第13章胆道疾病病人的护理(共16页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上第十三章 胆道疾病病人的护理第一节 解剖生理概要【胆道系统的解剖】 胆道系统包括肝内和肝外胆管、胆囊及Oddi括约肌。可分为肝内和肝外两大胆道系统。 1肝内胆管 起始于肝内毛细胆管，汇集成小叶间胆管、肝段、肝叶胆管和肝内左右肝管 2肝外胆管 包括肝外左右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。 （1）左右肝管和肝总管 肝内左右肝管出肝后形成肝外左右肝管，两者在肝门下方汇合成肝总管，与胆囊管汇合形成胆总管。 （2）胆总管 长约79cm，直径0.60.8cm。约80%85%人的胆总管下端与主胰管在十二指肠壁内汇合成一共同通道，并膨大形成壶腹，称为乏特（Vater）壶腹。其周围

2、有Oddi括约肌围绕，具有调节和控制胆汁和胰液的排放，防止十二指肠液返流的作用 （3）胆囊 位于肝脏脏面的胆囊窝内，外观呈梨形，胆囊颈上部呈囊性膨大，称Hartmann袋，是胆囊结石易嵌顿的部位。 （4）胆囊管 由肝总管、胆囊管与肝脏下缘构成的三角区称为胆囊三角（Calot三角），其中有胆囊动脉、副右肝管等穿行，是手术时易误伤的部位。【胆道系统的生理功能】 胆道系统具有分泌、贮存、浓缩和输送胆汁的功能。 1、胆汁的生成、分泌和代谢 （1）胆汁的生成和成分 肝细胞、胆管每日分泌胆汁约为8001 200ml。以肝细胞分泌为主。 （2）胆汁的生理功能 包括乳化脂肪；协助脂溶性维生素的A、D、E、K的

3、吸收：抑制肠内致病菌生长和内毒素形成；刺激小肠和结肠蠕动；中和胃酸等。 （二）胆囊的生理功能 1浓缩和储存胆汁 由肝细胞和胆管分泌的胆汁部分直接进入肠道，绝大部分进入胆囊。胆囊粘膜有很强的选择性吸收胆汁中的水和电解质功能，胆汁中90%的水分被胆囊吸收后，能使胆汁浓缩510倍并储存于胆囊。 2排出胆汁 随进食而持续进行，每次排胆汁的时间长短和量与进食的食物种类和量有关，并受体液因素和神经系统的调节。 3分泌功能 胆囊粘膜可分泌粘液性物质，约20 ml/h。主要作用是保护胆囊粘膜不受胆汁侵蚀；润滑胆囊粘膜，以利胆汁的排出。第二节 胆道疾病的特殊检查及护理（一）影像学检查1B型超声波检查 在胆囊结石

4、、胆囊炎、胆道肿瘤、胆道蛔虫、胆道畸形及黄疸的鉴别诊断中有重要的价值，是诊断胆道疾病的首选方法。检查胆囊时，需空腹8小时以上，前一天晚餐宜进清淡素食。超声检查应在钡餐造影和内镜检查之前或钡餐检查3日之后进行，以免影响检查效果。肠道气体过多者，事先可服缓泻剂或灌肠排便后再检查以减少气体干扰。小儿或不合作者可给予安眠药后在睡眠状态下检查。指导病人严格按照预约单上的要求进行检查前准备。检查时常规取仰卧位。左侧卧位有利于显示胆囊颈及肝外胆管；半坐位用于胆囊位置较高者。2放射学检查 （1）腹部X线平片：15%的胆囊结石可在腹部平片上显影。因其显示率较低，一般不作为常规检查手段。 （2）口服法胆囊造影（o

5、ral cholecystography，OC）：口服碘番酸经肠道吸收后进入肝脏并随胆汁排入胆囊，含有造影剂的胆汁浓缩后使胆囊在X下显影；脂肪餐后可观察胆囊的收缩情况。由于该检查结果受多种因素影响，故近年来已逐渐被超声波检查所替代。 1）目的：检查胆囊有无结石、肿瘤或息肉等；观察有无胆囊、胆道形态和功能的变化。 2）适应证：慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉、胆囊肿瘤。 3）病人准备：造影前23天少食产气食物。造影前一日午餐进高脂肪餐，以排空胆囊内胆汁，晚餐以无脂饮食为宜。造影前一日晚8时起服碘番酸片1片（0.5g），以后每隔5分钟服1片，共服6片。服药后除可少量饮水外予以禁食。检查当日禁早餐，清

6、晨最好能排便，以免粪便阴影干扰胆囊的显示。4）操作及配合：向病人解释检查方法及目的，以减轻其紧张、焦虑。服造影剂后12小时开始摄第一片，观察胆囊显影情况，14小时后摄第二片，观察胆汁浓缩情况。随后吃两个油煎蛋（脂肪餐），餐后3060分钟摄第三片，观察胆囊收缩功能。若第二片不显影，则不必吃脂肪餐和再摄片。5）注意事项：急性胆囊炎、严重肝功能损害者禁用该方法。准备及检查过程中禁服泻剂，以免妨碍造影剂的吸收和显影。 （3）静脉法胆道造影（intravenous cholangiography，IVC）： 造影剂经静脉输入体内后随肝脏分泌的胆汁排入胆道，可使胆道在X线下显影。该方法可受多种因素影响而显

7、影率较低，故现已基本被核素胆道造影、内镜逆行胰胆管造影、经皮肝穿刺胆管造影等方法所取代。1）目的：检查胆道系统有无结石、蛔虫、肿瘤、梗阻等；亦可检查胆囊、胆道形态和功能变化。2）适应证：胆管疾病，如结石、肿瘤、蛔虫、狭窄和畸形；胆囊疾病口服胆囊造影失败者；胆囊已切除者。 3）病人准备：检查前少进产气食物，前一日午餐进脂肪餐（胆囊已切除者进普食）；检查前晚服缓剂泻，如番泻叶或蓖麻油；检查当日晨禁食。检查前作碘过敏试验：将1ml造影剂胆影葡胺经静脉缓慢注射，观察1015分钟，注意有无过敏或头痛现象。 4）操作及配合：碘过敏试验为阴性者，将造影剂，30%胆影葡胺20ml于10分钟内均匀、缓慢经静脉注

8、射完。病人取俯卧位，右侧稍高或仰卧位左侧稍抬高，于注射后20、40、60、120分钟分别拍片。若观察胆囊排泄情况，可在显影后进食脂肪餐，餐后3060分钟拍片。5）注意事项：该方法对造影剂过敏、急性胆囊炎、严重肝功能损害、甲状腺机能亢进者禁忌。造影失败者可改作静脉滴注胆道造影检查。（4）经皮肝穿剌胆管造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）：在X线透视或B超引导下，利用特制穿刺针经皮肤经肝穿剌将造影剂直接注入肝内胆管，显示整个胆道系统，该法为有创检查，有发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症的可能，故术前应作充分的检查和准备，术后注意观察并发

9、症的发生。1）目的：了解胆道梗阻情况及病变部位，必要时可行置管引流。2）适应证：原因不明的梗阻性黄疸而ERCP失败者。术后黄疸，疑有残余结石或胆管狭窄者。B超提示有肝内胆管扩张者。 3）病人准备：术前检查出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间。有出血倾向者，注射维生素，待出血倾向纠正后再检查。30%泛影葡胺1ml作碘过敏试验。作普鲁卡因过敏试验。检查前3天全身应用抗生素。术前晚服缓泻剂，术晨禁食。5）注意事项：经肋间穿刺时病人取仰卧位，经腹膜外肝穿剌时取俯卧位；嘱病人在穿剌过程中平稳呼吸，避免憋气或作深呼吸。术后平卧46小时，每小时测血压、脉搏1次，共6次，或至平稳为止。密切观察腹部情况，注意有

10、无出血。有引流者注意观察引流是否通畅，有无胆道出血，必要时用生理盐水冲洗。遵医嘱应用抗生素及止血药。出凝血时间异常、碘过敏、心功能不全、急性胆道感染者禁忌作此检查。 （5）内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP） 1）目的：诊断胆道及胰腺疾病，取活体组织、收集十二指肠液、胆汁和胰液作理化及细胞学检查、取除胆道结石。 2）适应证： 胆道疾病伴有黄疸。疑为胆源性胰腺炎、胆胰或壶腹部肿瘤。胆胰先天性异常。可经内镜治疗的胆管及胰腺疾病，如Oddi括约肌切开术等。3）病人准备：基本同其他纤维内镜检查前的准备，包括检查前

11、15分钟常规注射安定510mg，东莨菪碱20mg。4）注意事项：急性胰腺炎、碘过敏者禁忌作此检查。病人于造影后2小时方可进食。造影过程中发现特殊情况者，应留观并作相应处理。由于该方法可能诱发急性胰腺炎和胆管炎等并发症，故造影后13小时及第二日晨各测血淀粉酶1次，并观察体温，白细胞计数和分类，若有异常应及时处理。可遵医嘱预防性应用抗生素。 （6）术中及术后胆管造影：胆道手术时，可经胆囊管插管至胆总管作胆道造影。术后拔除T管前，应常规行T管造影。1）目的：检查胆道有无残余结石、狭窄、异物，了解胆总管下端或胆肠吻合口通畅与否。2）适应证：疑有胆道残余结石、狭窄或异物；胆总管切开留置T管者。3）病人准

12、备：向病人解释检查的必要性，以取得合作。一般术后造影检查在术后2周左右进行。嘱病人检查前排便，必要时灌肠排便，检查前禁食一餐。4）操作及配合：术后造影病人取仰卧位，左侧抬高约15。腹壁T形管局部常规消毒。经T形管抽出一定量胆汁，以排出空气，将事先抽好20ml造影剂（泛影葡胺）的注射器接上T管，任其自行流入胆道。注入造影剂后立即摄片。造影完毕，尽量抽出造影剂，T形管接引流袋，以引流剩余造影剂。5）注意事项：造影时切忌注入空气，以免将气泡误诊为阴性结石。因造影剂刺激胆道或逆流，可加重胆道感染，造影后出现高热、黄疸时，除注意保持引流通畅外，可遵医嘱给抗生素治疗。（7）电子计算机体层扫描（comput

13、ed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）：能清晰地显示肝、胆、胰的形态和结构，其内结石、肿瘤或梗阻的情况。属于无创伤、准确性较高的检查。但对某些胆道疾病的诊断准确率并不比B超高，故不作为常规的检查手段，而主要用于B超诊断不清，疑有肿瘤的病人。检查前向病人解释检查的目的及注意事项，以取得合作。CT检查前两天开始进少渣、产气少的食物以减少肠道内气体的产生。检查前一日作碘过敏试验，4小时内禁食。近期内曾行钡剂检查者，应在钡剂排尽后再作CT检查，以防高密度钡剂形成大量伪影。训练病人在平静呼吸下屏气。如作腹部检查，于检查前30分钟口服

14、1.5%3%泛影葡胺溶液500800ml，临检查前再口服200ml，使造影剂充盈胃及中上段小肠。备好急救器械及药品，以防注射造影剂引起的反应及休克。MRI检查前应预先向病人解释检查过程中的一些现象，如梯度场启动会有噪声，使病人有心理准备。询问病人是否有心脏起搏器、神经刺激器、人工心脏瓣膜、眼球异物、动脉瘤夹及金属节育环等，伴有此类物品者不可作此检查。检查前取下病人身上的一切金属物品，如假牙、发卡、戒指、耳环、钥匙、钢笔、手表、硬币等，以免造成金属伪影，影响成像质量。信用卡、磁盘、磁带也应取除，否则可发生去磁损坏。幼儿、烦躁不安及幽闭恐惧症病人在检查前可给予镇静剂，如水合氯醛、安定等。（8）核素

15、扫描检查：为无创检查，辐射剂量小，对病人无损害。系将示踪剂99m锝标记的二乙基亚氨二醋酸（99mTc-EHIDA）经静脉注射，示踪迹经肝脏分泌、随胆汁进入胆道，用相机或单光子束发射计算机断层扫描仪连续摄影，作动态观察。适用于肝内外胆管及肝脏病变的检查，如肝内胆管结石、急慢性胆囊炎、胆道畸形、胆道术后观察以及黄疸的鉴别诊断。注意检查胆囊时，无需完全禁食，可进少量素食早餐，但不宜进高脂肪餐；拟诊急性胆囊炎者，应禁食2小时以上再检查。必要时检查前作清洁灌肠。正常情况下，胆道和胆囊多在1530分钟内显影，最长不应超过60分钟。胆道梗阻时显像时间延迟和延长。胆囊不显像者，不再行脂肪餐试验。（二）其他检查

16、 纤维胆道镜检查（fibro-choledochoscope examination）用于协助诊断和治疗胆道结石，了解胆道有无狭窄、畸形、肿瘤、蛔虫等。 1 术中胆道镜（intraoperative choledochoscopy，IOC） 术中经胆总管切口直接放入胆道镜进行检查和治疗。适应证:术前胆道疾病诊断不明。术中发现与术前诊断不符。胆囊造瘘取石术后及腹腔镜取石术后。操作中应随时注意吸引溢出的胆汁及腹腔内渗出液。检查顺序为先肝内胆管，后肝外胆管。 2术后胆道镜（postoperative choledochoscopy，POC）适用于：胆道术后疑有残余结石、胆道蛔虫、狭窄、肿瘤等；胆道出

17、血。术后单纯胆道镜检查应于术后4周、胆道镜取石于术后6周方可开始。病人取仰卧位，拔除T管后立即从窦道插入胆道镜。边进边观察，检查顺序为先肝外胆管后肝内胆管。检查后应注意观察病人有无发热、恶心呕吐、腹泻、窦道穿孔、胆管出血等并发症。严重心功能不全、严重胆道感染、有出血倾向者禁忌作此检查。第三节 胆石病和胆道感染一、 概 述胆石病（cholelithiasis）指发生在胆囊和胆管的结石。是我国的常见病、多发病。自然人群中的发病率达10左右。【病因】 1胆道感染 由于各种原因所致的胆汁滞留，细菌或寄生虫入侵胆道而致感染。2代谢异常 胆汁内的主要成分为胆盐、卵磷脂和胆固醇。正常情况下，保持相对高的浓度

18、而又呈溶解状态，该三种成分按一定比例组成，三种成分的聚合点均落在胆固醇饱和曲线（ABC曲线）内；其中胆固醇一旦代谢失调【结石的部位及类型】 按结石的组成成分不同分为三类 1胆固醇结石 占结石总数的50，其中80发生于胆囊。 2胆色素结石 占结石总数的37，其中75发生于胆管。 3混合性结石 占结石总数的6，其中60发生于胆囊，其余在胆管。二、胆囊结石及急性胆囊炎 胆囊结石（cholecystolithiasis） 常与急性胆囊炎 （acute cholecystitis）并存，是临床常见病、多发病。主要见于成年人，以女性多见。【病因】 急性胆囊炎的致病因素主要包括：胆囊管梗阻；致病菌入侵；创伤

19、、化学性刺激，如较大的手术、创伤，胰液返流入胆囊等。 【临床表现和诊断】 可因结石的大小、部位、性质，有无梗阻、感染等而不同。仅在体检、手术时发现的结石，称为静止性胆囊结石。单纯性胆囊结石、无梗阻和感染时，常无临床症状或仅有轻微的消化系统症状。当胆结石嵌顿时，可出现下列症状和体征。 （一）腹痛 常发生于进油腻饮食后，胆囊收缩，结石嵌顿于胆囊颈部，胆汁排空受阻，胆囊内压力增高，胆囊强力收缩而出现右上腹部突发剧烈绞痛。疼痛为阵发性，可向右肩胛部或背部放射，伴有恶心、呕吐和发热。病人右上腹部有压痛和肌紧张。有时可在右上腹部触及肿大而有触痛的胆囊。若胆囊穿孔，疼痛程度加重。右上腹部肌紧张范围扩大、有明

20、显压痛、反跳痛。 （二）消化道症状 常伴恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、腹部不适等非特异性消化道症状。 （三）Mirizzi综合征 较大结石长时间嵌顿和压迫胆囊壶腹部或颈部，尤其胆囊管与肝总管平行时，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，表现为反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。（四）中毒症状 随胆囊炎症反应程度，病人表现出不同程度的体温升高、脉搏加速等感染征象，严重者可出现感染性中毒症状。 【处理原则】（一） 手术治疗 1胆囊切除术：适用于发病在4872小时以内者；经非手术治疗无效且病情发展者；伴急性并发症，如胆囊坏疽或穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等。2胆囊造口术：达到减压引

21、流的目的。适用于极少数高度危重不能耐受较长时间手术或局部炎症水肿、粘连严重者，此类病人需待3个月后病情稳定时再行胆囊切除术。 （二）非手术治疗 病情较轻的急性胆囊炎、胆石症病人，可予以禁食、胃肠减压、补液、记出入水量；控制感染，解痉止痛。伴严重心血管疾病不能耐受手术、麻醉者，可在上述治疗基础上加强全身支持治疗，待病情缓解后可考虑溶石疗法，但效果不肯定。三、慢性胆囊炎慢性胆囊炎（chronic cholecystitis）大多数继发于急性胆囊炎，是急性胆囊炎反复发作的结果，约70%95% 合并胆囊结石。【病理】 胆囊炎症反复发作，胆囊壁有炎性细胞浸润和纤维组织增生，胆囊壁增厚；长此以往，胆囊萎缩

22、，失去收缩和浓缩胆汁的功能，并与周围组织粘连。 【临床表现】 常不典型，多数病人有典型胆绞痛史。表现为腹胀不适、厌食油腻，嗳气等消化不良症状及右上腹和肩背部隐痛。体检示右上腹轻压痛。【处理原则】 （一）症状明显且伴结石者 行胆囊切除术。 （二）症状轻且无结石者 可先非手术治疗，用抗生素控制感染，待症状缓解后，有计划地择期手术。 （三）对年老体弱不能耐受手术者，可采用非手术疗法,包括：限制油腻饮食，服用消炎、利胆、解痉药物，也可应用中草药，针刺疗法等。四、胆管结石及急性胆管炎胆管结石（choledocholithiasis）根据病因不同，分为原发性和继发性胆管结石根据结石所在部位，分为肝外胆管结

23、石和肝内胆管结石。其病理生理变化因结石部位不同而异。【分类和病理】 （一）肝外胆管结石 多位于胆总管下端，其病理改变主要有以下几个方面： 1胆管梗阻 多为不完全性，梗阻近侧的胆管有不同程度的扩张，管壁增厚，胆汁淤积。 2继发性感染 胆管梗阻后，胆管壁充血、水肿，炎性渗出，加重梗阻，继发化脓性感染。 3肝细胞损害 胆道化脓性炎症可致肝细胞坏死或肝脓肿形成。 4胆源性胰腺炎 胆石嵌顿于胆总管壶腹部时，致胰液排出受阻甚或逆流，可引起胰腺炎。 （二）肝内胆管结石 可局限于一叶肝内胆管，也可广泛分布于两叶，以肝左叶居多。肝内胆管结石者多合并肝外胆管结石，除具备肝外胆管结石的病理改变外，还可具有：肝内胆管

24、狭窄、胆管炎或肝胆管癌的病理变化。【临床表现】 病人常伴非特异性消化道症状，如上腹隐胀不适、呃逆、嗳气等或无任何症状。当结石阻塞胆管并继发感染时可致典型的胆管炎症状：即腹痛、寒战高热和黄疸，称为Charcot 三联症。 （一）腹痛 位于剑突下或右上腹部，呈阵发性、刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发性加剧。疼痛向右后肩背部放射，伴有恶心、呕吐。 （二）寒战、高热 于剧烈腹痛后，出现寒战、高热。体温可高达3940，呈弛张热。系梗阻胆管继发感染后，脓性胆汁和细菌逆流随肝静脉扩散所致。 （三）黄疸 结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血，病人出现黄疸。由于黄疸的轻重程度与梗阻的程度、是否继发感染及阻塞的结石是否松

25、动有关，故临床上，黄疸多呈间歇性和波动性变化。（四）单纯性肝内胆管结石 可无症状或有肝区和患侧胸背部持续性胀痛，合并感染时除有Charcot 三联症外，还易并发胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘；感染反复发作可导致胆汁性肝硬化、门静脉高压症等，甚至并发肝胆管癌。 【处理原则】 （一）以手术治疗以手术治疗为主。 常用手术方法：胆总管探查或切开取石、T管引流术；胆总管空肠Roux-en-Y吻合术；Oddi括约肌成形术经内镜Oddi括约肌切开取石术：适用于胆石嵌顿于壶腹部和胆总管下端良性狭窄者。 （二）非手术治疗 1一般治疗：胆管结石并发感染症状较轻时，禁食、胃肠减压、补液、记出入水量；抗生素控制感染，解痉

26、止痛。待症状控制后再择期手术治疗。 2取石、溶石：术后胆管内残留结石者，可经T管窦道插入纤维胆道镜直视下取石。对于难以取净的结石，可经T管灌注溶石药物溶石。 3中西医结合疗法：应用消炎利胆类中药、针灸等治疗。五、 急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis, AOSC）是在胆道梗阻的基础上，并发胆道系统的急性化脓性细菌感染，亦称急性重症型胆管炎（acute cholangitis of severe type, ACST）。【病因】 常见原因是胆道结石，其次为蛔虫、胆管狭窄或胆管、壶腹部的肿瘤等。引起胆道感染

27、的致病菌有大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、假单孢菌、厌氧菌等；可为单一细菌感染，也可为两种以上细菌混合性感染。【病理】 胆管完全梗阻后引起梗阻以上胆管扩张，胆管壁充血、水肿、增厚；粘膜糜烂，形成溃疡；肝脏充血、肿大、肝细胞肿胀、变性，肝内胆小管内胆汁淤积。继发感染后，胆管腔内充满脓性胆汁；胆道内压力升高，当升至1.96kPa（20cmH2O）时，胆管内细菌和毒素可渗出至腹腔淋巴管；超过3.92kPa（40cmH2O）时，胆管内细菌和毒素即可逆行入肝窦，造成肝急性化脓性感染、肝细胞坏死，并发多发性胆源性细菌性肝脓肿。胆小管破裂可与门静脉形成瘘，引起胆道出血。少数病人的脓性胆汁穿越破碎的肝细胞进入肝

28、静脉，再进入肺内，导致肺内发生胆砂性血栓。大量细菌、毒素进入胸导管、血循环，可导致脓毒症和感染性休克，甚至发生多脏器功能障碍或衰竭。【临床表现】 病人多有胆道疾病史或胆道手术史。起病急骤，病情进展快，并发症凶险。临床表现除具有一般胆道感染的Charcot三联症外，还有血压降低、中枢神经受抑制的表现，故常称为Reynolds五联征。 【处理原则】 紧急手术抢救病人生命。迅速解除胆道梗阻并置管引流，达到有效减压和减轻感染的目的。通常采用胆总管切开减压、取石、T管引流术。亦可经非手术置管减压引流，方法包括：胆囊穿刺置管术、PTCD和经内镜鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary d

29、rainage, ENAD）等。第五节 护理【护理评估】（一）术前评估 1健康史 （1）一般资料：年龄、性别、出生地、居住地、饮食习惯、营养状况、工作环境、劳动强度、妊娠史等。 （2）既往史：有无反酸、嗳气、饭后饱胀、厌油腻食物或因此而引起腹痛发作史；有无呕吐蛔虫或粪便排出蛔虫史；既往有无类似发作史，有无胆石症、胆囊炎和黄疸病史。 （3）家族史：家族中有无类似疾病史。 2身体状况 （1）局部：右上腹疼痛的诱因、部位、性质及有无放射痛；局部有无腹膜刺激征等。 （2）全身：有无神志淡漠、烦躁、谵妄、昏迷等意识障碍；有无食欲减退、恶心呕吐、体重减轻、贫血、黄疸、发热，寒战、腹水等症状。 （3）辅助检

30、查 胆道系统特殊检查及重要脏器功能检查的结果。 3心理和社会支持状况 （1）认知程度：病人对疾病的发展、医疗及护理措施了解的程度。 （2）心理承受能力 病人对本次发病的心理状态，如有无烦躁不安、焦虑、恐惧等情绪变化。其应对能力如何。 （3）社会支持系统 家庭的经济承受能力，家庭和社会对病人的支持程度。 （二）术后评估 1手术情况 麻醉方式、手术名称、术中情况、引流管的位置及数量。 2身体状况 动态评估生命体征，引流管是否通畅，引流液的颜色、性质、量，切口及引流管出口情况，有无并发症发生。 3心理和认知状况 病人及家属对术后康复知识的掌握程度，是否担心并发症及预后，社会支持力量如何。【护理诊断/

31、问题】 （一）疼痛 与胆道结石、胆道梗阻所致胆汁流出不畅及Oddi括约肌痉挛、胆道感染等有关。 （二）体温过高 与胆道感染、炎症反应有关。 （三）体液不足 与T管引流、感染性休克有关。 （四）营养失调:低于机体需要量 与发热、恶心、呕吐、食欲不振、感染、手术创伤等有关。 （五）皮肤完整性受损 与皮肤瘙痒、引流液刺激等有关。 （六）焦虑/恐惧 与胆道疾病反复发作，担心预后等有关。 （七）潜在并发症 黄疸、胆道出血、胆瘘。【预期目标】 （一）疼痛减轻。 （二）体温恢复正常。 （三）病人体液维持在正常范围。 （四）营养状况得到改善。 （五）皮肤粘膜无破损和感染。 （六）情绪稳定，自述焦虑减轻。 （七

32、）并发症得到及时发现和处理或无并发症发生。【护理措施】（一）术前护理 1病情观察 密切观察病人病情变化，若出现寒战、高热、腹痛加重、腹痛范围扩大等，应考虑病情加重，要及时报告医师，积极进行处理。 2缓解疼痛 （1）针对病人疼痛的部位、性质、程度、诱因、缓解和加重的因素，有针对性地采取措施以缓解疼痛。先用非药物缓解疼痛的方法止痛，必要时遵医嘱应用镇痛药物，并评估其效果。（2）指导病人卧床休息，采取舒适卧位。3改善和维持营养状态。 （1）入院后即准备手术者，禁食、休息，并积极补充液体和电解质，以维持水、电解质、酸碱平衡。非手术治疗者根据病情再决定饮食种类。 （2）营养不良会影响术后伤口愈合，应给予

33、高蛋白、高碳水化合物、高维生素、低脂的普通饮食或半流质饮食。不能经口饮食或进食不足者，可经胃肠外营养途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、电解质，以维持病人的营养状态。4并发症的预防 （1）拟行胆肠吻合术者，术前3日口服卡那霉素、灭滴灵等，术前1日晚行清洁灌肠。观察药物疗效及副作用。 （2）肌注维生素K1 10mg，每日2次。纠正凝血机能障碍，应观察其疗效及有无副作用出现。 5心理护理 观察了解病人及家属对手术的心理反应，有无烦躁不安、焦虑、恐惧的心理。耐心倾听病人及家属的诉说。根据具体情况给予详细解释，说明手术的重要性，疾病的转归，以消除其顾虑，积极配合手术。（一） 术后护理 1病情观察 （1

34、）生命体征：尤其是心率和心律变化。术后病人意识恢复慢时，注意有无因肝功损害、低血糖、脑缺氧、休克等所致的意识障碍。 （2）观察、记录有无出血和胆汁渗出：包括量、速度、有无休克征象。胆道手术后易发生出血，量小时，表现为柏油样便或大便隐血；量大时，可导致出血性休克。若有发热和严重腹痛，可能为胆汁渗漏引起的胆汁性腹膜炎，需立即报告医师处理。 （3）黄疸程度、消退情况：观察和记录大便的颜色，检测胆红素的含量，了解胆汁是否流入十二指肠。若黄疸加重，可能有胆汁引流不畅。 2T管引流的护理 胆总管探察或切开取石术后，在胆总管切开处放置T管引流，一端通向肝管，一端通向十二指肠，由腹壁戳口穿出体外，接引流袋（图

35、26-4）。主要目的是：引流胆汁；引流残余结石；支撑胆道。护理中应做到 （1）妥善固定。 （2）保持有效引流 （3）观察并记录引流液的颜色、量和性状 （4）预防感染 （5）拔管3并发症的观察和预防 （1）黄疸：密切观察血清胆红素浓度，发现问题及时报告医师，并遵医嘱肌注维生素K1。将病人指甲剪短，防止因黄疸所致皮肤瘙痒时抓破皮肤。以温水擦洗皮肤，保持清洁。 （2）出血：观察病人出血量，若每小时出血大于100ml，持续3小时以上，或病人有血压下降、脉细速、面色苍白等休克征象，应立即与医师联系，并立即配合医师进行抢救。 （3）胆漏：若病人切口处有黄绿色胆汁样引流物，每小时50ml以上者，应疑有胆漏，

36、立即与医师联系协助处理。长期大量胆漏者，遵医嘱及时补充水和电解质，以维持平衡。长时期胆汁丢失将影响脂肪消化、吸收，可引起营养障碍和脂溶性维生素缺乏，应补充热量和维生素。能进食者，鼓励进低脂、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐。4稳定情绪 鼓励病人保持乐观情绪，正确对待疾病和预后，尤其对晚期胆囊癌病人，心理上给予开导，生活上给予关心照顾，尽量满足其要求，鼓励其主动配合治疗，提高生活质量。【护理评价】 （一）病人对疼痛的缓解是否满意，有无疼痛的症状和体征。 （二）体温是否恢复正常。 （三）水、电解质、酸碱平衡紊乱是否得到纠正。 （四）营养状况是否改善，体重是否增加或得到控制。 （五）切口和引流管口有无感染，血象是否正常。 （六）病人心态是否平稳，能否配合治疗和护理。 （七）并发症是否得到预防、及时发现和处理。【健康教育】 （一）指导病人选择低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消化的饮食，忌油腻食物及饱餐。 （二）非手术治疗的病人，应遵医嘱坚持治疗，按时服药，定期复查。若出现腹痛、黄疸、发热、厌油腻等症状时，应立即到医院就诊。 （三）向带T管出院的病人解释T管的重要性，告知出院后的注意事项。专心-专注-专业