检验科创建二级甲等医院任务分解.docx

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1、检验科创建二级甲等医院任务分解 创建二级甲等医院评审标准指标任务分解 检验科：（含输血科、病理科） 一类指标 （8）医院临床用血必需来自指定血站，严禁非法自采自供（院办、输血科） 二类指标（没有） 三类指标 一、医院管理： （一）依法执业： 3、医务人员严格遵守诊疗规范、常规。 （1）各科室就诊流程图（各临床、医技科室）。 （2）各科室诊疗规范、常规相关文字资料（各临床、医技科室） （五）公共卫生与应急管理 2、制定突发事务（包括突发公共卫生事务、灾难事故、医院内部突发事务等）应急预案并组织实施。 （4）医务人员对应急预案知晓率达100%（各科室）。 3、购置大型设备必需经过严格的可行性论证。

2、属于大型医用设备配置与运用管理方法规定的甲、乙类大型医用设备，根据规定申请配置许可。 （2）医院50万元以上大型医用设备可行性论证报告、卫生行政部门购置许可文件、设备档案资料等（设备科，各相关科室）。 5、大中型医疗设备合理应用状况分析。 （4）全自动生化仪等设备2022年7月以来运行分析报告及领导审核记录（检验科）。 二、医疗质量管理与持续改进 （一）建立健全院科二级质量管理组织。 1：医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全 （4）成立和调整输血管理委员会文件（原件）及2022年7月以来开展工作会议记录、参会人员签到名册（复印件）（输血科） （7）科室成立

3、和调整质控小组及成员名单，明确质控员各自的工作职责（院办，各相 1 创建二级甲等医院评审标准指标任务分解 关科室） 3：科室主任全面负责本科室医疗质量管理 （1）科室质控小组成员名册（科主任为组长）、质控工作职责 、质控员参加质控工作记录。（临床、医技科室） （2）科室质控记录本：要有自查、整改内容及对质量问题定期进行分析内容。（临床、医技科室） （二）实施全程医疗质量管理与持续改进。 2：医院应当仔细执行医疗质量和医疗平安的核心制度，有效防范、限制医疗风险，刚好发觉医疗质量和平安隐患 （2）医院制定核心制度及相关记录本、各级医务人员熟记核心制度、科室完善核心制度记录本（临床、医技科室） 4：

4、加强全员质量和平安教化，提高全员质量管理与改进的意识和参加实力 （3）三基考核的资料（试卷及考核结果）（医务科、护理部、临床医技科室） （四）专业部门质量管理与持续改进。 4、急诊科： （4）2022年7月以来检验、放射、CT、超声、输血等科室24小时排班表（检验科、放射科、CT室、B超 室、输血科） （10）急诊科邀请的急会诊医师必需10分钟到位并携带相应器械（各临床、医技科室） （1）、临床试验室集中设置，统一管理，资源共享，统一标准，统一质控，保证质量 6、临床检验 检验科试验室布局结构示意图（后勤科、检验科）。 各室开展的检验项目明细表（检验科）。 拟定质量保证措施；拟定平安管理要求（

5、检验科）。 特别临床检验项目（PCR试验室、HIV初筛试验室）的技术验收相关资料及收费标准批复文件（检验科）。 （2）、实行病原微生物试验室生物平安管理条例等有关规定，临床试验室布局与流程应当平安，合理，并符合医院感染限制和生物平安要求。 病原微生物试验室生物平安管理制度（检验科）。 2 创建二级甲等医院评审标准指标任务分解 病原微生物试验室生物平安操作规程（检验科）。 试验室标本处理、消毒的各项制度和规程（检验科）。 试验室工作人员上岗前的平安教化和培训制度及学习记录，且生物平安防护学问培训每年至少进行一次（要求有学习记录、签到记录及学习资料）（检验科）。 微生物试验室配备生物平安柜（检验科

6、、设备科）。 配备必要的平安防护设备和个人防护品详细名称书目（检验科、设备科、后勤科）。 医疗废物的管理制度及规定，详细每天处理操作程序，处理人是否符合条例（检验科、院感科）。 制定试验室生物平安事故、危急品、危急设施等意外事故预防措施及应急预案（检验科）。 试验室布局流程图是否符合医院感染限制和生物平安要求（检验科）。 医院成立和调整生物平安管理委员会文件（检验科）。 （3）、人员配备培训符合要求，制定并执行各项管理制度，保证临床检验工作平安、规范 完善科室专业技术人员技术档案：毕业证书、资格证书等（检验科）。 科主任（副主任）外出学习培训的相关资料（检验科、医务科）。 专（兼）职人员负责临

7、床检验质量和试验室平安管理，确定人员姓名，明确职责（检验科）。 科室各项规章制度装订成册，并编好书目便于查看（检验科）。 2022年7月以来的科室值班排班表（检验科）。 会议活动记录，包括科务会、政治学习、业务学习等（检验科）。 （4）、供应的临床检验服务应当满意临床工作的须要，收费项目无卫生部公布的已淘汰的临床检验项目和方法，收费项目无卫生部医疗机构临床检验项目书目外的检验项目，加强检验与临床的沟通 短暂由于条件限制或样品量不足无法开展的检验项目找寻符合条件的其它试验室进行托付检验，托付项目的合同及规定资料（医务科、检验科）。 全部我院目前开展的临床检验项目表，附卫生部公布的已淘汰的临床检验

8、项目和方法，附医疗机构临床检验项目书目、并附检验科自查报告，要求自查是否按卫生部规定 3 创建二级甲等医院评审标准指标任务分解 项目方法核准登记、哪些新增专业是否办理变更手续、是否有超出已登记的专业范围的检验项目、收费项目中是否仍存在已淘汰检验项目、是否存在医疗机构临床检验项目书目外的检验项目（检验科）。 列出检验科的各室分布图，并列出所配备的全部设备和设施详细名单（检验科）。 供应满意临床的检验项目数（是否达200项），列出2022年，2022年，每年开展的项目数，每年的新增新项目是否1%（检验科）。 每季度与临床科室的联系记录；2022以来年每年检验与临床联席会议记录及宣扬资料。（检验科）

9、 （5）、严格遵守相关技术规范，保证临床检验质量，定期校准检测系统，并刚好淘汰经检定不合格的设备和试剂 制定检验项目标准操作规程（SOP），制定检验仪器的标准操作、维护规程，要求健全（检验科）。 全部仪器要求建立档案、型号、价值、购置时间，运用状况、生产厂家、配送公司资质等，试剂、耗材（要求供应书目名单，三证齐全）（检验科）。 主要仪器设备包括天平、定量试验加样器、温度计、生化仪、酶标仪等有2022年7月以来的校准记录（检验科）。 （6）、按规定开展室内质控参与室间质评，并建立检验质量持续改进体系 制定分析前质量限制检验手册（检验科）。 2022年7月以来开展室内质控的全部记录，按规定不能缺项

10、，记录要求完善，出现失控的处理措施及记录（检验科）。 2022年7月以来参与卫生部和省临检中心的室间质评项目及成果，自查是否有漏质评的项目、各专业组质评是否有不合格者（检验科）。 建立试验室内同类项目不同仪器检测比对制度及附2022年7月以来检测比对记录，出现偏差的限制措施（检验科）。 建立检验质量持续改进体系，包括失控订正措施、2022年7月以来室间质评结果分析、2022年7月以来埋怨处理等（检验科）。 （7）、应当建立临床检验报告发放制度及紧急值报告制度，保证临床检验报告的精确、刚好和信息完整，保证患者隐私 4 创建二级甲等医院评审标准指标任务分解 建立临床检验报告发放制度、审核制度（检验

11、科）。 公开报告承诺时间（检验科）。 制定紧急值范围及报告制度，附2022年7月以来报告登记记录（检验科）。 诊断性临床检验报告应当由执业医师出具（检验科） 8、病理质量管理与持续改进 （1）、能够满意临床工作须要 科室人员技术档案（病理科）。 （2）、建立并执行标本核对制度 建立标本签收、核对制度（病理科）。 附2022年7月以来签收、核对记录（病理科）。 （3）、病理报告刚好、精确、规范，有审核制度 建立报告审核制度（病理科）。 建立疑难病理科内会诊审核制度（病理科）。 （4）、病理切片、蜡块保存符合规定 建立标本保存制度（病理科）。 建立标本资料归档制度（病理科）。 建立标本处理操作规程

12、（病理科）。 11、输血质量管理预持续改进 （1）、落实献血法、临床用血管理方法、临床输血技术规范等有关规定 制定科室各项管理规章制度，有序装订并有书目（输血科）。 制定各个岗位职责（输血科）。 独立设置，有专职人员，布局流程合理，相关布局图、流程图（输血科） （2）、具备为临床供应24小时供血服务的实力，满意临床须要 统计实际库存血量清单，要求约为周用血量的50%（输血科）。 2022年7月以来值班表和交接班记录（输血科）。 （3）、建立质量监测、考核和信息反馈制度。 成立输血质量管理委员会的文件，附2022年7月以来质量管理委员会的会议记录，要求每半年召开一次（输血科）。 5 创建二级甲等

13、医院评审标准指标任务分解 建立输血质量考核方案及实施细则，附2022年7月以来考核资料（输血科）。 2022年7月以来输血科的室内质控记录和室间质控记录，附输血科报废血液的处理规定（输血科）。 （4）、制定、实施限制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范，执行输血前检验制度 制定输血感染限制方案，且要符合医院感染管理标准（输血科）。 制定输血技术操作规范，附2022年7月以来对我院输血感染限制的执行状况的定期检查和改进措施记录（输血科）。 2022年7月以来输血不良反应监测回报单，制定输血不良反应报告登记制度（输血科）。 （5）、驾驭输血适应症，科学、合理用血，开展自体血回输的临床应用 建立

14、临床用血申请、用血审核、会诊及受血者签输血同意书制度(医务科、输血科)； 严格驾驭输血适应症，主动开展成分输血，输血率85%。附相关记录（输血科） 12、医院感染管理： 相关重点部门布局符合要求。附布局图示（相关重点部门、院感科） （2）、医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与限制的要求 （4）、加强对医院感染限制重点部门的管理 院感科督促各相关重点部门按要求落实 （5）、手卫生 院感科督促医务人员按要求落实（临床、医技科室） （6）、合理运用抗菌药物，开展耐药菌株监测 开展医院感染病原体分布及抗感染药物敏感性检测，附2022年7月以来的相关记录（院感科、检验科） 三、医院平安 (三)危

15、急物品及要害部门平安 1、建立医用放射性物质、剧毒试剂等危急物品的平安管理制度并仔细落实 （1）建立危急品平安管理制度，有专人管理，职责明确。（检验科、药剂科、影像科等） 6 创建二级甲等医院评审标准指标任务分解 （2）危急品仓库有防盗设施，库内物资登记资料齐全，帐物相符，附2022年7月以来登记记录。（检验科、药剂科、影像科等） 2、有处理放射事故等意外事务的预案 制定放射事故等意外事务预案（影像科 、检验科、医务科）。 3、重要设施、设备有平安管理制度，定期检查、检修并有记录，有平安警示标记。 制定平安管理制度，有平安警示标记，有2022年7月以来检查、检修记录（影像科、检验科、后勤科、设

16、备科） 四、医院服务 （一）维护患者合法权益 2、敬重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。 （1）建立敬重和维护患者权益的相关制度和详细措施（医务科、临床、医技科室）。 （3）临床科室严格履行知情同意手续，要求履行告知率达100%（医务科、临床医技科室）。 （4）医患沟通时依据不同的对象实行相宜的形式和语言,特殊是打算手术或特别诊疗的病人要求其了解手术或诊疗风险等状况（临床、医技科室）。 3、适时发布医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等 （2）医院定期向各科室公布的医疗服务信息分析报告，附2022年7月以来的分析报告（医务科落实，临床医技科室存档）； 4、建立并落实医患沟通

17、制度，刚好、妥当处理和反馈患者的投诉 （1）建立医患沟通制度（医务科制定、临床医技科室存档并落实）； （三）服务环境和服务流程 3、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷 （1）有入院与出院、诊断与治疗、转科与转院告知程序，各项服务流程合理、便捷，环节之间无缝链接（医务科、临床、医技科室）。 4、优化流程、简化环节 挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，患者等候时间达标（财务科、医保科、药剂科、门诊、医技科室） 5、实行有效措施，提高医技科室工作效率 7 创建二级甲等医院评审标准指标任务分解 缩短出具检验、检查报告时间，报告时限达标（医技科室） 六、统计

18、指标（均为2022年7月以来） （10）临床化学室间质评试验室年平均每次PT75；（检验科） （11）临床化学室内质控各项CV值在允误差范围内（检验科） （12）细菌质控，参与血液学室间质评全年平均及格PT60，免疫室间质评全年平均成果及格PT60（检验科） 检验科创建二级甲等医院任务分解 设备科创建二级甲等医院任务分解 医保科创建二级甲等医院任务分解 财务科创建二级甲等医院任务分解 创建二级甲等医院医务科任务分解 护理部创建二级甲等医院任务分解 临床各科室创建二级甲等医院任务分解任务分解 影像科创建二级乙等医院任务分解 二级甲等医院评审资料 二级甲等医院复评材料 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第15页 共15页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页