护理质量控制标准(共12页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上护理质量控制标准一、护理部质量标准：1、护理部有年度工作计划、季安排、月重点及年工作总结。有护士长例会制度及护士长夜查房制度。2、有护理各项规章制度，护理常规和各项技术操作规程，各级各类护理人员岗位职责并有落实措施，定期检查。3、有质量控制管理组织和质量评价体系，有健全的护理工作质量登记、统计制度，不断总结，分析、改进。4、对各科室危重、大手术病人、抢救工作能进行指导并有定期查房制度，检查护理记录情况。5、护理管理达到县卫生厅(局)的标准要求。6、护理科研、训练有计划有落实措施，有科研成果；护理规范化培训和继续护理学教育率100。二、护士长工作质量标准1、护士长具有专

2、科护理学术带头人的水平。2、准确及时传达医院或护理部有关制度规定和要求，并在实际工作中认真贯彻执行。3、病区规章制度齐全，岗位职责明确，分工合理，弹性排班。有专科护理常规和技术操作规程等资料，有年度工作计划与总结。4、各种登记、报表按要求及时、准确完成，原始资料记录准确、完整。5、进行日间护士长五查房和月病区护理全面质量检查，发现问题及时进行纠偏处理。每月向全病区护理人员做有关护理工作总结及布置下月工作等，并有记录。6、教学、科研、训练计划、有落实措施，护理人员年度考核率及合格率达标，护士规范化培训、继续护理学教育率100。7、护理各项质量指标达标率80，病人满意率不低于95。8、完成医院或护

3、理部要求的其他有关工作。三、护理人员服务质量标准：1、护士着装整洁，仪表端庄，举止稳重，符合职业要求。2、认真执行护士岗位职责，规章制度，护理常规及技术操作规程等，保障病人安全。3、护理人员在服务过程中应遵循“热情主动、细致周到、体现人文关怀”的原则，具体要做到以下几点：(1)注意恰当称谓，实行首诊、首问负责制，营造温馨气氛。(2)将护患沟通和健康教育有机地融入各项扩哩操作过程中。(3)及时满足病人需要。4、服务对象对护理人员服务态度满意率)95。四、基础护理质量标准1、新入院的病人，由当班护士负责宣教，病人个人卫生良好，并更换住院病人衣服。2、按护理级别要求，定时巡视病人，认真执行吏接班制度

4、，发现病情变化及时报告医生，及时处理，及时、准确记录。3、病人床单位，物品摆放整齐，且使用方便；床单被褥平整干燥，无碎屑，床下无杂物，无便器；病人衣裤整洁，穿着舒适。4、分级护理制度落实，按要求定时做好病人临床护理(含晨晚间护理)。做到六洁：(口腔、头发、皮肤、手足、会阴、肛门)；二短：胡须、指(趾)甲短；四无：无褥疮、无烫伤、无坠床、无并发症；四及时：巡视病房、观察病人、报告医师、处置抢救及时；一保持：各种导管、引流管清洁通畅，定时更换，输液、输血定期观察记录，执行无菌技术的原则。5、病人卧位舒适，符合病情要求，并有安全措施。6、护士九知道：床号、姓名、性别、年龄、诊断、病情、饮食、治疗、护

5、理、心理、检查结果。7、基础护理合格率95。五、特级护理质量标准特级护理质量标准1、24小时专人床边守护，严密观察病情变化。2、备好急救药品及器材，随时准备抢救。3、按护理常规认真落实各项护理措施，记录客观、真实、完整、及时、准确。4、正确执行医嘱。5、加强基础护理，严防并发症，确保病人安全。6、特护合格率)95。六、整体护理质量标准1、组织分工严密，护士分管的病人责任到人，有工作秩序、质量标准及检控方法，有专科疾病护理常规及健康教育方案。2、患者入院后作入院介绍。3、护士按护理程序对病人实施有效的治疗、护理、预防和保健措施，基础护理合格率95。4、护士对所负责的病人做到九知道(床号、姓名、诊

6、断、病情、治疗、护理、饮食、心理、检查结果)，分管的病人、医师对护士的服务态度、服务质量满意率95。5、护理记录阜记录应客观、真实、及时、完整、准确。6、病入住院期间，护士要根据医疗、护理及病人的需要开展健康教育，适当记录。出院时向患者进行康复护理指导，落实随访制。七、健康教育管理标准1、有健康教育管理组织。2、护理人员应人人参与健康教育，并将健康教育贯穿病人从入院到出院全过程。3、按护理程序实施健康教育，运用沟通技巧。4、各科室有常见病标准健康教育手册。5、有完善的健康教育检查标准，定期检查健康教育落实效果，进行分析，评价及反馈。6、健康教育质量达标率90。八、消毒隔离质量标准有预防院内感染

7、的健全组织机构和消毒隔离制度与管理措施。(一)一般标准1、护士进行无菌操作时要严格遵守无菌操作原则。2、无菌物品、器材必须放置于无菌物品专用柜储存，无菌物品无过期失效。3、存放无菌物品(含无菌液)的容器清洁，定期灭菌，无菌物品微生物检测符合要求。4、熟悉各种消毒方法、消毒液的浓度、配制方法与使用方法，器械消毒达到标准，无菌溶液注明开启日期，超过2小时后不得使用；启封的各种溶媒超过24小时不得使用。5、实行一人一针一管一消毒。6、氧气湿化瓶(含瓶内水及连接管)、吸痰管、导尿管、各种引流管等保持管道通畅，按规定时间更换消毒。(二)饴疗室、处置室、换药室1、有统一的管理规定。2、室内清洁整齐，按规定

8、用消毒液拖地及擦拭物体表面，有专用的清洁用具。3、物品按规定放置，严格区分无菌区、清洁区及污染区，室内无私人物品。4、定期对物体表面、空气、工作人员的手进行细菌检测，有报告单。(三)病床单位1、病床单位清洁整齐，被服按时更换，必要时随时更换。2、病床每天湿扫，做到每床一套湿扫用具，床旁桌、椅每天湿抹，做到一桌一巾，用后彻底消毒。3、病人离院，床单位必须终末消毒处理。(四)污物处理1、污被服定点放置，不乱丢乱放。2、使用过的器械经初步浸泡消毒后，再清洗包装灭菌。3、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊菌群感染的器械、衣物要按规定严格处理，敷料用特殊医用袋包装，焚烧。(五)便器1、便器无污垢，用后浸泡消毒。2

9、、便器消毒液浓度符合要求，并定期更换。(六)常规灭菌物品管理合格率)95。(七)常规物品灭菌合格率100。九、护理安全管理标准1、明确责任。实行“护理部一护士长”二级目标管理责任制，护理部设立安全领导小组，科室成立安全监控小组。2、建立安全管理制度，有防范处理护理缺陷和过失的预案。3、坚持预防为主的原则，重视前馈控制，做到“三预、四抓、两超”，既：预查、预想、预防；抓易出事故的人、时间、环节、部门；超前教育、超前监督。4、把好物品采购关。在采购护理用品时，做到三证齐全，物品质量、性能符合要求。5、在医疗活动过程中发生或发现护理过失，可能引起医疗事故的医疗过失行为或发生医疗事故争议的，做到立即逐

10、级汇报。6、科室有护理过失和缺陷登记本，对发生的过失或缺陷进行登记。7、护理部每季度、科室每月对出现的过失或缺陷作出定性分析，作出相应的处理，并有改进措施。十、临床护理教育管理标准1、明确责任，实行护理部教育学术组和科室教学组二级管理责任条例。2、建立健全临床护理教育管理制度，有长期、短期教育规划。3、临床护理教育管理包括：新护士的岗前培训、护士规范化培训、继续护理学教育、护生临床教学、进修生的临床培训。4、根据不同培训要求有相应的培训计划、内容、方法并实施。5、实行学分制累积管理，教育对象每年参加认可的护理教育活动不得少于25分。6、有完善的考核和评价标准，达到计算机管理。7、不同层次的护理

11、人员，能达到卫生技术职务试行条例规定的相应的护理水平。十一、监护病房工作质量标准1、建立健全规章制度，如岗位责任制、消毒隔离制度、交接班制度、仪器使用保管维修制度、急救工作制度等，井落实在实际工作中。2、监护病房护理人员应具有良好的素质，反应敏锐，判断能力强，身体健康，具有23年以上的临床经验，经专科岗前培训，理论基础扎实，技术操作熟练。3、严格实行出入人员管理制度，工作人员进入室内一律换鞋，监护室不设陪伴，每次探视时间不超过15分钟。4、室内布局合理，物品陈设规范，保持清洁、整齐、安静、舒适，空气新鲜，定期消毒空气及地面，定期作细菌培养。5、落实特护、一级护理质量标准，病情观察细致，正确分析

12、监护资料，能作出应急处理。6、抢救工作组织周密，分工明确，抢救技术熟练，配合及时准确。7、熟练掌握监护仪器(含专科)的操作方法，掌握仪器性能，仪器设备有专人负责，有使用记录，急救药品器材管理符合要求。8、监护病房质量达标率90。一、 温单绘制质量标准1、书写工整清晰，点园线直，大小粗细一致，颜色深浅一致，无涂改与刮粘。2、楣栏填写齐全无缺项，除手术（分娩）天数用红黑水笔一外均用蓝黑笔逐项填写。入院日期，手术或分娩后日数，严格按体温单书写，规范填写。3、40度42度之间填写内容一律用红墨水笔填写，在相应时间内纵向顶格填写，除手术不写时间外，其余均应写明相应时间，具体到分钟。4、体温用蓝黑水笔绘制

13、，脉搏用红黑水笔绘制，体温、脉搏应同步测量并记录。5、34.5以下项目栏内填写内容，一律用红黑水笔填写，只填写数字，具体要求按体温单书写规范。6、绘制的体温、脉搏、呼吸数值要与实际测得的数值一致。7、新入、手术、高热患者要按规定测温并及时绘制到体温单上。二、医嘱单书写质量标准（一）、临时医嘱单1、有效时间在12小时。2、使用蓝黑水笔书写，字迹工整，签名清晰，不得采用刮、粘、涂等方法修改。3、“护士签名栏”有转抄或执行医嘱的护士签名。4、医瞩取消时，护士不得签名，若有特殊情况已签名，必须在护理记录单上说明原因。5、要求立即执行的“st”医嘱，必须在15分钟内执行。6、药物过敏试验结果除在医嘱单上

14、记录外还应记录在一般护理记录单内并由双人签名。7、输血核对后在护理记录单双人签名。8、执行的一般比医嘱时间错后5分钟，药物过敏试验医嘱错后20分钟，抢救医嘱错后1分钟。（二）、长期医嘱单1、有效时间一般签署时间在24小时以上，如果未停止，则长期有效。2、字迹工整，签名清晰，不得采用刮、粘、涂等方法修改。3、“护士签名栏”内由执行医嘱的护士签名。4、开立转科医嘱时，以前所有的医嘱自动停止。5、执行的签署时间一般错后5分钟。6、分娩、手术后、重整医嘱画蓝线，以前医嘱自动停止。7、每日核对医嘱一次，并有查对记录。（三）、护士应正确执行医嘱，不执行不正确的遗嘱。（四）、医嘱执行后应及时签名。三、危重患

15、者护理记录书写质量标准1、医生下达特级护理医嘱后，护士应与医嘱同步时间书写危重患者护理记录。2、楣栏填写齐全、不得漏项，记录书写颜色要求，日间记录、夜间记录均使用蓝黑水笔，书写格式按危重患者护理记录书写规范要求。3、护理记录与医生记录相一致，要有连续性，与病情相符，体现病情动态变化。4、记录的频次按危重患者护理记录规范要求，记录要及时，无添加记录内容。日间至少1小时记录1次、夜间至少2小时记录1次。每次记录签名并盖章。5、抢救记录要按时完成，记录内容不混乱，语言规范。6、静脉使用血管活性药物，要有血压观察记录。四、基础护理质量标准1、病房空气新鲜，每天开窗通气。床、桌、椅、输液架摆放整齐，地面

16、清洁、保持整洁。2、患者卧位舒适，床单元清洁、整齐、干燥、平整、无污迹、保持良好的功能体位。3、观察生命体征（T、P、R、BP）及病情变化，各项监测指标准确无误。4、协助病人进行生活护理，做到“两短六洁”胡须短、指趾甲短；头发清洁、面部清洁、皮肤清洁、手足清洁、口腔清洁、会阴部清洁，无异味、无血、尿、便及胶布痕迹。5、遵医嘱，用药及时准确，合理安排（时间、顺序、滴速、方法）。6、按分级护理要求及时巡视，及时发现护理问题（如液体外渗、穿刺针脱落等），采取相应的护理措施，并及时记录。护理记录客观、及时、准确、真实、完整。7、保持呼吸道及各种管道通畅，并妥善固定，观察引流物色、量、性状准确。8、出入

17、量纪录准确无误。各项记录应签名。9、掌握病情及异常化验指标。10、患者按医嘱接受各种治疗到位（如吸氧、雾化、鼻饲、吸痰、换药等）。患者病情变化时，及时发现并护理措施得当（如高热降温）11、躁动、昏迷、不能自理的病人有安全措施，无护理不良事件发生（拔管、压疮等）。昏迷病人应用识别腕带，用特殊护理用具时应争得病人及家属的同意。12、了解病人的病情及心理、生活需求。13、各种护理到位，不依靠家属。14、病人着病人服。附注：压疮管理质量标准分院外发生、院内发生1 有上报记录2 有护理观察记录。3 有措施。4 有实施。5 护理部对其有监控及追踪。6 对危重、卧床病人进行难免压疮评估，对12分者，填写“压

18、疮评估单”，每周评估一次。并向家属告知，护理记录中记录。五、晨间护理质量标准晨间护理包括：口腔护理、洗脸、洗手、皮肤护理、按摩受压处、梳头以及整理床铺于床旁用物。1. 备齐用物，携至床旁，做好解释，关好门窗，遮挡病人，按需给予便盆。2. 为不能自理的病人行特殊口腔护理、洗脸，为病人梳头。3. 了解病情，协助病人翻身、检查皮肤受压情况，擦洗背部后，用 50%乙醇按摩骨突出部位。4. 整理床单元，必要时换被套、床单，清洁衣服，为病人盖好被。5. 整理用物与床单元。六、晚间护理质量标准晚间护理包括病人的口腔卫生、洗脸、洗手、皮肤护理、洗脚、女病人冲洗会阴、整理床铺，必要时给病人增加毛毯或盖被。1.

19、备齐用物携至床旁，关好门窗，遮挡病人，按需要给予便盆。2. 洗脸、洗手、洗脚，女病人冲洗会阴。3. 协助病人翻身，检查皮肤受压情况，按洗背部后用50%酒精按摩骨突出部位。4. 整理床铺，必要时清洁床单及清洁衣裤，为病人盖好被。5. 整理用物与床单位。6. 病床安静、减少噪音。7. 调节光亮、拉好窗帘、增减盖被，创造良好睡眠环境，失眠给予对症处理。七、分级护理质量标准特级护理质量标准1. 分级护理标记符合标准，标记与级别、一览卡、病历相符合，护理级别与实际病人病情相符合。2. 建立危重患者护理记录单、计划单、病情相关的各种记录单，严格按计划实施护理措施。3. 严密观察生命体征（T、P、R、BP）

20、及病情变化。各项监测指标的记录做到准确无误。4. 保持呼吸道及各种管道通畅，并妥善固定，观察引流物色、量、性状准确。5. 及时发现护理问题（如液体外渗、穿刺针脱落等），采取相应的护理措施。6. 护理记录客观、及时、准确、真实、完整。7. 准确测量24小时出入量并记录。各项记录应签全名。8. 掌握病情及异常化验指标。9. 遵医嘱，用药及时准确，合理安排（时间、顺序、滴速、方法）。10. 患者按医嘱接受各种治疗到位（如吸氧、雾化、鼻饲、吸痰、换药等）。11. 熟练掌握各种抢救仪器操作步骤（心电监护、呼吸机、除颤器、输液泵等）。12. 备齐各种急救药品、仪器。13. 正确实施治疗及用药。明确抢救用药

21、的目的和药物作用。14. 熟练掌握专业知识和技能，紧急情况下有一定的应变能力（休克、呼吸心跳骤停等）15. 患者病情变化时，及时发现并护理措施得当（如高热降温）16. 患者卧位舒适，保持良好的功能体位。17. 病人口腔干裂者、眼睑不闭合者有处理措施。18. 躁动、昏迷、不能自理的病人有安全措施，无护理不良事件如拔管、压疮等。昏迷病人应用识别腕带，用特殊护理用具时应争得病人及家属的同意。19. 协助病人进行生活护理，做到“两短六洁”胡须短、指趾甲短；头发清洁、面部清洁、皮肤清洁、手足清洁、口腔清洁、会阴部清洁，无异味、无血、尿、便及胶布痕迹。20. 床单元清洁、整齐、干燥、平整、无污迹、无多余物

22、品。21. 病人着病人服，各种护理到位，不依靠家属。22. 进行床旁交接班。八、床单元质量标准1.床单元清洁、整齐、舒适、安全，一切设备用具定时清洁，不见污垢、不见血渍。被服每周更换一次，必要时随时更换，换下的被服不可落地。2.床单元内无用过的医疗用品，无晾晒衣物。无痰迹、无便器、无垃圾。3.按需要铺好备用床、暂空床、占用床、麻醉床等，床铺完整无皱。必要时窗帘遮挡。有呼叫器。4.病人出院、转科、死亡后及时撤下床头卡，做好终末消毒，更换被褥，用消毒液擦拭床、椅、床头桌。5.每日湿式的扫床一次，早晚整理床铺。6.扫床、擦床头桌应做到一床一巾、一桌一步一用一消毒，晾干备用。7床单元各处无胶布及污迹。

23、九、病区管理质量标准1.病室环境卫生管理质量标准：（1）病房清洁、整齐、肃静、有序、舒适、安全、空气新鲜，室温：1820，相对湿度50-60%。（2）保持病室清洁：病室内一切设备用具定时清洁，达到二不见，既不见污垢、不见血渍。被服每周更换一次，必要时随时更换，换下的被服不可落地。（3）保持病室整齐：室内无用过的医疗用品，无晾晒衣物。无痰迹、无便器、无垃圾。（4）采取有效措施，保持病房内外环境安静，避免一切噪音，工作人员共同做到四轻：及走路轻、说话轻、开关门轻、操作轻。（5）按需要铺好备用床、暂空床、占用床、麻醉床等，床铺完整无皱。窗帘悬挂窗户两侧，整齐、无渍，室内阳光勿要直射病人，必要时窗帘遮

24、挡，有呼叫器。（6）病人出院、转科、死亡后及时撤下床头卡，一览卡，做好终末消毒，更换被褥，用消毒液擦拭床、椅、床头桌。（7）每日湿式的扫床一次，扫床、擦床头桌应做到一床一巾、一桌一步一用一消毒，晾干备用。（8）门窗无贴纸，各处无贴胶布及印迹。（9）病室卫生间清洁。2.设备及物品质量管理质量标准（1）病区所有的家具、设备、物品建立账目，专人保管，保证正常使用，卫生符合要求。（2）冰箱清洁规范。（3）病房各室、楼道、厕所照明设施无故障，病区无长明灯、长流水。（4）清扫用具标志清楚。（5）平车、轮椅、送物车等清洁，运转灵活无噪声。（6）抢救设备有使用说明书、保养维修登记专人保管，定期检查，认真交接，

25、处于完好备用状态，做到“五定”（定位置、定数量、定品种、定专人管理、定期检查保养维修）。（7）病历夹及病历整洁，有医嘱标识。十、（病历）药品管理质量标准（一）、专人管理药品选拔责任心强、业务素质好的护士按管理规范管理病区药品。取药（包括与送药队员工交接药品）时严格验收药品质量、批号、生产日期、失效期及数量，做好登记，分类存放、定期检查。（二）、药品分类管理1.处处方药品柜药品保持药柜清洁整齐，无失效、变质药品;处方药柜按患者摆药，每个患者一个药盒；每日护士应按患者用药清单将从药房取回的药品摆放到各个患者盒内；高危药品可按品种单独存放在药柜下方，有醒目标识；患者出院时，盒内应无药品，如果有，应该

26、对医嘱，将剩余药品退掉；药品有标识不清、过期、破损、变色、混浊等情况不得使用。a) 常备药品常备药品应按科室特点到药房请领药品，固定品种，固定基数；将药品名称、规格、基数打印成明细并塑封成要卡，做到药卡与所备药品名称、数量相符；有责任者标识，责任护士每日清点，班班交接有记录，批号变化随时登记，用后及时补充；按近期先使用的原则使用，过期一律不得存放；距失效期半年的需到药房更换远期药品。b) 抢救药品抢救药品存放于抢救车内，保证应急使用；专人管理，每日有交接班记录，每周有效期核查记录，其余管理同常备药品。c) 特殊管理药品（1） 麻醉药品、I类精神药品的管理：麻醉药品、I类精神药品专柜加锁存放，有

27、醒目标识，专人保管，钥匙要随身携带；按需要保持一定基数（麻醉和精一药品需在病房药房备案，不许科室请领），柜内有基数药卡;班班交接、清点并签字。建立特殊药全名，用后保留空安瓶，如有弃去量应注明并双人签名；麻醉和精神药品只能供住院患者按医嘱使用，不得私自取用外借。（2） 高危药品的管理：给我药品须单独存放，有醒目标识，使用高危药品应双人核对，其余管理应通常备药品的管理。5.贵重药品贵重药品要有数目登记，应说明床号、姓名，并加锁管理，贵重药品使用后要保留空安瓶，经护士长检查后方可弃去。（三）、药品贮存根据药品的性质、贮存方法，按照说明书贮藏项的要求贮藏。需低温贮存的药品应存放于冰箱保鲜层，如胰岛素注

28、射剂、抗生素注射剂、疫苗、血制品等，定期检查并有效期内使用。 药品按品种摆放，要整洁有序，分类放置。注射剂、内服药与外用药应严格分开放置、药品冰箱里不能有非药品存放。 易被光线破坏的药品避光保存，如维生素C、氨茶碱、硝普钠注射剂、肾上腺素等注射剂等。 病区药房应有专人定期到病区检查药品的管理情况，并记录检查情况。十一、护理安全管理质量标准1. 明确责任，护理部设立安全领导小组，科室成立安全监控小组。2. 建立安全管理制度，有防范处理护理缺陷和过失的预案。3. 坚持预防为主的原则，重视前馈控制，做到“三预、四抓、两超”，即：预查、预想、预防；抓易出事故的人、时间、环节、部门；超前教育、超前监督。

29、4. 在医疗活动过程中发生或发现护理过失，可能引起医疗事故的医疗过失行为或发生医疗事故争议的，做到立即逐级汇报。5. 科室有护理过失和缺陷登记本，对发生的过失或缺陷进行登记、讨论。6. 护理部每季度、科室每月对出现的过失或缺陷作出定性分析，作出相应的处理，并有改进措施。（1） 、血查对制度、操作查对制度、三查七对制度（2） 、立认真落实各项查对制度：患者识别制度、医嘱查对制度、手术查对制度、关键病人交接制度：、 急诊与病房、急诊与手术室、急诊与ICU之间的管理流程和交接规范并建立识别和交接记录、 手术与病房、手术与ICU之间的管理流程和交接规范，并建立识别和交接记录、 产房与病房之间的管理流程

30、和交接规范，并建立识别和交接记录（3）、高危、手术、新生儿、昏迷患者实施腕带识别管理（4）、加强临床药品安全使用1. 高浓度电解质制剂（氯化钾、磷化钾及0.9%以上氯化钾）肌肉松弛剂、细胞毒性等高危药品单独放置、醒目标识2. 注射药、内服药、外用药分开放置、醒目标识、 醒目位置放置临床用药配伍禁忌（5）、在抢救车（箱）内建立抢救用药记录本，记录抢救时执行口头医嘱的药物名称、剂量、用法及各种紧急处置的内容和时间，完善抢救配合中医护的沟通管理。（6）、实施护理不良事件上报制度：、建立有效的跌倒、脱落与压疮预防管理制度、防范措施及认定和报告制度、建立医务人员主动报告不良事件的奖惩机制 专心-专注-专业