糖尿病(消渴)临床路径记录表(共8页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上消渴病（2型糖尿病）中医临床路径记录表上海市长宁区天山中医医院临床路径施行流程图患者入院准入标准进入路径退出路径按临床路径实施诊疗计划变异分析退出路径继续路径好转出院分析、反馈是否有无1-3天初步病情评估及诊疗方案4-10天辅检回报，病情再评估，诊疗方案调整及完善临床要径展示路径指导小组路径实施小组修订消渴病（糖尿病）中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为消渴病（2 型糖尿病）（TCD 编码：BNV060、ICD-10 编码：E11.902）。 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 发病时间： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日标准

2、住院日14 天实际住院日： 天身高： 米 体重： KG BMI： 血压： mmHg时间 年 月 日（第 13 天） 年 月 日（第 413 天） 年 月 日（第 14 天）主要诊疗工作询问病史、体格检查、舌象、脉象下达医嘱、开出各项检查单完成首次病程记录完成入院记录完成初步诊断和病情评估治疗前讨论，确定治疗方案向病人交待病情和注意事 项特殊追问糖尿病病程，为三 型辨证提供依据。上级医师查房，完成当日病程和查房记录据检查结果进行讨论，并予 相应处理完善必要检查防治并发症上级医师查房，确定出院时间完成出院记录出院宣教：向患者交代出院 注意事项及随诊方案通知出院时间 年 月 日（第 13 天） 年

3、月 日（第 413 天） 年 月 日（第 14 天）重点医嘱长期医嘱中医内分泌科护理常规分级护理低盐低脂糖尿病饮食中医辨证口服中药汤剂口服中成药静脉滴注中药注射液中医外用非药物疗法基础治疗确定总热量及营养比例动态血糖监测胰岛素泵临时医嘱入院常规急查（肝、肾、心功、离子、酸碱、血糖）血常规、尿常规、大便常规生化全项多次血糖胰岛功能心电图糖化血红蛋白胸片其他检查：肌钙蛋白心彩超肌电图动态血压胰岛细胞抗体三项交感皮肤测定肢体动脉检查双光能 X 线骨密度检查PPG 指、趾动脉检查激光多普勒血流检查24 小时尿蛋白定量及定性动态心电图尿肾功三项腹部 B 超（或彩超）彩色眼底照像CT、MRI 等影像学检查

4、血沉、C-反应蛋白长期医嘱中医内分泌科护理常规分级护理低盐低脂糖尿病饮食中医辨证口服中药汤剂口服中成药静脉滴注中药注射液中医外用非药物疗法基础治疗确定总热量及营养比例动态血糖监测胰岛素泵临时医嘱必要时复查异常项目必要时增加新检查项目对症处理长期医嘱停止所有长期医嘱临时医嘱:开具出院医嘱出院带药门诊随诊主要护理工作做入院介绍、入院评估进行入院健康教育介绍各项检查前注意事项饮食、日常护理指导。按照医嘱执行诊疗护理措施观察生命体征并记录。按医嘱执行诊疗护理措施饮食指导。安抚疏导、健康教育。心理护理观察生命体征并记录。指导患者病后康复交待出院后注意事项，进行卫生宣教指导出院带药的煎法服法协助办理出院手

5、续送病人出院。病情 变异 记录无有，具体原因：1.2.无有，具体原因：1.2.无有，具体原因：1.2.责任护士签名医师签名临床路径差异报表姓名：住院日期病区床位医保号住院号医师：护士预计住院日数医源因素检查结果延迟药品断档医嘱延迟执行医嘱延迟患者因素拒绝治疗用药（退出路径）拒绝出院不可预料病情加重、出现急性或严重并发症（退出路径）合并症加重应用对血糖或降糖药物影响的药物对降糖药物过敏改进措施中医临床路径（含诊疗方案）临床疗效评估表序号评估指标1治疗方法中医辨证分型治疗 有无2辨证选择中成药 有无3辨证选择静脉滴注中成药 有无4中医特色治疗 有无5基础治疗 有无治疗效果结果6症状改善7体征改善8理化指标9疗效临床痊愈好转无效恶化死亡10变异无 有 原因：11退出无 有 原因：12住院天数总费用治疗费用药物费用中药费用中医特色费用耗材费用检查费用检验费用患者满意度调查表序号评估项目满意度1治疗费用合理 一般 不合理 2本病治疗疗程满意 比较满意 不满意3本次治疗效果满意 比较满意 不满意4接受本路径情况接受 不完全接受 不接受5对诊疗服务的评价满意 比较满意 不满意6其他意见和建议辨证分型及症候积分：专心-专注-专业