病例书写规范考试题答案.doc

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1、- -病历书写规考试题一、单项选择题：每题1分1、卫医政发201011号规定，新的?病历书写根本规?自2010年C起施行。A、1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1日2、问诊正确的选项是DA.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适3、入院记录的书写形式不包括CA.再次或屡次入院记录B.24小时入出院记录C.死亡病例讨论记录D.24小时入院死亡记录4、根据主诉的写作要求，以下哪项不正确DA.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热开展及预后5、病史的主题局部，应记录疾病的开展变化的全过程，

2、是BA.主诉B.现病史C.既往史D.个人史6、现病史容不包括CA. 发病情况主要病症特点及其开展变化情况 B.伴随病症C.性别、年龄、职业D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于CA.现病史B.既往史C.个人史D.家族史8、疾病诊断填写顺序的原那么中不包括CA、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前D、本科疾病在前，他科疾病在后9、病程记录书写以下哪项不正确DA.病症及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次10、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于CA.家族史B

3、.现病史C.既往史D.个人史11、既往史不包括以下哪一项CA.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.输血史12、病历书写不正确的选项是DA,入院记录需在24小时完成B.手术记录但凡手术者均可书写C.接收记录有承受科室医师书写D.转科记录由原住院科室医师书写13、有关病历书写不正确的选项是AA.首次病程由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人的病程需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中14、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗DA.一级护理的病人B.危重病人C.病情可能变化的病人D.以上都是15、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记

4、录。由D医师书写。A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可16、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少C天记录一次病程记录。A、1B、2C、3D、517、主治医师首次查房记录应当于患者入院B小时完成。A、24B、48C、36D、7218、首页手术操作填写时,以下手术参与者哪位不在填写围:CA.手术者B.第一助手C巡回护士.D.麻醉医师19、患者住院时间较长，应有经治医师A作为病情及诊疗情况总结。A.每月B.两月一次C.由上级医师决定时间长短D.病情稳定可不做阶段小结20、首次病程记录的时间要准确到BA.小时B.分钟C.秒钟D.不必记录时刻21、有创诊疗操作记录应在操作完成后D书写

5、。A.1小时B.2小时C.3小时D.即刻22、科室间普通会诊一般应在A小时完成。A.24B.48C.72D.10分钟23、转入记录由转入科室医师于患者转入后B小时完成A.转入前B24小时.C.48小时.D.72小时24、以下哪些容无需另立专页书写DA.会诊记录B.麻醉记录C.术前讨论记录D.阶段小结25、以下哪项不是手术同意书中包含的容BA. 术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名26、以下哪些手术应具有术前讨论记录DA.胃大部切除B.胃癌手术C.食道癌手术D.以上都对27、使用人体植入物或特殊物品时，不记录DA.名称B.型号C.使

6、用数量D.地址28、某病人的出院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病急性膈面正后壁心肌梗死，其主要诊断为BA、冠状动脉粥样硬化性心脏病B、急性膈面正后壁心肌梗死C、急性心肌梗死D、心力衰竭29、以下哪些不属于病历书写根本要求AA.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确30、以下义务人员哪些有审签院外会诊的权利AA.科主任B.经管主治医师C.副主任医师D.主任医师31、以下哪项不是手术同意书中包含的容BA.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手

7、术风险D.患者签署意见并签名32、术后首次病程记录完成时限为DA.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻33、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救完毕后B小时据实补记，并加以注明。A、即刻B、6C、8D、2434、以下关于抢救记录表达不正确的选项是DA.指具有生病危险生命体征不平稳病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败35、死亡病例讨论记录，讨论的容不包括AA.死亡时间B.疾病的治疗C.死亡原因D.疾病的诊断36

8、、死亡病例讨论记录是指在患者死亡A周，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进展讨论、分析的记录。A、1B、2C、3D、437、入院记录应在多长时间完成BA.8小时B.24小时C.48小时D.出院时38、首次病程记录的时间要准确到BA.小时B.分钟C.秒钟D.不必记录时刻39、狭义的病案管理是指CA卫生信息管理B仅对病案的回收、整理C对病案物理性质的管理D包含信息的加工、利用40、下面哪个不是病案信息的作用CA医疗作用B医院管理作用C参考作用D医疗付款作用41、相关疾病的诊断分组简称:BA、DRGB、DRGsC、PPSD、PPG42、住院病历工作流程的第一步:B

9、A病案科B住院登记C挂号室D临床科室43、减少和防止病案号的错号、漏号、重号现象，主要应由以下哪些人员负责AA病案管理人员B病案科主任C住院登记处D挂号工作人员44、关于病案科室的职责与功能，以下表达哪一项为哪一项错误的AA审批申报病案表格，监控病案记录容、工程、格式的设置，提出表格印刷、式样的要求B满足院、外及社会需求，提供信息效劳C提供各级各类信息和统计报表，参与医院管理D贯彻执行国家有关法律法规及本单位病案管理的各项规章制度45、病案科保存有大量的病案，而且贮存量与日俱增，因此，科室至少应有贮存常用病案的空间(C)A12年B34年C5年以上D10年以上46、病案保护工作的意义在于最大限度

10、的保护病案(C)A方便性B适用性C完整性D耐用性47、以下哪一项病历资料，医疗机构可以不提供申请人复印或复制DA体温单B医嘱单C检验报告单D会诊单48、以下病案供给工作中是原那么错误的有：(D)A、负责门诊、急诊、住院和安康病案的供给B、负责医疗、教学、科研、复印等病案的供给C、负责整理查找粘贴各种回报单及病案单页D、负责对外友好医院的供给49、关于病案的销毁，以下表达哪一项错误(D)A由病案委员会讨论，医院领导做出决定B病案管理人员不得擅自决定销毁C对有历史价值的病案资料应请示有关国家档案部门D一般最好以年度为界限进展销毁50、?中华人民国电子签名法?于什么时间实施：(A)A、2005年4月

11、1日B、2005年9月1日C、2006年4月1日D、2005年9月1日51、?省住院病历质量评价标准?中有多少项乙级病历单项否决：(A)A、14项B、15项C、16项D、44项52、以下哪项为住院病历书写质量评估标准的单项否决：(B)A、医院感染未填写B、手术者未参加术前讨论C、药物过敏未填写D、术前小结容不完整53、计算实际住院天数正确的选项是：BA、入院与出院日分别计算两天B、入院日与出院日只计算一天C、入院与出院日不计算D、出院日期减去入院日期54、国际疾病分类表示疾病分组情况是采用：BA按一定的规那么B编码的方法C根据疾病的发生频率D根据疾病的严重程度55、医疗机构的住院病案保存期不得

12、少于DA15年B20年C25年D30年56、医疗机构的门诊病案不得少于AA15年B20年C25年D30年57、病案库房建筑的耐火等级为：BA一级B一级以上C二级以上D三级以上58、病案库房的建筑原那么不应是：AA方便B经济C适用D美观59、要做好病案库房的防火平安工作，在病案库房应该：DA安置有火灾报警装置和消防设备B严禁吸烟和使用明火C电源线路要经常检修D以上都对60、最耐久的字迹材料是：DA蓝黑墨水B纯蓝墨水C红墨水D碳素墨水二、判断题1、病历书写应按照规定的格式和容在规定的时限由相应医务人员书写完成。2、上级医师有审查修改下级医师书写的病历的责任3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时

13、间，采取24小时制记录。4、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。5、所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历资料。6、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救完毕后8小时据实补记，并加以注明。7、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟到场。8、病危重通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。9、医嘱容及起始、停顿时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消字样并签名。10、转科

14、记录不可以代替阶段小结。11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。12、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救完毕后，医师应当即刻据实补记医嘱。13、医疗机构打印病历应当统一纸、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。14、单位体积空气中，实际含水蒸气的重量与同温度下饱和状态时所含水蒸气重量的百分比叫绝对湿度。15、主诉书写字数应不超过10个字。16、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。

15、17、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加“以示区别18、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。19、主要诊断是指本次医疗过程中对身体安康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病。20、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进展讨论、分析的记录。21、再次或屡次入院记录的要求及容根本同入院记录，既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历。22、近亲属顺序：配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖

16、父母、外祖父母，子女、外子女。23、病历书写应按照规定的格式和容在规定的时限由符合资质的相应医务人员书写完成。24、多科室、多名术者共同完成一台手术，由手术者分别书写手术记录。25、首次病程记录中，有病理证实、病情单一，无杂症，诊断明确的可以不写鉴别诊断26、16周岁以上不满18周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人是限制性民事行为能力人27、抢救时，知情同意书当所有患方相关人员无法签字时，医疗机构负责人或授权的负责人可以签字28、医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士进展转抄转录。29、年龄缺乏1周岁的的年龄填写，要按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数局部代表实足月龄，分

17、数局部分母为30，分子为缺乏1个月的天数，如患儿年龄为2个月又15天，写为：215/3030、?省住院病历质量评价标准?中的单项否决项为乙级病历三、填空题：每题1分1、?省病历书写根本规?2010年版共九章。2、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门急诊病历和住院病历。3、病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档那么为病案。4、病历书写原那么12字是：客观、真实、准确、及时、完整、规。5、在病历中，红色墨水笔用于“取消医嘱签名、药敏皮试(+)、体温单，未再规定过敏药物、上级医师修改补充病历必须用红笔。6、主诉的书写格式是：患者就诊的主要病症或体

18、征)+持续时间。7、会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续三天、出院前一天或当天应有病程记录，其中术后连续三天至少有一次手术者查看患者的记录。8、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。9、为保证医患双方获得有效沟通，要求医患沟通率100%，患方对沟通满意率90%，医疗效劳信息、价格和费用、贵重药品和特殊检查等知情同意率到达100%。10、长期医嘱是指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停顿的医学指令；临时医嘱是指有效时间在24小时以的医嘱，一般仅执行一次。11、手术记录应在24小时由(手术者)完成，特

19、殊情况下由第一助手书写，经手术者审阅后签名。12、上级医师查房每周不少于2次，主治医师首次查房记录应于患者入院48小时完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于72小时完成。13、交班记录应在交班前由交班医师书写完成，接班记录应由接班医师于接班后24小时完成。14、病历书写同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。15、手术平安核查记录需有手术医师、麻醉医师、巡回护士三方核对，并签字。16、院外拍摄部位正确、质量可靠、到达诊断要求的影像学资料，患者病情稳定无变化者，可做出诊断结论纳入病历。17、同一次住院屡次输血或血液制品时，只在第一次签署同意书，同时要向患者说明并注明以后输注时不

20、再签署。18、病危、重通知书指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。19、医院感染是指住院期间以及在医院获得出院后发病的感染，当其为主要治疗疾病时，首页中应列为主要诊断，同时医院感染栏中还要填写；20、广义的病案病历管理是指病案物理性质管理+病案容管理，包括提炼信息、科学管理、建立索引、分析统计、质量监控、信息反响等。四、简答题：1、首次病程记录的容包括病例特点、拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断、诊疗方案等。其中病历特点容是什么？答：应当在对病史、体格检查和辅助检查进展全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性病症和体征等

21、。2、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书容包括哪些？答：患者、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。3、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进展的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。容包括哪些？答：容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反响，术后考前须知及是否向患者说明，操作医师签名4、什么是病历容质量控制？其监控重

22、点是什么？主要通过对病案病历书写质量进展监控，从格式到容如诊疗措施的合理性、及时性等进展全面监控。监控包括环节质量监控和终末质量监控，尤其应以环节质量监控为重点。5、病历书写的根本原那么是什么？请稍加分析病历书写的根本原那么是客观、真实、准确、及时、完整、规。客观存在、不以人的意志为转移；真实查询、综合分析、医学表达；准确提炼、表达充分；及时书写相关文书，符合要求；完整周全记录；规书写，符合法律、法规、规章、标准。6、病程记录围有哪些？首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录首次、日常、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重病危患者护理记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术平安核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录7、出院记录容包括什么？容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。8、病历的价值有哪些？反映病情：疾病全过程、安康档案、民事权利、个人隐私；反映医疗质量病历质量是医疗质量的文字表达；反映学术水平；反映管理水平；为医、教、研提供根底资料；为医院管理、政府决策提供医疗信息；判定法律责任的依据；付费凭据；表达医疗开展史。- - word.zl-