康复科评定记录表样本(共7页).doc
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1、精选优质文档-倾情为你奉上 运动疗法(PT)初期评定记录表姓 名:XXX 住 院 号:XXXX 性 别:男 年 龄:68 职 业:XXXX 文化程度:XXX 利 手:右手 申请医师:XXXX 申请时间:2008-10-20 病情摘要: 缘患者于2008年8月3日,在家中看电视突然觉右侧肢体乏力,活动不利,无神志不清,无四肢抽搐,无恶心呕吐,休息一个多小时有症状缓解。后有家人送至医院就诊。查BP195107mmHg.后症状再次加重,查头颅CT示(头颅)左侧基底节区,左侧半卵圆多发脑梗死,轻度脑萎缩,大脑镰钙化点经治疗后情况好转,现为进一步康复,于入住我科。 临床诊断:1.脑梗死恢复期 2.高血压
2、3级 极高危组 3.高脂血症 主要问题:(1)肢体功能障碍Brunnstrom分期:右上肢为期, 在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手期,无任何运动;右下肢期, 坐位屈膝90度以上,可使足后滑到椅子下。 (2)改良Ashworth痉挛评定:右上肢屈肌肌张力2级,伸肌肌张力1级,右下肢屈肌张力0级,伸肌张力1级。 (3)Fugl-Meyer(FMA)运动功能评定,共100分,右上肢得分27分;右下肢得分23分.总分50分处于级:明显运动障碍。 (4)Rivermead:运动指数总分15分,患者得分4分。其中:床上翻身,卧坐转移,坐位平衡,独自站立各得1分,其它11项均不能完成。 (5)Berg平衡
3、量表评定:总分56分,患者得分17分,其中由坐到站,双足并拢站立,站立位上肢前伸,床-椅转移各得1分; 独立站立,独立坐,转身向后看各得3分,闭目站立得4分; 由站到坐,站立位从地上拾物,转身一周,双足交替踏台阶,双足前后站立,单腿站立均不能完成。 (6)肌力评定:右上肢近端屈肌肌力3级,伸肌肌力4级,远端肌力0级;右下肢近端屈肌肌力4级,伸肌肌力5级,远端屈肌肌力1级,伸肌肌力1级。 治疗目标:短期目标: 1.改善关节活动度,能独立完成坐-站转移,站立平衡达到3级 长期目标: 1.恢复或接近正常步态 治疗计划: 1患侧上下肢主动关节活动度维持训练,预防关节挛缩。 2主动桥式运动,训练骨盆的控
4、制能力,训练腰背肌力。 3主动横向移动训练; 4肩胛带抗阻力训练,提高肩胛骨周围肌肉的控制能力,抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。5从坐位到站立训练。 6坐位平衡及站立平衡训练 7患侧下肢负重训练,重心转移训练。 8双杠内步行训练。 治疗师: XXX 日 期: 2008-10-20 运动疗法(PT)中期评定记录表姓 名:XXX 住 院 号:XXXXX 性 别:男 年 龄:68 职 业:XXX 文化程度:XX 利 手:右手 申请医生:XXX 申请时间:2008-11-21 治疗进展情况:1.通过近一个多月的治疗,手可做勾状抓握,但不能伸指,出现相对独立于协同运动的活动:肘伸直时肩可外展90度,在肘伸
5、直,肩前屈3090度情况下前臂可旋前旋后,肘伸直、前臂中立位,臂可上举过头。 2.关节活动范围受限得到改善,肩关节屈曲由90度达到150度.踝关节背曲由0度到5度。 3.Rivermead 运动指数总分15分,患者原先得分,4分。现在9分,提高了5分。 4.Brunnstrom 运动功能分级,之前右肩臂为级,手级,下肢级。现在肩臂提高到级,手级,下肢级。 5.Fugl-meyer 运动功能评估量表总分100分,患者之前右上肢得分27分,下肢得分23分,总分50分,处于级:明显运动障碍。 现在患者上肢得分58分,下肢得分27分,总分85分。比之前提高了30分,现在处于级。 尚存在问题:1.肩、踝
6、关节活动范围稍受限。 2.Brunnstrom 运动功能分级,右肩臂为级,手级,手指不能单独伸展,还不能测捏和松开手指,下肢级。 3.Rivermead 运动指数总分15分,患者得分,9分。 4.Fugl-meyer 运动功能评估量表总分100分,患者得分85分。处于级,中度运动障碍。 阶段目标:争取恢复或接近正常步态,能独立上下楼梯,独立在室外行走。 下步治疗措施:1.患腿支撑负重训练 2.患腿伸髋训练 3.患足踝背曲训练 3.患侧上下肢协调性训练 4.在015 之间训练膝的控制能力 5.坐-站转移训练 6.站立平衡训练 7.重心转移训练 8.双杠步行训练 9.室内步行 10.室内横向步行
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