时内上报护理部，护理部核实后刚好报院部。 3、发生严峻护理差错或事故的当事人应在于24小时内以书面形式将事故发生缘由、经过、结果递交给护士长。 4、发生护理差错或事故后，应主动实行有效措施，将差错或事故对病人造成的人身损害降

17、至最低限度。 5、依据部门规章制度的诊疗护理规范、常规将事故或差错定性。 6、发生护理差错或事故后，有关该事务的相关物品如输液瓶、血袋、药品、化验标本、手术器械护理记录应妥当保管，不得销毁、涂改、伪造。 7、依据护理差错、事故性质调查结果及本人的相识，结合差错、事故处理“五不放过”（缘由、经过、结果、措施、教训）原则，做出相应处理。 8、建立护理差错、事故登记本，依据“五不放过”原则，刚好记录所发生差错、事故的内容，由护士长负责并支配组织探讨，当事人做口头及书面检讨，并备案归档。 9、科内强化护理平安教化，加强护理差错、事故防范措施的学习与考核，并将考核成果与奖惩挂钩。 10、实习护士发生差错

18、、事故时，依据事务的性质、发生缘由、经过及造成的后果等，由带教老师和护士酌情分别担当肯定责任。 3、手术管理制度 (一)凡需施行手术的病人，术前须要完成必要的检查，尽可能明确诊断。对诊断有疑问的病人或诊断依据不够干脆、客观的病人，应充分估计诊断出错的可能性。对明确诊断的择期I类手术，如无禁忌症及特别要求，应在入院96小时内施行手术。 (二)术前必需的、短时期有改变可能的检查，距手术日期不得超过1周，否则应重新检查。 (三)手术医师在手术前必需亲自诊视病人，检查手术打算状况。 (四)各类手术必需严格执行术前探讨制度。I-类手术由手术者组织探讨记录在病历；-类手术、新开展手术、有可能严峻影响患者生

19、命质量的手术、修改重要常规的手术以及老人小孩疑难病例、有严峻并发症的病人，必需由科主任组织全科人员共同探讨(手术者、经管医师、麻醉医师、护士长、经管护士必需参与)，重点探讨诊断、手术适应症、术前打算、手术方案、麻醉方案、手术参与人员，最终拟定手术方案，提出术中留意事项和应急处理方案、术后留意视察事项、护理要点等，并在病历及病例探讨登记簿上作好具体记录。 (五)手术病人经探讨确定手术后，由经管医师填写手术申请单，按手术审批制度逐级审批。审批者必需具体了解术前打算及术前探讨状况，再作确定。 (六)手术前应由手术主刀医师向病人或家属具体说明疾病的性质、诊断、手术日期、手术方案及手术中和手术后可能出现

20、的意外和并发症。手术的预后以及可能的替代疗法，必需用通俗的语言，务必使病人及家属完全理解。经管医师将与病家谈话内容具体记录在手术申请单上，让病家细致阅读(或由医生宣读)后，签署姓名、日期与病人关系等。急诊手术如无家属、单位领导，可由医教科、分管院长或总值班签字。 (七)麻醉科施术者应在术前检视病人，了解术前打算状况，将麻醉方法、风险及可能的变更方案向病人及家属交代清晰，并签署同意书。对未作好充分打算的病人，有权拒绝麻醉。 (八)择期手术，必需在术前一天上午10点前将手术通和单送达手术室。通知单应注明手术时间、病人姓名、性别、床号、住院号、诊断、手术方案、主刀及助手(如系指导手术应注明指导者)、

21、批准人、是否须要器械护士以及有无传染性疾病(如乙肝、爱滋病等)或感染等。如需特别体位或特别器械、设备也应注明。急诊手术应在半小时前通知手术室，麻醉科及手术室必需在半小时内作好手术打算，接收病人。特别状况，手术室可先接收病人，手术医生负责视察，抢救病人，以尽可能缩短等待时间。 (九)手术室应规定各病区的手术台数，允许接台手术。各病区依据手术台数支配手术。在手术台有空的状况下，允许各病区增加手术台数。手术应优先保证急诊。对由于急诊而取消预定的择期手术，必要时应加班手术、医院按业余劳务发给补贴。择期手术病人由手术室负责接收。急诊病人由病区护士护送。手术室护士接收前，应做好交接班并检查术前打算状况。对

22、未做好术前打算者。应帮助做好术前打算，对的确无法在手术室补充完成术前打算者，可拒绝接收。(上述二种状况，手术室均应登记，并报告医教科，由医教科依据情节、对责任人进行处理。)手术前，手术巡回护士、麻醉医师、手术医师应仔细核对病员姓名、床号、诊断、手术部位、麻醉方式等，然后再施行手术。 (十)手术人员应严格根据手术权限执行。实习医师不得单独进行任何手术，包括门诊小手术及急诊清创手术。进修医师手术权限必需经医教科批准。主刀医师为手术小组负责人，在手术过程中对病员负完全责任，助手、麻醉师、护士应按主刀医师要求，帮助手术，并听从主刀医师的指挥，发觉不利于病人状况时，应提示术者留意，但不能随意评论，以免增

23、加病人心理负担或造成不必要的医疗纠纷。当手术是在上级医师指导下，由低年资医师或进修、实习医师任手术者，仍由上级医师对病员负完全责任，术者必需听从指导。 (十一)术中发觉与术前诊断不符或需变更原定手术方案，或者术中出现意外状况和需修改重要常规手术方案，应刚好向上级医师或科主任或医教科、分管院长汇报，作术中急会诊，并完善补充家属谈话和签字手续。 (十二)术后病程录应在术后即时完成，应记录麻醉方式、手术方案、术中状况、术后诊断、术后状况及术后留意事项。手术记录应在12小时内完成。应详细、具体记录切口、进路、探查状况及手术过程。手术记录由术者或第一助手书写，由第一助手书写的手术记录必需经手术者签名认可

24、。上级医师指导的手术记录，必需经上级医师签名认可。(邀请上级医院医师手术者，由本院第一助手书写。) (十三)手术医师及经管医师应加强术后管理。实习、进修医师及下级医师发觉状况要刚好向手术医师或科主任汇报，对并发症的说明应征得手术医师或科主任的同意，不得自以为是，独断行事。麻醉医师应加强术随访，处理相关问题。 (十四)手术病人应重视围手术期用药。术后要严格限制抗生素的应用，尤其是抗生素的长期应用及二联、应用。 4、专科小手术室规章制度 一、以病人为中心，一心一意为伤病员服务，不断提高医疗服务质量。 二、严格执行无菌操作、查对制度及各项操作规程，杜绝医疗差错及事故发生。 三、手术间保持宁静、整齐，

25、无异味，工作人员入内衣帽整齐，非医务人员不得擅自入内。 四、各种急救物品打算齐全，药品无过期失效、变质，器材时刻处于良好备用状态，不得擅自外借。 五、手术前，做好病人的术前教化，更换清洁病号服，仔细查对病人信息，严格把握手术指征，避开差错事故。 六、手术中，严格执行无菌操作，加强病情视察，保证手术平安顺当进行。 七、手术后，彻底清洁打扫，手术间开窗通风30分钟后关闭，消毒液擦拭手术床、无影灯、推车等物体表面，刚好补充用物并登记。全部物品运用后严格根据医疗垃圾分类标准执行。 八、臭氧消毒机自动空气消毒，每日2次，每月空气培育一次。传染病员严格执行消毒、隔离制度。 九、专科手术室管理执行“五定”原则，每周打扫、整理、补充用物一次，并做好登记。 广州军区武汉总医院肾病内科 2022年1月1日 医院手术规章制度 医院规章制度 医院规章制度 医院规章制度 医院规章制度 医院规章制度 医院规章制度 医院规章制度 医院规章制度 医院规章制度 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第20页 共20页第 20 页 共 20 页第 20 页 共 20 页第 20 页 共 20 页第 20 页 共 20 页第 20 页 共 20 页第 20 页 共 20 页第 20 页 共 20 页第 20 页 共 20 页第 20 页 共 20 页第 20 页 共 20 页