铁路交通事故典型案例.docx
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1、铁路交通事故典型案例 各车间、站: 现将路局关于下发铁路交通事故典型案例的通知(安监函20099号)转发给你们,请仔细组织传达学习,车站结合实际,作要求如下: 1、结合车站当前开展的事故案例警示教化活动,要将这10件铁路交通事故典型案例快速传达到每个干部职工,仔细组织学习,深刻吸取教训,营造深厚平安宣扬氛围。 2、要深刻吸取去年胶济线“4.28”事故的惨痛教训,举一反三,坚固树立平安第一思想,切实增加平安生产的大局意识、责随意识和忧患意识,引导职工自觉遵章守纪,劝阻两违。 3、要认清当前平安严峻形势,牢牢把握劳动平安、调车、施工等平安重点关键,针对季节性改变对平安工作带来的影响,做到预防在先,
2、统筹兼顾,各项工作措施抓早抓实,确保车站运输平安稳定。 附件:关于下发铁路交通事故典型案例的通知 上海铁路局北郊站 2009年5月4日 附件: 急件 关于下发铁路交通事故典型案例的通知 安监函20099号 局内各单位,各合资铁路公司、工程指挥部,电化局上海维管段: 2008年4月28日,胶济铁路发生了一起震惊中外的特殊重大铁路交通事故,造成严峻人员伤亡,教训极其惨痛。时隔一年,我们整理了近年来因营业线施工组织管理不善、违章蛮干或无安排施工、检修作业及应急处臵不当等缘由导致的10件铁路交通事故典型案例。希望各单位结合深化贯彻执行上海铁路局局长1号令,仔细组织传达学习,引以为戒,并举一反三,吸取教
3、训,切实增加干部职工的平安责随意识,严格施工平安管理,严格落实“天窗修”制度,坚决做到“施工不行车,行车不施工”,确保全局运输平安稳定。 附件:铁路交通事故典型案例 二九年四月二十八日 附件: 铁路交通事故典型案例 一、芜湖车务段“2.1”车辆损害责任铁路交通一般B类事故 (一)事故概况 2008年2月1日18时08分,11183次列车安排进宣杭线十字铺站3道待避,因大雪影响,进路上的9/11号道岔无表示,该站副站长即带领3名车站人员到现场除雪。18时35分,在返回途中,该站副站长临时确定对17#道岔进行清扫。18时59分,一名作业人员由于下道不及,被通过的1582次列车当场撞死。 (二)缘由
4、分析 1现场违章作业。现场除雪有关人员在已知1582次列车邻站通过的状况下,仍上道除雪,臵基本规章制度于不顾,违章蛮干,是造成事故的主要缘由。 2平安关键失控。车站值班员在1582次邻站报开状况下,盲目同意现场扫雪恳求,且在列车接近、两次呼叫现场无应答的状况下,未实行坚决应急措施,是造成事故的重要缘由。 3应急组织不当。十字铺站对当日强降雪的恶劣天气,未按规定启动一级扫雪预案,该站站长未坚守岗位,扫雪组织指挥混乱,是事故发生的又一重要缘由。 4平安管理薄弱。芜湖车务段扫雪及非正常状况下行车应急管理不善,卡控措施不实、不细,现场劳动平安限制存在严峻疏漏,也是事故发生的重要缘由。 (三)事故定性定
5、责 依据铁路交通事故调查处理规则第十三条规定,本起事故构成职工责任死亡一般B1铁路交通事故。 定芜湖车务段责任事故。 二、南京桥工段“12.1”车辆损害责任铁路交通一般B类事故 (一) 事故概况 2008年 12月1日8时50分,南京桥工段轨道车(2502-2504#),按安排去南京东站上行场进行吊卸水泥枕作业,到达南京东站337369#道岔处临时停车,担当驻站联络员工作的一名轨道车司机下车,横越线路沿路肩步行去上行场信号楼。约9时14分,在绕行对应京沪上行线K1164+340路肩处的车辆待检房,因违章上道身体侵限,被通过的T776次撞出线路,当场死亡。 (二)缘由分析 1基本制度不执行。当班
6、驻站联络员步行去上行场信号楼沿路肩行径途中,在遇到前进方向有障碍物时,不执行“在通过桥梁、道口或横越线路时,应做到一停、二看、三通过”等规章制度,盲目违章上道行走线路。 2.平安预想不彻底。轨道车工班在作业前虽然进行了平安预想,但对一人上道横越线路行走、且行走路径的平安隐患没有进行充分考虑、预想提示,单岗作业平安预想缺乏针对性、有效性,现场作业过程各关键环节未得到严格限制。 3.日常监督检查不力。南京桥工段日常平安管理不深化,基本规章制度以及本单位制定的平安管理制度严峻不落实,对阶段性平安关键性工作抓得不细、不实,特殊是对分散、单岗作业现场监督检查不力,长期存在的惯性违章未能刚好发觉、得到整治
7、,现场作业平安失管失控。 4.结合部管理失控。事故发生处所,在生产用房阻断路肩,作业人员行走通道不畅的状况下,没有设臵平安警示标记,相关单位也未实行有效平安卡控措施。反映出站区劳动平安大联控,在部分作业单位、车间和班组未能做到全员参加,作业班组内部的小联控也未能很好开展。站区劳动平安自控、互控、他控和结合部管理的有效机制形同虚设,导致现场作业平安失控。 (三)事故定性定责 依据铁路交通事故调查处理规则第十三条规定,本起事故构成责任铁路交通一般B1事故。 定南京桥工段责任事故。 三、上海工务段“12.16”车辆损害责任铁路交通一般B类事故 (一)事故概况 2008年 16日1时10分至4时30分
8、,上海工务段在沪昆线松江至石湖荡间下行线K56+500至K61+000处利用P95大修列车进行更换混凝土枕封锁施工。线二工班一名职工带4名劳务工负责龙门口钢轨切割及电容枕的插入作业,3时43分左右,当施工至K59+720处切割龙口旁边时,该职工由南向北钻越大修列车去两线间取快速夹具时身体侵限,被上行线通过的K528次列车撞击,当场死亡。 (二)缘由分析 1职工自身平安意识淡漠。该职工在协作P95大修列车作业中,违反“在通过桥梁、道口或横越线路时,应做到一停、二看、三通过”等基本规章制度,在邻线列车通过时盲目钻越线路,侵入限界,是发生事故的干脆缘由。 2基本防护制度不落实。一是在环境嘈杂的大修列
9、车车档内作业,且存在邻线车辆、切割机具等损害可能的环境中作业,没有实行针对性防范措施。二是分散作业点的平安防护失效。对龙门作业未支配专职防护人员,也未建立与现场防护员间平安联控方法。三是施工负责人没有仔细支配施工防护,施工前没有执行路局施工“二图一表”的规定,对现场防护员站位布臵不当,造成防护盲区。是发生事故的重要缘由。 3.施工平安预想不充分。上海工务段作为施工主体单位,利用P95大修列车进行换枕封锁施工为首次,段领导、专业管理部门和生产车间对施工人身平安潜在的隐患没有引起足够的重视,对平安关键环节缺乏系统了解,作业的流程、平安重点和关键不驾驭,平安预想不充分,制定的平安措施不详细,缺乏针对
10、性,职工培训教化不到位,是发生事故的管理缘由。 4.现场平安盯控措施不落实。上海工务段未指派足够的专业管理人员加强指导与监督把关;车间也未能对现场关键作业点加强监控,现场监督管理不力。事发当时,切出龙口旁边就有段、车间领导在场把关,但作业小组的作业行为并未得到有效监控,是发生事故的又一管理缘由。 (三)事故定性定责 依据铁路交通事故调查处理规则第十三条规定,本起事故构成责任铁路交通一般B1事故。 定上海工务段责任事故。 四、哈尔滨铁路局“7.13”责任较大死亡事故 (一)事故概况 2007年7月13日下午,哈尔滨铁路局哈尔滨工务段哈南线路车间长寿工区6名职工,在哈尔滨南站四场上行峰下三道其次缓
11、行器和第三缓行器之间,进行更换配件、螺栓涂油、复紧整修、利用电镐对线路吊板进行整治的线路修理作业。15时52分,上行驼峰解体CZ06次作业至第11项3道4辆时,溜放车辆将正在作业的5人撞轧,其中带班班长头部被轧断,当场死亡,一名线路工右腿膝盖以上轧断,经医院抢救无效于当日死亡,另外3名线路工被刮碰,构成轻伤。现场防护员惊惶失措,沿场内平过道跑向车间报信,横越14道时被第14项解体溜放的9辆车组撞倒并拦腰轧断,当场死亡。 (二)缘由分析 经事故调查组认定,造成这起事故的干脆缘由是哈尔滨工务段长寿工区严峻违反铁路工务平安规则,在溜放作业频繁、防护距离明显不够的驼峰咽喉区进行整修作业;现场防护员中断
12、眺望,没有发觉溜放车组到来并刚好报警,导致平安防护失效;驻站联络员严峻失职,当与现场防护员联络中断时,没有刚好通知身边的调车区长实行应急措施,最终导致6名施工人员被车辆撞轧。 (三)事故定性定责 该事故共造成3人死亡、3人轻伤,依据生产平安事故报告和调查处理调理第三条规定,本起事故构成较大事故。 该事故列哈尔滨铁路局责任较大事故。 五、萧萧联络线“2.21”向占用区间发车一般C类事故 (一)事故概况 2008年2月21日17时55分,萧萧联络线萧山站至萧山西站间0038自动闭塞分区轨道电路发生红光带故障。杭州电务段值班信号工赶到后,不登记、不联系,盲目短接信号设备电气接点,造成0038闭塞分区
13、在N448次列车占用的状况下红光带消逝,0038信号机由红灯升级显示绿黄灯光,萧山站上行道出站信号由黄灯升级为绿灯,K76次列车进入N448次列车占用的闭塞分区。 (二)缘由分析 萧萧联络线为单线双向ZPW-2000A自动闭塞,0038轨道电路由AG和BG 组成,其中AG设备由萧山西站限制,BG由萧山站限制,当运行方向由萧山向萧山西站时,自动闭塞设备转为反向工作状态,电路限制逻辑为AG占用时限制BG处于占用状态,由BG条件限制0038信号机点灯和向前一闭塞分区发码。 杭州电务段故障处理人员违反铁路信号维护规则第101条第3款和上海铁路局电务系统设备故障应急抢修预案(电信函200703号)等有关
14、规定,为了躲避故障考核,既未登记设备停用,也未向电务段调度汇报,擅自处理设备故障;违反铁路信号维护规则第100条第 1、2款等平安卡死制度,在故障推断处理过程中,盲目短接由邻站送给的0038AG站联条件(0038AGJ第一组、XGJ第一组和其次组接点),造成0038AG在N448次列车占用的状况下0038BG红光带消逝,0038信号机升级显示,导致K76次列车进入被N448次列车占用的0038G分区,是造成事故的主要缘由。 (三)事故定性定责 依据铁路交通事故调查处理规则第十四条规定,本起事故构成向占用区间发出列车责任铁路交通一般C6事故。 定杭州电务段全部责任。 六、京沪线“7.15”货运列
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