临床严重电解质代谢紊乱.pptx

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1、 患者：患者：赵某某，女，54岁 现病史：现病史：宫颈癌3周期化疗后，外照射放疗25次，恶心、呕吐不能进食伴尿少1周来诊。 查体：查体：一般情况欠佳，神清，轻度脱水貌，生命征平稳，心肺无异常，腹平软，下腹轻压痛，无反跳痛，肝脾未触及肿大，腹水征阴性，膀胱未触及充盈。 初步诊断？初步诊断？ 宫颈恶性肿瘤放化疗后 恶心、呕吐查因 少尿查因？ 进一步诊断？进一步诊断？体体 液液水+溶质约占体重60% 分分 为为：细胞内液（ICF）占体重40%细胞外液（ECF）占体重20% 电解质在细胞内外分布和含量有明显差别 细胞外液中阳离子以Na+为主，其次为Ca2+，阴离子以Cl-最多，HCO3-次之 细胞内液

2、阳离子主要是K+，阴离子主要是HPO42-和蛋白质离子H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+ 决定水通过生物膜(半透膜-细胞膜、血管内皮)扩散(渗透)程度 取决于体液中溶质的分子或离子数目 正常血浆渗透压正常血浆渗透压（mOsm/L）=2Na+（mmol/L）K+（mmol/L）BUN（mg/dl）/2.8+Glu（mg/dl）/18正常范围：280310mOsm/L日常摄入量日常摄入量 (ml/day)(ml/day)日常排出量日常排出量(ml/day) (ml/day) 饮水饮水 13001300尿尿 500-1500500-1500饮食含水饮食含水 900900肺肺

3、 250-350250-350体内氧化反应体内氧化反应 300300皮肤皮肤 350-700350-700粪便粪便 50-20050-200合计合计 25002500合计合计 25002500包含机体对水、电解质平衡调节血浆渗透压的调节血容量的维持调节下丘脑-垂体后叶 抗利尿激素：渗透压肾脏血管紧张素醛固酮： 血容量 定义：脱水在身体丢失水分大于摄入水分时产生，当体液容量减少，超过体重2%以上时称为脱水。脱水往往伴有失钠，因水钠丢失比例不同，按照脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性、低渗性、等渗性脱水 口渴强烈口渴强烈晚晚/ /重：循环衰竭重：循环衰竭细细胞胞外外液液 血血 浆浆细细胞胞内内液液

4、体液量体液量 渗透压渗透压 血血浆浆细胞细胞外液外液 细细 胞胞 内内 液液 早早/轻：轻：ADHCNS功能障碍功能障碍 （脑出血）（脑出血） 脱水热脱水热 晚晚/重：醛固酮重：醛固酮体液量体液量 渗透压渗透压 血血浆浆细细胞胞外外液液细细胞胞内内液液血血浆浆 细胞细胞 外液外液 细细胞胞内内液液脑细胞水肿脑细胞水肿 循环衰竭循环衰竭 脱水貌脱水貌 尿尿 少少尿钠少尿钠少单纯失水者：单纯失水者：补水或补水或5 5葡萄糖葡萄糖失水失水失钠者：失钠者：补水适当补补水适当补NSNS慢性高渗性脱水者：慢性高渗性脱水者：补补5%5%葡萄糖葡萄糖补等渗或高渗液补等渗或高渗液 补偏低渗的盐溶液补偏低渗的盐溶

5、液 定义：低钠血症是指血钠浓度135mmol/L 主要原因是丢钠多于失水，常见于主要原因是丢钠多于失水，常见于：大量胃肠液丢失的患者大量饮水、输液的患者钠可以被稀释肾功能衰竭、心力衰竭和肝硬化的患者，血容量增加可导致钠过度稀释肾上腺功能不全和抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）引起抗利尿激素分泌增多的肿瘤、脑部疾病、肺部疾病等也见于应用某些药物（氯磺丙脲，卡马西平，长春新碱，氯贝丁酯，阿司匹林、布洛芬和其他非处方镇痛药，加压素，催产素等） 临床表现临床表现 轻度轻度 血钠125-135mmol/l 恶心、呕吐、味觉减退、肌肉酸痛 中度中度 血钠115-125mmol/l 头痛、嗜睡、个性改变

6、、抽搐 重度重度 血钠115mmol/l 以下 昏迷 永久性脑损伤 死亡 出现严重低钠血症（10mmol/L/h)，可能导致桥脑脱髓鞘变 经补液后收缩期血压仍然90mmHg，应考虑存在低血容量性休克，需在血流动力学监测下补充血容量 开始补充1/2丢失钠，复查血钠后再评估。在治疗过程中应注意查找病因进行针对性治疗。对稀释型低钠患者可补充3%5%高渗氯化钠。低钠脱水的补钠估算公式如下： 需补钠（mmol）=142-患者血钠（mmol/L）体重（kg）0.6 （女0.5） 高容量性低钠血症：高容量性低钠血症：积极治疗原发病基础上限制入水，通过水的负平衡使血钠浓度上升；其次输注高渗盐水，计算所得先补1

7、/3；适当使用呋塞米，避免高渗盐水引发细胞外液增多。 正常容量性低钠血症：正常容量性低钠血症：限水（500-100ml/d）、利尿。 低容量性低钠血症：低容量性低钠血症：采用等渗盐水补充血容量，有低血压者可适当补充白蛋白、血浆等胶体物质。 1、水摄入不足：昏迷、拒食、消化道病变引起引水困难、脑外伤及脑血管病变等 2、水丢失过多：肾丢失（中枢/肾性尿崩症、大量渗透性利尿药）、肾外丢失（高热、高温环境、剧烈运动、喘息、气管切开、胃肠道渗透性水样腹泻等） 3、水转入细胞内：剧烈运动、抽搐、乳酸酸中毒等 4、钠输入过多： 5、肾排钠减少：右心衰、肾病综合征、肝硬化腹水等 6、特发性高钠血症：口渴中枢障

8、碍或AVP调节异常引起n临床表现：临床表现： 轻度 ：口渴、尿量减少、尿比重增加 中度 ：咽下困难、声音嘶哑，心率增快，皮 肤干燥、头晕烦躁 重度 ：躁狂、谵妄、晕厥、脱水热、昏迷、 肾衰、休克、颅内出血等 低容量性高钠血症：低容量性高钠血症：1.鼓励多饮水或5葡萄糖稀释疗法 2.限制钠摄入 3.血液透析疗法 4.治疗原发病高容量性高钠血症：高容量性高钠血症： 强效利尿剂、透析、 限制钠摄入 缺水量（缺水量（L L）=CBW=CBW* * 实测钠浓度实测钠浓度/140-1/140-1 CBW CBW为估计的目前身体的含水量，男性为为估计的目前身体的含水量，男性为0.50.5* *体重；女性为体

9、重；女性为0.40.4* *体重体重28体内分布体内分布u 细胞内液：90%，140 160mmol/L u 细胞外液：1.4%，4.20.3mmol/L 血清钾浓度：3.55.5mmol/Lu 其它：骨钾7.6%，消化液1%摄入与排出摄入与排出u 肾脏：多摄多排、不摄也排u 消化道：结肠u 汗液29维持细胞新陈代谢： 糖原、蛋白质的合成；保持细胞静息膜电位（参与动作电位的形成）；调节细胞内外的渗透压和酸碱平衡。30血清钾正常值血清钾正常值3.53.55.5mmol/L5.5mmol/Lu低钾血症 缺钾与低钾血症常合并发生u高钾血症 低钾血症的主要原因有：低钾血症的主要原因有：钾摄入不足，包括

10、禁食或厌食、偏食钾排出增多，如消化液丢失（呕吐、腹泻、使用泻药或结肠息肉）、尿液丢失、汗液丢失等钾分布异常，常见细胞外液稀释，某些药物能促进细胞外钾进入细胞内、碱中毒、胰岛素增多、肾上腺素活性增加、低钾性周期性麻痹、低温等临床上缺镁常伴同缺钾定义：低钾血症是指血清钾浓度3.5mmol/L，一般3.0mmol/L的患者可出现严重临床症状 临床表现临床表现低血钾的临床症状不仅与血钾浓度有关，更重要的是与缺钾发生的速度和持续时间有关血钾浓度3mmol/L可能引起肌肉无力、抽搐、甚至麻痹，特别是心脏病患者，可出现心律失常除肌肉软瘫外，还存在腱反射减退，严重者可影响呼吸肌 严重低钾最大危险是发生心脏性猝

11、死严重低钾最大危险是发生心脏性猝死轻度缺钾：轻度缺钾：(3.0-3.5mmol/L)(3.0-3.5mmol/L)，可，可补充钾补充钾100mmol100mmol；中度缺钾中度缺钾：(2.5-3.0mmol/L)(2.5-3.0mmol/L)，可，可补充钾补充钾300mmol300mmol；重度缺钾重度缺钾：(2.0-2.5mmol/L)(2.0-2.5mmol/L)，可，可补充钾补充钾500mmol500mmol。每日补钾以不超过每日补钾以不超过200mmol200mmol为宜。为宜。100mmol100mmol钾相当于氯化钾钾相当于氯化钾8g8g。 补钾量补钾量饮食补钾：饮食补钾：肉、青菜

12、、水果，肉、青菜、水果，100g100g约含钾约含钾0.2-0.4g0.2-0.4g，米、面约含钾，米、面约含钾0.090.14g0.090.14g，蛋约含钾，蛋约含钾0.060.09g0.060.09g。药物补钾：药物补钾：1 1、氯化钾：含钾、氯化钾：含钾1314mmol/g1314mmol/g；2 2、枸橼酸钾：含钾、枸橼酸钾：含钾9 9mmol/gmmol/g；3 3、醋酸钾：含钾约、醋酸钾：含钾约10mmol/g(10mmol/g(以上以上两种适用于伴高氯血症的治疗两种适用于伴高氯血症的治疗) )；4 4、谷氨酸钾：含钾约、谷氨酸钾：含钾约4.5mmol/g4.5mmol/g，适用于

13、肝衰竭患者；适用于肝衰竭患者；5 5、L-L-门冬氨酸钾镁溶液：含钾门冬氨酸钾镁溶液：含钾3.0mmol/10ml3.0mmol/10ml。补钾种类补钾种类积极治疗原发病，及时补钾积极治疗原发病，及时补钾途径：途径：轻者给予富含钾的食物。口服补钾以氯轻者给予富含钾的食物。口服补钾以氯化钾为首选，也可应用化钾为首选，也可应用10%10%枸橼酸钾，严重需静枸橼酸钾，严重需静脉滴注补钾。脉滴注补钾。速度：速度：静脉补钾的速度以静脉补钾的速度以20-40mmol/h20-40mmol/h为宜，不为宜，不能超过能超过50-60mmol/h50-60mmol/h。浓度：浓度：常规静注液体以含钾常规静注液体

14、以含钾20-40mmol/L20-40mmol/L或氯化或氯化钾钾1.5-3.0g/L1.5-3.0g/L为宜。需要限制补液量的可深静为宜。需要限制补液量的可深静脉穿刺或插管采用精确的微量泵输注较高浓度脉穿刺或插管采用精确的微量泵输注较高浓度含钾液体。含钾液体。补钾方法补钾方法 1 1、补钾时须检查、补钾时须检查肾功能和尿量肾功能和尿量，尿量，尿量700ml/d700ml/d或或30mml/h30mml/h则补钾安全（见尿补钾）；则补钾安全（见尿补钾）； 2 2、低血钾时将氯化钾加入生理盐水中静滴，如血钾正、低血钾时将氯化钾加入生理盐水中静滴，如血钾正常，可换成葡萄糖液，可预防高血钾，如停止静

15、脉补钾常，可换成葡萄糖液，可预防高血钾，如停止静脉补钾24h24h血钾仍正常，可改为口服补钾，血钾仍正常，可改为口服补钾，血钾血钾3.5mmol/L,3.5mmol/L,仍仍缺钾约缺钾约10%10%； 3 3、对输注较高浓度钾溶液的患者，应持续心电监护并、对输注较高浓度钾溶液的患者，应持续心电监护并密切监测血钾浓度；密切监测血钾浓度； 4 4、钾进入细胞内较为缓慢，细胞内外的钾平衡时、钾进入细胞内较为缓慢，细胞内外的钾平衡时间约需间约需1515小时或更久，治疗过程中应小时或更久，治疗过程中应防止一过性防止一过性高钾血症；高钾血症； 5 5、难治性低钾血症需、难治性低钾血症需注意纠正碱中毒和低镁

16、血症；注意纠正碱中毒和低镁血症； 6 6、补钾后可加重原有的低钙血症，、补钾后可加重原有的低钙血症，及时补给钙剂；及时补给钙剂； 7 7、不宜长期服用氯化钾缓释片，、不宜长期服用氯化钾缓释片，以免小肠处于高以免小肠处于高价状态引发小肠狭窄、出血、梗阻等并发症。价状态引发小肠狭窄、出血、梗阻等并发症。定义：高钾血症是指血钾浓度5.5mmol/L，一般高血钾比低血钾更危险 高钾血症的原因高钾血症的原因 肾脏功能障碍导致排钾减少、摄入过多肾脏功能障碍导致排钾减少、摄入过多 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 细胞损伤：横纹肌溶解、化疗后肿瘤细胞大量溶细胞损伤：横纹肌溶解、化疗后肿瘤细胞大量溶解以及大量溶血等解

17、以及大量溶血等 限制肾脏排钾的药物：洋地黄、螺内酯等限制肾脏排钾的药物：洋地黄、螺内酯等河豚毒素等中毒河豚毒素等中毒 临床表现临床表现 ：高钾血症在心脏毒性发生前通常无症状高钾血症在心脏毒性发生前通常无症状 进行性高钾血症的心电图变化呈动态性进行性高钾血症的心电图变化呈动态性 血钾血钾5.5mmol/L5.5mmol/L时时ECGECG可出现可出现QTQT间期缩短间期缩短和高耸和高耸, ,对称对称“T”T”波峰波峰 血钾血钾6.5mmol/L6.5mmol/L时则可能表现为交界性时则可能表现为交界性和室性心律失常和室性心律失常,QRS,QRS波群增宽波群增宽,PR,PR间期延长间期延长和和“P

18、”P”波消失波消失 血钾浓度进一步升高可导致血钾浓度进一步升高可导致QRSQRS波异常、波异常、心室颤动或室性停搏心室颤动或室性停搏 轻度高钾血症轻度高钾血症( (血钾血钾6mmol/L)6mmol/L)减少钾的摄入减少钾的摄入停用保钾利尿剂、停用保钾利尿剂、受体阻滞剂、非甾体类解热镇痛药受体阻滞剂、非甾体类解热镇痛药（NSAIDsNSAIDs）或血管紧张素转化酶抑制剂（）或血管紧张素转化酶抑制剂（ACEIACEI）加用袢利尿剂增加钾排泄加用袢利尿剂增加钾排泄 严重高钾血症（血钾严重高钾血症（血钾6mmol/L6mmol/L）应考虑采取血液净化治疗应考虑采取血液净化治疗10%10%葡萄糖酸钙葡

19、萄糖酸钙 （不宜同时使用洋地黄）（不宜同时使用洋地黄）1-31-3分钟起效，但分钟起效，但持续时间段，仅持续持续时间段，仅持续30-6030-60分钟分钟胰岛素胰岛素+50%+50%葡萄糖滴注葡萄糖滴注吸入大剂量吸入大剂量22受体激动剂受体激动剂碳酸氢钠，碳酸氢钠，3030分钟内起效分钟内起效 袢利尿剂利尿。在急性或慢性肾衰袢利尿剂利尿。在急性或慢性肾衰, ,尤其有高分解代谢或组尤其有高分解代谢或组织损伤时织损伤时, ,血钾血钾5.0mmol/L5.0mmol/L即应开始排钾治疗即应开始排钾治疗 1 1、低钙：、低钙：2.25mmol/L2.25mmol/L，危急值危急值1.5mmol/l1.

20、5mmol/l 病因：病因：维生素维生素D D代谢障碍、甲状旁腺功能减退、急性胰代谢障碍、甲状旁腺功能减退、急性胰腺炎、肾衰、大量输血、药物（二膦酸盐、抗惊厥药、腺炎、肾衰、大量输血、药物（二膦酸盐、抗惊厥药、钙螯合剂、膦甲酸等）、恶性肿瘤（前列腺癌、乳腺癌钙螯合剂、膦甲酸等）、恶性肿瘤（前列腺癌、乳腺癌成骨细胞转移、肿瘤溶解综合征）等。成骨细胞转移、肿瘤溶解综合征）等。 临床表现：临床表现：神经、肌肉兴奋性增高，肌痉挛，口周和神经、肌肉兴奋性增高，肌痉挛，口周和指尖麻木，手足抽搐，腱反射亢进，指尖麻木，手足抽搐，腱反射亢进，QTQT间期延长、室速、间期延长、室速、心肌收缩力下降、支气管痉挛、

21、喉痉挛、癫痫发作。心肌收缩力下降、支气管痉挛、喉痉挛、癫痫发作。急性处理：急性处理：10%葡萄糖酸钙10-20ml稀释后静脉输注（大于10-15分钟），随后10%葡萄酸酸钙稀释于5%葡萄糖溶液中缓慢静滴；对伴低镁血症者，补充镁剂。慢性处理：慢性处理：首先治疗基础疾病。需要维持性治疗低钙血症者，治疗目的维持血清钙浓度于正常低限，推荐联合应用钙和维生素D制剂。 2 2、高钙：、高钙：2.75mmol/L2.75mmol/L，危急值，危急值3.5mmol/L3.5mmol/L病因：病因：骨质溶解增加例如甲旁亢、肿瘤骨转移等；骨质溶解增加例如甲旁亢、肿瘤骨转移等；肠道钙吸收增加；维生素肠道钙吸收增加；

22、维生素D D中毒等中毒等临床表现：临床表现：组织兴奋性下降、肌肉松弛，疲乏无组织兴奋性下降、肌肉松弛，疲乏无力、精神不振，恶心、呕吐、便秘，心肌兴奋性增力、精神不振，恶心、呕吐、便秘，心肌兴奋性增加、加、Q-TQ-T间期缩短、心律失常、心脏骤停，肾钙化或间期缩短、心律失常、心脏骤停，肾钙化或肾衰肾衰治疗原则：病因治疗、降血钙治疗治疗原则：病因治疗、降血钙治疗1 1、增加尿钙排泄：等渗盐水补液、袢利尿剂利、增加尿钙排泄：等渗盐水补液、袢利尿剂利尿尿2 2、抑制骨吸收：降钙素（鲑降钙素、依降钙、抑制骨吸收：降钙素（鲑降钙素、依降钙素）、双膦酸盐等素）、双膦酸盐等3 3、减少肠道钙吸收：糖皮质激素、

23、口服磷、减少肠道钙吸收：糖皮质激素、口服磷4 4、CRRTCRRT 低低MgMg2+2+ 0.75mmol/L0.75mmol/L 病因：病因：摄入不足（长期禁食、厌食，补充不足）、丢失摄入不足（长期禁食、厌食，补充不足）、丢失过多（胃肠道、肾排泄）、细胞外镁离子转入细胞内过多（胃肠道、肾排泄）、细胞外镁离子转入细胞内（胰岛素治疗酮症酸中毒）（胰岛素治疗酮症酸中毒） 表现：表现：神经肌肉应激性神经肌肉应激性兴奋性增加兴奋性增加可至肌肉震颤、手足可至肌肉震颤、手足搐搦、癫痫发作，胃肠道反应呕吐腹泻等搐搦、癫痫发作，胃肠道反应呕吐腹泻等及心血管系统及心血管系统改变改变（P-RP-R间期、间期、Q-

24、TQ-T间期延长）。间期延长）。 治疗：治疗：减少低镁血症的原因及补镁减少低镁血症的原因及补镁 1-2g 1-2g硫酸镁硫酸镁5-105-10分钟静注分钟静注,0.5-1.0g/h,0.5-1.0g/h输注输注；维持剂维持剂量量:0.4mEq/kg/d:0.4mEq/kg/d口服或口服或0.1- 0.2mEq/kg/d0.1- 0.2mEq/kg/d静脉给予静脉给予 高高MgMg2+2+1.25mmol/L1.25mmol/L 表现：表现：高镁可损害神经肌肉接头释放乙酰胆碱减少高镁可损害神经肌肉接头释放乙酰胆碱减少, ,抑抑制神经肌肉兴奋性传递，引起键反射消失制神经肌肉兴奋性传递，引起键反射消失, ,肌力减弱肌力减弱, ,呼呼吸肌麻痹，嗜睡或昏迷；降低心肌兴奋性，传导阻滞、吸肌麻痹，嗜睡或昏迷；降低心肌兴奋性，传导阻滞、心动过缓；血管扩张心动过缓；血管扩张, ,低血压等。低血压等。n治疗：治疗：减少镁的摄入。减少镁的摄入。 1 1、神经肌肉和心血管毒性静脉给钙拮抗、神经肌肉和心血管毒性静脉给钙拮抗,10%,10%葡萄糖酸葡萄糖酸钙钙10-2010-20mlml或或10%10%氯化钙氯化钙 5-10 5-10mlml于于5-105-10分钟静脉注射分钟静脉注射 2 2、盐水、盐水+ +速尿速尿 3 3、葡萄糖、葡萄糖+ +胰岛素胰岛素 4 4、透析、透析