新型农村合作医疗调查问卷(共5页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上新型农村合作医疗调查问卷 为了了解本地新型农村合作医疗的制度设计和实施状况，以及你对新型合作医疗制度的了解和看法，为农村合作医疗制度的完善提供依据，对当地居民进行新型农村合作医疗知识问卷调查。被调查者信息姓名：性别：年龄：家庭住址：联系方式：一、 选择题：1、你认为你自己的身体状况怎么样？（ ）A、好 B、一般 C、较差 D、很差2、你是自愿参加新型农村合作医疗了吗？( ) A、是的 B、不是3、参加新型农村合作医疗后，你到医院看过病吗？( ) A、看过 B、没有看过4、如果你或家人生了病，一般选择怎么地方看病？( ) A、个体医 B、村医 C、卫生院 D、县级医院

2、E、市级医院5、你或你的家人生病时，最常去这些医疗机构的原因：( )A距离近 B费用低 C技术水高 D服务态度好 E医生熟 F其他6、你认为新型农村合作医疗报销方便及时吗？（ ）A. 太麻烦，难以顺利完成所有程序 B. 有点复杂，但可以接受 C. 挺简单的，非常方便 D. 不清楚7、你对医疗单位（卫生院）的服务质量和服务态度是否满意？( ) A、满意 B、不满意 C、不清楚8、你了解合作医疗政策的途径( )A政府宣传 B电视、报纸 C他人介绍 D其它9、你和你的家人多久接受一次身体健康检查？（ ）A、半年 B、一年 C、两年 D、很少10、你对新型农村合作医疗住院报销情况满意吗？（ ）A、满意

3、 B、基本满意 C、不够满意 D、很不满意11、参加合作医疗有没有在现实生活中上减轻你的经济负担（ ）。A、保险费用加重了经济负担 B、和原先没有区别C、减轻了经济负担，但效果不是很显著 D、明显减轻经济负担12、你认为新型农村合作医疗参保农民个人缴费标准为每人每年（ ）较为合适： A、10元 B、20元 C、30元 D、40元 E、比以上更高13、你个人进行缴费参保有无经济负担（ ）。.很重，难承担 .重，影响生活 .一般，可以承受 .没有14、你认为新型农村合作医疗对农民群众是否有好处？( ) A、有好处 B、没有好处 C、不清楚15、你认为当前开展的新型农村合作医疗整体工作做得( ) A

4、、较好 B、好 C、一般 D、差 E、较差16、你对新型农村医疗合作制度是否满意：A满意 B基本满意 C.不满意 D.不了解17、你对新型农村合作医疗的总体印象（ ）A好 B一般 C不好 D不了解18、与参加合作医疗前相比，现在的医疗费用情况怎么样？（ ）A、价格下降了 B、价格上涨了 C、价格没变 D、不清楚19、你认为新型农村合作医疗制度实施以来制度是否稳定？（ ）A很稳定 B基本稳定 C不稳定20、明年你还要参加新型农村合作医疗吗？（ ） A、参加 B、不参加 C、不清楚二、简答题： 1、谈谈你对合作医疗的认识。 答：2、你认为有没有必要实行农村合作医疗政策。 答：3、你为什么会参加合作

5、医疗。答： 4、本地参加合作医疗的对象有哪些？参合人员的积极性及享受政策的情况如 何？ 答：5、你关注合作医疗政策的变化情况吗？列举你所知道的合作医疗政策。 答：6、你认为本地合作医疗有哪些不足。（政策制定、报销比例、相关人员的服务）。 答： 7、你认为合作医疗政策的执行情况怎么样？有没有更好的措施。 答： 8、你对新型农村合作医疗的补偿制度（门诊和住院报销比例）是否满意，你认为应如何制定报销比例。 答：9、你认为怎么样实施合作医疗才能使农民更满意。 答：10、你最想了解新型农村合作医疗哪方面的内容。 答： 11、你对农村合作医疗有什么建议。 答：12、你预测合作医疗政策在将来还能否巩固，进一步发展。为什么？ 答： 被调查人： 调查人： 2010 年10月19日专心-专注-专业