河南省医疗机构医疗核心制度.docx

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1、河南省医疗机构医疗核心制度 一、首诊负责制度： 一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 二、首诊医师必需具体询问病史，进行体格检查、必要的协助检查和处理，并仔细记录病历。对诊断明确的患者应主动治疗或提出处理看法；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应刚好请上级医师或有关科室医师会诊； 三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需留意的事项交待清晰，并仔细做好交接班记录。 四、对急、危、重患者，首诊医师应实行主动措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危

2、重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪伴或支配医务人员陪伴护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系支配后再予转院。 五、首诊医师在处理患者，特殊是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、确定患者收住科室等医疗行为的确定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 二、三级医师查房制度： 一、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 二、主任医师(副主任医师)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参与。主任医师(副主任医师)查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

3、 三、对急危重患者，住院医师应随时视察病情改变并刚好处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师) 临时检查患者。 四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理看法，主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导看法。 五、查房前要做好充分的打算工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所须要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出须要解决的问题。上级医师可依据状况做必要的检查，提出诊治看法，并做出明确的指示。 六、查房内容： 1、住院医师查房，要求重点巡察急危重、疑难、待诊断、新

4、入院、手术后的患者， 1 同时巡察一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗看法；核查当天医嘱执行状况；赐予必要的临时医嘱、次晨特别检查的医嘱；询问、检查患者饮食状况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的看法。 2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与探讨；听取住院医师和护士的看法；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情改变并征求对医疗、护理、饮食等的看法；核查医嘱执行状况及治疗效果。 3、主任医师(副主任医师)查房。要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗安排；确定重大手术及特别检查治疗；抽查

5、医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的看法；进行必要的教学工作；确定患者出院、转院等。 三、疑难病例探讨制度： 一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严峻等均应组织会诊探讨。 二、会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参与，仔细进行探讨，尽早明确诊断，提出治疗方案。 三、主管医师须事先做好打算，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言打算。 四、主管医师应作好书面记录，并将探讨结果记录于疑难病例探讨记录本。记录内容包括：探讨日期、主持人及参与人员的专业技术职务、病情报告及探讨目的、参与人员发言、探讨看法等，确定性或结论性看法记录于病程记录中

6、。 四、会诊制度： 一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。 二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊看法时应注明时间(详细到分钟)。 三、科内会诊原则上应每周实行一次，全科人员参与。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严峻并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治状况以及要求会诊的目的。通过广泛探讨，明确诊断治疗看法，提高科室人员的业务水平。 四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需 2 要其他专科帮助诊疗

7、者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪伴，介绍病情，听取会诊看法。会诊后要填写会诊记录。 五、全院会诊：病情疑难困难且须要多科共同协作者、突发公共卫生事务、重大医疗纠纷或某些特别患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医政(务)科同意或由医政(务)科指定并确定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政(务)科，由其通知有关科室人员参与。会诊时由医政(务)科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医政(务)科长原则上应当参与并作总结归纳

8、，应力求统一明确诊治看法。主管医师仔细做好会诊记录，并将会诊看法摘要记入病程记录。医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和探讨，原则一年实行2次， 由医政(务)科主持，参与人员为医院医疗质量限制与管理委员会成员和相关科室人员。 六、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须根据卫生部医师外出会诊管理暂行规定(卫生部42号令)有关规定执行。 五、危重患者抢救制度： 一、制定医院突发公共卫生事务应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。 二、对危重患者应主动进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班

9、时间或特别状况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责，重大抢救事务应由科主任、医政(务)科或院领导参与组织。 三、主管医师应依据患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通，口头(抢救时)或书面告知病危并签字。 四、在抢救危重症时，必需严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作刚好、快速、精确、无误。医护人员要亲密协作，口头医嘱要求精确、清晰，护士在执行口头医嘱时必需复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应详细到分钟。未能刚好记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6 3 小时内据实补记，并加以说明。 五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必需实行“五定”，即定数量、

10、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查修理。 六、手术分级管理制度：执行河南省三级医院手术分级管理规范(试行)(豫卫医2005)118号)，二级医院参照执行。 一、手术分类依据手术过程的困难性和手术技术的要求，把手术分为四类： 1、四类手术：手术过程简洁，手术技术难度低的一般常见小手术。 2、三类手术：手术过程不困难，手术技术难度不大的各种中等手术； 3、二类手术：手术过程较困难，手术技术有肯定难度的各种重大手术； 4、一类手术：手术过程困难，手术技术难度大的各种手术。 二、手术医师分级：全部手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。依据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定

11、手术医师的分级。 1、住院医师 2、主治医师 3、副主任医师： (1)低年资副主任医师：担当副主任医师3年以内。(2) 高年资副主任医师： 担当副主任医师3年以上。 4、主任医师； 三、各级医师手术范围： 1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并娴熟驾驭四类手术。 2、主治医师：娴熟驾驭 三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。 3、低年资副主任医师：娴熟驾驭 二、 三、四类手术，在上级医师参加指导下，逐步开展一类手术。 4、高年资副主任医师：娴熟完成 二、 三、四类手术，在主任医师指导下，开展一类手术。亦可依据实际状况单独完成部分一类手术、开展新的手术。 5、主任医师：娴熟完成

12、各类手术，特殊是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探究性科研项目手术。； 四、术审批权限 1、正常手术：原则上经科室术前探讨，由科主任或科主任授权的科副主任审批。 2、特别手术：凡属下列之一的可视作特别手术，须经科室仔细进行术前探讨，经科主任签字后，报医政(务)科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急状况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争 4 分夺秒，主动抢救，并刚好向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。(1)手术可能导致毁容或致残的；(2)同一患者因并发症需再次手术的；(3)高风险手术； (4)本单位新开展的手术；(5)无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术

13、；(6)被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特别人士等；(7)外院医师来院参与手术者、异地行医必需按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。 七、术前探讨制度 一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必需进行术前探讨。 二、术前探讨会由科主任主持，科内全部医师参与，手术医师、护士长和责任护士必需参与。 三、探讨内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及留意事项；手术可能发生的危急、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字)；麻醉方式的选择，手术室的协作要求；术后留意事项，患者思想状况与要求等；检查术前各项打算工作的完成状况

14、。探讨状况记入病历。 四、对于疑难、困难、重大手术，病情困难需相关科室协作者，应提前23天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前打算。 八、死亡病例探讨制度 一、死亡病例，一般状况下应在1周内组织探讨；特别病例(存在医疗纠纷的病例) 应在24小时内进行探讨；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行探讨。 二、死亡病例探讨，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参与，必要时请医政(务)科派人参与。 三、死亡病例探讨由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡缘由初步分析及死亡初步诊断等。死亡探讨内容包括诊断、治疗经过、死亡缘由、死亡诊断以及阅历教训。 四、探讨记录应具体记录在死亡探讨专用记录本中，

15、包括探讨日期、主持人及参与人员姓名、专业技术职务、探讨看法等，并将形成一样的结论性看法摘要记入病历中。 九、查对制度 一、临床科室 1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。 2、执行医嘱时 5 要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。 3、清点药品时和运用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得运用。 4、给药前，留意询问有无过敏史；运用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要留意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要留意配伍禁忌。 5、输血时要严格三查八对制度(见护理核心制度 六

16、、查对制度)确保输血平安。 二、手术室 1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。 2、手术前，必需查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。 3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点全部敷料和器械数。 4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。 三、药房 1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及留

17、意事项。 四、血库 1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。 2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。 五、检验科 1、实行标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。 2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 4、检验后，查对目的、结果。 5、发报告时，查对科别、病房。 六、病理科 1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 3、诊断

18、6 时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 4、发报告时，查对单位。 七、放射线科 1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 3、发报告时，查对科别、病房。 八、理疗科及针灸室 1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异样。 4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 九、(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等) 1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。 2、诊断

19、时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果； 3、发报告时查对科别、病房。其他科室亦应依据上述要求，制定本科室工作的查对制度。 十、医生交接班制度 一、病区值班需有 一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院匡师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。 二、病区均实行24小时值班制：值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班状况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。 三、对于急、危、重病患者，必需做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和全部应处理事项，向接班医师交待清晰，双方进行责任交接班签字，并注

20、明日期和时间。 四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时状况的处理，并作好急、危、重患者病情视察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应刚好请示二线值班医师，二线值班医师应刚好指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特别问题时，主管医师必需主动协作。遇有须要行政领导解决的问题时，应刚好报告医院总值班或医政(务)科。 五、 一、二线值班医师夜间必需在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到须要处理的状况时应马上前往诊治。如有急诊抢救、会诊等须要离开病区时，必需向值班 7 护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联

21、系方式，接到恳求电话时应马上前往。 六、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行刚好处理。 七、每日晨会，值班医师应将重点患者状况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者状况及尚待处理的问题。 十 一、新技术准入制度 一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。 二、实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申请表，供应理论依据和详细实施细则、结果及风险预料及对策，科主任批阅并签字同意后报医政(务) 三、医政(务)科组织学术委员会专家进行论证，提出看法，报主管院长批准后方可开展实施。 四、新业务、新技术的实施须同患者签

22、署相应协议书，并应履行相应告知义务。 五、新业务、新技术实施过程中由医政(务)科负责组织专家进行阶段性监控，刚好组织会诊和学术探讨，解决实施过程中发觉的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应限制医师和监测医师完成。 六、新业务、新技术完成肯定例数后，科室负责刚好总结，并向医政(务)科提交总结报告，医政(务) 科召开学术委员会会议，探讨确定新业务、新技术的是否在临床全面开展。 七、科室主任应干脆参加新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，亲密关注新项目实施中可能出现的各种意外状况，主动妥当处理，做好记录。 十二、病历管理制度 一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“

23、四级”病历质量限制体系并定期开展工作。四级病历质量监控体系： 1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。 2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。 3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档 8 病历的检查。 4、四级质控组织由院长或业务副院长及有阅历、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特殊是重视对病历内涵质量的审查

24、。 二、贯彻执行卫生部病历书写基本规范(试行)(卫医发2002)190号)、医疗机构病历管理规定(卫医发2002)193号) 及我省医疗文书规范与管理的各项要求，注意对新安排、新调入医师及进修医师的有关病历书写学问及技能培训。 三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特别有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。 2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、

25、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能刚好完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。 4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生改变时，随时记录，记录时间应详细到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 5、各种化验单、报告单、配血单应刚好粘贴，严禁丢失。外院的医疗文

26、件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊看法，存于本院住院病历中。 四、出院病历一般 9 应在3天内归档，特别病历（如死亡病历、典型教学病历) 归档时间不超过1周，并刚好报病案室登记备案。 五、加强病历平安保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。 六、依据河南省病历质量管理评价奖惩暂行方法的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。 一、医疗质量管理制度 1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必

27、需把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。 2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。2.1 医院设置的质量管理与改进组织（如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清楚，能定期召开工作会议，为医院质量管理供应决策依据。2.2 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应仔细履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参加制定、监控质量管 理与改进过程； 2.3 医疗、护理、医

28、技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。2.4 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。 3、院、科二级质量管理组织要依据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面安排，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。3.2 质量管理方案的 10 主要内容包括：建立质量管理目标、指标、安排、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重 要岗位的管理。 4健全医院规章制度和人

29、员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗平安的核心制度：4.1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例探讨制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前探讨制度、死亡病例探讨制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制 度、技术准入制度等。 4.2 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理5加强全员质量和平安教化，坚固树立质量和平安意识，提高全员质量管理与改进的意识和参加实力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本学问、基本技能”必需人人达标。 6质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等

30、措施，持续改进医疗质量，将质量与平安的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。 7建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。8加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用中医诊疗技术操作常规指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用临床路径规范对患者诊疗行为。9逐步建立不以惩罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事务报告系统，能够把发觉的缺陷，用于对医疗质量管理制度、 运行机制与程序的改进工作。10建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、 11 过程性指标的监控与评价体系。 二、重大医

31、疗过失行为和医疗事故报告制度 1.依据医疗机构管理条例和医疗事故处理条例为保证医疗平安，提高医疗服务质量。根据卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告系统的要求，建立相应报告制度与运行机制。2.医院内部建立与完善医疗不良事务和事故监测网络体系。重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事务等项目的监测、报告、登记、处理制度。3.发生医疗事故或事务时，当事人应马上按程序报告上级医师或科主任，由科主任报告医务科并报告主管院长，由医院上报卫生主管部门。报告可依据事务的状况采纳书面、电话、网络等多种形式报告，4.任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应做好督查、督办

32、，确保报告程序畅通。 6.对不负责任、不履行岗位职责、不根据有关规定报告者，视情节予以处理。7.医疗机构发生或发觉重大医疗过失行为后，应于 12 小时内向所在地县级卫生行政部门报告。8.7 日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告：（1） 医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的；（2） 医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的；（3） 医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的。 三、临床用血管理制度 1.依据中华人民共和国献血法第十六条规定，制定本方法。本方法所称临床用血包括运用全血和成份血。医疗机构不得运用原料血浆，除批准的科

33、研项目外，不得干脆运用脐带血。2.县级以上人民政府卫生行政部门负责对所辖医疗机构临床用血的监督管理。 12 3.医疗机构临床用血应当遵照合理、科学的原则，制定用血安排，不得奢侈和滥用血液。医疗机构临床用血，由县级以上人民政府卫生行政部门指定的血站供应。医疗机构开展的患者自身储血、自体输血除外。 4.医疗机构应当设立由医院领导、业务主管部门及相关科室负责人组成的临床输血管理委员会，负责临床用血的规范管理和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教化和培训。5.二级以上医疗机构设立输血科（血库），在本院临床输血管理委员会领导下，负责本单位临床用血的安排申报，储存血液，对本单位临床用血制度执行状况进行

34、检查，并参加临床有关疾病的诊断、治疗与科研。6.医疗机构要指定医务人员负责血液的收领、发放工作，要仔细核查血袋包装，核查内容如下： （一）血站的名称及其许可证号； （二）献血者的姓名（或条形码）、血型； （三）血液品种； （四）采血日期刚好期； （五）有效期刚好间； （六）血袋编号（或条形码）； （七）储存条件。血液包装不符合国家规定的卫生标准和要求应拒领拒收。 7.医疗机构对验收合格的血液，应当仔细作好入库登记，按不同品种、血型、规格和采血日期（或有效期），分别存放于专用冷藏设施内储存。经办人要签名和签署入库时间。禁止接受不合格血液入库。 8.医疗机构的储血设施应当保证完好，全血、红细胞、代

35、浆血冷藏温度应当限制在2-6，血小板应当限制在20-24(6小时内输注)，储血保管人员应当作好血液冷藏温度的24小时监测记录。储血环境应当符合卫生学标准。 9.医疗机构的医务人员应当严格执行临床输血技术规范。临床输血技术规范由卫生部门另行制定。 10.凡患者血红蛋白低于100g/L 和血球压积低于30%的属输血适应症。患者病情须要输血治疗时，经治医师应当依据医院规定履行申报手续，由上级医师核准签字后报输血科（血库）。临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊。 13 11.临床科室要设立患者输血登记本，对每一次输血的血型、交叉结果、供血者状况要具体记录

36、。 四、特诊特治告知制度 1.确定患者接受特别检查和特别治疗项目必需经科主治医师及以上医师的同意，必要时应经过科室大查房和科室主任同意。 2.患者的主管医师或其上级医师应主动将进行该项检查或治疗的有关问题，特殊是可能出现的并发症及意外状况向病人家属或关系人讲清晰，以得到他们的理解，并赐予主动的协作。 3.必需征得患者同意，并应当取得其家属或关系人同意并签名，对神智清晰、精神状态正常的患者签名应属有效。如需实施爱护性医疗或因故无法取得患者看法时，应当取得家属或者关系人同意并签名。应紧急施行的手术、特别检查和特别治疗无法取得患者看法，又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特别状况时，经治医师应当提出

37、医疗处置方案，经本科室主任同意并报医政科审批后方可施行。 4.对于那些必需进行的手术和特别检查治疗项目，经反复说明后仍不同意者，除上报医政科外，应在病历中记录并请病人家属及关系人签名备案。 5.特别病人的手术、检查或治疗申请应逐级上报医政科，必要时上报主管院长批准。 6.医保病人的珍贵检查、特别治疗（特殊是自费部分的诊治项目）、转诊等均需履行病人签名并逐级上报审批规定。 7.因特别状况，按自动出院处理的病人，主管医师应同患者及家属交代各项有关事宜，并由其在出院小结上签名备案，必要时由医政科审批。 8.手术、麻醉等项目按规定在专用表格上签名，其他的特别治疗项目在病程记录上及各专用表格上签名。 9

38、.对违反上述各项规定者，应赐予指责教化；由此造成的医疗纠纷，当事人及其科室应担当调解主要责任，如涉及法律问题或造成经济损失，将按相关规定另行惩罚。 医患沟通制度 制定医患沟通的目的：爱护患者的合法权益，维护良好的医疗秩序，化解医患冲突，确保医疗质量与平安。 与患者或家属沟通时应本着诚信的原则，敬重对方，耐性倾听对方的倾诉，怜悯患者。 一、医患沟通的时间： 1、院前沟通：门诊医师在接诊患者时，应依据患者的既往史、现病史、体检、协助检查等对疾病作出初步诊断，并征求患者的看法，争取患者对各种医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病志上。 2、入院时沟通：病房接诊医师在接收患者入院时，应依据疾

39、病严峻程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在入院2小时内即与患者或家属进行疾病沟通。 3、入院后沟通：医护人员在患者入院2天内必需与患者进行沟通。医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断、治疗措施以及下一步治疗方案等。 4、住院期间沟通：内容包括患者病情改变时的随时沟通；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；珍贵药品及医保书目外的诊疗项目或药品运用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗或急危重症患者刚好沟通等。 5、出院时沟通：患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗状况、出院医瞩及出院后留意事项以及是否定期随诊等内容。 二、医患沟通的内容： 1、诊疗方案的沟通：（1）既往史

40、、现病史；（2）体格检查；（3）协助检查；（4）初步诊断、确定诊断；（5）诊断依据；（6）鉴别诊断；（7）拟行治疗方案，可供应2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；（8）初期预后推断等。 2、诊疗过程的沟通：医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断状况、主要治疗措施、检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严峻后果、药物不良反应、医疗药费状况等，并听取患者或家属的看法，回答问题，增加患者和家属对疾病治疗的信念。 3、机体状态综合评估：依据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严峻程度以及是否患多种疾病等状况，对患者机体状态进行综合评估，推断疾病转归及预后。 三、沟通方式及地点：患者

41、住院期间，责任医师和分管护士必需对患者的诊断、治疗、检查目的及结果、某些治疗可能引起的严峻后果、药物不良反应、医疗费用等状况进行常常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。 1、床旁沟通：首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，刚好将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通沟通，并将沟通状况记录在首次病程录上。护士在患者入院2小时内，向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并记在护理记录上。 2、分级沟通：沟通时依据患者病情的轻重、困难程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通。如已经发生或发生纠纷的苗头，要重点沟通。 对于一般疾病患者，应由住院医师在查房时与患者

42、或家属进行沟通； 对于疑难、危重患者，由科主任、主治医师、住院医师和护士共同与家属进行沟通； 对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由科主任提出，院长会诊，由科主任共同与患者沟通，并将会诊看法及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，在沟通记录中请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情报办公室，组织有关人员与患者或家属进行沟通和律师见证，签定医疗协议书。 3、集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、住院医师、护士等共同召集患者及家属，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的状况等，回答患者及家属的提问。

43、 4、出院访视沟通：对已出院的患者，医护人员实行电话访视或登门探望的方式进行沟通。了解病人出院后的复原状况和对出院后用药、休息等状况的康复指导，延长关怀服务。 四、医患沟通的方法： 1、沟通方法： 预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发觉可能出现问题苗头的病人，应马上将其作为重点沟通对象。在交班时将可能出现问题的患者和事务作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数。 变换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。 书面沟通：对丢失语言实力或需进行某些特别治疗患者，患者或家属不协作或不理解医疗行为的、或一些特别的患者，应采纳书面

44、形式进行沟通。 集体沟通：当下级医生对某种疾病的说明不愿定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。 协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医护之间要统一相识后由上级医师对家属进行说明，避开患者和家属产生不信任和疑虑的心理。 实物比照讲解沟通：利用人体解剖图谱或实物标本比照讲解，增加患者或家属感官相识。 2、沟通技巧： 一个技巧：多听患者或家属说几句、宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出精确说明。 二个驾驭：驾驭病情、检查结果和治疗状况；驾驭患者医疗费用状况及患者、家属的社会心理状况。 三个留意：留意沟通对象的教化程度、心情状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对

45、沟通的期望值；留意自身的心情反应，学会自我限制。 四个避开：避开运用刺激对方心情的语气、语句；避开压抑对方心情、刻意变更对方的观点；避开过多运用对方不易听懂的专业词汇；避开强求对方马上接受医生的看法和事实。 五、沟通记录格式及要求 每次沟通都应在病历中有具体的记录，沟通记录在查房记录或病程记录后。内容有时间、地点，参与的医护人员及患者或家属姓名，以及实际内容、结果，在记录的结尾处应要求患者或家属签署看法并签名，最终由参与沟通的医护人员签名。每一份病历中必需有4次以上有实质内容的沟通记录。 河南省医疗机构医疗核心制度 河南省医疗机构医疗护理核心制度 医疗机构核心制度 河南省医疗机构管理方法 河南省医疗机构药品购销合同