河南科技大学外科学考试重点(共20页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上外科学考试重点 ：问答+名解+填空问答题：库欣反应（Cushing）：当颅内压急剧增高时，病人血压升高（全身血管加压反应）、心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征发生变化，这种变化即。颅内压增高三主症：头痛（最常见原因）、呕吐、视神经乳头水肿（重要客观体征之一）。颅内压增高的后果:脑血流量降低,脑缺血甚至脑死亡;脑移位和脑疝;脑水肿;库欣反应;胃肠功能紊乱以及消化道出血;神经源性水肿颅内压增高的临床表现:头痛;呕吐;视神经乳头水肿;意识障碍及生命体征变化脑疝:当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致

2、脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。脑疝分型：小脑膜切迹疝又称颞叶疝。为颞叶的海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下；枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝，为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推向椎管内；大脑镰下疝又称扣带回疝，一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔。线形骨折按发生部位分为：颅前、中、后窝骨折。鉴别为：前：有鼻出血、眶周广泛淤血斑（熊猫眼征）以及广泛球结膜下淤血斑等表现。可合并脑脊液鼻漏（CSF经额窦或筛窦由鼻孔流出）、嗅神经或视神经损伤。中：可合并脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏、鼻出血或耳出血，可合并III、IV、V、V

3、I脑神经损伤。乳突部皮下淤血斑（Battle征）、可合并第IX-XII脑神经损伤。成人凹陷性骨折多为粉碎性，婴幼儿可呈“乒乓球凹陷样骨折”：明显凹陷，连续性。造成闭合性脑损伤的机制：接触力；惯性力：来源于受伤瞬间头部的减速或加速运动使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞。将受力侧的脑损伤称为冲击伤；其对侧者称为对冲伤。原发性脑损伤（Primary brain injury）指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤主要有脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤.下丘脑损伤。脑震荡：短暂的意识障碍不超过半小时清醒后大多不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况（逆行性遗忘）皮肤苍白、出汗、血压下降、心动徐

4、缓、呼吸浅慢、肌张力降低、头痛、头昏、恶心、呕吐等症状神经系统检查无阳性体征、脑脊液检查无红细胞、CT检查颅内无异常发现。颅内血肿分型:按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状所需时间分3型:72小时以内为急性型3日以后到3周以内为亚急性型超过3周为慢性型.脑硬膜外血肿出血来源以脑膜中动脉最常见.按来源和部位分为:硬膜外血肿硬膜下血肿(最常见)脑内血肿.体积压力反应:如原有的颅内压增高以超过临界点释放少量脑脊液即可使颅内压明显下降,若颅内压增高处于代偿的范围之内(临界点以下)释放少量脑脊液仅仅引起微小的压力下降.硬脑膜外血肿临床表现与诊断:1.外伤史:颅盖部,特别是颞部的直接暴力伤,局部有伤痕或头皮

5、血肿,颅骨X线摄片发现骨折线跨过脑膜中动脉沟.2.意识障碍:有三种类型:当原发性脑损伤很轻时,最初的昏迷时间很短,而血肿的形成又不是太迅速时,则在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清楚时间,大多为数小时或稍长称为”中间清醒期”如果原发性脑损伤较重或血肿形成较迅速,则见不到中间清醒期,可有意识好转期,未及清醒却又加重,也可表现为持续进行加重的意识障碍.少数血肿是在无原发性脑损伤或脑挫裂伤甚为局限的情况下发生,早期无意识障碍,只在血肿引起脑疝时才出出意识障碍.3.瞳孔改变:患侧瞳孔可先缩小,对光反应迟钝,随后表现为瞳孔进行的扩大,对光反应消失,睑下垂以及对侧瞳孔亦随之扩大.4.锥体束征:早期出现

6、一侧肢体肌力减退,如无加重表现,可能是脑挫裂伤的局灶体征,如果是进行加重,就考虑为血肿收起脑疝.5.生命体征:常为进行的血压升高,心率减慢和体温升高.硬脑膜下血肿:急性:临床表现与诊断:病情一般多较重,表现为意识障碍进行性加深,无中间清醒期或意识好转期表现.颅内压增高与脑疝的其他征象也多在1-3天内进行性加重.单凭临床表现难以与其他急性颅内血肿相区别.CT检查颅骨内板与脑表面之间出现高密度,等密度或混合密度的新月形可半月形影,可助于确诊.单纯性甲状腺肿:病因:1.甲状腺原料缺乏2. 甲状腺素需要量增高3.甲状腺素合成和分泌的障碍.甲状腺大部切除术;1.因气管,食管或喉神经受压引起临床症状者2.

7、胸骨后甲状腺肿3.巨大甲状腺肿影响生活和工作者4.结节性甲状腺肿继发功能亢进者5.结节性甲状腺肿疑有恶变者.甲亢:临床表现:甲状腺肿大,性性急燥,容易激动,两手颤动,怕热,多汗皮肤潮湿,食欲进但却消瘦,体重减轻,心悸,脉快有力内分泌紊乱,以及无力易疲劳,出现肢体近端肌萎缩.其中脉率增快及脉压增大最为重要,常可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志. 甲状腺手术后的主要并发症:1.术后呼吸困难:多发生在术后48小时内.切口内出血压迫气管,喉头水肿,气管塌陷表现为进行性的呼吸困难.2喉返神经损伤:一侧损伤引起声嘶,双侧损伤,可导致失音,或严重的呼吸困难甚至窒息,需立即气管切开.3.喉上神经损伤:外支

8、损伤引起声带松弛,音调降低,内支损伤容易误咽发生呛咳.4.手足抽搐:甲状旁腺受累所致,血钙下降引起.5.甲状腺危象:高热(39),脉快(120)同时合关神经,循环,及消化系统严重功能紊乱,如烦躁,谵妄,大汗,呕吐,水泻.若不及时处理或迅速发展至昏迷,虚脱,休克,甚至死亡,甲状腺功能亢进：是由各种原因导致正常甲状腺分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。按引起甲亢的病因可分为：原发性甲亢，最常见，指在甲状腺肿大的同时，出现功能亢进症状。常伴有眼球突出，又称突眼性甲状腺肿。病人多在2040岁。继发性甲亢，较少见，40岁以上，容易发生心肌损害。高功能

9、腺瘤，少见，病人无突眼。甲状腺癌：乳头状腺。约占承认的甲状腺的60%和儿童甲状腺的全部。多见于年轻女性，低度恶性，约占80%肿瘤为多中心性，约占1/3累及双侧甲状腺较早出现颈淋巴转移，预后较好。滤泡状鳞癌，约占20%，多见于中年人，肿瘤生长较快属中度恶性，主要经血性转移至肺肝和骨。未分化癌，约占15%，多见于老年人，发展迅速，约50%早期出现淋巴结转移，高度恶性。除侵犯气管和侯返神经或食管外，还经血管运向肺骨远处转移。预后很差。髓样癌，占7%来源于滤泡旁降钙素分泌细胞，可兼有淋巴结转移和血行转移，中度恶性。甲亢的手术治疗指征：继发性甲亢或高功能腺瘤；中、重度原发性甲亢，长期服药无效、停药后复发

10、，或不愿长期吸药者；腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；抗甲状腺药物或311治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。因甲亢可造成孕妇早产或流产，妊娠早、中期具有上述指征者，也应手术治疗。甲状腺危象：高热（39）脉快（120次/分），同时合并神经、循环、消化系统严重功能紊乱如烦躁、谵妄、大汗、呕吐、水泻等。甲危的治疗:1.肾上腺素能阻滞剂.2.碘剂3.氢化可的松4.镇静剂5.降温6.大量葡萄糖溶液补充能量,吸氧,以减轻组织的缺氧.7.有心力衰竭者加用洋地黄制剂.多根多处肋骨骨折：将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化.出现反常呼吸运动.即吸气时软化区胸壁内陷.呼气时外突.又称为连枷胸。纵

11、隔扑动:呼、吸气时.两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化.使纵隔在吸气时移向健侧.呼气时移向伤侧。闭式胸腔引流术的适应征:中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸胸腔穿刺术治疗下气胸增加者需使用机械通气或者人工通气的气胸或血气胸者拨除胸腔引流管后气胸或血胸复发者.具备以下征象则提示存在进行性血胸:持续脉搏加快、血压降低,或虽经补充血容量血压仍不稳定闭式胸腔引流量每小时超过200ml,持续3小时血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进行性降低,引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相近,且迅速凝固.具备以下情况应考虑感染性血胸： 有畏寒、高热等感染的全身表现 抽出胸腔积血1ml,加入5ml蒸馏水,无

12、感染呈淡红透明状,出现浑浊或絮状物提示感染 胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例应与周围血相似即500:1,感染时白细胞计数明显增加,比例达100:1可确定为感染性血胸 积血图片和细菌培养发现致病菌有助于诊断,并可因此选择有效的抗生素,创伤性窒息:是顿性暴力作用与胸部所致的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害.临床表现:面颈上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色淤斑,以面部及眼眶部为明显.脓胸:是指脓性渗出液积聚于胸腔的化脓性感染.致病菌进入胸膜腔的途径有:直接由化脓病灶侵入或破入胸膜腔.或因外伤、手术污染胸膜腔经淋巴途径,如膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿化脓性心包炎等,通过淋巴管侵犯胸膜腔

13、血源性播散:全身败血症或脓毒血症时,致病菌可经血液循环进入胸膜腔急性脓胸的治疗原则：根据致病菌对药物的敏感性,选用有效抗生素彻底排净脓液使肺早日复张控制原发感染,全身支持治疗如补充营养和维生素,注意水和电解质平衡、矫正贫血等慢性脓胸的特征：脏、壁胸膜纤维性增厚慢性脓胸的治疗原则：.改善全身情况,消除中毒症状和营养不良.消灭治病原因和脓腔尽力使受压的肺复张恢复肺的功能,常用手术有：改进引流.胸膜纤维板剥除术胸廓成形术.胸膜肺切除术,食管解剖分段：颈段：自食管入口到胸骨柄上沿的胸廓入口处胸段:又分为上中下三段.胸上段-自胸廓上口至气管分叉平面;胸中段-自气管分叉平面至贲门口全长度的上一半;胸下段-

14、自气管分叉平面至贲门口全长度的下一半.食管癌可分成四型:髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型即硬化型疝：体内某各器官或组织离开正常解剖部位，通常先天或后天形成的弱点缺损或孔隙进入某一部位。腹外疝的临床类型：易复性疝：疝内容物很容易回纳入腹腔的。难复性疝：疝内容无不容易回纳入腹腔内但并不引起严重症状者。髂窝区后腹膜与后腹壁结合得极为松弛，更易被推移，一直忙厂（包括兰卫）乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分，这种疝称为滑动疝。嵌顿性疝：疝门较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称嵌顿性疝。狡窄性疝:嵌顿如不及时解除,肠管及其系膜受压情况不断

15、加重可使动脉血流减少,最后导致完全阻断胃十二指肠溃疡:胃十二指肠黏膜的局限性圆形或椭圆型的全层黏膜缺损.十二指肠溃疡的临床表现:多见于30岁左右的男性,上腹部或剑突下饥饿性疼痛,进食后腹痛可暂时缓解,右上腹可有压痛,腹痛有周期性发作的特点.十二指肠溃疡手术适应症：胃十二指肠溃疡出现的严重并发症,如溃疡急性穿孔大出血或瘢痕性幽门梗阻.内科治疗无效.正规内科治疗三个疗程溃疡仍不愈合者 ,视为内科治疗无效.以下情况经一个疗程正规内科治疗,症状无缓解,宜尽早手术,如溃疡史长症状重;内镜及X线钡餐示溃疡深大;继往有溃疡穿孔史.手术方法:胃大部切除术胃迷走神经切除术.胃十二指肠溃疡的并发症:溃疡穿孔大出血

16、瘢痕性幽门梗阻.胃切除术后并发症:术后胃出血十二指肠残端破裂胃肠吻合口破裂或瘘术后呕吐倾倒综合症碱性反流性胃炎吻合口溃疡营养性并发症残胃癌.胃溃疡的临床表现特点:发病年龄多为4060岁,多位于胃窦小弯侧;腹痛的节律性不明显,对抗酸药物疗效不佳;压痛点常位于剑突与脐间的正中线或珞偏左;易引起溃疡穿孔大出血等并发症,约有5%可恶变.胃溃疡的手术适应症:较十二指肠溃疡宽.呀个内科治疗812周,溃疡不愈合;内科治疗后溃疡愈合且继续用药,但溃疡复发者;发生溃疡出血忧闷梗阻及穿孔；胃十二指肠复合溃疡;直径2.5以上的巨大溃疡或疑为恶性变者.手术方法:胃大部切除术.胃大部切除术:切除范围:胃的远侧2/33/

17、4,包括胃体的远侧部分胃窦部幽门和十二指肠秋部的近侧.治疗原则:切除胃窦部,消除了由于为泌素引起的胃酸分泌;切除了大部分胃体,减少了分泌胃酸胃蛋白酶的壁细胞主细胞数既阻断了胃相胃酸分泌,又消除了大部分头相胃酸分泌的靶器官;切除了胃溃疡的好发部位;切除了溃疡本身.胃肠吻合方式:胃大部切除胃空肠吻合术,即毕(Billroth)式胃切除术且吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状态,术后并发症较少,但因胃与十二指肠吻合有一定张力,易致胃切除范围不够,可引起术后溃疡复发,因此,此法多适用于胃溃疡.肠梗阻的分类:按梗阻的基本原因分三类:机械性胃梗阻:最为常见,是由于各种原因引起肠腔变狭小,使肠内容物通过发生障

18、碍.可因:肠腔梗阻肠管受压肠壁病变;动力性肠梗阻:是肠蠕动丧失或肠管痉挛,以致肠内容物不能正常运行,但无器质性肠腔狭;血运性肠梗阻:由于肠系膜血管栓塞或血栓形成,使肠管血运障碍,继而发生肠麻痹而使肠内容物不能运行.按肠壁有无血运障碍,分两类:单纯性肠梗阻;只有肠梗阻,无肠管血运障碍.绞窄性肠梗阻:梗阻并伴有肠壁血运和障碍.肠梗阻临床表现:症状:腹部阵发性绞痛呕吐腹胀肛门停止排气排便.检查:腹部体检:视诊可见腹胀肠型和蠕动波;触诊单纯性有轻压痛,绞窄性有固定压痛和腹膜刺激征.叩诊绞窄型可移动性浊音阳性;听诊机械性梗阻时,肠鸣音亢进,有起过水声或金属声.麻痹性肠鸣音减弱或消失.X线检查:立位X线平

19、片可见多数液面及胀气肠袢.特殊类型阑尾炎的临床特点小儿急性阑尾炎:病情发展较快且较重,早期即有高热.右下腹压痛和肌紧张是其重要体征.穿孔率较高.妊娠期急性阑尾炎:阑尾被推向右上腹,压痛部位也随之上移.因腹壁被抬高，所以压痛反跳痛肌紧张均不明显.大腹膜难以包裹炎症阑尾,腹膜炎易扩散.老年人急性阑尾炎:疼痛感觉迟钝,主诉不强烈。腹壁薄弱,体征不典型.动脉硬化易导致阑尾缺血坏死.合并症较多,使病情更趋复杂严重.结肠癌:病理与分型:根据肿瘤的大体形态可分为:肿块型浸润型溃疡行型.组织学分类:腺癌黏液癌未分化癌.胆囊三角（Calot三角）是由胆囊管肝总管肝脏下缘所构成的三角区，胆囊动脉肝右动脉夫右肝管在

20、此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。 上消化道大出血的定义和常见病因：定义：上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。常见病因：1胃,十二指肠溃疡;约占一半,其中3/4是十二指肠溃疡.2门静脉高压症,食管胃底曲张的静脉破裂出血;约占25%.3胃癌:2%4%.5胆道出血.泌尿系统的损伤:以男性尿道损伤最多见,肾,膀胱次之,输尿管损伤最少见.主要表现为出血和尿外渗.肾损伤:临床表现:1.休克2.血尿3.疼痛4.腰腹部包块5.发热.诊断;1.病史与体检2;化验3.特殊检查:CT为首选.输尿管损伤:病因:1.开放性

21、手术损伤2.腔内器械损伤3.放射性损伤4外伤.临床表现:1.血尿2.尿外渗3.尿瘘4.梗阻症状.膀胱损伤:病因:1.开放性损伤2.闭全性损伤3.医源性损伤.临床表现:1.休克骨盆骨折大出血所致.2.腹痛:3.血尿和排尿困难.4.尿瘘治疗:1.紧急处理:抗休克治疗尽早使用抗生素.2.保守治疗前尿道损伤:多发生于球部.临床表现:1.尿道出血2.疼痛3.排尿困难4.局部血肿5.尿外渗泌尿系统肿瘤:最常见的膀胱癌其次是肾肿瘤.肾癌:临床表现:高发年龄5070岁男:女为2:1常见的临床表现1.血尿,疼痛和肿块.间歇无痛性肉眼血尿为常见症状.疼痛常为腰部钝痛或隐痛.血块通过输尿管时可发生肾绞痛.肿瘤较大时

22、在腹部或腰部易被触及.2.发热,高血压,血沉快等.3.转移症状:如病理骨折,咯血,神经麻痹及转移部位出现疼痛.膀胱肿瘤:临床表现:发病年龄大多数为50-70岁,男性发病率显著高于妇性约为4:1.血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状.常表现为间歇性肉眼血尿.可自行减轻或停止.尿频,尿急,尿痛多为膀胱肿瘤的晚期表现.浸润癌的晚期,在下腹部耻骨上区可触及肿块,坚硬,排尿后不消退.鳞癌和腺癌为浸润癌,恶性度高,病程短,预后不良.膀胱肿瘤的病理：组织类型：大多数为上皮细胞癌，其中绝大多数为移行细胞乳头状瘤，磷癌和腺癌各占2%3%。非上皮细胞性肿瘤极少见，多数为肉瘤。分化程度：高分化中分化低分化。生长方式：

23、分为原位癌乳头状癌及浸润性癌。浸润深度TNM分期标准分为：Tis原位癌；Ta无浸润黏膜固有层；T2金润肌层，又分为T2a浸润浅肌层（肌层内1/2)，T2b浸润深肌层(肌层外1/2)；T3浸润膀胱周围脂肪组织；T4浸润前列腺及子宫登临进器官。临床上将TisTaT1期肿瘤称为表浅膀胱癌。肉眼血尿可分为初始血尿终末血尿和全程血尿。初始血尿见排尿起始段，提示尿道膀胱颈部出血；终末血尿见于排尿终末段，提示后尿道、膀胱颈部或膀胱三角出血；全程血尿见于排尿全程，提示出血部位在膀胱或其以上部位。无尿：每日尿量少于100ml；少尿：少于400ml。尿失禁：鸟不能控制而自行排出，可分为以下4种类型：真性尿失禁：又

24、称完全性尿失禁，指尿液连续从膀胱内流出，膀胱成空虚状态。假性尿失禁：又称充盈性尿失禁，指膀胱功能完全是代偿，膀胱过渡充盈而造成尿不断溢出。急迫性尿失禁：严重的尿频尿继而膀胱不受意识控制而发生排空，通常继发于膀胱的严重感染。压力性尿失禁：当腹压突然增高时，尿液不随意流出。肾脏损伤的病理分类：肾挫伤、肾部分裂伤、肾全层裂伤、肾蒂血管损伤。临床表现：休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块、发热。良性前列腺增生（BPH）的临床表现：症状取决于梗阻的程度病变发展的速度，以及是否合并感染和结石，而不在于前列腺本身的增生程度，症状可以始轻始重。1.尿频：常是前列腺增生病人最初出现的症状。2.排尿困难：进行性排尿困难是

25、前列腺增生最重要的症状。3.尿潴留：常见的症状，梗阻程度越重，残留尿量越大。4.其他症状：如膀胱刺激症状尿血肾积水及肾功能不全征象。肾和输尿管结石的临床表现：1.疼痛：钝痛或肾绞痛。2.血尿：镜下血尿或肉眼血尿。3.肾积水：决定于结石梗阻程度：4.全身症状：结石伴感染时，可有发热畏寒寒战等。双侧上尿路结石的治疗原则：双侧输尿管结石时，一般先处理梗阻严重侧。条件允许时，可同时行双侧输尿管取石。一侧结石时，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石。双侧肾结石时，应在尽可能保留肾的前提下，一般先处理容易取出且安全的一侧。若肾功能极差，梗阻严重，全身情况不良，宜先行经皮肾造瘘。待病人情况改善后再处理结石。

26、孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时一旦诊断明确，只要病人全身情况许可，应及时实施手术。若病情严重不能耐受手术，亦应试行输尿管插管，通过结石后留置尿管引流；不能通过结石时，则改行经皮肾造瘘。肾癌的病理：肾癌从肾小管上皮细胞发生，有透明细胞癌颗粒细胞癌和梭形细胞癌。转移途径有直接浸润，血行转移至肺脑骨肝等。淋巴转移最先到肾蒂淋巴结。临床表现：典型三大症状：血尿肿块和疼痛，间歇无痛血尿为常见症状。肾外表现：发热血沉块贫血肝功能异常免疫系统改变消化道症状及同测精索静脉曲张。晚期症状：病理骨折神经麻痹咯血等。甲亢的临床表现：甲状腺肿大，性情急噪。容易激动 失眠 双手颤动 怕热 多汗

27、 皮肤潮湿 食欲亢进但消瘦 体重减轻 心悸 脉快有力 脉压增大 内分泌紊乱 易疲劳 出现肢体近端肌肉萎缩 其中脉率增快 脉压增大最重要。甲状腺术后呼吸困难和窒息的原因、临床表现和治疗原则：（1）原因：切口内出血压迫气管，喉头水肿，气管塌陷（2）临床表现：进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至发生窒息。如还有颈部肿胀，切口渗出鲜血时，多为切口内出血所引起者（3）处理原则：必须立即行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿；如此时病人呼吸仍无法改善，则应立即行气管切开；情况好转后，再送手术室作进一步的检查、止血和其他处理。乳房淋巴液输出的途径：大部分经胸大肌外侧淋巴管流到腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋

28、巴结。部分商埠淋巴液经胸大、胸小淋巴结 ，最后流入锁骨下淋巴结。通过锁骨下淋巴结，流向锁骨上淋巴结。部分乳房内侧淋巴液通过肋淋巴管流向胸骨旁淋巴结。两侧乳房皮下有交通管 ，一侧淋巴液可流向另一侧。乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝。有下列情况应行急诊开胸探查术：（1）胸膜腔内进行性出血（2）心脏大血管损伤（3）严重肺裂伤或气管、支气管损伤（4）食管破裂（5）胸腹联合伤（6）胸壁大块缺损（7）胸内存留较大的异物。急诊室开胸探查手术指征：（1）穿透性胸伤重度休克者（2）穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞。闭式胸腔引流术的适应征：（1）中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸（2）胸

29、腔穿刺术治疗下气胸增加者（3）需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者（4）拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者。具备以下征象则提示存在进行性血胸：（1）持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定（2）闭式胸腔引流量每小时超过200毫升，持续3小时（3）血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固。闭合性多根肋骨骨折的治疗原则如下：（1） 保持呼吸道通畅。（2） 防治休克：输血，输液，给氧。（3） 控制反常呼吸，其中包括： 厚敷料加压包扎固定； 肋骨牵引； 手术内固定； 出现呼吸衰竭时，气管插管和正压通气，呼吸机辅助呼吸。肺

30、癌临床分类及特征：鳞状细胞癌 分化程度不一，但生长速度较慢，病程长，对放疗化疗较敏感。小细胞癌 形态与小淋巴细胞相似，如燕麦穗粒。恶性程度高，生长快，较早出现淋巴转移，预后差。腺癌 多为周围型肺癌，早期一般没明显临床症状，X线检查发现，表现为圆形分叶状肿块。一般生长慢，有时早期发生血行转移，淋巴转移较晚。大细胞癌 极少见，细胞大，胞浆丰富，细胞核形态多样，排列不规则。分化程度低，常在脑转移后才被发现，预后很差。肺结核手术切除术的适应症：肺结核空洞 结核球 毁损肺 结核性支气管狭窄或支气管扩张 反复或持续咯血。食管癌的临床表现及X线征象：早期症状不明显，但在吞咽粗食物时可能有不同程度的不适感觉，

31、包括咽下事物哽咽感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉样疼痛。食物通过缓慢，症状时重时轻，进展缓慢。中晚期典型症状是进行性咽下困难，先是干食物，最后水和唾液也不能咽下，常吐黏液痰。病人逐渐消瘦、脱水、无力。如癌肿侵犯喉返N出现声音嘶哑，如压迫颈交感N节，可产生Horner综合征，如侵入食管、支气管引起食管支气管瘘，并发呼吸系统感染。X线征象，食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象 小的充盈缺损 局限性管壁僵硬，蠕动中断 小龛影。中晚期有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。 食管癌的鉴别诊断：早期无下咽困难，食管炎 食管憩室 食管静脉曲张鉴别；有下咽困难，食管良性肿瘤，贲门失弛症，食管良性狭窄鉴别。食管癌

32、手术适应症和禁忌症：适应症，全身状况良好，有较好的心肺功能储备，无明显远处转移征象者，一般以颈段癌长度3cm，胸上段长度4CM，胸下段长度5CM切除。禁忌症：（1）全身状况差，已成恶病质。有严重心肺或肝肾功能不全者（2）病变侵犯范围大，已有明显外侵和穿孔现象（3）已有远处转移者。腹股沟斜疝和直疝的鉴别 斜疝 直疝发病年龄 儿童及青壮年 老年突出途径 经腹股沟管突出，可进阴囊 由直疝三角突出，不进阴囊疝块外型 椭圆或梨型，上部呈蒂状 半球行，基底较宽回纳疝块后压住深环 疝块不再突出 疝块仍能突出精索与疝囊的关系 后方 前外方疝囊颈与腹壁下动脉的关系 外侧 内侧嵌顿机会 较多 极少 嵌顿性疝和绞窄

33、性疝的处理原则：具备下列情况的可先进行复位手术，嵌顿时间在3-4小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者。年老体弱或伴有其他疾病而估计肠袢尚未绞窄性梗死者。嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，一防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。绞窄性疝的内容物一坏死，需要手术。剖腹探查的指征：（1）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者（2）肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀者（3）全身情况有恶化趋势（4）红细胞计数进行性下降者（5）血压由稳定转为不稳定甚至下降者（6）胃肠出血者（7）积极救治休克而情况不见好或继续恶化者。放腹腔引流管的指征：（1）坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无

34、法清除（2）为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏（3）手术部位有较多的渗液及渗血（4）已形成局限性脓肿。腹部闭合性损伤的诊断步骤：判断有无内脏损伤，判断什么脏器受到损伤，判断是否有多发性损伤，运用其他辅助检查帮助诊断。腹内脏器损伤的处理原则：做好紧急手术准备，力争早期手术。首先处理对生命威胁最大的损伤。心肺复苏是压倒一切的任务，解除气道梗阻是首要一环。迅速控制明显外出血。处理开放性气胸或张力性气胸，尽快恢复血容量，控制休克和紧张迅速的颅脑外伤。急性弥漫性腹膜炎的原则及适应症：原则，处理原发病，彻底清洁腹腔，充分引流，术后处理。适应症，经非手术治疗6-8H后，腹膜炎症及体征不好转反而加重者。腹腔内

35、原发病变严重。腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。腹膜炎病因不明，且无局限趋势者。十二指肠溃疡临床表现及手术适应症：多见于中青年男性，有周期发作的特点，秋东、冬春好发。主要表现为上腹部或剑突下的疼痛，有明显节律性，与进食密切相关，多于进食后3-4H发生，服用抗酸药能止痛，进食后腹痛可暂时缓解。饥饿痛和夜间痛是十二指肠溃疡的特征性症状，体检时右上腹可有压痛。适应症，十二指肠溃疡出现严重并发症。经正规内科治疗无效的十二指肠溃疡。溃疡病程漫长者。胃溃疡的分型、临床表现及手术适应症：（1）分型：型最常见，50%-60%，低胃酸，位于胃小弯角切迹附近。型20%，高胃

36、酸，胃溃疡合并十二指肠溃疡。型，20%高胃酸，位于幽门管或幽门前。型5%低胃酸，位于胃上部1/3，胃小弯接近贲门处（2）临床表现：主要症状是腹痛，但节律性不如十二指肠溃疡明显。进餐0.5-1H开始，持续1-2H后消失，进食不能缓解，痛点常在上腹剑突与脐连线中点或略偏左。抗酸治疗缓解后长复发。年龄较大的患者，呈不规则持续痛（3）适应症：内科治疗8-12W溃疡不愈合或短期复发者。发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻等。溃疡巨大或高位溃疡。胃十二指肠复合性溃疡。溃疡不能除外恶变或已恶变者。急性十二指肠溃疡穿孔的好发部位及诊断：好发于胃十二指肠壁近幽门处。诊断：既往有溃疡史，突发上腹部剧烈疼痛迅速发展成全腹疼

37、痛，伴腹膜刺激征，X线检查腹部发现膈下有游离气体，诊断性腹腔穿刺抽出液含胆汁或食物残渣。胃十二指肠溃疡的大出血的治疗及手术指征：原则补充血容量防治失血性休克，尽快查明出血部位不采取有效止血措施。补充血容量，留置鼻胃管，用NS冲洗胃腔，清除血凝块。急诊胃镜检查明确出血灶，局部止血。应用止血制酸药物。急诊手术止血 手术指征：出血速度快，自行止血机会较小，近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻，正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡发生大出血的病人，胃溃疡患者近早手术，胃镜检查发现动脉搏动性出血或溃疡底部血管显露再出血危险性大者。胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻的诊断：根据长期溃疡史，腹痛与反复发作的呕吐

38、，呕吐多发生在下午或晚间，量大，含大量宿食，有腐败酸臭味，但不含胆汁。呕吐后自觉胃部饱胀改善，病人常自行诱发呕吐一缓解症状。常有少尿便秘、贫血等慢性消耗的表现。体检时见病人有营养不良、消瘦、皮肤干燥、弹性消失、上腹隆起可见胃型，摇晃上腹可闻振水音。胃大部切除术治疗十二指肠溃疡的理论依据以及术后并发症：原理是（1）切除了大部分胃，因壁细胞和主细胞数量减少使胃酸和胃蛋白酶分泌大量减少。（2）切除胃窦部减少了G细胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌。（3）切除胃溃疡本身和胃溃疡好发的部位。并发症：早期并发症：（1）术后胃出血，（2）胃排空障碍，（3）胃壁缺血坏死，吻合口破裂或瘘，（4）十二指肠残端破裂（5）

39、术后梗阻 晚期并发症：（1）酸性返流性胃炎（2）倾倒综合征（3）溃疡复发（4）营养性并发症（5）迷走神经切断术后腹泻（6）残胃癌先天性肥厚性幽门狭窄的临表：新生儿常见的疾病，进食后呕吐，喷射状的呕吐，上腹部腹壁有明确的胃蠕动波，剑突与脐之间触到橄榄状的肥厚幽门是典型体征。患儿可有脱水，体重减轻，常出现低钾性碱中毒，反常性酸尿。幽门环肌切开术是本病的主要治疗方法。肠梗阻的全身性病生表现：体液丧失、感染和中毒、休克、呼吸和循环系统障碍绞窄性肠梗阻的诊断和治疗：有下列表现者，应考虑绞窄性肠梗阻的可能：腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。肠鸣音可不亢进。有时出现腰背

40、部痛，呕吐出现早，剧烈而频繁。病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著。有明显腹膜刺激征，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块（胀大的肠袢）。呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。经积极非手术治疗而症状体征无明显改善。腹部X线检查见孤立、突出胀大的肠袢、不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影；或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。肠梗阻的诊断步骤：（1）是否肠梗阻（2）是机械性还是动力性（3）单纯性还是绞窄性（4）高位性还是低位性（5）完全性还是不完全性（6）什么原因引起的梗阻治疗原则：是矫正肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解

41、除梗阻。（1）基础疗法 a胃肠减压b矫正水电解质紊乱和酸碱失常 c防治感染和中毒（2）解除梗阻（手术治疗和非手术治疗）高位与低位肠梗阻的鉴别：高位/低位：特点：呕吐发生早而频繁，腹胀不明显/腹胀明显，呕吐出现晚而次数少，可呕吐粪样物X线检查：低位小肠梗阻扩张的肠袢在腹中部成阶梯状排列，结肠内无积气。结肠梗阻时扩张的肠袢位于腹部周围可见结肠袋。胀气的结肠因在梗阻部突然中断。盲肠胀气最显著，小肠内胀气可不明显。婴儿肠套叠的临床表现、病理基础及治疗原则：三大典型症状是腹痛、血便和腹部肿块。表现为突然发作剧烈的阵发性腹痛，病儿阵发哭闹不安，面色苍白，出汗伴有呕吐和果酱样血便。空气或钡剂灌肠X线检查可见

42、空气或钡剂在结肠受阻，阻端钡影成杯口状甚至弹簧状阴影。治疗：早期可用空气灌肠复位，一般空气压力先用8.0kpa，经肠管灌入结肠内，在X线透视再次明确诊断后，继续注气加压至10.7kpa左右直至套叠复位。如果不能复位，或病期超过48小时，或怀疑有肠坏死，或空气灌肠复位后出现腹膜刺激征及全身恶化，都应行手术治疗。手术方法：手术复位，肠切除吻合术。先天性肠扭转不良的手术原则：是解除梗阻恢复肠道的通畅，根据不同情况采用切断压迫十二指肠的腹膜索带，游离粘连的十二指肠或松解盲肠；肠扭转是行肠管复位。有肠坏死者，作受累肠段切除吻合术。急性阑尾炎的临床表现：症状：1腹痛，典型的转移性右下腹痛；2、胃肠道症状3

43、、全身症状，早期乏力。体征：1、右下腹压痛，是急性阑尾炎最常见的重要体征，压痛点通常位于麦氏点2、腹膜刺激征象，反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失3、右下腹包块4、结肠充气试验阳性5、腰大肌试验阳性说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位。6、闭孔内肌试验阳性提示阑尾靠近闭孔内肌。7、肛门直肠指检。急性阑尾炎的并发症及处理：1、腹腔脓肿：一经诊断即应在超声引导下穿刺抽脓冲洗或置管引流或必要时手术切开引流2、内外瘘形成：3、门静脉炎：行阑尾切除并大量抗生素治疗。阑尾切除术后并发症：（1）出血（2）切口感染（3）粘连性肠梗阻（4）阑尾残株炎（5）粪瘘。阑尾周围脓肿的治疗：尚未破溃穿孔时应按急性化

44、脓性阑尾炎处理如阑尾穿孔已被包裹形成阑尾周围脓肿，病情较稳定，宜应用抗生素治疗或同时联合中药治疗促进脓肿吸收消退，也可在超声引导下穿刺抽脓或置管引流。如脓肿扩大，无局限趋势，宜先行b超检查，确定切口部位后行手术切开引流。切开引流以引流为主。如阑尾显露方便，也应切除阑尾，阑尾根部完整者适单纯结扎。如阑尾根部坏疽穿孔，可行u字缝合关闭阑尾开口的盲肠壁。术后加强支持治疗，合理使用抗生素。结肠癌的临床分期：癌仅限于肠壁内为Dukes A期，穿透肠壁侵入浆膜或/及浆膜外，但无淋巴结转移者为B期，有淋巴结转移者为C期，其中淋巴结转移仅限于癌肿附近如结肠壁及结肠旁淋巴结者为C1期，转移至系膜和系膜根部淋巴结

45、者为C2期，已有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者为D期。细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别：细菌性肝脓肿/阿米巴肝脓肿病史：继发于胆道感染或其他化脓性疾病/继发于阿米巴痢疾之后症状：病情急骤严重，全身脓毒症，症状明显，有寒战、高热/起病较缓慢，病程较长，可有高热，或不规则发热、盗汗血液化验：白细胞计数及中性粒细胞可明显增加。血液细菌培养可阳性/白细胞计数可增加，如无继发细菌感染，血液细菌培养阴性。血清阿米巴抗体检测阳性粪便检查：无特殊表现/部分病人可找到阿米巴滋养体或结肠溃疡面（乙状结肠镜检）黏液或刮取涂片可找到阿米巴滋养体或包囊脓液：多为黄白色脓液，脓液和培养可发现细菌，有臭味

46、/大多为棕褐色脓液，无臭味，镜检有时可找到阿米巴滋养体。若无混合感染，涂片和培养无细菌诊断性治疗：抗阿米巴药物治疗无效/抗阿米巴治疗好转脓肿：较小，常为多发性/较大，多为单发，多见于肝右叶。肝癌手术适应证：1、病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要器官器质性病变肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属一级；或属二级，经短期护肝治疗后，肝功能恢复到一级无广泛肝外转移性肿瘤2、下列情况可做根治性肝切除单发的微小肝癌；单发的小肝癌；单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面光滑，周围界限清楚多发性肿瘤，肿瘤结节少于3个且局限在肝的一段或一叶内3、姑息性切除3-5个多法性肿瘤，局限于相邻2-3个肝段

47、或半肝内左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚位于肝中央区的大肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大原发性肝癌的并发症：肝性昏迷，上消化道出血，癌肿破裂出血，及继发感染门静脉系解剖特点门静脉主干是由肠系膜上下静脉和脾静脉汇合而成门静脉的左右两干分别竟如左右半肝后逐渐分支，其小分支很肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶内的肝窦然后汇入肝小叶的中央静脉再汇入小叶下静脉，肝静脉最后汇入下腔静脉，所以门静脉系位于两个毛细血管网之间，一端是胃肠脾胰的毛细血管网另一端是肝小叶内的肝窦门静脉高压的临床表现：主要是脾肿大、脾功能亢进、呕血和黑便、腹水和非特异性全身症状，曲张的食管和胃底静脉一旦破裂立刻发生大出血呕吐鲜红色血液肝功能损害引起凝血功能障碍脾功能亢进引起血小板减少出血不易自止，大出血引起肝缺氧容易引起肝昏迷。食道胃底静脉曲张破裂出血的治疗原则：为了提高治疗效果应根据病人的具体情况采用药物内镜，介入放射学和外科手术的中和治疗疗法。其中手术治疗应强调有效性合理